Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор, литературы 11
1.1 Физико-химические аспекты ГДФ
1.2 Водоочистка и водоподготовка 14
1.3 Адекватность диализа. Доза диализа . 16
1.4 Исторические аспекты 19
1.5 Современные варианты конвекционных технологий 22
1.5.1 High-flux ГД
1.5.2 ГДФ с on-line реинфузией ультрафильтрата
1.5.3 Парная ГДФ 26
1.5.4 Мид-дилюшн ГДФ
1.6 Результаты применения в клинике 30
1.6.1 Состояние сердечно-сосудистой системы
1.6.2 Анемия 32
1.6.3 Диализ-ассоциированный (32-микроглобулиновый амилоидоз 33
1.6.4 Состояние кальций-фосфорного баланса 36
1.6.5 Конечные результаты: выживаемость, смертность 37
1.6.6 Нутритивный статус 38
1.6.7 Биосовместимость процедуры 40
Глава 2. Пациенты и методы 43
2.1 Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных
2.2 Технические аспекты проведения процедуры ГДФ 47
2.2.1 Водоподготовка и контроль качества воды
2.2.2 Изготовление диализирующего и замещающего растворов 49
2.2.3 Техника проведения процедуры гемодиафильтрации 50
2.3 Методы обследования больных 51
2.3.1 Стандартное биохимическое обследование
2.3.2 Показатели эффективности диализа
2.3.3 Обследование сердечно сосудистой системы 52
2.3.4 Липидный спектр 54
2.3.5 Определение гомоцистеина
2.3.6 Определение С-реактивного белка 55
2.3.7 Кальций-фосфорный обмен
2.3.8 Показатели качества жизни 56
2.4 Статистическая обработка результатов исследований 58
Глава 3. Результаты 60
3.1 Показатели эффективности внепочечного очищения
3.2 Показатели суточного мониторирования артериального давления 62
3.3 Показатели липидного обмена 66
3.4 Гомоцистеин - предиктор прогрессии атеросклероза 68
3.5 Показатели белкового обмена 71
3.6 Микровоспалительный стресс 73
3.7 Анемия - 75
3.8 Состояние кальций-фосфорного обмена 78
3.9 Оценка показателей «качества жизни» пациентов 82
ЗЛО Оценка влияния ГДФ на изменение клинически значимых
параметров у пациентов с ТПН 84
Глава 4. Обсуждение результатов 87
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Адекватность диализа. Доза диализа
- Состояние сердечно-сосудистой системы
- Изготовление диализирующего и замещающего растворов
- Показатели суточного мониторирования артериального давления
Введение к работе
Актуальность проблемы
В середине прошлого столетия внедрение гемодиализа в повседневную практику позволило продлить жизнь ранее обреченным больным. Однако, данный метод заместительной почечной терапии, моделируя экскреторную функцию почек в основном с помощью физико-химического процесса диффузии, не мог полностью решить проблем коррекции обмена веществ при терминальной почечной недостаточности (Lowrie Е. et al., 1990). Постепенно, с увеличением продолжительности жизни пациентов на гемодиализе, вследствие прогрессирования метаболических нарушений, на первый план выдвинулись клинические проблемы, обусловленные расстройствами углеводного, липидного, белкового, кальций-фосфорного обменов (Phelan P. et al., 2008; Cruz D. et al., 2008). Так, например, прогрессирование уремической дислипопротеидемии привело к ускоренному атерогенезу у больных, получающих лечение гемодиализом и к возрастанию сердечно сосудистой смертности (London G. et al., 2007; Ostermann M., 2008; Barri Y., 2008). В результате доля сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре летальности на диализе в настоящее время составляет от 40% до 50% (Culleton B.F. et ah, 1998; Kunz К. et ah, 1999), а риск смерти от ИБС у данной категории больных примерно в 20 раз выше, чем в общей популяции населения (Chauveau P. et ah, 1993; Bostom A.G. et ah, 1997). Весомую роль в клинической картине у данного контингента пациентов стали играть нарушения кальций-фосфорного обмена (Haas Т. et ah, 1991), клинически проявляющиеся симптомами тяжелого вторичного гиперпаратиреоза (McCarley Р.В. et ah, 2008). Существенное значение в динамике показателей смертности и выживаемости у пациентов на хроническом гемодиализе имеют так же нарушения белкового обмена (Akgul A. et ah, 2008), тяжелые проявления диализного амилоидоза (Warren D.J. et ah, 1975), анемии (Eckard K.U. et ah, 2000).
