Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей [Электронный ресурс] Кассем Салех Акиль Абдулла

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы 10

Глава 2. Материалы и методы исследований 37

2.1 Общая характеристика больных 37

2.2 Общая характеристика примененных методов исследований 44

23 Лапароскопические меголикн лечении кист потек 52

Глава 3. Результаты собственных исследований 77

3.1 Значение инструментальных методов исследования » диагностике кист почек » 77

З.2. Результаты лапароскопической резекции кист почек 87

3.3 Сравнительное исследование показателен агрессивности операционной травмы 6

3.4 Результаты морфологических исследований 99

Заключение (обсуждение полученных результатов). 107

Выводы 122

Практические рекомендации 124

Список литературы

• Общая характеристика примененных методов исследований
• Лапароскопические меголикн лечении кист потек
• Результаты лапароскопической резекции кист почек
• Сравнительное исследование показателен агрессивности операционной травмы

Введение к работе

Акт уалыюсть темы:

Простые (солитарные) кисты почек в детском возрасте, в отличие от взрослой популяции, встречаются относительно редко, с частотой около 0.22 % (Laucks SP Jr, McLachlan MSF, 1981), при этом данные цифры значительно возрастают к подростковому периоду. Хогя, чаще всего» простые кистъг почек протекают бессимптомно, в ряде случаев они могут сопровождаться болевым синдромом, обструкцией коллекторной системы (Amar AD ct al, Ї984; Barloon TJ et al, 1987; Hinman F Jr, 1978), гематурией (РаралІсоІаои N el ai, 1986), инфицированием (Kinder PW ct aU 1978; Veerman J et al, 1980), гипертензиеи (Luscher TF ct al, 1986; Rockson SG et ai, 1974; Schwaiz A et al, 1993), что может явиться абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

В последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике простых юіст почек. Наря.чу с совершен сшован нем старых, разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы диагностики, такие как УЗИ (Лопатюш Н.А., Мззо. Е,Б., 1977; Пытель Ю.А., 1980; Демидов В.Н., 1981), рентгеновская компьютерная томография (Лопаткин Н.А.,1982; Кишковскии AJL, 1984), ядерпо-мапштн о-резонансная томографии (Hilpert P.L. et al, І986), ангиография (Трапезникова М,Ф. 1967; Лопатюш 1LA-, 1971; Рушапов НИ., 1982;AboulkerP ct al, 1976), радионзотопная ангаография (Куликова 1LA. 1974), кистография и кистоскопия (Roberts J.A., 1978; Переверзев A.C., 1982) и др. Вместе с тем, изучение данных литературы показывает отсутствие единого мнения по необходимому и достаточному объему исследований; нерациональное использование диагностической техники, которой оснащены многие лечебные учреждения, нередко приводит к неоправданному применению методов исследования, в том числе шшазивиых, которые порой дублируют друг друга, а также ведет к удлинению сроков и удорожанию диагностического процесса.

Аналогичная картина наблюдается в оценке и выборе методов лечения простых кист почек.

Разноречивы мнения о безопасности, эффективности л целесообразности применения различных лечебных методик, таких как «открытое» хирургическое вмешательство (Галибов ПС, 1966; Зак Б.И., 1982; Кгорр КА ct аЦ 1967; Amar AD et al, 1984), пупкціюппо аспиранионные (Ипгашин RC.? 1990; Wahlqvist L ct al, 1966; Sesia G. et al, 1977; Thompson J.M., Kovac J.R., 1980; Kristensen J.K. et al, 1986; Lang EK, 1987), пупкшюшю склерозирующие (Ибрагимов А.Ш., 1988; Bean WJ, 1981; Kawomura Jet al, 1984; Vellri A et al, 1993; Consonni P et al, 1996; Fontana D et ai, 1999; Hanna RM et al, 1996; HoImbci G ct al, 1989), эндоскопические (Мартов А.Г\ 1992; Уджмаджуридзе ILC, 1988; Kavoussi LR ct af, 1991; Kang Yet al, 2001) и др. способы лечения.

