Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Диагностическая и лечебная тактика при анемии у детей с гнойно-септическими заболеваниями 49
Глава 4. Исследование общих, биохимических и иммунологических показателей крови и комплексная терапия при анемии у детей с онкохирургической патологией 63
Глава 5. Диагностика и лечение анемии у детей с тяжелой сочетанной травмой 86
Заключение 100
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Указатель литературы
- Материалы и методы исследования
- Диагностическая и лечебная тактика при анемии у детей с гнойно-септическими заболеваниями
- Исследование общих, биохимических и иммунологических показателей крови и комплексная терапия при анемии у детей с онкохирургической патологией
- Диагностика и лечение анемии у детей с тяжелой сочетанной травмой
Введение к работе
Анемия является грозным осложнением после обширных оперативных вмешательств и тяжелой политравмы, одним из наиболее часто встречающихся симптомов опухолевой интоксикации и гнойно-септических процессов у детей; а также проявлением токсического эффекта большинства применяемых в настоящее время цитотоксических препаратов (Дурнов Л.А., Сигел Ст.Э., 1994; Баиров Г.А.,1997; Белогурова М.Б., 2002; Цыбулькин Э.К., 2003). Проблема ее коррекции у пациентов после массивных кровопотерь, а также получающих химиотерапию, остается крайне актуальной. Нередко анемия сохраняется у детей даже через несколько недель после оперативного вмешательства или повреждения, что приводит к увеличению срока пребывания в стационаре и требует дополнительного наблюдения врачей поликлинической сети (Папаян А.В., Жукова Л.Ю., 2001). Важную роль в патогенезе ургентных состояний с массивной кровопотерей играет синдром эндогенной интоксикации, с которым связано 90-95% летальных исходов (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990). По данным Langer C.J. с соавт. (2002) , а также Павлова А.Д.и Морщаковой Е.Ф. (2004) 50-60% онкобольных страдают анемией при первичном поступлении в стационар, а после химиолучевой терапии она выявляется у 100% детей и взрослых. В исследованиях Michon J. (2002) отмечено, что в Европе анемией различной степени тяжести страдают 97% детей с лейкозом, 34% онкобольных с солидными новообразованиями. По данным этого автора 95% из них единственным методом коррекции назначались гемотрансфузии и только 5% -другие лечебные средства. Для пациентов онкохирургических стационаров требуется своевременная коррекция анемии ввиду необходимости проведения послеоперационной химиотерапии и лучевого лечения в четко установленные сроки, несоблюдение которых грозит повышением риска метастазирования и рецидива онкопроцесса (Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., 2002).
Применяемые трансфузии эритроцитарной массы и отмытых эритроцитов не всегда помогают в борьбе с развившейся анемией, остается высокой опасность возникновения инфекционных осложнений, а также дополнительной аллергизации ослабленного детского организма (Estrin J.T. et al., 1999). Основными видами осложнений гемотрансфузий являются фебрильные и гемолитические реакции, развитие аллоиммунизации и рефрактерности к трансфузиям, заражение инфекционными заболеваниями, развитие реакции «трансплантат против хозяина» (Cross М., 2001). При переливании препаратов цельной крови сохраняется высокий риск инфицирования детей цитомегаловирусом, вирусом Эпштейн-Бара, сифилисом, малярией, трансфузия крови от доноров с легкими формами гемоглобинопатии может вызвать смерть у новорожденных в состоянии гипоксии, привести к гиперкалиемии, гипокальциемии (Борисова И.П. с соавт,. 2004).
Необходимо учитывать, что патогенетически при анемии в организме нарушается транспорт железа, уменьшается срок жизни эритроцитов за счет токсического воздействия, а также обсеменения костного мозга неопластическими клетками. Кроме того в ходе оперативного вмешательства происходит одномоментная потеря значительного объема циркулирующей крови (при сочетанной травме, ампутации, экзартикуляции, нефрэктомии, на фоне гнойно-септических процессов) (Gordon M.S., 2002). При тяжелых хирургических заболеваниях происходит активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), формируется иммунодепресспя, что предопределяет неблагоприятный прогноз и требует своевременной коррекции (Щербатюк Т.Г., 1997; Андреев А.А. с соавт., 1999; Колесников А.П. с соавт., 2001).
