Содержание к диссертации
Введение
1.1 История лечения дистальных форм гипоспадии 8
1.2 История лечения стриктур ладьевидной ямки уретры 23
1.3 Характеристика лоскутов используемых при реконструкции дистальных отделов уретры 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы 32
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2 Общие и специальные методы обследования 40
ГЛАВА 3. Клинико-анатомическое обоснование уретропластики при дистальных гипоспадиях и стриктурах ладьевидной ямки уретры 46
ГЛАВА 4. Методики реконструктиво-пластических способов лечения 52
4.1 Уретропластика с использованием пенильных лоскутов 54
4.1.1 Пластика перимеатальным лоскутом на питающей фасциальной ножке . 54
4.1.2 Уретропластика препуциальным тубуляризированным лоскутом на питающей фасциальной ножке 58
4.1.3 Уретропластики островковым тубуляризированным лоскутом из внутреннего листка крайней плоти 61
4.1.4 Уретропластика тубуляризированным перимеатальным лоскутом 64
ГЛАВА 5. Оценка результатов хирургического лечения головчатых гипоспадии и стриктур ладьевидной ямки уретры 67
Заключение 90
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- История лечения стриктур ладьевидной ямки уретры
- Общие и специальные методы обследования
- Пластика перимеатальным лоскутом на питающей фасциальной ножке
- Уретропластики островковым тубуляризированным лоскутом из внутреннего листка крайней плоти
Введение к работе
В настоящее время накоплен большой опыт хирургии передней уретры, включая аномалии развития [68.71.77]. Современные представления изменили требования к результатам оперативного лечения. Тенденции в хирургии таковы, что помимо удовлетворительного функционального состояния уретры необходимо сохранение или восстановление анатомических, функциональных и косметических составляющих полового члена [92.93.150.149.159].
Одним из разделов хирургии уретры, где требуется достижение как функционального, так и косметического результатов, является оперативное лечение головчатой формы гипоспадии и стриктур ладьевидной ямки [77].
Проблема гипоспадии, несмотря на длительную историю попыток хирургической коррекции, является нерешенной и поэтому притягивает внимание урологов. Ярким доказательством этого является то, что в настоящее время существует свыше 200 оригинальных методик хирургической реконструкции уретры, и до сих пор описываются все новые модификации оперативного лечения гипоспадии [116.123.133.114].
Частота гипоспадии составляет 1 на 300 новорожденных мальчиков. Особое место занимает головчатая гипоспадия, частота, которой составляет 50% среди всех форм [124]. Однако, несмотря на столь высокую частоту заболеваемости, хирургическое лечение предлагается далеко не всем. Это, в первую очередь, связано с тем, что снижение качества жизни при головчатой гипоспадии менее выражено, чем при других ее формах.
Другим заболеванием уретры, лечение которого неотделимо от хирургии головки, является стриктура ладьевидной ямки [80.81.82.85]. Основной причиной возникновения данной патологии является ксеротический облитерирую-щий баланопостит, при котором в воспалительный процесс аутоиммунного ге-неза вовлекается зона ладьевидной ямки уретры. Исходом является рубцовый фимоз, облитерация меатуса и протяженная стриктура дистальных отделов
уретры. Иными причинами стриктур ладьевидной ямки уретры могут быть последствия гонорейного уретрита и перенесенных трансуретральных манипуляций [183.169.145.150.89].
Пластика местными тканями предусматривает создание мочеиспускательного канала из кожи полового члена или из листков крайней плоти, либо комбинацию этих способов. Кожа полового члена обладает рядом свойств, которые обеспечивают ей защиту от агрессии мочи. Пересаживаемые или транс-позиционируемые местные лоскуты находятся в благоприятных для кровоснабжения условиях. Знание особенностей кровоснабжения тканей - основа выбора метода коррекции гипоспадии [195].
Приоритет в выборе между васкуляризированным лоскутом и свободным кожным трансплантатом всегда отдается лоскуту. Причина этого выбора очевидна, так как успех уретропластики напрямую зависит от жизнеспособности используемого пластического материала [92.93.98.103.112.114.117.131. 132.155].
