Современные методы лечения уратного уролитиаза [Электронный ресурс] Багиров Руфат Искандер оглы

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1 . Некоторые основы патогенеза уратного литиаза 11

1.2. Консервативные методы лечения уратного уролитиаза 18

1.3 .Оперативные методы лечения уратного уролитиаза 21

Глава 2. Материалы и методы 34

2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений 34

2.2.Методы исследований 37

2.3.Методы лечения уратного уролитиаза 49

2.4.Методы статистической обработки результатов 51

Глава 3. Анализ результатов литолитической терапии при уратном нефролитиазе 53

3.1. Литолитическая терапия у пациентов с не дренированной почкой 56

3.2. Литолитическая терапия у пациентов с почкой, дренированной внутренним катетером-стент 65

3.3.Литолитическая терапия у пациентов с почкой, дренированной нефростомой 70

3.4. Сравнение эффективности литолитической терапии у разных групп пациентов 74

Глава 4. Анализ результатов оперативного лечения камней почек и мочеточников 77

4.1. Анализ результатов лечения уратного уретеролитиаза методом контактной литотрипсии 77

4.2.Анализ результатов лечения уратного уретеролитиаза методом дистанционной уретеролитотрипсии 86

4.3. Анализ результатов лечения уратного нефролитиаза методом дистанционной литотрипсии с предварительно проведенной литолитической терапией 95

4.4.Анализ результатов лечения уратного нефролитиаза методом дистанционной литотрипсии в виде монотерапии 101

4.5.Анализ результатов лечения уратного нефролитиаза методом перкутанной нефролитотрипсии 109

4.6.Анализ результатов открытых оперативных вмешательств при уратном нефролитиазе 113

Заключение 121

Выводы 129

Практические рекомендации ...131

Список литературы

• Некоторые основы патогенеза уратного литиаза
• Консервативные методы лечения уратного уролитиаза
• Литолитическая терапия у пациентов с не дренированной почкой
• Анализ результатов лечения уратного уретеролитиаза методом контактной литотрипсии

Введение к работе

В структуре мочекаменной болезни за последние годы отмечается увеличение доли заболеваемости уратным уролитиазом. Если в 50-е годы 20 века она составляла от 5 до 10%, то в настоящее время число больных уратным уролитиазом составляет до 20% от общего числа больных уролитиазом (Borghi L et al., 2002; Grases F et al., 1999, 2002; Halabe A., Sperling O., 1994; Riese R.J., 1992; Ramello A et al., 2000; Tiselius H.G., 2002). Увеличение заболеваемости уратным уролитиазом объясняется возрастанием влияния ряда неблагоприятных внешних экологических факторов окружающей среды на организм человека: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, повышенное потребление белковых продуктов и алкоголя, применение некоторых лекарственных средств (Тиктинский О.Л., 1980, 1990; Чабанов В.А., 1982; Даренков А.Ф., Яненко Э.К., 1991; Яненко Э.К., 1994; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Лопаткин Н.А., 1998; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 1998, 2003; Джавад-Заде СМ., 1999; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Аляев Ю.Г и соавт., 2004; Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2002; Рак C.Y, 1990; Asplin J.R., 1996; Tiselius H.G et al., 2002).

При нарушении метаболизма пуринов, приводящего к гиперурикемии и гиперурикозурии, могут образовываться камни, состоящие из мочевой кислоты, а также натриевых, аммониевых и кальциевых (очень редко) солей этой кислоты.

Особенностью мочекислых камней является их способность подвергаться растворению, а также высокая эффективность при проведении профилактики и метафилактики уратного уролитиаза (с соблюдением пуриновой диеты и коррекцией метаболических нарушений), в связи с чем основным методом лечения уратного литиаза является литолитическая терапия. Так, многие авторы в своих работах отмечают высокую эффективность литолитической терапии в качестве монотерапии - от 70% (Uhlir К., 1970; Wilcox W.R., 1972; Сое F.L, 1983; Радавичус А., Босас Л.,