Важное значение в регуляции гемопоэза имеет фермент церулоплазмин (ЦП), участвующий в окислительных реакциях и обладающий антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами (Васильев В.Б. с соавт., 1996; Seshadri V. et al., 2002). На высоте интоксикации и кровопотери среди биохимических показателей крови отмечается значительное повышение
активности плазменного церулоплазмина, необходимого для освобождения железа из ретикулоэндотелиальнои системы для синтеза гема и дезактивации избыточного перекисного окисления липидов.
Впервые церулоплазмин (ЦП) был получен в чистом виде и изучен в 1948 году Holmberg. В течение 40 лет продолжалось исследование его роли в биохимических процессах человеческого организма как в норме, так и при различных патологических состояниях, а также возможности клинического применения в качестве раствора, полученного из донорской плазмы крови человека. Положительный эффект был выявлен в результате лечения препаратами церулоплазмина при апластической анемии, в комплексной терапии травматического и геморрагического шока, опухолей, ожогов, ишемической болезни сердца, при гнойно-септических заболеваниях (Katsunuma К, 1961; Arimori S., 1966; Щепотин И.В. с соавт., 1991; Закирова А.Н. с соавт., 1994; 1995; 1997; 1999).
Несмотря на бесспорную важность, количество научных работ по проблеме коррекции анемии у детей с хирургическими заболеваниями меньше, чем можно было бы ожидать и явно не отражает масштаба зздачд. Комплекс перечисленных выше проблем и определил выбор темы данной работы.
Цель исследования
Улучшить диагностическую и лечебную тактику при анемии у детей с тяжелой хирургической патологией.
Задачи исследования
На основании данных биохимического исследования изучить состояние транспорта и метаболизма железа в крови детей, страдающих хирургическими заболеваниями.
Определить в динамике показатели ферритина, клеточного и гуморального иммунитета в крови у пациентов с тяжелой хирургической патологией.
Выявить особенности процессов перекисного окисления липидов у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями.
Провести сравнительную характеристику стандартной противоанемической терапии и лечения анемии с включением церулоплазмина.
Научная новизна
Впервые проведен качественный анализ параметров транспорта железа у детей с анемией, развивающейся после хирургических вмешательств.
Впервые изучены особенности перекисного окисления липидов в крови у пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями.
Изучены иммунологические изменения в крови у пациентов со сложной хирургической патологией.
Впервые разработан метод коррекции анемии у детей с помощью церулоплазмина.
Практическая значимость
В диагностике анемии на фоне тяжелых хирургических заболеваний показана важность определения показателей транспорта и метаболизма железа, активности процессов перекисного окисления липидов, клеточного и гуморального иммунного ответа.
Установлено, что в патогенезе анемии у детей с хирургической патологией существенное значение имеет формирование вторичного иммунодефицита, который корригируется с помощью церулоплазмина.
Исследование показало, что церулоплазмин является чувствительным маркером активности онкопроцесса у детей, позволяющим прогнозировать возникновение метастазов, рецидива новообразования и появление химиорезистентных форм опухолей.
Доказана целесообразность и необходимость применения церулоплазмина для профилактики гнойно-септических осложнений у детей с тяжелыми хирургическими заболеваниями.
Предложен эффективный, доступный и безопасный метод коррекции анемии.
Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности педиатров, детских хирургов, детских онкологов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов, трансфузиологов и гематологов.
Внедрение в практику
Разработанные методы комплексного обследования детей с
токсической и постгеморрагической анемией внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии. Материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов НижГМА.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородского регионального общества Российской ассоциации детских хирургов (2002, 2004); Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002); на Третьем Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака предстательной железы» (Нижний Новгород, 2003); на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей» (Пермь,
2003); на Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 2004).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 270 источников, из которых 128 отечественных и 142 иностранных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами.