Для реконструктивной уретропластики определенные преимущества имеют лоскуты из крайней плоти полового члена, а в случае ее отсутствия пе-нильные лоскуты. Следует признать, что в настоящее время иначе относятся к пониманию ангиоархитектоники местного пластического материала [1.77.195.]. Уникальным является то, что при отсутствии аксиального кровоснабжения препуциальный лоскут, «поднятый» на глубокой фасции полового члена, хорошо кровоснабжается проходящими в нем сосудами, а мобилизация фасций дает возможность использования кожи с любой поверхности пениса. Сутью хирургических методик, использующихся для лечения стриктур ладьевидной ямки и головчатой гипоспадии, является восполнение утраченного просвета уретры лоскутом ткани [11.57.59.70.99].
Методика использования местных лоскутов имеет ряд неоспоримых преимуществ - небольшая хирургическая травма, отсутствие донорского ущерба, высокие пластические возможности местных тканей полового члена
и хороший эстетический результат операции [105.108.113. 114.115.132.166.158.169.172].
С нашей точки зрения, хирургическое лечение стриктур уретры, головчатой гипоспадии с использованием пластических свойств местных тканей, учитывая все требования, может стать методом выбора. При головчатой и венечной формах гипоспадии расположение наружного отверстия уретры создаёт условия для ретроградного инфицирования проксимальных отделов уретры и мочеполовой системы [106.146]. Это является этиологическим фактором развития хронического воспаления уретры [26.28].
Лечение врождённой и приобретённой патологии ладьевидной ямки уретры представляет довольно сложную проблему. В ряде случаев при ксеро-тическом облитерирующем баланите длительное течение и рецидивирующий характер заболевания приводит к возникновению таких осложнений как стриктуры уретры и стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала [90.91]. Особенности возникновения и течения заболевания связаны с целым рядом факторов: анатомическое строение уретры в зоне ладьевидной ямки, неразрывность с головкой пениса [132.137.142.155].
Вопросы оперативного лечения головчатой гипоспадии и стриктур ладьевидной ямки уретры до сих пор вызывают разногласия среди урологов. Обоснованность операций, предложенных для коррекции дистальных форм гипоспадии и стриктур уретры сегодня не вызывает сомнений [104.121.]. Однако необходимость использования хирургических методик в лечении остается предметом дискуссий [2.5.17.18.19.22.30.35.154.147.172.169]. Несмотря на длительную историю лечения дефектов уретры различного генеза у мужчин, до сих пор не существует общепринятого представления о принципах ведения этих больных [29.43.44.59.64.73.84]. Для понимания современного отношения к реконструкции дефектов дистальной уретры и головки целесообразен анализ наиболее распространённых методов уретропластик.
В связи с этим работа посвящена изучению данного раздела хирургии уретры и*на основании накопленного опыта предпринята попытка оптимизировать использование кожных пенильных лоскутов в качестве пластического
материала для уретропластик.
Цель исследования - обоснование улучшения функциональных и косметических результатов хирургического лечения стриктур ладьевидной ямки и головчатой гипоспадии за счет использования пенильных кожных лоскутов.
Задачи исследования:
Изучить и классифицировать основные причины стриктур ладьевидной ямки уретры.
Изучить пластические возможности пенильных кожных лоскутов.
Определить оптимальные методы уретропластики пенильными кожными лоскутами в зависимости от генеза, локализации и протяженности дефекта уретры.
Изучить изменения кожного пенильного лоскута, функциональные и косметические результаты в отдаленные сроки после оперативного лечения.
Научная новизна исследования.
В отечественную урологическую практику внедрены хирургические методы восстановления дистального отдела уретры с помощью пенильных кожных лоскутов у пациентов со стриктурой в области ладьевидной ямки и с головчатой формой гипоспадии.
Разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами дистальных отделов уретры.
Использованы уродинамические методы исследования для определения функциональной реабилитации пациентов, перенесших реконструкцию дистальных отделов уретры с использованием пенильных кожных лоскутов.
Практическая ценность работы.