Появление большинства из этих проблем было обусловлено не только потерей вклада инкреторной функции почек в регуляцию гомеостаза, но и так же связанно с недостаточным очищением крови от токсических веществ (Chanard J. et al., 1982). Диффузия — перенос веществ по градиенту концентрации через полупроницаемую мембрану, которая происходит на гемодиализе, не позволяет элиминировать достаточный спектр среднемолекулярных веществ (Leypoldt J.K. et al., 1991). В связи с этим - в середине 70-х годов была предложена и внедрена методика (Henderson L.W., 1982), основанная на конвекционном массопереносе через высокопроницаемую мембрану больших объемов ультрафильтрата и растворенных в нем средне- и низкомолекулярных веществ (процесс конвекции). Первоначально широкому внедрению в повседневную практику гемофильтрации помешали серьезные технические сложности и высокая себестоимость процедуры, обусловленная необходимостью использования больших объемов (до 40-45 литров) стерильного, апирогенного замещающего раствора «в мешках» на каждую процедуру (Lisaght М. J. et al., 1986). В середине 90-х годов была предложена модификация — гемодиафильтрация он-лайн, которая позволила изготовлять замещающий раствор (субституат) из диализирующего в ходе самой процедуры заместительной почечной терапии. (Canaud В. et al., 2000). Большие объемы обмена субституата в результате процессов конвекции позволяют добиться высокой эффективности в элиминации среднемолекулярных токсинов.
До настоящего времени в отечественной литературе опубликовано лишь несколько работ, не позволяющих сделать окончательные выводы об эффективности данной методики в сравнении со стандартным гемодиализом. Кроме того, никем не производилась комплексной оценка данного метода в формате кратковременного реабилитационного воздействия на больного, находящегося на хроническом гемодиализе, с оценкой показателей качества жизни.
8 Таким образом, для более широкого применения различных модификаций гемодиафильтрации в клинике назрела необходимость в разработке научно-обоснованных показаний к его использованию. Цель исследования
На основании изучения динамики клинико-лабораторных показателей оценить эффективность применения предилюционной гемодиафильтрации, как реабилитационной процедуры у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом. Задачи исследования
Изучить суточную динамику артериального давления, у больных, получающих терапию предилюционной гемодиафильтрацией.
Оценить влияние конвекционной методики на выраженность анемии.
Оценить степень воздействия предилюционной гемодиафильтрации на показатели белкового, липидного и кальций-фосфорного обмена.
Определить воздействие предилюционной гемодиафильтрации на сывороточный уровень гомоцистеина.
Проанализировать воздействие гемодиафильтрации на показатели качества жизни больных с терминальной стадией почечной недостаточности по данным опросника SF-36.
Научная новизна
Впервые показано, что включение процедур предилюционной гемодиафильтрации в программу лечения имеет существенное реабилитационное воздействие на пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом.
Применение предилюционной гемодиафильтрации в программе лечения и реабилитации пациентов с терминальной почечной недостаточностью позволяет существенно уменьшить выраженность анемии, проявления вторичного гиперпаратиреоза, хронического
9 воспалительного стресса и способствует коррекции артериальной гипертензии.
Назначение полуторамесячного курса сеансов предилюционной гемодиафильтрации приводит к улучшению показателей качество жизни у больных с терминальной почечной недостаточностью. Практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований, позволяют более рационально осуществлять выбор методов заместительной терапии у больных с терминальной почечной недостаточностью в зависимости от клинической ситуации и наличия различных осложнений.