5 1987; Iquichi M et al, 1990; Honda M et al., 2003) до 80% и более (Frang D., 1978; Чабанов B.A., 1982; Билобров B.M и соавт., 1986; Рак C.Y., 1990; Sharma S.K., Indudhara R., 1992; Halabe A, Sperling 0., 1994; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Mattle D., Hess В., 2005), при этом авторы в своих работах отмечают высокую эффективность (до 90%) комбинированного лечения-литолитической терапии в до и послеоперационном периоде в сочетании с дистанционной литотрипсией и контактной уретеролитотрипсией. Хотя как в отечественной, так и зарубежной литературе имеется достаточно данных об эффективности литолитической терапии уратных камней, ряд исследователей считают, что только камни, состоящие из мочевой кислоты, а не камни, состоящие из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2003).

Внедрение дистанционной литотрипсии, бесспорно, значительно изменило подход к удалению уратных камней (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К, 1988, 1994, 2000, 2003; Рак C.Y., 1990; Дзеранов Н.К.,1994; Мартов А.Г., 1994; Hesse A et al., 1996; Аль-Шукри С.Х и соавт., 1997; Рапопорт Л.М., 1998; Tiselius H.G et al., 2002; Бешлиев Д.А., 2003; Руденко В.И., 2004). Однако, именно при уратных камнях, этот метод до настоящего времени встречает определенные трудности, поскольку визуализация и дробление мочекислых камней преимущественно производится под ультразвуковым наведением (Дзеранов Н.К., 1994; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Tiselius H.G et al., 2002). Возможности же ультразвукового наведения и дробление уратных камней ограничены их локализацией в почке, в верхней трети и предпузырном отделе мочеточника, поэтому именно после дробления уратных камней в случае неотхождения фрагментов и "каменных дорожек" и(или) вызвавших окклюзию в средних отделах мочеточника наиболее часто применяется эндоскопическая контактная уретеролитотрипсия. Именно поэтому все чаще появляются работы, в которых рекомендуется

осуществлять дистанционную литотрипсию и проводить литолитическую терапию на фоне установки внутреннего стента (Пытель Ю.А., 1995; Аляев Ю.Г., 2003; Tiselius H.G., 1998; Ackermann D., 2003). В то же время существуют лишь единичные работы о влиянии различных способов дренирования (стент, нефростома) на эффективность как литолитической терапии, так и оперативных методов лечения (дистанционная и контактная литотрипсия) (Granados Loarca Е.А ., 2001; Mattle D, Yess В., 2005). He изучены причины неэффективности литолитической терапии, а также эффективность ее применения до и после различных методов оперативного лечения.

В свете внедрения в клиническую практику новых технологий удаления камней из верхних мочевых путей все эти вопросы требуют своего решения.

Цель: Повысить эффективность лечения пациентов с уратным литиазом путем выработки алгоритма метода лечения данной формы мочекаменной болезни.

Задачи исследования:

1. Разработать клинико-биохимический алгоритм диагностики и критерии контроля за эффективностью медикаментозного лечения уратного литиаза.

2. На основании анализа ретроспективного и проспективного материала с использованием анкетирования изучить результаты лечения больных уратным литиазом и оценить причины неэффективности при медикаментозном лечении уратного литиаза.

3. Разработать показания к различным методикам последовательного применения литолитической терапии цитратными смесями и малоинвазивных методов оперативного лечения (дистанционная литотрипсия и контактная литотрипсия) при уратном литиазе.

4. Изучить роль спиральной компьютерной томографии в диагностике уратного литиаза.

7 Научная новизна.

Внедрено анкетирование пациентов, которое позволяет более тщательно

изучить как социальный образ жизни, так и характер питания пациентов при

сборе анамнестических данных.

Проведен анализ результатов литолитической терапии при уратном

нефролитиазе в зависимости от выбора метода дренирования почки,

получена более высокая эффективность у группы пациентов с почкой,

дренированной внутренним катетером-стент в сравнении с группами

пациентов с недренированной почкой и пациентов с почкой, дренированной

нефростомой.

Исследована эффективность комплексного использования препаратов,

содержащих цитратные смеси и соблюдении диеты с ограничением пуринов

при уратном уролитиазе.