Для больных, страдающих дистальными гипоспадиями и стриктурами ладьевидной ямки уретры, предложен рациональный комплекс современных методов, позволяющий улучшить этапы диагностики. Выработаны показания к оперативному лечению пациентов с врождённой и приобретённой патологией дистальных отделов уретры. Внедрены в практику методы уретропластики для реконструкции ладьевидной ямки уретры. Применение лоскутных пластик у данной группы больных позволило значительно улучшить результаты лечения. Полученные результаты указывают на то, что применение пенильных лоскутов приводит к полному восстановлению дистальных отделов уретры и адекватному мочеиспусканию.
Положения, выносимые на защиту:
Использование метода уретропластики пенильными кожными лоскутами является эффективным методом анатомической и функционаной реконструкции при стриктурах дистальных отделов уретры.
Неоуретра, сформированная из пенильного лоскута, не претерпевает пато-морфологических изменений при агрессивном влиянии мочи, что позволяет избежать функциональные изменения в отдаленные сроки после операции.
Пациенты со стриктурой дистальных отделов уретры, приводящей к нарушению мочеиспускания, являются группой с абсолютными показаниями к оперативному лечению.
История лечения стриктур ладьевидной ямки уретры
Наиболее частым заболеванием уретры, лечение которого неразрывно связано с хирургией головки полового члена, является стриктура ладьевидной ямки. Устранение истинных стриктур ладьевидной ямки требует от пластического хирурга большого мастерства [150.89]. Если при любой операции по поводу стриктуры передних отделов уретры важно восстановление проходимости, то при пластике ладьевидной ямки необходимо добиться также и хороших косметических результатов [116.117].
Роль ладьевидной ямки уретры заключается в формировании цельной струи при мочеиспускании и барьерного образования для восходящей инфекции. Её целостность страдает при ишемии, связанной с ятрогенными факторами при трансуретральной резекцией простаты, с ксеротическим облитери-рующим баланопоститом. В настоящее время, несмотря на большую распространённость хронического баланопостита, не придаётся особого внимания причинам и патогенезу его развития [120.199.111].
Несомненно, что проявление баланопостита часто обусловлено сахарным диабетом и хронической инфекцией, при которых обрезание крайней плоти и ликвидация благоприятных условий для развития микрофлоры может привести к купированию процесса воспаления. Но это не относится к ксероти-ческому облитерирующему баланопоститу, поскольку воспалительная реакция при этом заболевании носит не инфекционный, а аутоиммунный характер [89].
Ксеротический облитерирующий баланопостит - это аутоиммунное заболевание, патогенез которого в настоящее время до конца не изучен. Однако по результатам клинических наблюдений отмечено, что при данном заболевании помимо кожи препуциального мешка в воспалительный процесс вовлекается эпителий головки полового члена, меатуса и уроэпителий ладьевидной ямки уретры. Постоянное воспаление приводит к склерозу тканей и в конечном итоге к потере ими функции. Клинически это проявляется фимозом, бала-нитом, образованием стеноза меатуса и уретры [116.111.136].
Понимание патогенеза формирования стриктуры уретры и значение спонгиофиброза являются решающими для успешной реконструкции и профилактики рецидива. Методом выбора является заместительная уретропластика ладьевидной ямки [159].
Слизистая оболочка уретры окружена спонгиозной тканью, толщина слоя которой на всем протяжении разная. На протяжении пенильной уретры толщина слоя спонгиозной ткани колеблется от 3-4 мм, в то время как в буль-бозном отделе достигает 10-15 мм. При любом типе повреждения уретры в патологический процесс вовлекается как слизистая оболочка, так и спонгиозная ткань. Следствием этого являются фиброзные изменения в слизистой и спонгиозной ткани [78.174.150].
Частичное повреждение уроэпителиального слоя является ведущим фактором в развитии стриктуры уретры, причиной которой может быть внешняя или внутренняя травма, а также воспалительные процессы мочеиспускательного канала. Повреждение уроэпителиального слоя в результате интраурет-ральных манипуляций обнажает сосудистые лакуны спонгиозной ткани, что при контакте с мочой приводит к поверхностному спонгиотромбозу с трансформацией в спонгиофиброз. Заживление поврежденного уроэпителия сопровождается формированием нежного рубца. Однако при мочеиспускании происходит повторное повреждение места травмы, с проникновением мочи в сосудистые лакуны спонгиозной ткани. Эти процессы наряду с пролиферацией эпителия ведут к прогрессированию спонгиофиброза [111.174.103.150].
