Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10-32
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 33-44
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33-36
2.2. Методы исследования .36-44
ГЛАВА 3. Оперативные методы лечения варикоцеле, используемые в настоящем исследовании 45-56
ГЛАВА 4. Эффективность и экономические затраты на хирургическое лечение варикоцеле 57-94
4.1. Результаты хирургического лечения варикоцеле 57-74
4.2. Экономические затраты на методы хирургического лечения варикоцеле 74-88
4.3. Обсуждение полученных результатов.. 89-94
Заключение 95-103
Выводы 104-105
Практические рекомендации... 105
Список литературы 106-125
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты хирургического лечения варикоцеле
- Экономические затраты на методы хирургического лечения варикоцеле
Введение к работе
Варикоцеле является достаточно распространенным заболеванием, которое диагностируют у 10-15% лиц мужского пола. Среди инфертильных мужчин варикоцеле как вероятную причину бесплодия выявляют в 30-40% [Мазо Е. Б., 1992, Hiwards S-, 1986, Ledda А., 1996]. У значительной части их болезнь имеет субклиническое течение. Интерес к данной проблеме не только не ослабевает, а неуклонно возрастает, о чём свидетельствуют большое число ежегодных публикаций ведущих издательств мира, освещающих проблемы урологии.
Неясность многих аспектов, а также трудности лечения, способствовали появлению новых методов оперативного лечения варикоцеле. Тем не менее, даже общепризнанные среди них имект определённые недостатки. С одной стороны, наиболее распространенные операции типа Иваниссевича и Паломо проще по исполнению и дешевле, а с другой - для них характерны большой процент рецидивов и длительный срок реабилитации. Почти аналогичная ситуация при применении эндоваскулярных методов [Степанов В.Н., Кадыров З.А.. 2001].
Лапароскопические и микрохирургические операции более эффективны, но требуют специалиста, владеющего современными методами и опыта, а также специального оборудования, т.е. имеют высокую себестоимость, что серьезно ограничивает их широкое использование в хирургии заболевания [Dubin L., Amelar R.D., 1997].
В условиях научно-технического прогресса и рыночной экономики, наряду с появлением новых методов в хирургии варикоцеле, возрастает интерес и к их экономической эффективности. Необходимость оценки экономической эффективности можно объяснить применением в практике широкого спектра классических и оригинальных методов хирургической коррекции варикоцеле. Сравнительное изучение клинической эффективности и связанных с ними затрат, является важным условием определения их широкого использования [O Brien В., 1995; Penson D.F., Paltiel А.0., 2002]. Создание на этой осно ве стандартов лечения позволит должным образом подойти к планированию данного раздела здравоохранения с учётом оптимизации показателей цена/качество.
При расчете стоимости лечения принимается во внимание затраты как медицинского, так и немедицинского характера за определенный период времени Такой подход обязателен, поскольку применение новой хирургической методики может увеличить ранние госпитальные расходы, но по прошествии определён його времени дать экономию по другим статьям (уменьшение койко-дня, частоты и тяжести осложнений, снижение количества визитов пациента к врачу в поликлинику).
На сегодняшний день следует указать на недостаточный объем знаний в области просчета экономической эффективности существующих методов лечения. В большинстве случаев авторы методов апеллируют к клинической эффективности их, упуская важность экономических расчетов, или подсчитывают только расходы, связанные с оперативным вмешательством, что затрудняет оценку экономической эффективности операции в целом.
Таким образом, эффективность способов лечения вари ко цел е различается по некоторым конечным показателям, в то же время как экономическая эффективность этих методов изучена недостаточно.
Изложенное выше свидетельствует об актуальности данной проблемы и подтверждает необходимость проведения научных исследований.
Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения варикоцеле с учетом экономического анализа методов операции.