Выведены причины неэффективности литолитической терапии у пациентов с

уратным литиазом: неадекватный прием препаратов, содержащих цитратные

смеси и несоблюдение пуриновой диеты, а также химический состав камня,

представленный уратом аммония.

Практическая ценность. Выбор наиболее эффективного метода лечения уратного уролитиаза зависит от состава конкремента. Методика лечения препаратами, содержащими цитратные смеси, а также пуриновая диета позволяет эффективно добиться растворения уратных камней, особенно на фоне почки, дренированной внутренним катетером-стент. Терапия цитратными смесями и соблюдение пуриновой диеты позволяют проводить профилактику рецидива уратного уролитиаза путем коррекции биохимических данных.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Эффективность литолитической терапии напрямую зависит от

правильного приема камнерастворяющих препаратов с коррекцией

пищевого рациона при постоянном контроле кислотности мочи.

2. При крупных камнях почки (размером более 1,5 см) эффективность литолитической терапии повышается при дренировании почки внутренним катетером-стент.

3. Применение комбинированного лечения (литолитическая терапия с последующей дистанционной литотрипсией) при уратном нефролитиазе более эффективно, нежели применение дистанционной литотрипсии в виде монотерапии.

4. Для диагностики уратных камней почки и мочеточника наиболее эффективным является применение спиральной компьютерной томографии, которая не только позволяет более точно оценить размеры и плотность камня, но и провести дифференциальную диагностику между уратным литиазом и опухолями почки и мочеточника. Реализация результатов работы.

Полученные результаты исследования внедрены в практику Федерального Государственного Учреждения Научно-Исследовательского института Урологии Росздрава и городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них 2 в центральной печати.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 46 таблиц и 40 рисунков. Список литературы включает 264 источника, в том числе 155 отечественных и 109 зарубежных.

Некоторые основы патогенеза уратного литиаза

Патогенез уратного литиаза связан с метаболизмом мочевой кислоты в организме. Мочевая кислота (2,6,8-триоксипурин) есть продукт взаимодействия аденина и гуанина, возникающий вследствие превращения гипоксантина в ксантин. В организме человека мочевая кислота образуется во всех тканях, но главным образом в печени в результате распада нуклеотидов, дезаминирования аминопуринов и окисления образовавшихся оксипуринов -гипоксантина и ксантина при участии ксантиноксидазы (Murphy В.Т., Pyrah L.N., 1962; Попов Н., 1973; Тиктинский О.Л., 1980; Билобров В.М и соавт., 1986; Галун Н.М., 1991; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Аляев Ю.Г и соавт., 2004; Рак C.Y., 2001; Riese R.J., Sakhaee К., 1992; Zechner О, 1982).

Преобладающей формой существования мочевой кислоты в организме является мононатриевый урат, в этой же форме она выделяется с мочой (Murphy В.Т., Pyrah L.N., 1962; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995). По данным одних авторов, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови колеблется в пределах 0,12-0,47 ммоль/л (Hennemann P.U et al., 1962; Fried F.A., Vermeulen C.W., 1964; Hall A.P et al., 1967; Пытель Ю.А и соавт., 1972, 1984; Тиктинский О.Л., 1980). Некоторые авторы рекомендуют проводить оценку показателей в зависимости от возраста пациентов, считая нормальным уровнем мочевой кислоты у лиц до 45 лет 0,23-0,3 ммоль/л, от 45 лет и старше 0,3-0,38 ммоль/л (Barzel U.S., 1964; Gutman А.В., Yu T.F., 1968; Сое F.L., 1983; Caramia G., 2004). В настоящее время нормой уровня мочевой кислоты в сыворотке крови принято считать пределы 0,16-0,38 ммоль/л (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Grases F et al., 2002; Shekarriz В., Stoller MX., 2002; Tiselius H.G., 2002; Голованов C.A., 2003). Повышение уровня мочевой кислоты выше указанного свидетельствует о гиперурикемии. Нормальное содержание мочевой кислоты в суточной моче в пределах от 1,4 до 4,2 ммоль/л, увеличение экскреции выше данного порога расценивается как гиперурикурия (Hall А.Р et al., 1967; Low R.K., Stoller MX., 1997; Каприн А.Д и соавт., 2003; Рак C.Y., 1990).

