Введение к работе
Актуальность проблемы
До недавнего времени солитарные (простые) кисты почек в детском возрасте считались редким заболеванием, в виду отсутствия чётких клинических симптомов (Трапезникова М.Ф., 1997; Holmberg G., 1989). Нередко обнаружение кисты являлось случайной ультразвуковой находкой во время проведения диспансеризации и обследования по поводу болей в животе (Игнашин Н.С., 1993; Буйлов В.М., 2007; McHugh K., 1991).
В последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике простых кист почек. Разработаны и внедрены в практику новые генерации ультразвуковой аппаратуры, рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфия. Использование этих методов позволило не только четко определить локализацию и размеры кистозного образования, но и выявить возможное сообщение с коллекторной системой почки и заподозрить неопластический процесс (Пугачев А.Г., 1999; Аляев Ю.Г., 2004; Bosniak M.A., 2007).
Клиническая картина во многом зависит от размеров и расположения кистозной полости. В ряде случаев солитарные кисты сопровождаются болевым синдромом, обструкцией коллекторной системы, гематурией, инфицированием, гипертензией, что является показанием к хирургическому лечению (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982; Трофимов К.С., 2004; Hanna R.M., 1996).
Длительное время лечение кист было оперативным, выполняли либо иссечение оболочек кисты, либо марсупиализацию. В дальнейшем внедрение лапароскопии позволило перейти к эндоскопическим методам энуклеации кист (Салех А.К., 2006; Hoenig D.M., 1995).
Внедрение нового поколения ультразвуковой аппаратуры и получение современных пункционных наборов позволило расширить практику пункционного метода, как наиболее перспективного и малоинвазивного в лечении солитарных кистозных образований почек у детей (Рудин Ю.Э., 1999; Veltri A., 1993; Murthi G.V.S., 2001; Paananen I., 2001).
Однако, несмотря на успешные результаты диагностики и лечения пациентов с солитарными кистами почек, остаются нерешёнными ещё многие вопросы, касающиеся выбора тактики хирургического лечения. В частности, на сегодняшний день не уточнены показания к одномоментной пункции и/или этапному склерозированию кистозной полости, а так же объёму и кратности введения склерозантов. Отсутствует и общепринятый алгоритм ведения пациентов с кистозными образованиями. Решению данных вопросов посвящена настоящая работа.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с солитарными кистами почек с использованием пункционного метода.
Задачи исследования:
-
Изучить варианты локализации солитарных кист почек для определения тактики лечения.
-
Определить показания к выбору пункционного метода лечения кист почек с использованием дренирования и склерозантов.
-
Оценить результаты пункционного лечения пациентов с солитарными кистами почек.
-
Разработать алгоритм диагностики и тактики лечения больных с солитарными кистами почек.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция позволяют защитить паренхиму почки от компрессии, связанной с ростом кистозной полости.
-
Для дифференциальной диагностики с чашечковыми дивертикулами доказана необходимость комплексного обследования, включающего проведение диуретического ультразвукового исследования (ДУЗИ) и компьютерной томографии (КТ) с контрастированием и радиоизотопной нефросцинтиграфии с выполнением отсроченных снимков через 2 и 4 часа.
-
Показанием к пункционному лечению является размер кистозной полости 3 см и более, наличие клинических симптомов и (или) осложненное течение кисты (нагноение). Солитарные кисты почек размером менее 3 см, не вызывающие нарушений гемодинамики в паренхиме почки, не требуют хирургического лечения.
-
Метод пункции с дренированием и этапным склерозированием кистозной полости 96% этиловым спиртом является малоинвазивным и высокоэффективным в лечении солитарных кист почек любой локализации, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных хирургических вмешательств.
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечебной тактики солитарных кистозных образований почек, включающий комплексное обследование (ДУЗИ, КТ с контрастированием, радиоизотопную сцинтиграфию, с выполнением статических снимков через 2 и 4 часа), позволяющий идентифицировать солитарные кисты и чашечковые дивертикулы.
Впервые для дифференциальной диагностики солитарных кист почек и чашечковых дивертикулов предложена модифицированная методика диуретического ультразвукового исследования.
Впервые определены показания и обоснована необходимость хирургического лечения кист почек у детей в зависимости от размеров, локализации и наличия клинической симптоматики.
Впервые в отечественной детской хирургии внедрён метод пункции с временным дренированием и этапным склерозированием 96% этиловым спиртом, проанализированы результаты лечения 47 пациентов с использованием данной методики.
Практическая значимость
Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики солитарных кист почек у детей позволяет определиться с выбором наиболее рационального способа хирургического лечения.
Ультразвуковое наведение даёт возможность подобрать оптимальный доступ к кистозному образованию, минуя коллекторную систему почки с рядом расположенными крупными сосудами.
Доказана необходимость применения дренирования и этапного склерозирования солитарных кистозных полостей почек у детей.
Использование предложенной методики лечения кист диаметром от 3 см и более, независимо от локализации, позволяет получить хорошие результаты в 100% случаев.
Методика пункционного лечения с дренированием и этапным склерозированием является доступной, малоинвазивной и малотравматичной. Соблюдение всех технических аспектов позволяет избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации доложены на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006г., V региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» Казань, 2008г. и Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Саратов, 2009г.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав кафедрой - д.м.н., профессор Гераськин А.В.) в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отделением - к.м.н. Корзникова И.Н.) ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (гл. врач - д.м.н. Попов В.В.), уронефрологическом центре при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (зав. центром - д.м.н., профессор Николаев С.Н.).
Хирургические манипуляции выполнялись на базе отделения торакальной хирургии (зав. отделением - д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.).
Внедрение в практику
Результаты диссертационных исследований внедрены в работу кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, в практику работы нефроурологического центра, отделения ультразвуковой диагностики ГКДЦ, отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва, 1-го хирургического отделения Измайловской ДГКБ г. Москва. Оформлен патент «Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей». Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г. Москва.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 65 работ отечественных авторов и 92 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 31 рисунком, 1 диаграммой и 1 схемой.
Благодарности
Автор выражает искреннюю благодарность заведующему кафедрой детской хирургии д.м.н., профессору Гераськину А.В. за представленную возможность выполнения диссертационной работы. Глубокую благодарность автор приносит научному руководителю д.м.н., профессору Коварскому С.Л. за помощь в определении основного направления работы и внимательное руководство. Особую благодарность диссертант выражает д.м.н., профессору кафедры детской хирургии Врублевскому С.Г. и к.м.н., ассистенту Врублевской Е.Н. за помощь и ценные консультации в проведении исследований, а также д.м.н., доценту кафедры лучевой диагностики РМАПО Гуревич А.И., к.м.н., ассистенту кафедры детской хирургии Феоктистовой Е.В. за содействие и консультации при проведении ультразвуковых исследований.
![Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4597/208184.png "Лапароскопические операции при непаразитарных кистах почек у детей [Электронный ресурс] Кассем Салех Акиль Абдулла")
