Содержание к диссертации
ЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
Частота наблюдаемости закрытых травм почек у детей -
Причины получения закрытых повреждений почек-
Симптоматология закрытых травм почек у детей —
Классификация закрытых повреждений почек у детей -
Диагностика закрытых повреждений почек у детей —
Лечебная тактика при закрытых повреждениях почек у детей —
Отдалённые результаты лечения закрытых повреждений почек у детей
Заключение
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА,
РЕЗУЛЬТАТОВ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 25
Общая характеристика собственных данных.
Симптоматология закрытых повреждений почек
Методы и результаты обследования детей с закрытыми повреждениями почек
Характеристика закрытых повреждения почек у детей
Заключение
ГЛАВА III. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПОЧЕК У ДЕТЕЙ. 47
Лечение «лёгких закрытых повреждений почек»
Хирургическое лечение закрытых повреждений почек
Показания к нефрэктомии
Непосредственные послеоперационные осложнения
Заключение
ГЛАВА IV. ТРАВМЫ АНОМАЛЬНЫХ ПОЧЕК И РЕДКО
НАБЛЮДАЕМЫЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ. 57
Симптоматика травм аномальных почек у детей
Диагностика и лечение травм аномальных почек
Изолированный тромбоз почечной артерии
Изолированное повреждение мочеточника
Внутриутробный разрыв почки у новорожденного
Заключение
ГЛАВА V. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С
ЗАКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЧЕК. 76
Характер закрытых повреждения почек у детей в анамнезе.
Отдалённые результаты консервативного лечения закрытых повреждений почек у детей
Отдалённые результаты хирургического лечения закрытых повреждений почек у детей
Обсуждение полученных результатов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 89
ВЫВОДЫ 106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107
Список сокращений.
АГ - ангиография.
ИУ - инфузионная урограмма.
ЗИП - закрытые повреждения почек.
КТ - компьютерная рентгеновская томография.
МУ - мегауретер.
L — лейкоцитоз.
ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
УЗИ - ультразвуковое исследование (ультрасонография).
ХПН — хроническая почечная недостаточность.
ЧЛС — чашечно-лоханочная система.
ЭКГ - электрокардиограмма.
ЭР. - эритроциты.
ЯМР - ядерно-магнитный резонанс.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Закрытые повреждения почек у детей наблюдаются от 0.5 до 4% от всех травм в детском возрасте [Баиров Г.А., 1983; Кожевников В.А. с соавт., 1995; Katz S. et. al., 1996; Merrot Т. et.al., 1996; Morey A.F. et.al., 1996; Tompson-Fawcett M. El.al., 1996; Wessels H. etal., 1996; Brown S.L. et.al., 1998; Гисак C.H. с соавт., 1998; Осипов И.Б. с соавт., 1999; Газымова Д.М. с соавт., 2002; Головко Ю.И. с соавт., 2002; Петров СБ., 2002; Ильюшенков А.В., 2003; Соловьёв А.Е. с соавт., 2006; Щитинин В.Е. с соавт., 2006[.
Травмы почек у детей всегда следует рассматривать, как тяжёлые повреждения, даже если проявление травмы первоначально мало выражено [Возианов О.Ф., 1993; Ашкрафт К.У., 1996; Быков И.Н., 2002; Афаунов М.В., 2004].
Вариабельность клинических проявлений ЗПП не всегда соответствует степени тяжести травмы. Данный факт является причиной недооценки тяжести ЗПП, запоздалой диагностики и неадекватного лечения, завершающегося либо удалением почки, либо вторичным сморщиванием повреждённого органа [Осипов И.Б. с соавт., 1999; Волкова Г.А. с соавт., 2002; Кучинский М.П. с соавт., 2002; Петров СБ., 2002].
До настоящего времени не разработаны показания к поэтапному применению визуализирующих методик обследования детей с 31111 (Корриере Д.Н., 1997, Goldman S.M., 1999; Ильюшенков А.В., 2002; Кобелев А. А. с соавт., 2003; Даринков А.Ф. с соавт., 2006).
В комплексном обследовании ребёнка, поступившего в стационар с подозрением на ЗПП, помимо рутинных, огромное значение имеет визуализирующие методики обследования к которым относятся: Ультрасонография почек в сочетании с допплерографией, инфузионная урография, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгенотомография, почечная ангиография, ретроградная пиелография, радиоизотопная ренография, нефросцинтиграфия. Общепризнанным визуализирующим методом диагностики ЗПП является инфузионная урография (Баиров Г.А., 1983, Middledrook P.F., 1993). Многие авторы (Лопаткин Н.А., 1983; Lues F., 1993; Middledrook P.F., 1993; Багненко С.Ф., 2002) полагают, что ИУ показано всем детям с любой степенью гематурии.
Ультрасонография (УЗИ) может быть применена как скрининговый метод (Репу M.J. etal., 1997)с успехом применяется при динамическом наблюдении за больными. Допплерография позволяет оценить васкуляризацию
травмированной почки и отдельно лежащих её фрагментов (Schmuel G.A. et.al., 1996).
Наиболее точно определить характер ЗПП, локализацию разрыва, наличие периренальных затёков можно с помощью КТ (Husmann D.A., 1990; Corey L., 1993; Buchbeerger W., 1993; Lazar L., 1996).
Недостаточно отражены в научной литературе особенности ЗПП аномально сформированных почек и врождённо единственной почки (Milligan J.M. et.al., 1998; Scott L. et.al., 1998; Переверзев A.C. с соавт., 1999; Волкова Г.А. с соавт., 2002; Газьтмова Д.М. с соавт., 2002; Головко Ю.И. с соавт., 2002).
