Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 Обзор литературы
-
Анатомо - сосудистые изменения при ретенции полостной системы почки
-
Диагностические возможности традиционных методик (УЗИ, РРГ, ЭУГ) и дуплексного мониторинга в оценке вариантов
нарушения уродинамики 1.21. Модификации исследований 1.2.2. Уровень значимости характеристик СДСЧ в верификации обструкции
-
Проблемы классификации стадий гидронефроза
-
Подходы к оперативной коррекции гидронефроза 1.5. Вопросы по оценке отдаленных результатов лечения гидронефроза у детей
1.6. Морфофункциональные изменения в стенке лоханки при гидронефрозе у детей
ГЛАВА 2 Общая характеристика больных и методов исследования
-
Общая характеристика больных
-
Методы исследования
ГЛАВА 3 Семиотика стадий гидронефроза у детей по данным традиционных методов диагностики и современных технологий визуализации:
3.1.Показатели рентгеноурологических, ультразвуковых и радиоизотопных методов в зависимости от доминирующих патоморфологических процессов 3.2.1. Динамика дуплексных показателей гемодинамики в зависимости от доминирующих патоморфологических
процессов 37 3.2.2. Сравнительная характеристика полученных
результатов 54
3.2.3.Отдаленные результаты лечения 76 ГЛАВА 4 Семиотика вариантов кровоснабжения лоханки и ПУС при гидронефрозе у детей:
4 1 Варианты кровоснабжения лоханки по данным СДФ с
патоморфологической верификацией 84 4 2. Сравнительная характеристика полученных
результатов 86
4 3. Отдаленные результаты лечения 89
АЛГОРИТМ 105
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 109
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ АВШК артерио- венозное шунтирование крови ДК допплеровское картирование ИДФ импульсная допплеровская флоуметрия KB контрастное вещество МОК минутный объем кровотока ОПА общая почечная артерия ПИ паренхиматозный индекс ПУС пиелоуретеральный сегмент РФП радиологический фармакологический препарат РРГ радиоизотопная ренография СДСЧ спектр допплеровского сдвига частот СДФ селективная допплеровская флоуметрия ЧЛС чашечно - лоханочная система
-
-
mm конечно - диастолическая скорость кровотока
-
max систолическая скорость кровотока RI индекс резистивности
1х интерстициальный индекс
Сосуды второго порядка - междолевые
Сосуды третьего порядка - аркады
Введение к работе
Проблема хирургического лечения гидронефроза у детей не теряет присущую ей остроту и в настоящее время, так как больных не становится меньше, а результаты лечения нередко неудовлетворительны.
Одной из существенных причин неадекватного выбора метода лечения является недооценка гемодинамических изменений в почке и ее коллекторной системе. Сосудистый аппарат последних претерпевает изменения по мере прогрессирования стаза мочи. И если эти изменения носят поначалу функциональный, обратимый характер, то по мере течения болезни они становятся органическими и необратимыми.
Степень нарушения функции почек при гидронефрозе часто оказывается неодинаковой у больных со сходными анатомическими параметрами. Поэтому комплекс традиционных методов исследования, применяемых в детской урологии (УЗИ, экскреторная урография, радио изотопная ренография), не всегда позволяет получить необходимый объем диагностической информации.
Внедрение в практику метода цветной допплерографии значительно расширило диагностические возможности, позволив оценить почечный кровоток качественно и количественно.
По мнению Platt с соавт., допплерографические измерения относятся к функциональным тестам, позволяющим выяснить значимость дилятации, в отличие от рентгенологических методик, которые в большей степени определяют анатомические аспекты обструкции.
Исследователями накоплен определенный опыт в допплерографической диагностике обструктивных уропатий у взрослых [В.А Фокас, 1992; Kessler,1993; Mallek, 1996; Akata 1999; Patti, 2000]. Е.Б.Ольхова определила нормативные значения скоростных и резистивных характеристик ренального кровообращения в различных возрастных группах детей (2000). Предпринята попытка изучения гемодинамики при гидронефрозе у новорожденных [М.В.Левитекая, 2000]. С помощью диуретической допплерографии констатировано отсутствие обструкции после хирургической коррекции гидронефроза у детей [Огс1опка,1993]
Существенным препятствием для распространения допплерографии в повседневной урологической практике является отсутствие разработанной дуплексной семиотики стадий гидронефроза относительно фазовых изменений тканевых структур и данных о возможностях метода по оценке функции почек. В свою очередь, это является причиной отсутствия четких рекомендаций по выбору лечебной тактики. Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных оценке кровоснабжения почечной поханки при ее ретенционном изменении в свете доминирующих патоморфологических процессов (отек, инфильтрация, склероз). Это и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы: улучшить результаты лечения детей с гидронефрозом.
Задачи исследования:
Разработать дуплексную семиотику гидронефроза в зависимости от стадии патологического процесса.
С помощью диуретической импульсной допплеровской флоуметрии (ИДФ) оценить резервные возможности почки и ретенционно измененной чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) при гидронефрозе у детей.
Обосновать объем оперативного вмешательства в зависимости от гемодинамических изменений в почке и ее лоханке.