Для реализации цели поставлены следующие задачи:
• определить критерии эффективности методов хирургического лечения варикоцеле,
• оценить эффективность методов хирургического лечения варикоцеле,
• оценить отдаленные результаты хирургического лечения варикоцеле,
• установить медицинские и немедицинские экономические факторы при лечении варикоцеле,
• провести сравнительный анализ себестоимости различных методов операции по поводу варикоцеле.
Научная новизна работы
Впервые оценена эффективность методов оперативного лечения варикоцеле - операции Иваннссевича, склеротерапии и лапароскопического метода при одно- и двустороннем заболевании.
Впервые при анализе методов оперативного лечения варикоцеле основное внимание было уделено не только их эффективности, но и экономическим расчетам в целом, установлены взаимосвязанные основные параметры, определяющие результат лечения.
Эффективность различных видов оперативных вмешательств оценены на основании анализа рецидивов, качества жизни больных, количества послеоперационных осложнений, улучшения спермограммы и наступления беременности, а инвазнвность каждой операции - в зависимости от метола обезболивания, продолжительности вмешательства и пребывания больного в стационаре, а также от времени восстановления трудоспособности.
Впервые проведен анализ экономической эффективности методов оперативного лечения с учетом стоимости обследования, оборудования и инструментария, расхода материала, операции, лекарств, пребывания больною в стационаре и посещения поликлиники.
Впервые комплексно оценены результаты различных методов оперативного лечения варикоцеле с учетом эффективности их, инвазивности. экономичности и качества жизни больного после операции.
Разработаны и внедрены в клиническую практику экономические расчеты стоимости разных методов операции у больных варикоцеле.
• провести сравнительный анализ себестоимости различных методов операции по поводу варикоцеле.
Научная новизна работы
Впервые оценена эффективность методов оперативного лечения варикоцеле - операции Иваниссевича, склеротерапии и лапароскопического метода при одно- и двустороннем заболевании.
Впервые при анализе методов оперативного лечения варикоцеле основное внимание было уделено не только их эффективности, но и экономическим расчетам в целом, установлены взаимосвязанные основные параметры, определяющие результат лечения.
Эффективность различных видов оперативных вмешательств оценены на основании анализа рецидивов, качества жизни больных, количества послеоперационных осложнений, улучшения спермограммы и наступления беременности, а инвазнвность каждой операции - в зависимости от метода обезболивания, продолжительности вмешательства и пребывания больного в стационаре, а также от времени восстановления трудоспособности.
Впервые проведен анализ экономической эффективности методов оперативного лечения с учетом стоимости обследования, оборудования и инструментария, расхода материала, операции, лекарств, пребывания больного в стационаре и посещения поликлиники.
Впервые комплексно оценены результаты различных методов оперативного лечения варикоцеле с учетом эффективности их, инвазивности, экономичности и качества жизни больного после операции.
Разработаны н внедрены в клиническую практику экономические расчеты стоимости разных методов операции у больных варикоцеле.
Практическая ценность
Практическая ценность работы состоит в комплексной оценке результатов методов операции варикоцеле. Наряду с анализом эффективности оперативного вмешательства (рецидивы, качество жизни больных, количество послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы и наступление беременности), проведен анализ стоимости операции с учетом износа оборудования и инструментария, расходного материала, обследования больных, лекарств, перевязок, пребывания больного в стационаре и посещения поликлиники. Такой комплексный подход к оценке результатов оперативного вмешательства позволяет выбрать наиболее оптимальный метод операции в современных рыночных условиях.
Научные положения, выносимые на защиту
Главными критериями оценки эффективности оперативных методов лечения варикоцеле являются успешность выполненной операции, исчезновение или уменьшение варикоцеле, количество осложнений, качество жизни больных после оперативных вмешательств, улучшение показателей спермограммы и наступление беременности. Неполное исчезновение варикоцеле сразу после операции нельзя расценивать как неудачу, так как часто вены не сокращаются из-за потери тонуса, сократимости и эластичности стенок.