Гемодиафильтрация может быть использована в общей системе
реабилитации больных с анемией, нестабильной гемодинамикой, нарушениями
липидного и кальций-фосфорного обменов, для коррекции
гипергомоцистеинемии, как одного из главных факторов атерогенеза у диализных больных, и одновременно с этим, позволяет существенно улучшить показатели качества жизни больных, по сравнению со стандартным гемодиализом. Положения, выносимые на защиту
Применение предилюционной гемодиафильтрации эффективно корригирует показатели артериальной гипертензии, анемии, гиперфосфатемии и хронического воспалительного стресса, а так же повышает качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих терапию хроническим гемодиализом.
Гемодиафильтрация может использоваться в интермитирующем режиме в качестве реабилитационной процедуры у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.
Назначение гемодиафильтрации требует более тщательного контроля уровня альбумина и общего белка, а так же дополнительной нутритивной поддержки.
10 Апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии «Нефрология» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2003, 2004, 2005, 2008). Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных отделений хронического гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и больницы №26 г. Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе на факультете постдипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах.
Адекватность диализа. Доза диализа
Адекватность диализа. Доза диализа Адекватным считается диализ, который предотвращает развитие осложнений уремии и позволяет больному хорошо себя чувствовать и нормально питаться. Представления о необходимой дозе диализа, сформулированные F.A Gotch (1976) и J.A. Sargent (1980), являются базовыми для специалистов, занимающихся диализом.
Время диализа зависит от веса пациента, скорости кровотока через диализатор и клиренса диализатора. Помимо этого при определении дозы диализа играет роль наличие или отсутствие остаточной функции почек, определяемой на основании уровня клубочковой фильтрации, скорости катаболизма белка (Protein Catabolic Rate или PCR) и количества потребляемого белка (Protein Intake) (Snetselaar L., 1990; Levey A.S. et al., 1999). В выборе оптимального количества диализа принято ориентироваться на клиренс мочевины как стандартного маркера уремии.
Основанием для использования мочевины в качестве маркера при определении критерия эффективности гемодиализа является то, что она представляет собой продукт катаболизма белка, составляет значительную часть продуктов азотистого обмена, накапливающихся во всех жидкостных средах организма в период между процедурами гемодиализа, обладает малым молекулярным весом в 60 Да и способностью хорошо элиминироваться в ходе процедуры диализа. Коэффициент просеивания для мочевины практически равен единице. Кроме того, она легко определяется в крови, биохимическая реакция по определению мочевины специфична, а ее клиренс коррелирует с состоянием и выживаемостью больных (Kessler Е. et al., 1998; Kemp H.J. et al., 2001; Roa L.M. et al., 2004; Wolfe R.A. et al., 2005). С помощью кинетического моделирования концентрации мочевины необходимое количество диализа регулируется таким образом, чтобы за каждую процедуру концентрация мочевины в жидкой фазе организма — «общей воде тела» - снижалась на не менее, чем 65-70% от исходной. Более точным, но и более сложным для выполнения является метод определения мочевины в диализате. Общая масса удаленной за процедуру мочевины рассчитывается исходя из ее концентрации в отработанном диализате и объема последнего. Хотя многие исследователи относят этот- метод к золотому стандарту анализа кинетики мочевины, он мало применим в широкой практике диализа.
Существует много вариантов оценки дозы диализа, но в настоящее время, как правило, пользуются величиной KT/V (Daugirdas J.T., Ing T.S., 2001), где К-клиренс диализатора по мочевине в мл/мин, Т-время диализа в минутах, V-общий объем воды тела в литрах.
Другими словами, индекс адекватности диализа по мочевине (KT/V) представляет собой соотношение объема очищенной от мочевины крови за одну процедуру к объему распределения мочевины в организме, который принимается приблизительно равным общему объему воды в организме. KT/V должен быть не менее 1,2, а желательно 1,4.