»
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования и лечения 160 детей с анемией, страдающих тяжелыми хирургическими заболеваниями, в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Пациенты наблюдались в клинике детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (НижГМА) в отделениях гнойной хирургии, травматологии, нейрохирургии и онкологии государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница» (ГУ «НОДКБ») (гл. врач О.Ю. Кадников) в период с 2000 по 2004 год. Проанализирована частота встречаемости и тяжести различных форм анемии, биохимические и иммунологические нарушения в крови у пациентов с хирургической патологией, особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также гематологические изменения при введении церулоплазмина на фоне хирургических вмешательств, применявшихся в ГУ «НОДКБ». Исследование биохимических параметров крови выполняли на базе биохимической лаборатории Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов — фирмы «ИмБио» (директор В.И. Поляков).
Комплексная оценка результатов диагностики и лечения анемии у детей с хирургическими заболеваниями включала физикалыюе обследование, определение в динамике уровня гемоглобина, белковых фракций крови, биохимических и иммунологических параметров крови (специфической активности и концентрации церулоплазмина (ЦП), гаптоглобина, ферритина, малонового диальдегида (МДА), сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС), насыщенности трансферрнна железом (НТЖ)), данных клеточного и гуморального иммунитета; применение аппаратных методов - ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), ангиографии, а также изучение трансформации новообразований после проводимой терапии с помощью иммуно-гистохимических методик совместно с врачами-патоморфологами.
Проведено сравнение потребности в гемотрансфузиях у детей, получавших лечение церулоплазмином (ЦП), и контрольной группы, а также изучено влияние антиоксидантнои терапии на течение послеоперационного периода у пациентов с тяжелой хирургической патологией. ЦП вводился внутривенно капелыю в дозе 50-300 мг в течение 7-10 дней (приоритетная справка по заявке на изобретение №2003121205 от 08.07.03).
Проведено обследование 35 детей с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями, которые были разделены на 2 группы: основную (п=20), в которой больные после вскрытия и дренирования основного очага получали инфузии церулоплазмина, и контрольную (п=15), где ЦП не применялся.
Среди пациентов основной группы было 12 мальчиков и 8 девочек. Из них в возрасте до трех лет один ребенок, от 3 до 7 лет - 4, от 7 до 18 лет - 15 больных. Из них остеомиелитическое поражение костей отмечалось у 6 детей, бактериальная деструкция легких - у 3, аппендикулярный перитонит — у 2, гнойный лимфаденит множественной локализации — у 3, септикопиемия грибково этнолопш - У 5, тяжелая сочетанная травма, осложнившаяся сепсисом - у одного ребенка. 15 больным выполнялись оперативные вмешательства на фоне малокровия. Санация брюшной полости выполнена 2 детям, вскрытие и дренирование остеомиелнтической флегмоны — 6 пациентам, торакоцентез, дренирование плевральной полости - 3, остальным — хирургическое лечение острого лимфаденита.
В контрольной группе обследовано 10 мальчиков и 5 девочек, среди которых в возрасте до трех лет было 2 ребенка, от 3 до 7 лет - 3, от 7 до 18 лет -10 пациентов. 12 из них проведено хирургическое лечение. Структура заболеваний была следующей: у 4 - острый гематогенный остеомиелит, бактериальная деструкция легких - у 3, аппендикулярный перитонит - у 2, у остальных - гнойный лимфаденит. Санация брюшной полости выполнена детям, вскрытие и дренирование остеомиелитической флегмоны - 4 пациентам, торакоцентез, дренирование плевральной полости - 3, остальным -хирургическое лечение острого лимфаденита.
Проведено клинико-лабораторное обследование 95 пациентов, страдающих злокачественными опухолями. 75 детям выполнены обширные оперативные вмешательства, сопровождающиеся массивной кровопотерей. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (п=55), где в схему комплексной терапии был включен церулоплазмин (ЦП), и контрольную (п=40), больным которой ЦП не вводился.