В период активного развития технологии эндоскопической хирургии, в последние годы появились сообщения о применении лапароскопического (Лоааткин ILA., 1999; Jahnscn JU et al, 1992; Morgan С Jr, 1992; Tan EC, 1992; Austoni E et al, 1993; Denis E et al, 1998; Hoenig DM et al, 1995) и рстроперитоііеоскопического (Зильберман M.H., 1973; Баев В.А., 1987; Курбатов Д.Г., 1994; Рублевский В.П., 1994; Barreto Н et al, 1995; Eden CG et al, 1995; Gill IS et al, 1999; Ou YC et al, 1997) доступов при выполнении вмешательств по поводу простых кист почек у взрослых пациентов.

При этом следует отметить, что в отечественной и зарубежной литературе встречаются очень немногочисленные работы, иосвяшенные диагностике и лечению простых кист почек у детей (Пугачев АХ, 1966; Поддубный И.В., Дронов АЖ, 1997-2006; Рудиц КХЭ, с соавт. .2005, Gordon RLctal, 1979; Kramer SA, 1982; AzmyAFctnl, 1983; BartolomewTil etal, 1980; Міг S et a!, 1983; Orton KR, 1985; Stcmhardt G F et al, 1985; McIIugh К ct al, 1991; Reiner I ctal, 1992; Fahlcnfcamp D et al, 1997; Kabaalioglu A ctal, 1996; Zinn HLeta), 1997), в которых чаще всего описываются единичные пациенты, без каких-либо попыток систематически подойти к анализу полученных результатов из-за малого объема групп наблюдения. Огсутствуют четкие рекомендации и алгоритмы по обследованию и обоснованному выбору методов лечения у таких пациентов, также как и сведения о результатах того или иного способа хирургической коррекции данной патологии, как п ближайшем, так и в отдаленном периоде.

Решению некоторых из вышеперечисленных проблем и будет посвящена данная работа, основанная на пашем собственном опыте применения лапароскопических методик при лечении 62 детей различного возраста с простыми кистами почек.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с непаразитарными кистами почек за счет разработки и внедрения лапароскопических методик лечения.

Задачи исследовании.

1. Уточнить информативность различных диагностических методов в обследовании пациентов с кистами почек,

2- Разработать алгоритм обследования деіей с подозрением на просіую кисту почки.

3- Определить дифференцированный подход к хирургической тактике лечения простых кист почек у детей в зависимости от их размеров, локализации, макроскопической и ультразпуковой каргиньт.

4- Разработать и оптимизировать детали лапароскопической техники при операциях по поводу простых кист почек различной локализации,

5. Оценить уровень хирургической агрессии при выполнении лапароскопической операции, а также ближайшие и отдаленные результаты применения лапароскопических методик при лечении простых кист почек у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплекс ультразвуковых (УЗИ с допплеровским картированием) и рентгенологических (экскреторная урография, КТ с контрастированием собирательной системы почки) методов исследования позволяет дать практически полную информацию при диагностике и дифференциальной диагностике кист почек у детей.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод лапароскопической резекции простых кист почек является новым подходом к лечению данной патологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных хирургических вмешательств.

3. Предложенная методика лапароскопического лечения является универсальной и применима практически при всех анатомических вариантах расположения кист у детей различных возрастных групп.

4. Разработанный метод лапароскопической резекции простых кист почек обладает универсальностыо, малой травматичпостью, высокой эффективностью, технической простотой, и может являться операцией выбора при данной патологии.

5- Использование предлагаемой схемы лечения больных с простыми кистами почек обеспечивает отличные функциональные и косметические результаты, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.

Научная новизна.

Впервые в отечественной детской хирургии предложено применение лапароскопических методов при лечении детей с нсиаразнтарными кистами почек; проанализирован и обобщен опыт лечения 62 деіей с использованием эндохирургических метод и к.

• Па основании архивных материалов и собственных наблюдений выявлено, что основным показанием к оперативному лечению кист является их размер. В связи с медленным ростом и отсутствием осложнений небольших кист часть больных не нуждаются в каких-либо лечебных мероприятиях. В этой группе необходимым и достаточным условием является проведения динамического ультразвукового контроля.