Хотя сама формула осталась неизменной со времен ее опубликования, современные представления о процессах, происходящих в организме в течение диализа, внесли в нее некоторые коррективы. В частности, ранее KT/V рассчитывали по однопуловой модели, которая рассматривала организм как одно жидкостное образование. Сегодня считается, что правильнее рассчитывать так называемый эквилибрированный или взвешенный KT/V (Bhaskaran S. et al., 1997; Geddes C.C. et al., 2000; Castro M.C. et al., 2001; Prado M. et al., 2004), где помимо внеклеточной жидкости, учитываются различные области распределения мочевины и ее движение из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Эквилибрированный KT/V всегда ниже неэквилибрированного, и он точнее отражает истинную дозу диализа.
Кроме того, известно, что существует так называемый рикошет мочевины (urea rebound) (Alloatti S. et al., 1998; Jean G. et al., 1998; Carofei O. et al., 1999; Yashiro M. et al., 2004), то есть скачок уровня мочевины после гемодиализа, связанный с выходом мочевины из тканей в сосудистое русло по градиенту концентрации. Существует несколько причин, вызывающих этот феномен:
1. Органы со сравнительно низким кровотоком (кожа, кости, мышцы) могут быть резервуарами, накапливающими мочевину. До 70% общей воды организма содержится в органах, получающих только 20% сердечного выброса. В процессе диализа они хуже отдают мочевину в экстракорпоральный контур, чем хорошо кровоснабжаемые органы, содержащие меньше мочевины.
2. Рециркуляция в сосудистом доступе (access recirculation или AR), то есть повторное попадание уже освобожденной от шлаков крови в контур. Это явление может быть вызвано неправильным или слишком близким расположением артериальной и венозной игл в сочетании с высоким кровотоком, анатомическим или функциональным препятствием возврату крови.
Состояние сердечно-сосудистой системы
Разнообразные проявления нестабильной гемодинамики являются важной клинической проблемой, оказывающей воздействие на организм больных с ТПН, получающих заместительную почечную терапию хроническим ГД (Ronco С. et al., 2006). Ранние осложнения, связанные с некоррегируемой гипертензией, интрадиализной гипотонией (Canaud В. et al., 2000), повышают риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Накопление в плазме крови больных с терминальной почечной недостаточностью холестерина, гомоцистеина, триглицеридов, обусловленное недостаточной элиминацией, недостаточной интенсивностью катаболизма вследствие снижения активности ферментных систем, приводит к значимой прогрессии атеросклероза и к увеличению риска смертности. Конвекционные методики обладают большими возможностями в отношении коррекции многочисленных осложнений со стороны сердечно сосудистой системы (ССС) (Nakanishi К. et al., 2002; Locatelli F. et al,. 2007). При применении данных технологий наблюдается большая гемодинамическая стабильность (Wizermann V. et al., 1983; Ronco С, 1993), даже у больных с высоким кардиоваскулярным риском (Mion М. et al., 1992). С.А. Baldamus с соавт. (1989), изучая механизмы гемодинамических нарушений обнаружили, что в ответ на удаление жидкости, при ГДФ периферическое сопротивление адекватно возрастает, в отличие от ГД, при котором оно снижается. В результате, при ГДФ уменьшается количество эпизодов синдиализной гипотонии по сравнению с процедурой стандартного гемодиализа.