К причинам, приводящим к увеличению концентрации мочевой кислоты в крови, относят увеличение потребления белка на фоне уменьшения двигательной активности (Elliot J.S., 1959; Murphy В.Т., Pyrah L.N., 1962; Gutman A.B., Yu T.F., 1965; Тиктинский О.Л., 1980; Kamel K.S et al., 2005). Так, у лиц, занимающихся преимущественно умственным трудом, заболеваемость уратным уролитиазом встречалась в 3 раза чаще, чем у лиц, занимающихся физическим трудом (de Vries A et al., 1962; Ito H et al., 1995; Asplin J.R., 1996; Grases F et al., 1999, 2002). Помимо избыточного питания, гиперурикемию вызывает длительное голодание, а также употребление спиртных напитков, так как доказана способность алкоголя блокировать выделение почками мочевой кислоты, вызывая повышенное ее содержание в моче (Gutman А.В., Yu T.F., 1965, 1968; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Мое O.W et al., 2002). Повышение содержания мочевой кислоты в моче может быть обусловлено кофеином. Хотя кофеин повышает диурез, выводя при этом мочевую кислоту, в то же время он повышает основной обмен, увеличивая образование мочевой кислоты. Если количество потребляемого в сутки кофеина равно 1-1,5 грамм и более, то часть его превращается в мочевую кислоту (Попов Н., 1973; Тиктинский О.Л., 1980; Pichette V et al., 1997; Рак C.Y et al., 2001).

Одной из причин повышения содержания мочевой КИСЛОТЫ в моче являются онкологические и гематологические заболевания, особенно в период проведения цитостатической или лучевой терапии. Это связывают с тем, что помимо усиленного нуклеопротеинового катаболизма опухолевых клеток, а также избыточным разрушением тканей и форменных элементов крови в процессе цитостатической и лучевой терапии (Klohn М et al., 1986; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Khatchadounan J et al., 1995). Мочевая кислота может накапливаться при приеме некоторых лекарственных средств: мочегонных, антибиотиков, кортикостероидных гормонов. В последнее время появились сведения о формировании уратных камней у лиц, длительное время принимавших слабительные средства (Iwata Н et al., 1986, 1988; Ito Н et al., 1995; Caramia G., 2004). У больных с нарушенным пуриновым обменом нередко обнаруживается прямая зависимость между повышенным содержанием мочевой кислоты в плазме крови и гипергликемией (Gutman А.В., Yu T.F., 1965; Hall А.Р et al., 1967; Yu T.F., Gutman A.D., 1967; Grobner W, Zollner N., 2004).

Механизм образования уратных камней, равно как и камней других составов, зависит от ряда физико-химических процессов, происходящих в организме в целом и на уровне мочевыделительной системы. Он проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значащих размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы ингибирования роста кристаллов (Тиктинский О.Л., 1980; Галун Н.М., 1991; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1987, 1995; Константинова О.В., 1999). В генезе уратного уролитиаза различают общие для камнеобразования причины и связанные с расстройством солевого обмена, кислотно-основного состояния, изменениями коллоидно-солевого состава мочи (Yu T.F, Gutman А.В., 1967; Рак C.Y et al., 1990; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Джавад-заде СМ., 1999; Руденко В.И., 2004; Дутов В.В., 2000; Каприн А.Д и соавт., 2003). Однако уратный нефролитиаз имеет отличия от литогенеза других видов конкрементов, так как он возникает вследствие нарушений пуринового обмена и необходимым условием для образования уратного камня является резко кислая реакция мочи. Мочевая кислота обладает слабокислотными свойствами и растворима только в слабокислой и щелочной средах. При рН выше 6,5 мочевая кислота хорошо диссоциирует и выделяется в растворенном состоянии. При снижении рН растворимость мочевой кислоты резко уменьшается и происходит кристаллизация. При рН 5,5 кристаллизация начинается только при экскреции мочевой кислоты 0,8 г/л. При рН 4,5 для кристаллизации достаточна ее экскреция 0,25г/л, при рН 6,5 кристаллизация не отмечается. При повышении рН с 5,0 до 5,3 растворимость мочевой кислоты увеличивается на 25%, при рН мочи менее 5,5 происходит ее перенасыщение кристаллами мочевой кислоты, которые выпадают в осадок и служат остовом для образования камня (Пытель Ю.А и соавт., 1972, 1984; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1987, 1995, Рак C.Y., 1990; Halabe A., Sperling О., 1994; Мое O.W et al., 2002).