Таким образом, даже незначительные повреждения могут стать причиной развития стриктуры. Этим также можно объяснить происхождение «кате-терных» стриктур. Более тяжелые фиброзные изменения спонгиозной ткани возникают при уретритах и внешних травмах [111].
Хирургическое значение спонгиофиброза, определение его степени, играет ключевую роль в прогнозе формирования стриктуры и выборе хирургической тактики. До настоящего времени лечение стриктур ладьевидной ямки уретры сводилось к меатотомии или к интермитирующему бужированию, что является порочным, так как провоцирует дальнейшее прогрессирование фиброза спонгиозной ткани [136].
Наиболее обоснованной методикой с высокими положительными результатами является хирургическое иссечение зоны спонгиофиброза с одномоментной заместительной уретропластикой и гланулопластикой свободным пенильным лоскутом [116.149.160]. В то же время объём этой операции зависит от длины стриктуры, возможности мобилизации уретры. Принципиальным фактором при определении длины резецируемого участка является наличие спонгиофиброза без изменения просвета уретры, что клинически проявляется атрофическими изменениями слизистой с утратой естественного сосудистого рисунка. Оценить эти изменения можно только при уретроскопии, произведенной до операции или с более высокой точностью интраоперационно при вскрытии просвета уретры. По характерному внешнему виду изменённой слизистой мочеиспускательного канала, уретра названа — «серой уретрой». Клиническое значение «серой уретры» заключается в том, что при реконструкции мочеиспускательного канала необходимо полное удаление этого изменённого участка. В случае формирования анастомоза в зоне «серой уретры» существует высокий риск рецидива стриктуры. Таким образом, длина резецируемой уретры определяется не только собственно стриктурой, но и протяженностью «серой уретры» [111.136].
При протяжённости стриктуры уретры и зоны спонгиофиброза свыше Зсм единственным способом реконструкции является заместительная уретро-пластика. Сутью данной методики является восполнение просвета или замещение участка уретры лоскутом ткани, в формировании лоскута используется пенильная кожа, не вовлечённая в аутоиммунный процесс. Несоблюдение этого условия приводит к рецидиву стриктуры [89.151].
Стриктуры ладьевидной ямки уретры, особенно при ксеротическом об-литерирующем баланопостите, обычно плохо поддаются лечению с помощью бужирования, внутренней уретротомии или расширенной меатотомии. Чтобы остановить фиброз ладьевидной ямки, необходимо заместить одну из стенок уретры лоскутом из здоровой ткани на сосудистой ножке, а по возможности полностью заместить патологически изменённый отдел.
Поскольку в большинстве случаев таких стриктур консервативная терапия не даёт желаемого эффекта, показана ранняя пластика. В арсенале современного уролога есть ряд методик, обеспечивающих хорошие функциональные и косметические результаты [103.159.199.150].
В 1963 г. Cony использовал при пластике уретры циркулярный трансплантат из кожи полового члена. После этой операции отмечалось втяжение наружного отверстия уретры, лоскут нередко отторгался. В 1967 г. Blandy и Tressider предложили пластику ладьевидной ямки уретры лоскутом на ножке из мясистой фасции. Несмотря на хорошие функциональные результаты, при этом способе также наблюдалось втяжение наружного отверстия уретры. Пытаясь разрешить эту проблему Brannen [1976г.] модифицировал пластику по Blandy, увеличив размеры лоскута и перемещая его к наружному отверстию уретры. Именно в связи с последним обстоятельством косметические результаты операции остались неудовлетворительными. В 1984г. De Sy описал собственную модификацию метода Brannen, которая предполагала перемещение кожного лоскута на ножке из мясистой фасции.
Общие и специальные методы обследования
В соответствии с основной целью настоящего исследования и для решения поставленных задач, было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных в предоперационном и послеоперационном периодах.
Проводимое нами обследование в предоперационном периоде ставило перед собой задачу определения показаний и противопоказаний к пластике пенильными лоскутами.