В основной группе мальчиков было 31, девочек- 24. Из них пациенты в возрасте до трех лет составили 9 человек (5 мальчиков, 4 девочки), от 3 до 7 лет — 9 (6 мальчиков, 3 девочки), от 7 до 18 лет - 37 (20 мальчиков, 17 девочек). Среди наблюдавшихся детей - 15 страдали гемобластозами, 11 - опухолями центральной нервной системы, 9 - злокачественными новообразованиями костей (остеогенная саркома и опухоль Юинга), 7 - опухолями брюшной полости (нефробластома, нейробластома, гепатобластома), 2 лечились по поводу мягкотканных онкопроцессов, 3 пациентам проведено лечение по поводу озлокачествившихдя новообразований малого таза, 8 - по поводу гистиоцитоза и редких опухолей. Оперативные вмешательства с массивной кровопотерей были проведены 40 больным. Лапаротомия и удаление новообразования брюшной полости выполнены 7 пациентам, 6 - торакотомия с резекцией опухоли, 7 - ампутация конечности, 4 - биопсия неоперабельного костного новообразования, U - удаление опухоли центральной нервной системы, 5 - биопсия неоперабельных неоплазм различной локализации.
Диагностическая и лечебная тактика при анемии у детей с гнойно-септическими заболеваниями
Выявленные патологические изменения плазмы крови пациентоц с хирургической инфекцией связаны с нарастанием токсемии и срывом собственных детоксикационных механизмов, а также с активацией процессов перекисного окисления липидов, выходом тканевого церулоплазмина в кровяное русло, ускорением его синтеза с участием а-2-глобулинов. ЦП, который синтезировался в организме на фоне бактериемии, обладал недостаточными ферментативными свойствами. Он не способен в необходимых количествах освобождать ионы железа из тканей, его активность значительно подавляли медиаторы воспаления. Видимо бактериальные токсины оказывали ингибирующее влияние на эритроцитарное звено костного мозга. Описанные биохимические нарушения несомненно обусловлены активацией окислительной активности нейтрофилов и макрофагов с последующей генерацией активных форм кислорода и, как следствие, угнетением собственных детоксикационных механизмов.
Можно полагать, что цитокины, которые интенсивно вырабатывались в организме при наличии гнойно-септического процесса, способствовали нарушению процессов обмена железа, подавляли механизм дифференцировки клеток-предшественников эритроидиого ряда и негативно влияли на выработку эритропоэтина - гормона, стимулирующего эритропоэз. Клинико-лабораторным проявлением данных патологических изменений явилось резкое снижение концентрации сывороточного железа и общей железосвязывающей способности плазмы крови при увеличении концентрации ферритина. На фоне сепсиса, прогрессирующей анемии ЦП и ферритин активно участвовали в процессах освобождения железа из тканей, изменяя его химическую валентность с построением полноценного гемоглобина. При развитии бактериального токсикоза происходил ускоренный синтез а-2-глобулинов, являющихся основным биохимическим материалом для формирования при взаимодействии с ионами меди церулоплазмина. Однако при наличии гнойно-септического процесса собственные белковые депо быстро истощались и синтезированный ЦП обладал очень низкими антиокислительными и феррооксидазными свойствами.
Стресс-реакция, ишемическое и пшоксическое состояние тканей, воспаление являлись патофизиологическими факторами, способствовавшими активации процессов перекисного окисления липидов у детей с гнойной хирургической инфекцией. При этом основными субстратами перекисного окисления служили ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов, эфиров холестерина при взаимодействии с активными формами кислорода. Сывороточным показателем активации перекисного окисления липидов на фоне хирургического сепсиса являлся малоновый диальдегид (МДА), концентрация которого значительно возрастала. По данным Ярополова А.Н. (1986) плазменный ЦП благодаря высокой феррооксидазной активности предотвращает неферментативные реакции, дающие начало свободным радикалам, а участвуя в метаболизме железа, исключает его ионы из реакций перекисного окисления липидов. Следовательно, можно полагать, что при развитии гнойного процесса увеличение концентрации МДА и церулоплазмина связано с активацией перекисного окисления липидов.