• Дана опенка и предложен алгоритм использования различных, диагностических методов (рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии) в диапюстике кист» оценке наличия их связи с собирательной системой почки, формулировании показаний и планировании ходаэндохирургическото вмешательства

• Установлено, что практически все кисты диаметром более 3 см, вне зависимости от их расположения, могут быть резецированы лалароскопически; разработаны оптимальные эндохирургические доступы и детали эффективного и безопасного выполнения лапароскопической резекции кист при их различной локализации; для снижения вероятности рецидива предложены дополнительные методы обработки остаточной полости, которая остается после частичного иссечения капсулы кисты.

• Минимальная инвалидность лапароскопических процедур подтверждена анализом уровня биохимических факторов, отражающих агрессивность опсратішного вмешательства» в сравнении с группой больных, которым была выполнена люмботомия.

• Проведена оценка результатов применения предложенных методик в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

• Определение тактики лечения больных с простыми непаразитарнымн кистами почек на основании клинических проявлений, данных ультразвуковых методов исследования, позволяет установить показания к своевременному оперативному лечению, что крайне важно с практической точки зрения,

• Использование предложенной диагностической схемы позволяет определить наиболее короттсий и экономный путь к установлению ИЛИ подтверждению диагноза, исключить дублирование методов, а также неоправданное применение инвазивных и дорогостоящих методов без снижения качества диагностики.

• Использование и тщательное соблюдение принципов, этапов и технических деталей предложенной оперативной техники позволяет проводить органосохраняющие операции без интраоперационных и послеоперационных осложнений и свести вероятность рецидивов к минимуму.

Применение лапароскопической техники позволяет произвести необходимый объем радикального вмешательства при одновременном снижении травматичное™ и длительности самой операции, облепении и сокращении послеоперационного периода реабилитации.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Детской городской клинической больницы №13 им- Н.Ф, Филатова, Измайловской детской городской клинической больницы, Детской клинической больницы № 38. Материалы диссертации используются на кафедре детской хирургии в учебном процессе у студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы,

Сформулированные в результате проведенного исследования практические рекомендации были апробированы в клинической практике отделения урологии ДГКБ № 13 им. профессора Н.Ф. Филатова, отделении плановой хирургии Измайловской ДГКБ, отделении урологии ДКБ№38.

Основные положения работы доложены и обсуждены:

К На заседании секции детских хирургов Хирургического общества Москвы и Московской области {2003 г ). 2. На 2-м Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2003 г.), 3- На 3-м Российском конгрессе «Современные технологии п педиатрии и детской хирургии», Москва (2004 г.). 4. На 7 Всероссийском конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2004 г.). 5- і la 4-м Российский Кошресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2005 i\).

6. На 9-м Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии, Москва (20061\).

7, Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии, урологии и андрологии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. П.Ф. Филатова г. Москвы

Объем її структура диссертации.

Диссертация состоит из введения 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками, 10 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 67 отечественных и 182 зарубежных источника.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии ФУВ (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Юрий Федорович Исаков) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор-академик РАМН, профессор Владимир Никитич Ярыгив).

Исследование проводилось на клинической базе кафедры: Детской Городской Клинической Больнице № 13 им Н.Ф. Филатова (главный врач Владимир Васильевич Попов),

Общая характеристика примененных методов исследований

Клинические и биохимические анализы крови у всех больных были в пределах нормы. Кроме двух больных, у которых макрогематурия явилась одним из показаний к первичному обращению к урологу, микрогематурия в общем анализе мочи была выявлена еще в двух случаях.

У 6 больных в общем анализе была выявлена лейкоцитурия, которая была связана с сопуі ствуюіщш пиелонефритом; в посеве мочи рост флоры был выявлен у 4 детей. Всем этим пациентам соответствующая терапия предшествовала оперативному вмешательству.

