Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена широким распространением неспецифических воспалительных заболеваний легких, отсутствием тенденций к снижению их частоты, сложностью диагностики, тяжестью течения и возможностью ранней инвалидизации больных..
Благодаря развитию учения о болезнях органов дыхания, использованию новейших методов диагностики и лечения в последние годы отмечено снижение летальности от острых неспецифйческих пневмоний (Каганов С. Ю., 1992), но в то же время'сохраняется возможность затяжного и хронического течения воспалительного процесса в легких, что отмечается в 5,1—20% наблюдений за больными сегментарной пневмонией (Рачинский С. 10., 1984) и в 8—10% — с деструктивным процессом (Фельдман Б. Ш. с соавт., 1991; Щербина В. И. с соавт., 1991).
Все большее внимание акцентируется на роли дисплазии в формировании неспецифического воспаления в бронхолегоч-ной системе (Есинова И. К. с соавт., 1990; Бирюков В. В., 1992; Каганов С. 10., 1992; Dietzsch Н. — J., 1990).
Воздействие неблагоприятных экологических факторов обуславливает повышение частоты патологических изменений бронхиальных структур..и. .клеточных элементов легочной защиты, а также их тяжести (Рачинский С. В., Таточенко В. К., 1987; Яковлев М. Ю. с соавт., Nady L. et al., 1986), что во многом определяет современный патоморфоз неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей.
Особенности генеза и течения этой группы болезней диктуют необходимость объективного определения сохранности респираторных отделов легких, состояния легочной защиты и Наличия дисплазии бронхолегочпых структур в раннем детском возрасте. Исчерпывающий диагностический алгоритм позволяет оптимально использовать возможности комплекса современных консервативных, эндоскопических и хирургических методов лечения неспецифйческих воспалительных заболеваний легких, среди которых в последние годы особой по-
гіулярностью пользуются эндохирургия и лазерная терапия (Климанская Е. В. с соавт., 1989; Ситко Л. А. с соавт., 1989; Алимов А. Т. с соавт., 1991; Гайдашев Э. А. с соавт., 1991). Изменилась хирургическая тактика при острых бронхолегоч-ных нагноениях, что нашло отражение в отказе от радикальных оперативных вмешательств в пользу применения методов «малой» хирургии и эндоскопии (Рокицкий М. В., 1988). Совершенствуется техники операций при хронических бронхо-легочных нагноениях у детей, проявляется тенденция к своевременному выполнению щадящих хирургических вмешательств с последующей реабилитацией больных (Исаков 10. Ф. с соавт., 1988; Степанов Э. А. с соавт., 1990; Бирюков В. В., 1992; Ran В. et al., 1990).
Анализ литературы показал, что несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза, диагностике и лечении неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей, имеется ряд нерешенных научных и практических проблем:
недостаточно установлено значение бронхиальной проходимости, несостоятельности локальной легочной защиты и неблагоприятных особенностей воспалительной реакции респираторных отделов легких на этапах формирования первичных и вторичных неспецифических воспалительных заболеваний легких;
не разработана диагностическая программа достоверного определения сохранности респираторных структур легкого, характера воспалительной реакции и распознавания врожденных пороков развития бронхолегочной системы у детей раннего возраста;
— слабо выяснены медицински управляемые звенья формирования и прогрессирования острой пневмонии, деформирующего бронхита, бронхоэктазов и нагноений при пороках развития бронхолегочной системы, за исключением действия патогенной микрофлоры в зоне поражения;
не обоснована система этапных лечебных и профилактических мероприятий при использовании комплекса терапевтических, эндоскопических и хирургических методов;
нуждаются в дальнейшем совершенствовании и патогенетическом обосновании способы эндоскопической коррекции нарушений бронхиальной проходимости и связанной с нею недостаточности локальной легочной защиты;
не установлено значение хирургического лечения для предупреждения распространения хронического воспаления и склеротического процесса на окружающие участки;
— нет объективного обоснования сроков выполнения хирургического вмешательства при первичных и вторичных хронических бропхолегочпых нагноениях.
Цель работы. Разработка дифференцированной тактики хирургического и консервативного лечения неспецифических заболеваний легких у детей на основе научной концепции о ведущей роли нарушения бронхиальной проходимости и регионарной вентиляции, недостаточности локальной клеточной защиты в формировании воспаления для улучшения результатов и профилактики осложнений.