Лечебная тактика при ЗПП остаётся одним из спорных вопросов детской урологии. Однозначное мнение среди урологов существует только по лёгким повреждениям (ушибы почек) и крайне тяжёлым (размозжения и отрывы сосудов). Подходы же к более глубоким разрывам паренхимы, а именно они выделяются в классификациях между этими полярными категориями, различны. Спектр мнений по тактике их лечения простирается от экстренного хирургического вмешательств (Cass A.S., 1989, McAleer I.M., 1993) до крайне консервативного ведения таких больных (Baumann L. et.al., 1992; Carvajal Busslinger М.1., 1993; Cheng D.L-W. et.al., 1994; Lazar L. et.al., 1996; Tompson-Fawcett M. et.al., 1996; Wessels H. et.al., 1996; Scott L., 1998).
Часть авторов, хотя и придерживается достаточно активной хирургической позиции, предпочитают первоначально наблюдать за состоянием пациента, то есть допускают возможность заживления без операции небольших разрывов паренхимы (Teigen C.L. et.al., 1992; Касс A.C, 1992). Ряд авторов указывает на определённые сроки такого наблюдения: 12-24 часа (Олофинский Л.А., 1983; Haus С.A. et.al., 1998), 48-72 часа (Муравьёв В.Б., 1992).
Сторонники активного хирургического подхода при постановке показаний к операции опираются на данные рентгенологического обследования и локальную симптоматику (Лопаткин Н.А, 1983; Cass A.S., 1985; Yale-Loehr A.J., 1989; Corey L. etal., 1992; Merrot Т., 1996; Morey A.F. etal., 1996).
Анализируя данные различных авторов (Cortlini P., 1997, McAleer I.M., 1993, Hinman F., 1994, Taylor G.A., 1998), представляющие результаты консервативного лечения больных с 31111 установлено, что у большинства детей этой группы была выявлена артериальная гипертензия. Ряд авторов (Баиров Г.А., 1983, Быков И.М., 2002, Велиев Е.И., 1993, Готаиб М.Н., 1983, Головко Ю.И., 2007, Дурнов Л.А., 1983, Кормщиков Ю.В., 1983, Thall E.N.,
1996, Evins S.C., 1986) изучая отдалённые результаты оперативного лечения, считают необходимым проводить оперативное лечение разрывов почек.
По данным Дональда Смита (2005) при закрытых ЗПП возможны ранние осложнения - кровотечение, острый пиелонефрит, паранефрит, мочевой затёк, и поздние - развитие артериальной гипертензии, формирование артериовенозного свища, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, некропаппиллит.
Требуют дальнейшего изучения вопросы функционального состояния и заболеваний ранее травмированных почек в виду малой информации по данной проблеме в научной литературе (Monstrey S.G.M. et.al., 1989; Одинак В.М. с соавт., 1993; Латышев М.М. с соавт., 2002; Мазо Е.Б., 2002).
Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблем обследования и лечения закрытых повреждений почек у детей.
Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с закрытыми повреждениями почек путём разработки алгоритма обследования и лечения в зависимости от характера повреждения. Задачи исследования:
Изучить структурную характеристику и клинико-лаб ораторную симптоматику закрытых повреждений почек в детском возрасте.
Проанализировать диагностическую ценность визуализирующих методов исследования: ультрасонографии с допплерографией, компьютерной томографии с трехмерным моделированием, ретроградной пиелографии, почечной ангиографии и определить порядок их применения.
Разработать оптимальный метод обследования и лечения в зависимости от вида и степени закрытого повреждения почек, на основании анализа отдаленных результатов.
Изучить особенности клиники, диагностики и лечения закрытых повреждений аномальных и единственных почек.
Научная новизна.
Разработан дифференцированный подход к лечению закрытых повреждений почек у детей на основании оценки полученных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. Впервые установлены и изучены особенности закрытых повреждений аномальных почек у детей и разработаны принципы их лечения. Разработан лечебно-диагностический алгоритм оптимизации диагностики и лечения закрытых повреждений почек у детей в зависимости от вида повреждения.
Практическая значимость.
Предложенное поэтапное применение визуализирующих методик, начиная с ультрасонографии с обязательной допплерографией почечного кровотока и последующими компьютерной томографией, почечной ангиографией, будет способствовать верификации диагноза и своевременному рациональному лечению детей. Предложены варианты хирургического лечения разрывов почек, доказано преимущество оперативной коррекции тяжёлых разрывов перед консервативным их лечением. Разработана схема обследования и лечения детей, ранее перенесших закрытое повреждение почек с целью профилактики развития вторичного пиелонефрита, артериальной гипертонии, мочекаменной болезни, дизметаболической нефропатии.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм оптимизации диагностики и лечения закрытых повреждений почек у детей внедрен в практическую работу урологического отделения МУЗ ГДКБ № 1 г. Санкт-Петербурга.
Основные положения, выносимые на защиту
При обследовании детей с закрытым повреждением почек необходимо поэтапное применение визуализирующих методик: ультрасонографии с обязательной допплерографией, инфузионной урографии, компьютерной томографии, а по показаниям — почечной ангиографии (при тромбозе почечной артерии) и ретроградной пиелографии при разрыве почечной лоханки.
Разрывы почек, за некоторым исключением, предпочтительнее лечить оперативным путём, учитывая преимущества данного вида лечения, а именно опорожнение «урогематомы», гемостаз, оценка жизнеспособности отдельных почечных фрагментов, ушивание разрывов, и, по показаниям, дренирование почек.
Детей, перенесших закрытое повреждение почек, необходимо поставить на диспансерный учёт и обследовать с целью профилактики и лечения возможных осложнений, выявленных в отдалённые сроки после перенесенных закрытых повреждений почек.