Анализ некоторых показателей у перенесших операцию Иваниссевича, склеротерапию или лапароскопическое иссечение семенной вены свидетельствует о том, что при открытой операции существенно увеличивается койко-день, чаще возникают рецидивы, гидроцеле, иногда имеет место нагноение раны, что требует более продолжительного ухода, большего расхода медикаментов и перевязочного материала. Срок восстановления трудоспособности увеличивается. Склеротерапию не удается выполнить у 15-30% больных.
Общая тенденция изменений параметров эякулята после операции во всех группах едина — наступает увеличение количества сперматозоидов с прогрессивно поступательным движением и уменьшение числа неподвижных сперматозоидов.
Суммарно после операции по поводу варикоцеле беременность наступила у 19,1 пациентов всех групп. Достоверных различий наступления беременности в зависимости от вида операции не установлено.
Наиболее эффективным и экономичным является лапароскопический метод оперативного лечения варикоцеле, который по сравнению с другими имеет низкий процент рецидивов. Несмотря на то, что склеротерапия менее инвазив-на, большое количество рецидивов, особенно при двустороннем заболевании, технические неудачи при катетеризации внутренней семенной вены значитель При двустороннем варикоцеле наиболее выгодными в плане эффективности и экономичности являются лапароскопические операции. Эндоваскуляр-ные оперативные вмешательства имеют большой процент неудач и рецидивов. Реализация работы
Разработанные методики оперативного лечения варикоцеле внедрены в клиническую практику урологических и хирургических отделении ЦКБ МПС РФ и ФГУ Клинической больницы Управления Делами Президента.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии РМАПО. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: - 2-м Международном симпозиуме по современным технологиям в диагностике и лечении урологических заболеваний «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины» (Москва, 7-12 октября 2003 г.);
- научно-практической конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии и хирургических болезней хирургического факультета РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений клиники ЦКБ МПС №1 г. Москвы МЗ РФ (Москва, 9 июня 2005 г.). Публикации По теме диссертации опубликованы 6 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 284 источника (64 отечественных и 220 зарубежных авторов). Иллюстративный материал представлен 13 таблицами и 38 рисунками.
Общая характеристика клинических наблюдений
Стоимостный анализ прибыли - самый первый метод экономической оценки медицинских вмешательств - наименее предпочтителен, поскольку в данном случае экономическую эффективность оценивают только по соотношению вложенных и полученных денежных средств. Анализ основан на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения определенного заболевания. При этом не учитывают результаты оказываемой медицинской помощи.
Выполнение таких расчетов в первую очередь оправдано в рамках отдельных медицинских учреждений. При сопоставлении стоимости болезни у нескольких пациентов данного медицинского учреждения с одной нозологической формой можно рассчитать среднюю стоимость лечения данной болезни В данном медицинском учреждении. Организаторы и менеджеры здравоохранения могут использовать анализ стоимости болезни для определения приоритетов (например, выделение заболеваний, наносящих наибольший экономический ущерб). Следует помнить, что анализ «стоимости болезни» не позволяет оценивать альтернативные медицинские технологии. В связи с тем. что не оцениваются методы оказания медицинской помощи, невозможно сравнить экономическую эффективность лечения данной нозологии в различных медицинских учреждениях. Следовательно, этот метод не дает возможности управлять качеством оказываемой медицинской помощи [64].