Целями и м м ун о л ога іескихм етод ов_и сел ело ван ия, которые выполнялись всем пациентам в дооперациошюм периоде, было приведение дифференциальной диагностики между паразитарными и непараипарпымп кистами почки по данным иимуноферментных анализов крови на эхинококк и альвсококк, а также выявление изменений т» состоянии иммунной системы по иммунограммам. У двух пациентов проведенные им м у но ферментные исследования позволили заподозрить эхинококковое поражение почки, что было подтверждено в ходе дальнейшего обследования, эти больные также были оперированы е применением лапароскопической мешдики, но не вошли в нашу группу анализа. Каких-либо изменений общего иммунного статуса у больных с кистами почек мы не выявили.

Обзорная пет пте но граф и я брюшной полости однократно выполнялась всем пациентам. При этом на обзорном снимке у 8 больных были нынвлены гомотшыс тени округлой формы, с ровными контурами.

Экскреторная тюграфия по стандартной методике была выполнена всем детям в дооперационном периоде. Основными целями этого исследования являлась оценка наличия и сіепсни деформации чатцечно-лохапочной сиаемы, нарушения уродинамики, а также - возмотю, самое главное — оценка наличия связи кистозной полости с собирательной системой почки, что имеет принципиальное значение при планировании дальнейшею лечения. После операции в процессе титанового наблюдения, показания к повторной экскреторной, урографии были сформулированы у 10 детей - в основном и тех случаях, когда имелись отчетливые изменения на урограммах в дооперационном периоде. Ради о изо1 m п нос и ее лед о вам и е назначали и проводили всем больным в дооперационном периоде с целью определения функциональнош состояния почек. У 6 пациентов было выявлено легкой и средней степени нарушение накопшельно-вьщелительнон функции почек на стороне поражения, наличие дефекта накопления изотопа в паренхиме почки было выявлено в J 6 случаях. оценить внутреннее строение кнеты — толщину ц плотность степки кисты» наличие перегородок, дополнительных полостей, характер содержимого, его плоти осгц однородность; оценить локализацию кисты — пораженный сегмент почки; передняя или задняя поверхность органа; толщина слон паренхимы над кисгой, наличие и протяженность участка, где стенка кисты непосредственно прилежит к капсуле почки; оценить взаиморасположение кисты, сосудов почки, чашечно-лоханочной системы; наличие расширения, деформации чашечек и лоханки, признаков гипертензии и нарушения уродинамшеи.

В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование было проведено всем детям нашей клинической группы на 3 и 7-е сутки после операции, через 1 месяц, через 6 месяцев и через 1 год после лапароскопического вмешательства. При этом оценивалось: наличие, размеры остаточной полости; наличие и характер содержимого остаточной полосги; динамика изменений в остаточной полости при ее наличии, динамика изменений в почечной паренхиме в месте бывшего расположения кисты.

Кроме этого, 30 детей были обследованы с помощью УЗИ в более поздние сроки после выполненного оперативного вмешательства (от 2 до 10 лет), что позволило судить об отдаленных результатах лечения.

Допплсросоиография, которая таосе выполнялась всем детям перед операцией, условно делилась на несколько этапов. 1. Исследование сосудов почки в режиме реального времени (в черно- белом и цветном изображениях) с целью определения их проекции, отхаждения устьев и наличия тромбов. 2. Измерение просвета почечной артерии и вены. 3- Определение направления кронотока (цветное допнлеровское картирование по скорости) и примерной скорости но изменению тональности цвета. Алый и голубой расценивались, как цвета высокоскоростных потоков, а вишневый и темно-синий -и изкоскоростны X,

Проведение ультразвуковой ангиографии (цветное допнлеровское картирование по энергии) с целью определения проекции» просвета и деформации мелких сосудов. При этом сосуды окрашиваются в один ивег независимо от по гика и скорости 5. Проведение импульсной допплеросонографпи. «Опрашиваемый объем» помешался в просвет исследуемого отдела сосуда. Экран автоматически делился пополам. Па одной половине видно изображение сосуда, а на другой - сто спектр. При : том, дополнительно, в ориентации помогает звуковое сопровождение, включающееся автоматихjеекм. При помещении «опрашиваемого объема» в просвет артерии звуковой сигнал будет носить резкий, хлыстовой характер. При помещении «окрашиваемого объема» в просвет вены характер звука будет мягкий и дующий. Для получения точных характеристик кровотока а полосни сосуда «опрашиваемый объем» должен занимать весь просвет сосуда, а угол между ультразвуковой волной и продольной осью сосуда должен быть от 30 до 60 градусов. Уменьшение данного угла можно провести вручную при помощи пульта на аппарате.