Консервативные методы лечения уратного уролитиаза

Современная медицина располагает целым арсеналом консервативных, оперативных и комбинированных методов лечения уратного уролитиаза. Выбор способа лечения многофакторный и определяется количеством конкрементов, локализацией камней, их величиной и формой, сроками заболевания, наличием сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, функциональной способностью почки, наличием сопутствующих заболеваний, общим состоянием пациента, анатомией верхних мочевых путей и другими особенностями. Важно заметить что возможно проведение лечения как по экстренным, так и по плановым показаниям (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2002; Бешлиев Д.А., 2003).

Консервативная терапия в лечении уратного уролитиаза занимает основополагающее место. К разновидностям консервативного лечения относят: 1. литолитическую терапию; 2. спазмолитическую терапию; 3. литокинетическую терапию; 4. антибактериальную терапию; 5. противовоспалительную терапию.

При осложненных уратных камнях (то есть вызвавших почечную колику, атаку пиелонефрита) лечение не отличается от лечения мочекаменной болезни в целом - применяется арсенал консервативной (литокинетическая, спазмолитическая, противовоспалительная, антибактериальная) терапии, при неэффективности ее выполняется тот или иной способ дренирования почки и (или) оперативного лечения.

Лечение почечной колики носит симптоматический характер, при этом используется большой арсенал лечебных средств. Традиционно применяют тепловые процедуры и анальгетики, вплоть до наркотических (Тиктинский О.Л., 1980, 1990; Лопаткин Н.А., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). При неэффективности считают показанной катетеризацию мочеточника, установку стента или чрескожную пункционную нефростомию для срочной ликвидации окклюзии и профилактики воспалительных осложнений (Мартов А.Г., 1987, 1990, 1994; Теодорович О.В., 1990; Зенков С.С, 1998; Пытель Ю.А и соавт., 1998).

Терапия, направленная на отхождение мелких конкрементов, применяется как самостоятельный метод, так и после неинвазивных и малоинвазивных оперативных вмешательств (дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия). Считается, что самостоятельно способны отходить конкременты до 0,6 см, не вызывающий окклюзии или острого пиелонефрита. Лечение включает в себя тепловые процедуры, стимуляцию диуреза, применение спазмолитиков, физиотерапию (Тиктинский О.Л., 1980, 1990; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Билобров В.М и соавт., 1986; Лопаткин Н.А., 1998; Дутов В.В., 2000; Бешлиев Д.А., 2003; Liebman S.E et al., 2007; Ngo T.S., Assimos D.G., 2007).

Особенностью лечения уратного уролитиаза является литолитическая, то есть растворяющая терапия. Литолитическая терапия должна быть комплексной, направлена на снижение содержания мочевой кислоты в организме. С этой целью применяют препараты, оказывающее урикостатическое действие (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1987, 1995). Пациентам назначается диета с ограничением продуктов, богатых белком. После нормализации пуринового обмена при сохранении пассажа мочи по верхним мочевым путям возможно назначение нитратных препаратов, которые оказывают литолитическое действие. Лечение проводят под ультразвуковым контролем, с помощью которого можно оценить эффективность проводимой литолитической терапии (Тиктинский О.Л., 1980, 1990; Аляев Ю.Г., Амосов А.В., 2000; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). В последнее время эффективность литолитической терапии исследуют с помощью спиральной компьютерной томографии, при которой оцениваются не только размеры камня, но и их плотность в единицах по Хоунсфильду (Петров С.Б и соавт., 1997; Yilmaz S et al., 1998; Saw K.C et al., 2000; Dretler S.P, Motley G et al., 2001; Williams J.C et al., 2001; Васильев П.В., 2003; Deveci S et al., 2004). Важно заметить, что только мочекислые камни достаточно успешно растворимы при проведении литолитической терапии. Камни, содержащие в составе урат натрия, урат калия плохо растворимы. Урат аммония практически нерастворим (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995; Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2003).