У наблюдаемых пациентов, перенесших оперативные вмешательства, оценивали функциональные и эстетические результаты. Проводилась оценка уродинамических изменений со стороны нижних мочевых путей, оценивалась сексуальная функция и прослеживалась динамика морфологических изменений в зоне операции. Общие методы. 1. Сбор анамнеза, осмотр больного. 2. Лабораторные методы исследования крови и мочи. 3. Визуальная оценка состояния донорских зон. Специальные методы. 1. Ультразвуковые и рентгенологические методы исследования: УЗИ органов мочевой системы Обзорная и экскреторная урография с нисходящей цистографией Ретроградная уретрография 2. Эндоурологические методы исследования: Уретроцистоскопия 3. Уродинамическое обследование: Урофлоуметрия 4. Гистологическое исследование неоуретры: Световая микроскопия Электронная микроскопия 5.Оценка половой функции (при наличии жалоб): Оценка эректильной функции (тест с интракавернозным введением вазоактивного препарата). У пациентов с врожденной патологией уретры оценка эректильной деформации полового члена (тест с интракавернозным введением вазоактивного препарата). Общие методы обследования пациентов. 1. Сбор анамнеза и физикальные методы обследования.
При госпитализации осуществлялся сбор анамнеза и физикальное обследование по общепринятой методике. При планировании метода оперативного лечения проводилась оценка донорских зон. При этом отмечалось наличие крайней плоти её состояние, эластичность кожи полового члена, подвижность, проявления воспаления или послеоперационного склероза в донорской зоне.
При объективном обследовании мы стремились выявить патологические состояния, при которых аутотрансплантация тканей была противопоказана или требовала предварительной подготовки.
Наблюдая за пациентами в различные сроки после операции, оценивали функциональные и эстетические результаты операции.
2. Лабораторные методы исследования.
Исследование крови и мочи проводили по стандартной методике. Обязательно исследовали свертывающую систему крови. Исходное состояние свертывающей системы крови имеет большое значение в аутотрансплантации тканей.
Анализ мочи выполнялся всем пациентам. У больных проводилось также бактериологическое исследование мочи для определения бактериальной флоры и чувствительности ее к антибиотикам. 3. Специальные методы обследования. 1. Рентгенологические методы. Рентгенологические методы включали в себя: обзорную и экскреторную урографию нисходящую цистографию ретроградную уретрографию.
Обзорная и внутривенная урография проводились по стандартной методике. Уретрография являлась одним из основных методов диагностики дефектов уретры. Для получения достоверной информации мы прибегали к нисходящей и ретроградной уретрографиям. Для рентгенологического изучения уретры выпоняли уретрограммы в двух проекциях.
Пластика перимеатальным лоскутом на питающей фасциальной ножке
В данной главе мы постарались систематизировать данные, полученные в результате уродинамического обследования больных перенесших уретропла-стику пенильными лоскутами. Обследование больных выполнялось до лечения и после удаления уретрального катетера, в последствие через 6, 12, 24 месяцев с момента оперативного вмешательства. Приведённые сроки наблюдения мы разработали для того, чтобы проследить динамику изменений объективных показателей в послеоперационном периоде. Уродинамическое обследование больных до лечения позволило оценить тип и характер предшествующего операции мочеиспускания.
Урофлоуграмма пациента К. 23 лет с диагнозом стриктура ладьевидной ямки уретры, ксеротический облитерирующий баланопостит. Исследование выполнено в предоперационном периоде. Обструктивный тип мочеиспускания. Максимальная скорость потока мочи - 6 мл/с.
Урофлоуграмма пациента К. 23 лет с диагнозом стриктура ладьевидной ямки уретры, состояние после уретропластики тубуляризированным пенильным лоскутом. Исследование выполнено через 14 сут. после операции. Максиальная скорость потока мочи - 21 мл/с. Рисунок 29. Урофлоуграмма пациента Ш. 43 лет с диагнозом венечная гипос-падия, рубцовая деформация наружного отверстия уретры. Исследование проведено в предоперационном периоде. Обструктивний тип мочеиспускания. Максимальная скорость потока мочи - 4 мл/с.