Лапароскопические меголикн лечении кист потек

Перед началом оперативного вмешательства оперирующий хирург должен еше раз лично проверить все имеющиеся в истории болезни данные о стороне пораження и месте локализации кисты.

Первичное вхождение в брюшную полость и введение рабочих троакаров. Операция всегда начиналась в положении больного на спине. Перед вхождением в брюшную полость проводилась глубокая пальпация» чтобы убедиться в адекватном опорожнении желудка и мочевого пузыря (особеїшо важно у детей младшего возраста). Первичное вхождение в брюшную полость во всех случаях выполнялось с применением модифицированной нами методики «открытой» лапароскопии, при этом использовались троакары диаметром 5,5 или 11 мм с тупоконечным стилетом. Первичное вхождение в брюшную полость проводилось по верхнему краю пупочного кольца во всех случаях, кроме тех трех наблюдений, когда после перенесенных ранее операции у детей имелись грубые рубцы в умбиликалыюй области, В этих случаях первый троакар вводился в стороне от имеющихся рубцов, после предварительного ультразвукового исследования с выбором места, предположительно свободного от спаек.

Производился разрез кожи длиной 0,5-1.0 см (в зависимости от диаметра вводимого троакара) по верхней кожной складке пупка. Левой рукой, захватывая кожную складку над пупком, приподнималась передняя брюшная стенка- Правой рукой в рану вводился острый зажим (москит) с помощью которого вскрывался апоневроз. Не меняя положешш левой руки, тупым зажимом (типа Бильрот) через рану вскрывалась брюшина, при этом раздавался характерный звук «всасывания» атмосферного воздуха в брюшную полость (внутрнбрюшное давление ниже атмосферного). Затем в рану вводился троакар с тупым стилетом (рис. 8) незначительная - мобилизация печеночного изгиба толстой кишки. После вскрытия забрюшинного пространства проводилась тупая препаровка пораженного сегмента почки с кистой, добиваясь при этом четкой визуализации наиболее истонченной части кисты с отсутствующей над ней паренхимой, а также - границы между кистой и паренхимой почки.

Во всех остальных случаях - при парапельвнкальном расположении кисты, при локализации ее в верхнем сегменте или по задней поверхности почки, требовалась более широкая мобилизация.

При парапельвнкальном расположении кисты выполнялось широкое вскрытие брюшины вдоль медиального края почки и перпендикулярно ему на 3-4 см (Т-образный разрез) -над кистой. Выполнялась более широкая мобилизация печеночного изгиба и части поперечно-ободочной кишки, нередко - частичная мобилизация двенадцатиперстной кишки. Осторожно, лоскуты брюшины отделялись от кисты и области почечных ворот, при этом, избегая повреждения стенки кисты, а также даже малейшего кровотечения, которое может значительно ухудшить условия обзора и дальнейшей препаровки (рис 12). Киста» в этих случаях чаще всего располагающаяся внепочечно, осторожно мобилизуется со всех сторон до места ее перехода в паренхиму почки - с одной стороны, а также до места ее интимного прилежания к сосудам почки или лоханке - с другой. Важным моментом при этом является четкая визуализация нижней полой вены. Таким образом, при этом варианте локализации кисты требуется значительная и осторожная препаровка в области почечных ворот, и совершенно не требуется собственно мобилизация почки (рис 13). Рисунок 12 - парапельвнкальная киста почки. осмотра почки с помощью оптики, введенной через троакар № 3, при этом инструмент в троакаре № 1 используется для медиальной ретракции мобилизованной почки, а инструмент в троакаре № 2 - для выполнения дальнейших хирургических манипуляций.