На сегодняшний день можно отметить недостаточный объем знаний в области анализа экономической эффективности существующих методик лечения варикоцеле. В большинстве случаев авторы методов апеллируют к их клинической эффективности, упуская важность экономических расчетов. В ряде зарубежных публикаций проведен сравнительный анализ прямых расходов при использовании тактики склерозирования, хирургии при открытом доступе и лапароскопическом вмешательстве. Большинство авторов утвер зо ждают, что наименьшие расходы связаны с проведением склеротерапии. составлявшие до 20-25% от стоимости классических методов (по Иваниссеви-чу) [67, 158]. Наиболее дорогостояшим методом коррекции являлся лапароскопический метод, стоимость которого могла вдвое превышать затраты при решении вопроса традиционным способом. A.Mandressi и соавт. [191] утверждают, что при относительной дороговизне (на 60%) лапароскопической методики уровень постоперационных осложнений составил всего 0,6% по сравнению с 7.5% у оперированных открытым способом. В связи с этим, применение дополнительных диагностических и лечебных процедур может значительно увеличить первоначальную стоимость лечения. В свою очередь, характер и частота осложнений могут зависеть не только от способа окклюзии варикозно-расширен ной тестикулярной вены, но и от адекватности выбранной хирургической тактики формы варикоцеле. Так. Lenz и соавт. полагают, что методом выбора при левостороннем варикоцеле является склеротерапия. которая малоэффективна при правостороннем или билатеральном варикозе (около 50% успешной окклюзии), но целесообразно применение лапароскопической окклюзии вены [175]. В связи с этим, интересна экономическая оценка возможностей методов коррекции варикоцеле. представленная в работе Ficarra [122, 123]. Автор указывает, что хотя затраты на склеротерапию (эмболизацию) при левостороннем варикоцеле и минимальны (около 700 тыс итальянских лир), но использование данных методов при билатеральной окклюзии тестикулярних вен увеличивает расходы более чем в 2 раза (до І.7 млн итальянских лир) При этом стоимость классического хирургического пособия по Иваниссевичу при левостороннем варикоцеле составила почти 970 тыс. итальянских лир, при двусторонней патологии возросла лишь на 15% (до 1,1 млн итальянских лир)- Стоимость лапароскопической коррекции варикоцеле, как и ожидалось, была максимальной (почти 2,5 млн итальянских лир). Отсроченные (6-12 мес) результаты лечения, как это было неоднократно показано [83. 91]. слабо зависят от метода хирургического вмешательства. По всей видимости, возможность рецидивирования. как и восстановление фертильносте определяются не столько эффективностью метода, сколько анатомическими особенностями сосудистой сети и глубиной изменения сперматогенной ткани. В подобных условиях экономическая эффективность используемых методов в большей степени может зависеть от послеоперационных осложнений, нежели от вероятности рецидивирования или восстановления фертильности мужчины. Это представляется важным, с точки зрения выбора показателя, по которому и будут оцениваться затраты на лечение. В то же время следует отметить, что оперативная коррекция варикоцеле широко признана как эффективное, в том числе и с экономической точки зрения, направление по восстановлению фертильности у мужчин [228, 258]. Так, по данным Schlegel. применение варикоцелэктомии почти втрое дешевле современных методик по искусственному оплодотворению (26 и 79 тыс американских долларов соответственно). При этом эффективность указанных методов (частота деторождении) была сопоставима (30 и 28% соответственно).
Таким образом, проблема варикоцеле еще далека от разрешения. Требуют доработок ряд практических вопросов, в частности объем и последовательность проведения диагностических мероприятий, выбор приоритетных методов диагностики, использование современных технологий в оперативных пособиях при варикоцеле. Остаются не ясными критерии выбора тех или иных способов окклюзии тестикулярних вен. При относительной простоте классических хирургических пособий приходится сталкиваться с высокой частотой осложнений и рецидивов варикоцеле. Использование же современных технологий неизбежно усложняет техническую сторону оперативного вмешательства, что серьезно увеличивает затраты на ее проведение.
Результаты хирургического лечения варикоцеле
Результаты лечения больных варикоцеле мы оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией. Главным критерием оценки эффективности операции явилось исчезновение или уменьшение варикоцеле, качество жизни больных после операции, улучшение показателей спермо-граммы, наступление беременности и др. Осмотр и пальпацию обязательно выполняли на 1 сутки и через 2-4 мес после операции. Повторный осмотр назначали через 2 мес, однако не все больные смогли явиться в указанный срок. Спермограмму исследовали через 4-12 мес. Спермограмму пациентов, представляющих интерес, исследовали неоднократно через б, 12 мес и в более поздний срок после оперативного вмешательства.