Изучить допплерографические и морфологические изменения в сосудах почечной лоханки у больных с гидронефрозом.
Определить допплерографические критерии прогнозирования результатов лечения.
Оценить отдаленные результаты лечения детей с нарушениями уродинамики на уровне пиелоуретерального сегмента.
Научная новизна работы.
Проведен анализ изменений ренального кровообращения при гидронефрозе у детей.
Установлено, что допплерометрические параметры, характеризующие стадию процесса, могут быть использованы для дифференциации тактики и прогнозирования результатов лечения. Кроме того, выявлено, что изменения кровотока в условиях медикаментозной полиурии, связанные с функционированием артерио-венозных шунтов (АВШ), отражают последнюю стадию компенсации патологического процесса, когда еще можно предполагать благоприятный исход хирургической коррекции порока.
Впервые при гидронефрозе у детей:
Рассчитан показатель минутного объема кровотока (МОК) почки и высказана мысль о целесообразности его использования в оценке функции органа.
Показана приоритетная роль в регистрации гемодинамических изменений по сосудам второго порядка и отмечена важность сохранения реципрокных взаимоотношений между интраренальными сосудами как показателя достаточности компенсаторных механизмов адаптации.
Обнаружено, что гемодинамические изменения в сосудах третьего порядка в условиях форсированного диуреза идентичны таковым в сосудах стенки лоханки, и это без биопсии позволяет определить направленность патологического процесса.
Проведен сравнительный анализ результатов селективной допплеровской флоуметрии (СДФ) с данными морфометрии сосудов почечной лоханки и определен допплеровский эквивалент ее склеротических изменений.
Использована фармакологическая проба с лазиксом для оценки резервных возможностей почечной лоханки в плане выбора оптимальной тактики лечения.
Практическая ценность.
Разработанные и внедренные нами критерии дуплексной диагностики нарушений почечного кровообращения при гидронефрозе у детей, в том числе МОК, позволяют неинвазивно и без лучевой нагрузки характеризовать функциональное состояние и резервные возможности пораженной и контралатеральной почки.
Дуплексное исследование ренального кровотока способствует более четкому определению показаний, как к консервативному, так и к оперативному лечению, прогнозированию возможных исходов заболевания и позволяет с большей объективностью подходить к вопросам органосохраняющих и органоуносящих оперативных вмешательств при гидронефрозе у детей.
Учитывая полученные нами данные (дуплексные и морфометрические) о гемодинамике лоханки и идентичности ее изменений нарушениям кровообращения по сосудам третьего порядка (паренхима), можно без биопсии прогнозировать направленность патологического процесса после хирургической коррекции порока.
Представленные нами данные о состоянии кровоснабжения почечной лоханки в условиях медикаментозной полиурии или после начала внутренней деривации мочи с помощью катетер-стента помогают выбрать отгимальный метод лечения.
Результатом настоящей работы явилось значительное снижение процента нефрэктомий и послеоперационных осложнений.
Эффективность работы. - Социальная эффективность определяется амбулаторной скрининг-диагностикой гидронефроза у детей и дуплексным мониторингом за течением болезни. - Медицинская эффективность выражается в неинвазивности метода и отсутствии лучевой нагрузки при проведении исследования, что особенно важно в условиях детской урологии.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту.
Эхография с использованием современных технологий визуализации и оценки кровотока является высокоинформативным и неинвазивным методом мониторинга детей с нарушениями уродинамики на уровне ПУС. »
Дуплексная семиотика стадий гидронефроза достоверно отражает фазу морфогенеза патологического процесса и может быть использована в дифференциации оптимальной тактики лечения.
МОК - высокоинформативный показатель функционального состояния гидронефротической и контралатеральной почек.
Критерии СДФ характеризуют гемодинамические изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте в зависимости от доминирующих патоморфологических процессов (отек, инфильтрация, склероз),что позволяет использовать их при выборе объема лечения.
СДФ позволяет неинвазивно определить сосудистые изменения в почке и ее лоханке, помогая тем самым прогнозировать результаты лечения детей с гидронефрозом.
Внедрение результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику клиники хирургических болезней детского возраста Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и Саратовской областной детской клинической больницы, а также в учебный процесс кафедры хирургии детского возраста СГМУ. По материалам диссертации зарегистрированы рационализаторские предложения: 1. "Применение динамической эходопплерографии с лазиксом для выбора хирургической тактики при гидронефрозе у детей" (удостоверение от 15.09.99, №2347), 2. "Способ фармакодопплерографической диагностики стадии гидронефроза у детей " (удостоверение 23.11.99, № 2365). В апреле 2000 года проект «Оптимизация диагностической и хирургической тактики при гидронефрозе у детей» был удостоен гранта 300 «Интермед».
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов: на 6 Российской конференции молодых ученых СНО (Волгоград, 1999), на научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации "Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей" (Москва, 13-15 марта 2001).
Данные используются при проведении занятий со студентами СГМУ и слушателями ФУВ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Подана к печати 1.
Похожие диссертации на Оптимизация диагностической и лечебной тактики при гидронефрозе у детей
-
-