Киста левой почки. Лапароскопический доступ при операциях по поводу кист левой почки, по сравнению с правой стороной, имеет определенные особенности: Во всех случаях требуется достаточно широкая мобилизация селезеночного изгиба толстой кишки и левой половины поперечно-ободочной кишки. Даже в случаях четкой визуализации кисты через брыжейку толстой кишки, мы считали целесообразным мобилизовать кишку, а не выполнять препаровку почки с кистой непосредственно через брыжейку с образованием «окна» в ней;

При расположении кисты в области ворот почки, в верхнем сегменте или по задней поверхности левой почки, требуется значительная мобилизация селезенки с разделением связок, фиксирующих лижний полюс, а также по задней ее поверхности.

Подобная мобилизация должна выполняться с большой осторожностью во избежание повреждения пареюснмы селезенки с неизбежным в этих случаях довольно активным кровотечением. Особенно следует подчеркнуть важность осторожного введения инструментов через троакар № 2, так как в положении на правом боку и частичном медиальном смешении селезенки, возрастает вероятность ее повреждения при «слепом» и неконтролируемом проведении практически любого - даже тупоконечного - инструмента через этот троакар.

Результаты лапароскопической резекции кист почек

Прежде всего, хотелось бы отметить, что все лапароскопические оперативные вмешательства прошли успешно, ни в одном случае конверсии на лапаротомию или люмботомию не было.

Первым, при этом, возможно, важнейшим и определяющим весь дальнейший ход операции, этапом являлась адекватная визуализация участка почки с кистой. Лапароскопический доступ, в том варианте, который был описан в предыдущей главе, во всех случаях позволил добиться подобной визуализации. При всех операциях на левой почке (24 больных), а также в 30 (из 38) случаях вмешательств на правой почке -использовались три троакара; лишь в 8 наблюдениях — при вмешательствах па правой почке, причем только в период освоения метода - потребовалось введение дополнительного 3 или 5,5 мм троакара для ретракции правой доли печени. В 25 случаях, когда киста локализовалась преимущественно по задней поверхности органа, потребовалась практически полная мобилизация почки со всех сторон, для того, чтобы четко увидеть границы возможной резекции стенки кисты ло границе с паренхимой почки, а также для того, чтобы иметь возможность хорошо контролировать вес этапы непосредственно резекции и обработки остаточной полости. В остальных случаях (37) -для достижения адекватной визуализации было достаточно ограничиться частичной мобилизацией лишь сегмента ночки с кистой.

Следует отмстить, что зіап мобилизации и визуализации, нередко требовавший достаточно широкой препаровки почки, печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, и т.д. — ни в одном случае не сопровождался какими-либо интраоперационными осложнениями, в том числе и в 6 случаях, когда после ранее перенесенных операций на брюшной полости (см, главу 1) имел место достаточно распространенный спаечный процесс, а также в 2 случаях, когда после выполнившейся ранее чрескожной пункции кист почки с введением склерозирующего препарата, имелся

В остальных 11 случаях, при полностью внутрнпаренхиматозном расположении кистьґ, когда она нигде не прилежала к капсуле почки и на всем протяжении была покрыта слоем паренхимы, толщиной от I до 4 мм, осмотр почки не позволял четко определить место локализации кисты. Дополнительные приемы и при-шаки, которые использовались в этих случаях для верификации кисты были: оценка деформации ночки - «выбухание» се в месте расположения полости; сравнительная пальпация инструментами позволяла выявить разницу в консистенции кисты и нормальной паренхимы почки — при толщине паренхимы над кистой не более 1-2 мм; при толщине паренхимы над кистой 3-4 мм (3 больных), визуально и пальпаторно определить место си локализации были практически невозможно, и при выполнении пункции приходилось ориентироваться на данные УЗИ дооперационные или интраоперациопные.

Следует отметить, что, несмотря на эти сложности, во всех наших наблюдениях удалось правильно оценить анатомическую ситуацию, выявить и пунктировать кистозную полость. Несомненно, идеальным подспорьем в этих сомнительных случаях могло бы быть интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое сканирование, однако мы пока, к сожалению, не имели таких возможностей в своем арсенале.