Следует отметить, что больным с уратным нефролитиазом с нарушением пуринового обмена необходимо регулярное диспансерное наблюдение и периодически коррекция поддерживающей терапии, так как в противном случае быстро наступает рецидив заболевания (Рак C.Y., 1990; Riese R.J., Sakhaee К., 1992; ТИКТИНСКИЙ О.Л., Александров В.П., 2000;Tiselius H.G., 2002).

Литолитическая терапия у пациентов с не дренированной почкой

В данной подглаве рассматривался анализ результатов литолитической терапии у 55 пациентов с уратным литиазом с недренированной почкой. При поступлении в осадке мочи у 43 (78,2%) пациента были выявлены соли мочевой кислоты, у 12 (21,8%) в осадке мочи солей не выявлено. Распределение пациентов по кислотности мочи при поступлении показано на таблице 15, из которой видно, что у подавляющего количества больных-49 (89,1 %) при поступлении реакция мочи была кислая.

Также у этой группы пациентов исследовалось состояние обменного статуса, а именно показателей пуринового и кальциевого обмена до и через месяц после проведенной комплексной литолитической терапии (таблица 16). Из таблицы видно, что лишь у 17 (30,9%) пациентов до начала лечения не было выявлено изменений в показателях пуринового и кальциевого обмена, а из видов обменных нарушений преобладали гиперурикурия (23,6%) и гиперурикемия (21,8%). Через месяц после проведения литолитической терапии у 44 (80,0%) пациентов удалось добиться коррекции показателей обменных нарушений. ,

При изучении характера питания было выяснено, что 42 (76,4%) больных отмечает регулярный характер питания, а у 13 (23,6%) больных питание носит нерегулярный характер (прием пищи на ходу в ресторанах быстрого питания). Суточное потребление жидкости у 43 (78,2%) пациентов составляло до 1,5 литров, у 12 (21,8%) пациентов - более 1,5 литров. Также 30 (54,5%) пациентов отмечали регулярное потребление алкоголя. Распределение пациентов по преобладанию того или иного продукта в еженедельном рационе приведено на рисунке 1, из которого видно - лишь у 14 (25,4%) больных питание было сбалансированным, с равномерным (до 300 грамм в день) потреблением мясных, рыбных, молочных продуктов и овощей. У 36 (65,4%) больных в рационе питания преобладали мясные продукты в количестве более 300 грамм. Преобладание мясных продуктов в рационе питания (более 300 грамм), а также нерегулярный характер питания, соленый характер принимаемой пищи, пониженное суточное потребление жидкости в течение суток (до 1,5 литров), а также регулярное потребление алкоголя, являются факторами риска и требовали коррекции питания.

Поэтому всем пациентам, особенно с повышенным потреблением мясных продуктов и алкоголя, при их лечении, в первую очередь, рекомендовалась следующая коррекция рациона питания: ограничивались мясные и рыбные продукты (печень, селедка, почки, свинина, колбасы, мясные копчености, шпроты, сардины, индейка, курица, копченая и жирная рыба), соленья, бобовые, яйца, зерновые, жиры (бараний, говяжий и свиной), грибы, щавель, шпинат, цветная капуста, шоколад, инжир, малина, перец, горчица, какао, крепкий кофе и чай. Пациентам рекомендовались: 1.нежирное мясо, рыба, птица не чаще 3 раз в неделю, отварные. После отваривания мясо и рыбу можно использовать для приготовления в различном виде (тушить, запекать); 2. молочные продукты: молоко, кисломолочные напитки, творог, сметана, сыр; 3. яйца: не более одного в день в любой обработке; 4. жиры: сливочное, коровье, топленое и растительные масла; 5. крупы в виде любых блюд, в умеренном количестве; 6. хлеб и мучные изделия: пшеничной и ржаной, из муки второго сорта; 7. овощи: в достаточном количестве и в любой обработке; 8. супы вегетарианские: борщ, щи, овощные, картофельные, окрошка, свекольник, молочные, фруктовые; 9. холодные закуски: салаты, фрукты, винегрет, икра; 10. фрукты, ягоды в любой обработке, сухофрукты, молочные кисели и кремы, мармелад, варенье, мед; 11. соусы: овощные, сметанный, молочный; 12. пряности: лимонная кислота, ванилин, корица; 13. напитки: чай, некрепкий кофе с молоком, морсы, соки, отвары шиповника и сухофруктов.