Лимфоцитарное звено крови курируемых детей в обеих группах при поступлении характеризовалось выраженной иммуносупрессией: снижением вдвое относительно нормы общего числа Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-киллеров (CD8) на 14%. Процентное содержание естественных киллеров (CD 16) и В-лимфоцитов (CD20) было на нижней границе средневозрастной нормы (табл.3).
Полученные иммунологические нарушения показателей плазмы крови при поступлении в клинику у больных с гнойно-септической патологией можно связывать прежде всего с выраженным иммуносупрессивным воздействием бактериальных токсинов. Нельзя исключать также тот факт, что на фоне бактериемии и токсемии в организме обследованных пациентов происходила активизация процессов перекисного окисления липидов, продукты синтеза которого обладали значительным иммуноподавляющим эффектом.
Гнойно-септический процесс сопровождался манифестацией выработки медиаторов воспаления, цитокинов, которые в свою очередь стимулировали формирование в плазме крови белков острой фазы и соответственно способствовали угнетению механизмов клеточной защиты.
Образование септикопиемических очагов, операционная кровопотеря, токсический гемолиз, снижение резистентности мембран эритроцитов, истощение фагоцитарной активности макрофагов, и, как следствие, прогрессирующая тканевая гипоксия являлись причиной иммуносупрессии у курируемых детей.
Исследование общих, биохимических и иммунологических показателей крови и комплексная терапия при анемии у детей с онкохирургической патологией
Исследование основано на анализе клини ко-лабораторных показателей крови 95 пациентов, в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, страдающих злокачественными новообразованиями, которые были разделены на 2 группы: основную (п=55), в которой дети кроме хирургических вмешательств и химиолучевого лечения получали внутривенные вливания церулоплазмина (ЦП), и контрольную (п=40), в которой больным ЦП не вводился.
Среди обследованных пациентов с онкопроцессами в основной группе у 38% при поступлении отмечена анемия легкой степени (гемоглобин (НЬ) 110-90 г/л), у 10% - среднетяжелая (НЬ 89-70 г/л), у 8% - тяжелая с уровнем НЬ менее 70 г/л. У остальных детей основной группы такой симптом опухолевой интоксикации, как анемия, отсутствовал (44%) (рис.6).
Причинами анемии у пациентов с опухолями различной локализации являлись кровотечение, гемолиз, гиперспленизм, неопластическое обсеменение костного мозга, активация провоспалительнвх цитокинов, фактора некроза новообразования, интерферона, дефицит кофакторов гемопоэза. У 90% обследованных больных оперативному вмешательству предшествовала химиолучевая терапия с использованием таких цитостатических препаратов, как карбоплатин, цисплатин, циклофосфан, голоксан и вепезид, что обусловило формирование сим птомо комплекса «токсической анемии». Применение цитостатиков обусловило как сокращение срока жизни эритроцитов в кровяном русле, так и миелосупрессию и блокаду выработки эритропоэтина интерстициальными клетками коркового слоя почек.
Проанализированы биохимические показатели крови при первичном поступлении у больных обеих групп. Полученные данные продемонстрировали выраженную гипер-сс-2-глобулинемию у всех пациентов со злокачественными онкопроцессами (в 2 раза выше нормы). Концентрация сывороточного церулоплазмина у детей со злокачественными неоплазмами была увеличена в 2,3 раза, а его специфическая активность снижена по сравнению с физиологической на 20%. Выявлено увеличение концентрации в плазме крови гаптоглобина в 1,3 раза. При анализе активности перекисного окисления липидов у детей с онкопроцессами отмечено резкое повышение содержания малонового диальдегида в обеих группах пациентов соответственно до 4,39±0,12 мкмоль/л и 4,77+0,18 мкмоль/л; р 0,05, что выше показателей здоровых детей соответственно в 1,3 и 1,59 раз. Среди показателей транспорта железа обращало на себя внимание уменьшение концентрации сывороточного железа в обеих группах соответственно на 25,6 и 27,2%, общей железосвязывающей способности сыворотки плазмы крови — на 4 и 6,2%. У больных, страдающих злокачественными новообразованиями, обнаружено увеличение продукции ферритина, что при данной патологии свидетельствовало о синтезе неоплазмами атипичных протеинов (табл.8).