Следующий этап вмешательства— пункция и обработка полости кисты 96% этанолом — не сопровождался какими-либо сложностями и осложнениями. Асиирировапная жидкость (обьемом от 15 до 850 мл) представляла собой желтоватую прозрачную жидкость без каких-либо патологических примесей, иногда цвет ее был более темным, вплоть до бурого, геморрагический компонент присутствовал в 3 случаях. Мутноватое содержимое с хлопьями фибрина было получено в 4 случаях н могло свидетельствовать о наличии воспалительных изменений в кисте. Анализ содержимого кисты {биохимический, цитологический, микробиологически\\) їііі в одном случае не дал каких-то результатов, свидетельствующих о недоброкачественном характере кисты или об инфицировании ее содержимого.

Введение склерозирующсго препарата (96% этанол - в наше» серии) через ту же иглу, через которую выполнялась пункция и аспирация содержимого кисты, без извлечения или изменения ее местоположения, позволило избежать значительного попадания спирта в парансфральную клетчатку.

После аспирации содержимого кисты, практически во всех случаях, кроме 11 наблюдений с полностью впутрипаренхиматозным расположением киста, славшаяся полость позволяла достаточно четко наметить и очертить границы предстоящей резекции стенки кисты.

Лапароскопическая ревизия полости кисты, выполняемая после широкого вскрытая ее просвета, во всех случаях показала наличие гладкой, белого цвета выстилки без каких-либо патологических включений.

В 5 случаям внутри кисты были выявлены неполные перегородки, толщиной 1-3 мм; в 6 наблюдениях в ходе операции было подтверждено выявленное при дооперациоином обследовании двухкамерное строение кисты.

Максимально широкая резекция стенки кисты точно по границе с паренхимой ночки без захвата паренхимы было проведено 31 больному: всем пациентам с внепочечным и субкаисулярпым расположением кисты, а также В 14 случаях смешанной локализации, когда стенка кисты находилась под капсулой почки на протяжении 1/2 окружности кисты, и дополнительная резекция паренхимы не требовалась.

Сравнительное исследование показателен агрессивности операционной травмы

В своей работе, основынаясь на ретроспективам анализе и сопоставлении всех полученных в до- и послеоперационном периоде данных, мы попытались оценить точность, достоверность, а значит и необходимость, каждого из использованных методов, и, таким образом, составить оптимизированный алгоритм обследования детей с данной патологией.

Общеклиническис, биохимические, микробиологические, иммунологические исследования в пашей группе больных не дали каких-либо существенных и характерных для данной патолоі ии результатов, и, таким образом, должны быть использованы только в контексте выявления воспалительных изменений в мочевыделнтелыюй системе, а также сопутствующей патологии, важной при проведении оперативного вмешательства. Обязал ельным элементом обследования детей с кистам и почек являются иммулоферментпые исследования, проводимые для исключения паразитарного характера кист (эхинококк, альвеоюжк). При этом, следует учитывать, что отрицательные результаты подобных реакции не исключают полностью возможную паразитарную природу кист, дополнительные данные в плане диагностики в этих случаях дает УЗИ и

КТ Выявление паразитарной природы не исключает проведения лапароскопической операции, однако требует несколько отличных подходов к консервативной до- и послеоперационной терапии, а также определяет некоторые важные особенности в технике проведения э идо хирурги ческа и операции. Все это требует дальнейшего изучения и не являлось предметом нашего исследования.

Обзорная рентгенография брюшной полости, позволила у 8 больных визуализировать гомогенные тени округлой формы, которые локализовались непосредственно в проекции расположения почки. Наличие подобных «тенен» не позволяет с уверенностью говорить о наличии кисты почки, однако может послужить показанием к углубленному обследованию. Таким образом, данная методика может дать некоторую информацию при применении ее, как первичного способа дифференциалы той диагностики при абдоминальном болевом синдроме. Однако в ситуациях когда доступны другие методы исследования, прежде всего ультразвуковые, целесообразность выполнения обзорной реп ггенографии нам представляется сомнительной.