В ходе экспериментальных работ, продолжавшихся в течение 7 лет и включивших в себя оценку 4750 сеансов ГДФ с общей инфузией 117000л замещающего раствора в группе из 13 пациентов, Pizzarelli с соавт. (1998) были показаны лучшая гемодинамическая стабильность за счет уменьшения эпизодов гипотонии, а так же лучшая толерантность к процедуре ГДФ по сравнению с гемодиализом. В двух проспективных нерандомизированных исследованиях, выполненных Alteri Р. с соавт. (1997; 2000) 24 пациента получали терапию предилюционной ГДФ в течение 6 месяцев с последующим переводом на 6 месяцев на ГД и обратным переводом на предилюционную ГДФ с тем же сроком наблюдения. Полученные в ходе исследования данные указывали на достоверное (р 0,05) снижение эпизодов интрадиализной гипотонии (%, с 61 до 39), интрадиализного применения антигипертензивных препаратов (%, с 47,8 до 36,9). Достоверных различий в ходе 48 часового мониторирования АД по показателям дневного и ночного систолического и диастолического давления получено не было. Только на вторые сутки мониторингового наблюдения отмечалось достоверное возрастание систолического давления. (ГД 110,8±11,3; ГДФ 120,7±11,8; р 0,05). С другой стороны, в работе Locatelli F. с соавт. (1996), заключавшейся в двухгодичном проспективном рандомизированном исследовании с наблюдением четырех групп пациентов, получавших разные виды диализной терапии, значимой различий в частоте возникновения интрадиализной гипотонии между диффузионными и конвекционными методиками получено не было. Группа японских исследователей (Nakanishi К. et al., 2002) наблюдала 7 пациентов, страдающих застойной сердечной недостаточностью с мультиорганными поражениями, которые получали сеансы продолжительной (72 часа) гемодиафильтрации. Во всех случаях отмечалось улучшение гемодинамических показателей, возрастание уровня тканевой оксигенации. Как было установлено в многочисленных клинических и популяционных исследованиях — гипергомоцистеинемия является мощным и независимым фактором риска развития атеросклероза, сравнимым с гиперхолестеринемией, курением и артериальной гипертензией (Nygard О. et ah, 1995; Nygard О. et al., 1997). Существенное повышение гомоцистеина (Гци) отмечается уже на ранних стадиях ХБП и составляет 20-40% (Bostom A.G. et al., 1997). Ее частота нарастает по мере снижения СКФ, достигая 75-85 % (а, по некоторым данным, до 100 %) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (Guttormsen А.В. et al., 1997). Примечательна работа немецких авторов, посвященная изучению влияния ГДФ на уровень гомоцистеина (Kissinger G. L. et al., 2000). В перекрестном исследовании Kissinger G. L. с соавт. (2000) оценивался уровень Гци у четырех пациентов, получавших терапию постдилюционной ГДФ или стандартным гемодиализом. На фоне лучшей элиминации Гци в ходе ГДФ, авторы отмечали быстрое возрастание уровня Гци уже через 4 часа после процедуры. Данный феномен «рикошета» присутствовал только в группе пациентов, получавших терапию ГДФ (Kissinger G. L. et ah, 2000). Вопрос о возможности использования ГДФ с целью коррекции уремической гипергомоцистеинемии до настоящего времени остается открытым.,
Изготовление диализирующего и замещающего растворов
Состав концентратов для приготовления диализирующего раствора (НСС-Медлен (СПб)): 1. Кислотный концентрат - раствор А Na+ 3605,0 ммоль/л К+ 70,00 ммоль/л Са 4" 61,25 ммоль/л Mg44" 17,50 ммоль/л С1 3832,50 ммоль/л СНзСОО" 105,00 ммоль/л
2. Бикарбонатный концентрат - раствор В NaHC03 840,0 ммоль/л
После разведения аппаратом «искусственная почка» кислотного компонента в пропорции 1/35, бикарбонатного компонента в пропорции 1/28,6 ионный состав соответствовал: Na+ 138,0 ммоль/л К+ 2,0 ммоль/л С㥠1,75 ммоль/л Mg"4" 0,5 ммоль/л СІ 109,5 ммоль/л СНзСОО" 3,0 ммоль/л НС03 32.0 ммоль/л При проведении ГДФ использовались одноразовые бикарбонатные картриджи BiDry 750г производства "Bellco Soludia" (Bellca S.p.a. (Италия)).
Следует отметить, что применение гемодиафильтрации требует особенно тщательного отношения к показателям качества воды, используемой при изготовлении диализирующего и замещающего растворов. Исходя из того, что процедура on-line гемодиафильтрации подразумевает под собой непосредственное введение в кровеносное русло пациента замещающего раствора, изготавливаемого аппаратом искусственная почка на протяжении всей процедуры заместительной почечной терапии, необходима дополнительная очистка диализирующего раствора, одновременно с четким контролем работы фильтров, установленных на аппарате искусственная почка. На отделении хронического гемодиализа СПбГМУ проводилась парная гемодиафильтрация, основной особенностью которой, помимо стандартных фильтров Millipure для очистки воды и Forclean - для очистки диализирующего раствора, являлось наличие дополнительного третьего фильтра, входящего в состав диализатора и направленного на дополнительную очистку замещающего раствора.