Комплексная терапия пациентам проводилась по следующей методике: в течение 3 дней трижды в день пациенты определяли средние показатели кислотности мочи соответственно утром, днем и вечером. После этого пациенты соблюдали вышеуказанную диету в течение недели. Далее в течение недели пациентам рекомендовалось только измерение средних показателей кислотности мочи (без соблюдения диеты). В случае стабилизации показателей кислотности мочи в пределах 6,2-6,8 данным пациентам рекомендовалось дальнейшее соблюдение диеты, в случае невозможности коррекции кислотности мочи в вышеуказанных пределах дополнительно к диетотерапии назначалась терапия цитратными смесями.

Анализ результатов лечения уратного уретеролитиаза методом контактной литотрипсии

У 24 (68,6%) пациентов было выполнено бактериологическое исследование мочи, из них у 17 (70,8%) пациентов материалом для исследования служила моча, полученная по нефростомическому дренажу, у 7 (29,2%) пациентов при самостоятельном мочеиспускании. По данным бактериологического исследования мочи у четырех (16,7%) пациентов выявлена Pseudomonas aer. (титр бактериурии составил 104 кое/мл, 5x104 кое/мл, 10 кое/мл и 10 кое/мл соответственно), у двух (8,3%) пациентов выявлена Escherichia coli (титр бактериурии у них составил 10 кое/мл и 5x104 кое/мл), у одного (4,2%) пациента выявлена Staphylococcus spp. с титром бактериурии 10б кое/мл, у 17 (70,8%) пациентов в посеве мочи роста бактерий не выявлено. Всем пациентам с бактериурией проводилась соответствующая терапия согласно антибиотикограмме.

Плановым пациентам, а также экстренным больным после купирования атаки пиелонефрита, была выполнена контактная уретеролитотрипсия. Следует отметить, что данный вид оперативного вмешательства применялся при технических (невозможность выведения камня в фокус ударной волны) и анатомических противопоказаниях (избыточный вес пациента - более 100 кг) к дистанционной уретеролитотрипсии, а также с дополнительной диагностической целью. Все пациенты удовлетворительно перенесли оперативное вмешательство. При этом у 24 (68,6%) больных, учитывая сочетание у них камней мочеточника с крупными или множественными мелкими камнями почки, длительное нахождение камня в просвете мочеточника, миграцию фрагментов уратных камней при контактной уретеролитотрипсии в чашечно-лоханочную систему почки, оперативное вмешательство было закончено установкой внутреннего стента. В этом плане показателен следующий пример.

Пациентка Т., 71 года, история болезни № 3733/05, поступила в клинику с жалобами на периодические тянущие боли в поясничной области слева в течение последних шести месяцев. Из сопутствующих заболеваний пациентка страдала артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, ожирением второй степени, подагрой. Анамнестически было выявлено, что мочекаменной болезнью страдает четыре года, ранее отмечала отхождение камней. В анализе мочи выявлены соли мочевой кислоты, кислотность мочи составила 5,5, по данным биохимических показателей выявлена гиперурикемия (0,42 ммолъ/л) и гиперурикурия (4,9