Радноизотопные методы исследования оказались малоинформативным и в диагностике простой кисты почки (наличие «дефекта накопления» в проекции почки было отмечено у 17.7% больных). По нашему мнению, радиоизотопное исследование, являйсь отличным методом оценки функциональное состояния почек, показано к применению у детей с киезами почек в очень редких случаях, когда в связи очень большими размерами кист или в соответствии с данными общеклипических исследований, есть подозрение на нарушение накопительно-выделительной функции почек. К счастью, у детей, когда в подавляющем большинстве случаев обнаружение кист ночек происходит случайно, задолго до появления каких-либо первых клинических проявлений, as значит, и до развития выраженных дегенеративных процессов в паренхиме, подобные ситуации являкпся очень редкими.

Ультразвуковые методы исследования, несомненно, обладают наибольшей практической значимостью и информативностью при данной патологии, позволяя выяви 1Ъ и оценить самые важные, с точки зрения диагностики, данные: Наличие и характер новообразования в почке; Размеры (диаметр и объем) кисты; Строение кисты - однокамерное или многокамерное, с оценкой состояния и структуры стенки кисты, а также ее содержимого. В педиатрической практике данные, выявленные при УЗИ, были определяю]цими в оценке доброкачественности имеющегося новообразования в почке, особенно с учетом чрезвычайной редкости злокачественных новообразований почек у детей.

Локализация кисты - отдел почки, в котором преимущественно располагалась киста (нижний, верхний, средний сегменты, п арап ел ьв и кально с расположение); расположение кисты по отношению к пареі[химе и капсуле почки (внепочсчное расположение, преимущественно еубкапсулярное, преимущественно в и утр и паренхиматозное, смешанное расположение); важной для предстоящей операции характернспїкой являлось преимущественное расположение кисты по передней или по задней поверхности почки.

Взаиморасположение и взаимоотношение кисты, чашечно-лоханочной системы и: сосудов почки.

Допплеровское исследование позволило визуализировать сосудистую ножку почки и оценить взаимоотношение кист, расположенных в воротах почки, с основными сосудистыми образованиями (почечные артерия и вена, дополнительные сосуды, нижняя полая вена, аорта) в этой области.

Таким образом, современный уровень ультразвуковой диагностики позволяет ответить практически на все вопросы, которые являются важными на этапах диагностики, предоперационного обследования и планирования предстоящего оперативного вмешательства у детей с кистами почек.

Единственным, несомненно, важным моментом в оценке кист почек который невозможно было достоверно описать при УЗИ, являлась необходимость удостовериться в отсутствии сообщения между собирательной системой пораженной почки и полостью кисты. По нашему мнению, контрастные исследования, которые помогут исключить или установить сообщение между кистозпой полостью и чашечі го-лоханочной системой почки, показаны практически всем больным с данной патологией, так как эти данные могут полностью изменить дальнейшую тактику лечения, а отсутствие или недооценка достоверной подобной информации может привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде, чсго? по нашим данным, совершенно не должно быть при лечении простых кист почки.

Похожие диссертации на Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей [Электронный ресурс]

Клинико-патогенетическое обоснование восходящего литолиза с ксидифоном для профилактики вторичного и рецидивного камнеобразования при операциях на почках и мочевыводящих путях у детейЗавурбегов, Максуд Муртазалиевич

Характеристика кровоснабжения почек и реконструктивно-восстановительные операции при урологических заболеваниях у детейТихилова, Мая Ивановна

Диагностика изменений функций контралатеральной почки у детей с односторонним нефролитиазомКаримова, Маликамо Комиловна

Лечебная тактика при закрытых повреждениях почек у детейЭль Саба Мохамед Абед

Диагностика и тактика хирургического лечения кортикальных кистозных поражений почек у детейВрублевская, Елена Николаевна

Пункционное лечение солитарных кист почек у детейПоддубный Георгий Сергеевич

Лечебная тактика при закрытых повреждениях почек у детейЭль Саба Мохамед

Миниинвазивные методы лечения кистозных образований почек у детейРабаданов, Гусейн Рабаданович

Обоснование тактики урологических оперативных вмешательств на единственной почке у детей в зависимости от ее компенсаторно-приспособительных реакцийДерюгина, Людмила Александровна

Внутрипузырная и внепузырная эктопия устьев мочеточников при удвоении почки у детейСоснин, Евгений Владимирович