Задачи: 1. Установить закономерности формирования и развития неспецифических воспалительных заболеваний легких с позиции нарушений бронхиальной проходимости и регионарной вентиляции, недостаточности локальной легочной защиты, и особенностей воспалительной реакции при врожденной и приобретенной патологии бронхолегочной системы у детей разного возраста.
-
Разработать диагностическую программу определения сохранности респираторных отделов легкого, особенностей воспалительной реакции и наличия дисплазни бропхолегочпых структур у детей раннего возраста.
-
Научно обосновать лечебную систему восстановления бронхиальной проходимости и регионарной легочной защиты при коррекции патологических изменений и предупреждения прогрессирования воспаления и развития склероза с использованием консервативных, эндоскопических и хирургических методов.
-
Разработать новые методы патогенетического лечения врожденных и приобретенных заболеваний легких у детей с применением эндоскопических вмешательств.
-
Провести клинико-инструменталыюе сравнение результатов лечения детей с неспецифическимп воспалительными заболеваниями легких с помощью новых и традиционных методов.
Научная новизна. Впервые научно обоснована концепция патогенеза острой неспецифической пневмонии, хронического деформирующего бронхита, бропхоэктазов и вторичных нагноений при врожденных пороках развития легких, основанная на ведущем значении нарушений бронхиальной проходимости различного генеза и недостаточности макрофагального звена локальной защиты в реализации неспецифической воспалительной реакции в легких.
Разработана программа диагностики неспецифического легочного воспаления у детей раннего возраста, включающая определение состояния и степени сохранности респираторных структур легкого с помощью маркеров регионарных легочных функций, а также характера воспалительной реакции, что выполняется путем исследования цитологических, цитохимических и микробиологических параметров броНхоальвеоляр-пого смыва, и выявления признаков врожденных или приобретенных изменений бронхолегочной системы.
В приложении к больным клиники легочной хирургии научно обоснована система патогенетического лечения неспе^ цифических воспалительных заболеваний легких с учетом Воздействия на наиболее управляемые звенья патогенеза, а именно, нарушение бронхиальной проходимости, недостаточность клеток легочной защиты, проявления нсспецифической воспалительной реакции, включая эндобронхиальный переход воспаления на здоровые участки легкого.
Впервые на основе вновь выявленных механизмов патогенеза неспецифических воспалительных заболеваний легких доказана необходимость дифференцированного подхода к использованию консервативной и оперативной тактики и патогенетически обоснованы новые эндоскопические методы лечения у детей разных возрастных групп.
Представлено патогенетическое обоснование хирургического лечения, которое обусловлено угрозой возникновения И распространения необратимых воспалительно-склеротических изменений на интактные бронхолегочные сегменты, объективно определены оптимальные возрастные показания к оперативной коррекции первичного и вторичного хронического бронхолегочного нагноения.
Практическая значимость. Предложена диагностическая программа определения структурно-функционального состояния легких, включающая анализ сохранности респираторных отделов легкого, типа и активности воспалительной реакции, наличия дисплазии бронхолегочных структур, для Чего разработаны и внедрены в практику следующие методы: регионарная масс-спектрометрическая капнография аппаратом «Кадиокап ТМ», определение коэффициента экстинции эги-диумбромида и величины показателя тетразолиевого теста в бронхоальвеолярном смыве, полипозиционная рентгеноскопия с контурным контрастированием трахеи и крупных бронхов пропилйодоном, выявление информативных признаков порочного развития бронхолегочной системы (дистопия бронхов, дистопия их устьев и нарушение ветвления, поликистоз и со-
четание бронхолегочпого процесса с врожденными пороками других органов). Стандартизован способ забора бронхоальвс-олярной лаважной жидкости.
Предложена апробированная и внедренная в практику система коррекции патологических изменений при острых и хронических неспецифических воспалительных заболеваниях легких: комбинированное введение антибиотиков, временное заполнение броихоэктазов лекарственной суспензией, ауто-трансплантация комплекса клеток легочной защиты после их стимуляции излучением гелий-неонового лазера, одномоментная трансбронхиальпая катетеризация легочных абсцессов и кист, введение склерозирующей смеси в ретротрахеальную клетчатку.