ммолъ/л). По данным экскреторной урограммы определялся стаз рентгеноконтрастного вещества на уровне нижней трети левого мочеточника, при спиральной компьютерной томограмме был выявлен камень нижней трети левого мочеточника с плотностью 345 HU, дополнительно выявлен камень чашечки среднего сегмента левой почки до 1,0 см. При изотопном исследовании определялось снижение функции левой почки на 75%. Пациентке была выполнена уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия нижней трети слева, учитывая воспалительные изменения в месте локализации камня, операция была завершена установкой внутреннего стента. Пациентке проводилась литдлитическая (суточная доза цитратных смесей составляла 7 грамм), противовоспалительная терапия, через месяц внутренний стент был удален. При контрольном обследовании в проекции левой почки данных за наличие камней не было выявлено, кислотность мочи составила 6,2, уровень мочевой кислоты в крови и ее экскреция с мочой были в пределах нормы. Спектральный состав удаленного камня-89% безводная мочевая кислота и 11% дигидрат мочевой кислоты. При изотопном исследовании функции левой почки через год дефицит секреции составил 58%. Суммарный срок пребывания пациентки в клинике составил 19 дней.

Частота установки внутреннего стента в зависимости от локализации камней в различных отделах мочеточника продемонстрировано в таблице 27.

Таблица 27. Распределение пациентов по дренированию почки внутренним катетером-стент в зависимости от локализации и размеров камней Локализация камней Размер камней, в см до 1,0 см 1,1 -1,5 см более 1,5 см в/3 мочеточника 1 3 5 с/3 мочеточника 1 4 3 н/3 мочеточника 1 2 4

Всего 3 9 У 4 (11,4%) пациентов с камнями в верхней трети мочеточника и у 2 (5,7%) пациентов с камнями в средней трети мочеточника при контактной уретеролитотрипсии основная масса крупных фрагментов уратных камней мигрировала в собирательную систему почки, в связи с чем им в послеоперационном периоде выполнена дистанционная литотрипсия. В этом плане показателен следующий пример.

Пациент А., 67 лет, история болезни № 6906/04, поступил в клинику в экстренном порядке с почечной коликой справа. На догоспитальном этапе при ультразвуковом, рентгенологическом обследовании и спиральной компьютерной томографии был выявлен камень средней трети правого мочеточника с плотностью 364 HU. Из сопутствующих заболеваний пациент страдал артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца. Страдает мочекаменной болезнью в течение 10 лет, ранее дважды выполнялась контактная уретеролитотрипсия справа. В анализе мочи обнаружены соли мочевой кислоты, кислотность мочи составила 6,0. При изотопном исследовании дефицит секреции правой почки составлял 39%. Пациенту была выполнена контактная уретеролитотрипсия средней трети справа, при которой часть крупных фрагментов мигрировала в чашечки нижнего сегмента, в связи с чем была выполнена дистанционная каликолитотрипсия справа (количество импульсов составило 700). На первые сутки у пациента отошла значительная часть фрагментов конкремента, пациент был выписан на литолитическую терапию, при динамическом наблюдении в течение полутора лет данных за наличие камней не выявлено. При контрольном изотопном исследовании функции правой почки дефицит секреции составил 30%, химический состав отошедших фрагментов конкремента-100% урат аммония. Срок пребывания пациента в стационаре составил 5 дней.

Похожие диссертации на Современные методы лечения уратного уролитиаза [Электронный ресурс]

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почкиЧеренков, Андрей Аркадьевич

Выбор оперативного метода лечения кист почек [Электронный ресурс]Бурцев Сергей Александрович

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]Хамди Анвар Мухамедович

Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс]Король Валерий Дмитриевич

Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс]Марчук Николай Васильевич

Клиническое значение хемилюминесценции крови и мочи у больных уролитиазом при лечении методом дистанционной ударно-волновой литотрипсииСахинов, Рифкат Галимович

Ультразвуковая семиотика в выборе метода лечения и профилактики васкулогенной эректильной дисфункцииЖуков Олег Борисович

Внутреннее уретральное стентирование как альтернативный метод лечения инфравезикальной обструкции у мужчин пожилого возрастаМонисов, Михаил Анатольевич

Современные методы лечения протяженных и осложненных стриктур уретрыКаримбаев, Кидирали Каримбаевич

Трансуретральные эндоскопические методы лечения дивертикулов мочевого пузыряМоскалев Антон Юрьевич