В 1-е сутки варикоцеле исчезло у 64 пациентов после открытой операции, у 42 после склеротерапии, у 276 пациентов после лапароскопии с одной стороны и у 24 с двух. Уменьшение отмечали у 10 больных после открытой операции и у 6 после склеротерапии, у 24 пациентов после лапароскопической операции с одной стороны и у 6 - с двух (рис. 20). У многих пациентов, у которых варикоиеле уменьшилось, при УЗИ с допплеро граф ней признаков обратного сброса по ВГС не выявлено. Это были в основном больные с выраженным и длительно существующем варикоцеле. Неполное исчезновение варикоиеле, по всей видимости, можно объяснить потерей тонуса, сократимости и эластичности стенок ВГС.
Таким образом, хирургический результат лечения больных с варикоцеле сразу после операции по эффективности почти идентичный. Достоверных изменений в этом плане не выявлено.
Оценивать эффективность того или иного метода лечения - неблагодарное дело, так как всегда найдутся как сторонники ваших взглядов, так и их противники. Тем не менее, мы попытались, соблюдая все требуемые для корректности сравнения условия, сравнить послеоперационные результаты пациентов после операции по Иваниссевичу, склероте-рапии и лапароскопического метода. Тем более, что все операции выполняли сотрудники нашей клиники. Учитывая опыт предыдущих исследователей, в качестве критериев эффективности мы выбрали следующие:
1. Использование анальгетиков в послеоперационном периоде.
2. Главная идея большинства операций, выполняемых при варикоцеле -прерывание патологического венозного рефлюкса. Поэтому наличие или отсутствие рецидивов также является показателем эффективности выполненной операции.
3. Наличие или отсутствие осложнений
4. Успешность выполненной операции. Дело в том, что при склеротера-пии в силу анатомических особенностей венозной системы не всегда удается суперселективная тестикулофлебография и манипуляция на этом прекращается. Кроме того, при лапароскопическом методе возможен переход на открытую операцию. отсутствие болевого симптома, ни больных после операции, ізменение параметров, е беременности у партнерши. элжительность операции при открытой и лапароскопиче-івила 30 мин, при склеротерапии - 40 мин и при двусто-- 40 мин (рис. 21). При склеротерапии часто время one-га счет поиска и катетеризации внутренней семенной послеоперационного периода гладкое у всех больных как й операции, так после лапароскопических и склеротера-е выпускники, установленные на рану у ряда пациентов й операции для эвакуации раневого экссудата, удаляли через еративного вмешательства. Осложнений в раннем послеопе-)иоде не отмечено ни в одной из групп больных. Швы после ации сняты на 6-8-е сутки, после лапароскопии и склеротера-ельно рассосались, и ни у одного больного не было проблем и. Заживление у всех пациентов первичное, однако у 4 пациен тов после открытой операции нагноились раны, что потребовало посешения поликлиники в течение 3-5 дней. Иногда были случаи задержки выписки на несколько суток по другим причинам: совпадение выходных, обследование по поводу других заболеваний, семейные проблемы и т.д.
В послеоперационном периоде обезболивание производили наркотическими и не наркотически ми анальгетиками. Больным после лапароскопической операции назначали ненаркотические анальгетики, а после склеротера-пии, открытой операции, кроме не наркотических анальгетиков - также наркотические анальгетики. Из 300 больных после лапароскопического метода только 142 больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал); 118 больным обезболивание назначали по 1 разу, а остальным по 2 раза; 38 больным после склеротерапии ненаркотические анальгетики по 1 разу, 2 - по два раза, а 8 больным обезболивание не потребовалось. После операции Иваниссевича всем больным назначали как наркотические, так и не наркотические анальгетики от 3 до 8 раз. После лапароскопических операций по поводу двустороннего аарикоцеле из 30 больных только 12 после операции не потребовалось введения обезболивающих, 18 больным назначали в основном не наркотические анальгетики от 1 до 3 раз (рис. 22).