Обнаруженные патологические изменения плазмы крови у детей со злокачественными онкопроцессами обусловлены нарушениями в системе прооксидантно-оксидантного равновесия и нарастанием опухолевой интоксикации. Выявлено, что в патогенезе анемии важную роль играет неспособность организма к активации эритропоэза и необходимой утилизации железа, высвобождающегося из разрушенных эритроцитов, а также влияние на метаболизм железа специфических цитокинов, концентрация которых резко нарастает в плазме крови при возникновении новообразования. Механизм этого процесса связан с формированием ретикулоэндотелиалыюго блока железа, когда нарушается процесс фагоцитоза гибнущих эритроцитов ретикулоэндотелиальными клетками разных органов. В здоровом организме происходит поступление железа в кровяное русло при помощи феррооксидазного действия церулоплазмина, где оно захватывается трансферрином плазмы и переносится в костный мозг для синтеза гема.
В условиях опухолевой интоксикации за счет присутствия аномальных цитокинов происходит задержка железа в клетках ретикулоэндотелиальпои системы, снижение концентрации сывороточного железа, увеличение продукции ферритина в ответ на интенсивное высвобождение свободных радикалов и ускоренный синтез несовершенного церулоплазмина с резко сниженной антиоксидантной активностью. Видимо цитокины блокируют процессы взаимодействия трансферрина с трансферриновыми рецепторами.
Проведенные исследования продемонстрировали существенное значение активации перекисного окисления липидов и снижения защитной функции антиоксидантной системы организма при онкологических процессах у детей. Смещение прооксидантно-оксидантного равновесия, проявляющееся повышением концентрации малонового диальдегида и снижением специфической активности собственного церулоплазмина, обусловило формирование эндогенного токсикоза, что способствовало усилению гипоксии тканей и, как следствие, повышению степени тяжести анемии. Одним из проявлений эндогенного токсикоза и стимуляции перекисного окисления липидов у обследованных пациентов с новообразованиями являлось нарушение функции мембраносвязанных белков, изменение проницаемости клеточных мембран и соответственно интенсивной гибели эритроцитов. Запуск перекисного окисления липидов обусловил мобилизацию собственных белковых депо организма, активацию синтеза в печени церулоплазмина из а-2-глобулинов, выход его в кровяное русло для связывания продуктов окисления, однако, эндогенного церулоплазмина оказалось недостаточно для коррекции дисбаланса в системе перекисного окисления липидов и нормализации транспорта железа. Кроме этого, нельзя отрицать нарушения детоксикационной функции печени в условиях онкопроцесса. У 25 пациентов основной группы и у 20 контрольной выявлены реактивные изменения печеночной ткани (рис.8, 9), у 4 и 3 соответственно - первичные опухолевые поражения печени (гепатобластома) (рис.10). Следовательно, синтез физиологических протеинов в печени в условиях онкопроцесса был резко снижен и, наоборот, увеличивалась продукция аномальных белков (гаптоглобина, цитокинов, ферритина, церулоплазмина с недостаточными детоксикационными свойствами).
Диагностика и лечение анемии у детей с тяжелой сочетанной травмой
Исследование основано на анализе клинико-лабораторных показателей крови 30-и пациентов, в возрасте 7-18 л., находившихся в травматологическом и нейрохирургическом отделениях, которые были разделены на 2 группы: основную (п=15), в которой дети кроме традиционной инфузионной терапии после оперативных вмешательств получали внутривенные вливания церулоплазмина (ЦП), и контрольную (п=15), в которой больным ЦП не вводился.
Обследование проводили в 3 этапа: непосредственно при поступлении, на 1-2-е сутки после травмы и экстренного оперативного вмешательства и на 10-14-е сутки в динамике.