Послеоперационная урофлоуметрия производилась всем пациентам после удаления уретрального катетера. У всех пациентов первой группы скорость мочеиспускания превысила 20 мл/сек.. При обследовании через 5-6 мес. результаты урофлоуметрии не изменились (Р 0,05). У больных второй группы у 15 больных перенесших меатотомию скорость мочеиспускания составила 16.7 мл/сек. При контрольном обследовании через 6 мес. у 13 пациентов этой группы показатели не изменились, у 2 больных отмечено снижение скорости мочеиспускания до 14 мл/сек. У 5 пациентов, которым проводилось бужиро-вание стриктуры ладьевидной ямки уретры показатели скорости мочеиспускания составляли 10,2-12,0 мл/сек. При контрольном обследовании через 12 и 24 месяца у больных первой группы показатели урофлоуметрии не изменились, положительный эффект сохранился у 80 больных. У больных второй группы через 12 мес. у 3-х отмечена облитерация меатуса, что потребовало повторной меатотомии и аппроксимации наружного отверстия уретры. Рисунок 34. Урофлоуграмма пациента В. 40 лет с диагнозом стриктура ладьевидной ямки уретры, состояние после меатотомии, рецидив. Исследование проведено чрез 12 мес. после операции. Обструктивный тип мочеиспускания. Максимальная скорость потока мочи - 5 мл/с.
У остальных 17 пациентов данные урофлоуметрии расценивались как удовлетворительные.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что урофло-уметрия является достоверным методом объективной оценки акта мочеиспускания, которая не позволяет достоверно диагностировать причину обструкции, но выявляет сам факт уродинамических нарушений.
Оценивая результаты уретропластики пенильными лоскутами, нельзя не отметить тот факт, что наилучший результат оперативного лечения получен у больных первой группы, так как этим больным удалось восстановить не только дистальный отдел уретры, но и функцию ладьевидной ямки для формировании струи мочи. Следует отметить, что окончательным критерием положительного результата уретропластики мы считали восстановление адекватного акта мочеиспускания и данные уретрографии. Послеоперационный период, как правило, протекал без особенностей. Продолжительность послеоперационного периодаг составила 15-16 суток. Это обусловлено сроком полного заживления уретронеоуретроанастомоза, что позволяет восстанавливать самостоятельное мочеиспускание. В послеоперационном периоде проводилась ранняя активизация больных. Уретральный катетер удалялся на 14 сутки, после операции. Заживление операционной раны проходило без особенностей у всех больных, так как ткани, данной анатомической области хорошо кровоснабжаются.1 Послеоперационное лечение заключалось в проведении симптоматической терапии направленной на улучшение микроциркуляции, в обработке зоны операции- растворами- антисептиков. Антибактериальная терапия проводилась по обычной схеме, используемой при ведении послеоперационных больных в урологии. Отдаленные результаты. Отдаленные результаты после операции изучены у 80 больных за период от 1 месяца до 5 лет.
У одного пациента через 1 месяц после оперативного лечения сформировался уретральный свищ в зоне уретро-неоуретроанастомоза, что потребовало повторного, лечения в объеме фистулопластики. На фоне проведенного лечения свищ не рецидивировал. В качестве критериев оценки отдаленных результатов после уретропластики пенильными лоскутами были использованы: Качество мочеиспускания; Личностная оценка пациента; Отсутствие рецидивов воспалительных заболеваний нижних мочевых путей; Личностная оценка пациента результатов оперативного лечения складывалась следующим образом: Удовлетворенность внешним видом полового члена; Качество,сексуальной жизни; Таблица 18 Оценка эффективности проведённого лечения. Критерии оценки 1 группа N=80 2 группа N=20 N=80 % N=20 % Положительная оценка пациентом 80 100 6 30 Полное выздоровление 80 100 2 10 Отказ от лечения - Госпитализация в течение года более 2-х раз 1 2 18 90 Восстановление половой жизни 80 100 12 60
Качество мочеиспускания Отличное ХорошееУдовлетворительное Неудовлетворительное 80 100 64 64 30 20 30 20 Сказанное выше дает право рекомендовать уретропластику с использо ванием пенильных лоскутов при дистальных гипоспадиях и стриктурах ладьевидной ямки уретры в широкую практику. Одно из преимуществ этих операций- низкая степень операционного риска и минимальная травматичность, хороший косметический и функциональный результаты и полная реабилитация пациентов. Уретрография.