Экономические затраты на методы хирургического лечения варикоцеле
Основной контингент больных, наблюдаемый нами, был до 25 лет. Мы исследовали спермограмму у 326 больных, среди них у 318 выявлены нарушения сперматогенеза разной степени. В основном больные были женаты и (или) страдали бесплодием. Многих направляли для оперативного лечения. Показатели спермограммы в зависимости от вида оперативного лечения варикоиеле представлены в табл. 5
В связи с тем. что многие пациенты были весьма заинтересованы в предстоящей беременности, нам было легко контактировать с ними н отдаленные результаты послеоперационной динамики их состояния удалось изучить у многих из них (мало кто отказывался от повторного визита).
При каждом визите через 6 и 12 мес после операции у пациентов исследовали эякулят, полученный путем мастурбации после 3-5 - дневного воздержания. Следует отметить, что если у партнерши наступала беременность, мы не настаивали на повторных визитах (пациенты приходили по своему желанию), так как главная цель - зачатие новой жизни была достигнута.
Средний объем эякулята у больных не отличался от его объема у здоровых и не зависел от стадии варикоцеле (2,8-3,2 мл. норма 2,0-5.0 мл). Надо учесть, что для большинства больных с варикоцеле снижение объема эякулята нехарактерно, так как в первую очередь объем определяется функциональным состоянием предстательной железы и семенных пузырьков. Независимо от типа операции варикоцеле средняя концентрация сперматозоидов оказалась в пределах нормы (норма 20,0х1/мл). У 30% больных отмечено снижение концентрации сперматозоидов ниже нормы.
Отсутствие достоверных статистических различий свидетельствует о том, что пациенты всех групп относятся к одной выборке из генеральной совокупности и это позволяет нам сравнивать их в дальнейшем. Таким образом, группы различаются между собой только хирургической методикой, и, следовательно, все изменения, если они будут обнаружены в ходе исследования, станут отражать влияние только того или иного метода лечения. Анализ табл.5 показывает, что у больных с левосторонним варикоцеле во всех группах подвижность сперматозоидов значительно снижена (56,1-58,3%, норма-50%). Причем эти изменения были более выражены у больных с двусторонними варикоцеле - 53,7%. Отмечается также снижение количества нормальных сперматозоидов и увеличение числа патологических форм. Наши и данные литературы свидетельствуют о том, что изменение спермограммы ие зависит от стадии варикоцеле. Более того, доказано, чем больше выражено варикоцеле, тем меньше изменений в сперме [Ма-зо Е.Б. и др., 1990].
В послеоперационном периоде в срок от 4 до 12 мес анализ спермограммы показал (табл. 6), что имеется заметная тенденция к увеличению среднего объема эякулята по исследуемым группам. Статистический анализ подтвердил достоверные различия между объемами эякулятов, исследованных до операции и через 4-12 мес после нее. Прирост объема эякулята составил от 11 до 14,2% (р 0,05).
Количество сперматозоидов в ! мл также несколько увеличилось после оперативного лечения. Изменения параметра эякулята в группе пациентов после оперативного лечения варикоцеле по сравнению с исходными данными выявлено увеличение концентрации сперматозоидов от 24 до 34,5% через 4-12 мес.
Среднее значение общего количества сперматозоидов в эякулятах пациентов в зависимости от групп варьировало от 18,4 до 24,5%.
Достоверных различий увеличения общего количества сперматозоидов в зависимости от вида перенесенной операции не выявлено.
Кроме того, как показано в табл. 6, в послеоперационном периоде отмечается увеличение процента подвижных форм (а) сперматозоидов и следовательно увеличиваются шансы на наступление беременности. По критерию Фридмана (аналог дисперсионного анализа повторных измерений) различия между показателями в зависимости от вида операции недостоверны. После операции выявлено существенное увеличение количества сперматозоидов с прямолинейным быстрым поступательным движением (17,9+2,0%) по сравнению с исходными данными (р 0,05).
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
![Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4588/197272.png "Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс] Марчук Николай Васильевич")