Гемодиафильтрация on-line выполнялась на аппаратах Bellco Formula 2000 (Bellco S.p.a. (Италия)) с использованием дополнительного блока для одновременного производства замещающего раствора, двух специальных предохранителых фильтров: по воде — Milipure, по диализирующему раствору — Forclean (Bellco S.p.a. (Италия)) и третьего фильтра для дополнительной очистки замещающего раствора, входящего в состав диализатора PHF 0719 (Bellco S.p.a. (Италия)).
Для ГДФ применялись высокопроницаемые полиэтерсульфоновые гемодиафильтры PHF 0719 площадью от 1,9 м с показателями клиренса по основным веществам (скорость потока крови 300 мл/мин, диализирующего раствора 500 мл/мин, замещающего раствора - 100 мл/мин): мочевина - 244 мл/мин, креатинин - 241 мл/мин, фосфат - 220 мл/мин, Витамин Bi2 - 185 мл/мин.
В ходе нашей работы ГДФ проходила в режиме предилюции, со скоростью подачи замещающего раствора 120 мл/мин, в зависимости от скорости кровотока (в среднем скорость замещения составляла 1/2 - 1/3 от кровотока). За одну процедуру объем инфузии субституата составлял 32,0±3,4л.
Кровопроводящие магистрали использовались согласно рекомендациям фирм изготовителей, толщина фистульных игл выбиралась для возможности обеспечения максимального потока крови. Весь расходный материал для гемодиализа и гемодиафильтрации использовался однократно.
Стандартное биохимическое обследование было проведено у всех 86 больных.
В начале и по окончании наблюдения (6 недель) пациентам выполнялись биохимические анализы крови до и после процедуры, данные о результатах которых заносились в исследовательскую карту. До и после процедуры исследовались следующие показатели: глюкоза (ммоль/л), общий билирубин (мкмоль/л), щелочная фосфатаза (ЕД/л), аланинаминотрансфераза (ЕД/л), аспартатаминотрансфераза (ЕД/л), у-глутамилтранспептидаза (ЕД/л), протромбин (%), фибриноген (г/л), сывороточное железо (мкмоль/л), общая железосвязывающия способность сыворотки, калий (ммоль/л), натрий (ммоль/л), фосфат ион (ммоль/л), кальций (ммоль/л), мочевина (ммоль/л), креатинин (мкмоль/л), общий белок (г/л), альбумин (г/л) и глобулины (г/л). Также, в начале и в конце наблюдения проводили общий анализ крови с подсчетом эритроцитов (хЮ12), лейкоцитов (хЮ9), тромбоцитов (х109), гемоглобина (г/л), гематокрита (%) и СОЭ (мм/ч). Все биохимические исследования осуществлялись в центре клинической лабораторной диагностики СПбГМУ (заведующий кафедрой д.м.н., проф. В.Л.Эмануэль) по общепринятым методикам.
Показатели суточного мониторирования артериального давления
Он-лайн гемодиафильтрация — новый технологический метод, сочетающий в себе конвекцию и диффузию. Преимущества он-лайн ГДФ перед стандартным гемодиализом заключаются в лучшем удалении из плазмы крови не только малых, но так же средне и высокомолекулярных веществ (Canaud В. et al., 1998; Pizzarelli F. et al., 1998; Maduell F. et al., 1999), а так же в обеспечении лучшей гемо динамической стабильности (Pizzarelli F. et al., 1998; Donauer J. et al., 2003). Продемонстрирована так же общеклиническая безопасность данного метода (Pizzarelli F. et al., 1998; Canaud В. et al, 2000).
При ГДФ увеличивается эффективность самой процедуры, поскольку расширяется спектр элиминируемых уремических токсинов, за счет растворимых комплексов среднего и большого размера. Кроме того, ГДФ повышает клиническую переносимость сессии, качество жизни пациентов и улучшает биосовместимость, за счет использования высокопоточных синтетических диализных мембран.
