Введение к работе
Актуальность проблемы. Гидронефроз является наиболее распространенным видом обструктивных уропатий. Из всех хирургических заболеваний почек, приводящих к снижению почечной функции, на долю гидронефроза приходится 35-40 % [А.Я. Пытель, 1968].
Лечение гидронефроза хирургическое и направлено на нормализацию уродинамики. Однако проходимость пиелоуретерального сегмента является необходимым, но не единственным условием роста и развития почки после оперативного лечения [И.В.Казанская, 1987, Л.Б. Меновщикова, 2005, С.Н. Николаев, 2003, В.В. Ростовская, 2003, А.Л. Ческис, 2001].
Гидронефроз всегда сопровождается дисплазией, проявляющейся нарушением строения и незрелостью почечной ткани по сравнению с хронологическим возрастом больного, что приводит к задержке функционального развития почек, а присоединение вторичных склеротических изменений значительно снижает почечную функцию и может привести к полной ее утрате [А.С. Аюбаев, 1998, О.В. Волкова, 1976, В.М. Державин, 1984, И.В. Казанская, Л.Б. Меновщикова, С.Н. Николаев, Э.С.Севергина, М.А.Пальцев, 2000, 2002].
Принципиально важным моментом, как в определении тактики лечения, так и прогноза заболевания, является оценка степени функциональной сохранности почечной паренхимы, которая напрямую зависит от внутриорганного кровотока и степени дисплазии почки. Одним из современных методов оценки внутрипочечного кровотока является ультразвуковая допплерография, которая позволяет оценить кровоток не только качественно, но и количественно. Достоверность результатов, полученных с помощью этого метода, может быть подтверждена сопоставлением их с морфологическими изменениями структур почки.
В настоящее время считается, что диспластические изменения в почках при гидронефрозе, являются результатом нарушения синтеза и активности большого числа полипептидов факторов роста в нефрогенезе [A.S. Woolf, S.P. Yang, Y.T.Yuan, 2000]. Одним из них является трансформирующий фактор роста 1 (TGF 1). Он ингибирует рост и индуцирует апоптоз эпителиальных клеток, стимулирует рост мезенхимальных клеток, поддерживает незрелый фенотип канальцев, инициирует синтез и угнетает деградацию экстрацеллюлярного матрикса, подавляет ангиогенез, таким образом, играя значительную роль в течение нефрогенеза и в постнатальном периоде [F. Daikha-Dahmane, M. Dommergues, F. Muller, 1997]. Высказывается мнение, что величина мочевого TGF коррелирует со степенью обструкции мочевыводящих путей. Однако есть только единичные работы зарубежных авторов, в которых отражена взаимосвязь между уровнем мочевого TGF и степенью выраженности морфологических изменений в почке [K. Mac Rae Dell, B.B. Hoffman, M.B. Leonard 2002]. Необходимость поиска малоинвазивных способов диагностики структурного повреждения почки для выяснения степени тяжести поражения паренхимы и ее функциональных возможностей с целью прогнозирования течения заболевания и определения тактики лечения представляется актуальным. Применение иммуногистохимического метода позволяет оценить взаимосвязь между уровнем мочевого TGF , степенью выраженности морфологических изменений в почке и ее функциональными возможностями, тем самым прогнозировать течение заболевания и определить тактику лечения.
Цель работы. Оценка резервных возможностей почек у детей с гидронефрозом на основании анализа клинических и морфологических исследований для оптимизации тактики лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить внутрипочечный кровоток у детей с гидронефрозом с помощью ультразвуковой допплерографии.
2. Провести морфологическое изучение биопсийного материала почек у детей с гидронефрозом с использованием иммунногистохимического метода.
3. Оценить зависимость между тяжестью морфологических изменений в почке и концентрацией мочевого TGF .
4. Сопоставить результаты ультразвукового исследования и комплексного морфологического исследования биопсийного материала почек с данными клинического обследования.
5. Оценить результаты оперативного лечения гидронефроза при динамическом наблюдении по результатам клинических и иммуногистохимических исследований.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное морфологическое, включая иммуногистохимическое, исследование биопсийного материала почек детей с гидронефрозом, в сочетании с определением уровня мочевого TGF методом ELISA и выявлена положительная коррелятивная зависимость полученных данных. Полученные данные сопоставлены с данными клинического обследования. Подтверждено соответствие гемодинамических нарушений у детей с гидронефрозом, полученных при ультразвуковой допплерографии, и степени диспластического и склеротического поражения почечной ткани. Впервые предложен новый объективный диагностический и прогностический критерий оценки резервных возможностей почек у детей с гидронефрозом по уровню мочевого TGF . Оценены результаты динамического наблюдения детей с гидронефрозом.
Практическая значимость. Доказано, что детям с гидронефрозом для оценки функционального состояния почки необходимо выполнять допплерографию почечных сосудов. Качественные и количественные характеристики внутриорганного кровотока отражают степень диспластических и склеротических процессов в паренхиме почки. Внедрение определения уровня мочевого TGF объективизирует показания к выбору метода лечения гидронефроза у детей. Применение допплерографии почечных сосудов и определение мочевого TGF позволяет оценить резервные возможности почек у детей с гидронефрозом и прогнозировать результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов позволяет оценивать функциональное состояние почки и прогнозировать течение гидронефроза у детей.
-
Уровень мочевого TGF является показателем морфологического статуса почки. Определение его неинвазивным методом является дополнительным критерием в определении тактики лечения, прогноза и оценки результатов лечения гидронефроза у детей.
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, уронефрологического центра при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы. Клинико-морфологическая характеристика состояния почек у детей с гидронефрозом излагается в курсе детской урологии и андрологии ФУВ РГМУ, на лекциях и практических занятиях студентам 5–6 курсов РГМУ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе в журналах «Детская хирургия» (№2, 2006) и «Пермский медицинский журнал» (№2, 2006).
Работа выполнена в отделении урологии и плановой хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач – д.м.н. Попов В.В., зав. отд. – к.м.н. Корзникова И.Н.), уронефрологическом центре при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (зав. центром – д.м.н. Николаев С.Н.), консультативно-диагностическом центре ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (зав. – д.м.н. проф. Байдин С.А) и на кафедрах патологической анатомии РГМУ ( зав. кафедрой проф. Талалаев А.Г.) и ММА им. И.М. Сеченова ()
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, анализа результатов хирургического лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 1 схемой и 8 таблицами. Литературный указатель содержит 120 отечественных и 206 иностранных источников.
![Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4597/208184.png "Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей [Электронный ресурс] Кассем Салех Акиль Абдулла")