Обоснованы оптимальные сроки хирургического лечения первичных и вторичных хронических бронхолегочных нагноении, отказ от использования во время операций способа обработки корпя в массе и особенности техники вмешательств при сохранении язычковых сегментов, средней доли и верхушечного сегмента нижней доли.
Разработана региональная программа диагностики, этапного лечения и профилактики неспецифическнх заболеваний легких у детей с участием неонатологического, областного и городского детских пульмонологических центров, детской хирургической клиники Пермской медицинской академии, что позволило снизить летальность среди новорожденных с острой неспецифической пневмонией, развившейся на фоне искусственной вентиляции легких, на 57%, уменьшить число случаев инвалидизации больных с первичными хроническими нагноениями на 4,8%, сократить сроки стационарного лечения пациентов в 2—3 раза и, таким образом, значительно уменьшить стоимость лечения и социальные затраты.
Внедрение. Результаты исследования и разработки новых методик используются в практической деятельности отделения реанимации новорожденных ГДКБ № 13 г. Перми, пульмонологическом отделении Пермской ОДКБ, городском детском пульмонологическом центре и отделении гнойной хирургии ГДКБ № 15 г. Перми.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения курсантов на кафедре педиатрии ФУВ и кафедре детской хирургии Пермской медицинской академии.
По теме диссертации получено 1 авторское свидетельство
на изобретение № 1777884 «Способ санации броихоэктазов»,
патент на изобретение № «Способ лечения локального
эндобронхита», разработаны и утверждены 5 рационализаторских предложений, оформлено и распространено 4 информационных письма:
-
Комбинированный способ введения антибиотиков эндо-бронхиально и методом внутритканевого электрофореза и оценка его эффективности при ХНВЗЛ у детей. — Пермь, 1987.
-
Антибактериальная терапия рецидивирующего бронхита у детей и контроль ее эффективности. — Пермь, 1988.
-
Диагностика, лечение и профилактика ателектаза легких у детей. — Пермь, 1989.
-
Клинико-патоморфологичсская характеристика аномалий и пороков развития бронхолегочнои системы у детей и принципы лечебной тактики. — Пермь, 1992.
Апробация. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Реабилитация в местном санатории», Пермь, 1987; на VI и VII научно-практической конференциях детских хирургов г. Перми, 1987, 1988; на заседании Пермского областного общества хирургов, 1989; на заседаниях Пермского областного общества детских врачей, 1987, 1988; па заседаниях Пермского областного общества фтизиатров, 1986, 1988; на II Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, Челябинск, 1991; на III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, С.-Петербург, 1992; на IV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1994.
Публикации. Результаты исследований отражены в 30 публикациях.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материала исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает в себя 279 источников отечественной и 143 зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 17 таблицами и 3 выписками из историй болезни.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Взаимозависимость между нарушением бронхиальной проходимости различного генеза и недостаточностью макрофагального звена локальной легочной защиты способствут развитию неспецифического воспаления и склерозу бронхолегочных структур.
-
Предложенная диагностическая программа, основанная на определении объема и степени сохранности респираторных отделов легкого, характера воспалительной реакции, наличия дисплазии бронхолегочных структур, позволяет установить характер бронхолегочной патологии в раннем детском возрасте и своевременно применить эффективную систему этапного лечения.
-
Доминирующее значение в формировании хронического воспаления в бронхолегочной системе имеют нарушение бронхиальной проходимости, недостаточность клеток локальной легочной защиты, переход неспецифического эндобронхиаль-ного воспалительного процесса на здоровые участки легкого. Своевременная коррекция этих нарушений с помощью разработанных методов является патогенетически обоснованной системой предупреждения формирования хронического брон-холегочного нагноения и уменьшения тяжести его проявлений.
4. Хирургическое лечение, объем которого обоснован с
помощью предложенных критериев обратимости изменений,
позволяет предотвратить эндобронхиальпый переход воспали
тельно-склеротического процесса на участки легкого, сопря
женные с органически измененными сегментами. Выполнение
операций в предложенные сроки с учетом рекомендаций по
технике вмешательства позволяет достоверно уменьшить риск
рецидива нагнонтельного процесса в бронхолегочной системе.