Состояние всех пациентов на момент госпитализации в стационар было расценено как очень тяжелое и требовало пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.
В основной группе при поступлении анемия легкой степени (гемоглобин (НЬ) 110-90 г/л) была выявлена у 7 человек, средней степени (НЬ 89-70 г/л) у остальных 8 (рис.21). У 9 больных контрольной группы также отмечена анемия легкой степени, а у 6 - средней степени (рис.22).
Таким образом, массивная кровопотеря, травматическое и ишемически-гипоксическое повреждение ЦНС, формирование кровоизлияний в полость черепа и внутренние органы, множественные переломы длинных трубчатых костей обусловили нарушения в системе транспорта и утилизации железа и окислительно-антиокислителыюй системы организма. У пациентов обеих групп выявлено снижение относительно возрастной нормы концентрации в плазме крови сывороточного железа соответственно на 33,6 и 26,3%, общей железосвязывающей способности сыворотки — на 4,7 и 4%, насыщенность трансферрина железом была на нижней границе нормы. Полученные данные взаимосвязаны с явлениями утраты плазменного и эритроцитарного железа за счет кровотечения, накопления железа в полости кровоизлияний и гематом, активацией патоморфолошческих факторов стресс-реакции и гипоксии (провоспалительные цитокины). Уменьшение насыщенности трансферрина железом является проявлением неэффективного эритропоэза. При этом отмечено значительное напряжение в плазме содержания церулоплазмина при его нормальной активности, ферментативный эффект которого направлен на то, чтобы максимально быстро вывести негемовое железо из очагов травматической и ишемнческой деструкции в плазму крови, способствовать экстренному созданию компенсирующего количества эритроцитов, утилизировать токсические продукты их распада. Наряду с этим зарегистрировано резкое снижение ферритина, содержание которого составило всего 60% от нижней границы нормального показателя. Это патологическое явление несомненно связано с прогрессированием плазменного железодефицита.
При изучении активности других протеинов плазмы крови у больных через 24-48 часов после травмы отмечалось возрастание на 30% по сравнению с возрастной нормой процентного содержания а-2-глобулинов, которые являются предшественниками церулоплазмина, и на 55% гаптоглобина, энзима острофазового ответа.
Характеризуя биохимические особенности тяжелой сочетанной травмы у детей с массивной кровопотереи, нельзя не остановиться на состоянии процессов перекисного окисления липидов. Установлено, что на 2-е сутки после тяжелого повреждения уровень малонового диальдегида в плазме крови исследуемых пациентов возрастал приблизительно в 2 раза, что свидетельствовало о возникновении выраженного дисбаланса окислителыю-антиокислительной системы и прогрессировании эндогенного токсикоза.
Лимфоцитарное звено крови курируемых детей в обеих группах через 48 час. от момента травмы характеризовалось возникновением выраженной иммуносупрессии: снижением в 2 раза относительно нормы общего числа Т-лимфоцитов (CD3). Процентное содержание Т-хелперов (CD4) было уменьшено на 35,3%, В-лимфоцитов (CD20) на 19%. Содержание естественных киллеров (CD16) и Т-киллеров (CD8) было на нижней границе средневозрастной нормы (табл. 15).
Анализируя возможные причины диагностированной иммунодепрессии, можно полагать, что продукты распада поврежденных тканей, дериваты гемоглобина, активация окислительных процессов, манифестация продукции острофазовых белков и воспалительных цитокинов способствуют угнетению пролиферации лимфоцитов, что при отсутствии профилактической антибактериальной, антиоксидантной и иммунокорригирующей терапии, вероятно, может стать основой для гнойно-септических осложнений. Выявленный иммунодефицит является одним из важнейших звеньев порочного круга эндогенного токсикоза у детей с тяжелой сочетанной травмой и анемией. При изучении показателей гуморального иммунитета обнаружено, что существенные сдвиги при поступлении в стационар у пациентов обеих групп отсутствовали. Все параметры были в пределах возрастной нормы (табл.16).