Рентгенологическое исследование уретры проводилось больным в предоперационном периоде и после хирургического лечения. У больных первой группы оценка результатов уретрографии способствовала выбору метода уре-тропластики. На уретрограммах оценивалась длина дефекта уретры, состояние окружающих тканей. Уретрография позволила достоверно выявить уровень обструкции и диагностировать протяжённость патологических изменений дистальных отделов уретры, а так же объективно оценить результаты оперативного лечения.
Уретропластики островковым тубуляризированным лоскутом из внутреннего листка крайней плоти
Факторы влияющие на лоскут и на заживление послеоперационной раны. Местные факторы агрессии: 1. Повышенная кислотность мочи. 2. Химическое воздействие мочи. 3. Гиперосмолярность мочи. 4. Постоянный контакт поверхности кожи с мочей. Хирургические факторы агрессии: 1. Ишемия лоскута. 2. Формирование рубцов в зоне анастомозирования. 3. Краевой некроз лоскута.
После уретропластики кровообращение в лоскуте изменялась. Следствием этого являлся послеоперационный отек и сдавление сосудов лоскута меж-фасциальными гематомами. Основой быстрой и обратимой реабилитации лоскута был рассыпной тип кровоснабжения проходящими в фасциях сосудами. Большое значение имела целостность сосудов лоскута и толщина фасциальной питающей ножки. Таким образом при уретропластике препуциальными и пе-нильными лоскутами удавалось избежать интраоперационной и послеоперационной гипоксии.
Основные периоды адаптации лоскута были разделены на:
1. Период острых нарушений. Длительность от 0 сут. до 3 сут. Характеризовался послеоперационным отеком тканей, выраженностью межфасци-альных гематом. Однако, учитывая рассеянный тип сосудов, проходящих в фасциальной питающей ножке, равномерность кровотока и хорошую васкуляризацию местных тканей операционный стресс тканей обратим.
2. Период образования сосудистых связей. Главной особенностью тканей полового члена является хорошая васкуляризация и, учитывая идентичность последних, отмечен высокий васкулогенный неогенез. Создание дополнительных сосудистых коллатералей позволил сохранить периферию лоскута от ишемии и некроза.
3. Период инфекционной агрессии и ишемии, обусловленной экзогенным давлением уретрального катетера. В условиях адекватной толщины фас 88 циальной питающей ножки и антибактериальной терапии не представлял угрозы трансформированным тканям. 4. Период окончательной реабилитации ткани лоскута к анатомической трансформации.
Факторы, влиявшие на кожу неоуретры. Недостаточное развитие гипоспадичных тканей полового члена. Рубцовые изменения тканей - следствие ксеротического облитерирую-щего баланопостита. Рубцовые изменения вследствие ранее перенесенных оперативных пособий в области операции. Влияние мочи на кожу. Тубуляризация лоскута. Ишемия, обусловленная уретральным катетером. Послеоперационное инфицирование зоны операции.
При оценке данных критериев мы не рассматривали такой важный фактор как возраст пациента. По результатам наших наблюдений мы не отметили значимой разницы в течение послеоперационного периода у больных разных возрастных категорий, что обусловлено хорошей васкуляризацией местных тканей и небольшой хирургической травмой.
Особого внимания заслуживают больные с гипоспадией. Гипоспадичные ткани слабо развиты и недостаточно хорошо васкуляризированы. Фасциаль-ный слой часто невилик и в основном представлен на дорсальной поверхности полового члена. Вентральная поверхность представлена рубцовой хордой и Рубцовыми тканями. Эти особенности должны учитываться перед операцией, что у данной группы больных является решающим в выборе метода уретро-пластики и в прогнозе результата оперативного лечения.
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
![Современные методы лечения уратного уролитиаза [Электронный ресурс]](/i/i/4352/187509.png "Современные методы лечения уратного уролитиаза [Электронный ресурс] Багиров Руфат Искандер оглы")
![Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс]](/i/i/4604/211441.png "Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс] Король Валерий Дмитриевич")
![Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4588/197272.png "Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс] Марчук Николай Васильевич")