В настоящее время адекватным диализным лечением можно назвать такую терапию, которая ликвидирует все признаки и симптомы уремии и полностью социально реабилитирует больного.
Одним из первых проспективных исследований, в котором были сопоставлены результаты диализного лечения и параметры адекватности гемодиализа в трактовке, близкой к современной, было исследование Lowrie Е. G. (1981). Уже в этой работе критерием адекватности диализа была избрана не летальность, а длительность диализного лечения без госпитализации. В качестве показателей дозы диализа были использованы преддиализная концентрация мочевины в середине недели, а также продолжительность процедуры диализа.
В последующем, анализируя эти данные, Sargent и Gotch (1985) разработали кинетические параметры для дозирования диализа с учетом разделения времени на внутри- и междиализные интервалы. Таким образом, к настоящему времени согласованы минимально приемлемые уровни удаления растворенных веществ диализом, которые опубликованы в стандартах диализа почечной ассоциации Великобритании и рекомендациях по оптимизации практики гемодиализа (DOQI).
Среди распространенных методов измерения дозы диализа наиболее точным является оценка эффективного клиренса мочевины за сеанс диализа, выраженного как фракция объема распределения мочевины у каждого пациента. Результирующее выражение дозы "Kt/V" представляет собой фракционный клиренс мочевины, то есть долю объема воды тела, очищаемую от данного вещества (мочевины) за сеанс диализа. Выбор этого значения обусловлен наличием доказательства, что обеспечение Kt/V ниже 1,0 сопровождается значимым увеличением смертности (Gotch F. А.,. Sargent J. А., 1985; Lowrie Е. G., Lew N. L., 1990).
Кроме того, необходимо отметить, что наиболее простым методом оценки адекватности гемодиализа является расчет URR% за сеанс диализа. Продемонстрировано, что этот показатель является статистически значимым предиктором смертности у больных с ХПН (Owen W. F. et al., 1993; Held PJ. et al., 1996). Существует, однако, ряд ограничений информативности URR как меры адекватности гемодиализа. Наиболее важное из них состоит в том, что этот показатель не учитывает вклад ультрафильтрации в обеспеченную дозу диализа. В результате при любом назначенном уровне URR реальная обеспеченная доза диализа может существенно варьировать из-за различий в объемах ультрафильтрации. Тем не менее его оценка представляется весьма удобной для комплексной оценки диализного лечения.
Зарубежные исследователи прямо указывают, что при применении on-line ГДФ показатель KT/V достоверно повышается: за четыре года с 1,26 до 1,54 (Munoz R. et al., 2006) и даже с 1,47 до 1,65 за 18 месяцев (Ward R.A. et al., 2000), подтверждая тем самым, что on-line ГДФ высоко эффективна для очистки от молекул любого размера: от малых, как мочевина, до больших как [32-МГБ (Wizemann V. et al., 2001) Почти на 10% при применении конвекционных технологий возрастает и URR (с 66,2% до 76,1% (Locatelli F. et al., 2007)) Приведенные данные дают основания включать необходимость повышения дозы диализа в список показателей для проведения on-line ГДФ (Mufioz R. et al., 2006).
В ходе нашей работы проводилась динамическая оценка обоих показателей дозы диализа. Достоверные различия между основной и контрольной группой были получены, как при оценки суммарного эффекта, так и при однократных измерениях в начале и в конце проводимого исследования. На момент начала наблюдения обе группы не имели достоверных отличий, однако к окончанию периода наблюдения за больными фиксировалось достоверное возрастание этих показателей в основной группе больных. Необходимо отметить, что всё же предилюционная гемодиафильтрация менее активна в отношении низкомолекулярных молекул. Это обусловлено падением градиента концентрации перед диализатором из-за вводимого в кровеносное русло субституата. Тем самым снижается вклад диффузионного переноса через высокопроницаемую мембрану. Однако, значительные объемы массообмена, а также существенная площадь самого гемодиафильтра позволили добиться хороших показателей очистки, достоверно отличавшихся от таковых в контрольной группе.
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
