Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хиургическои патологии шейного отдела позвоночника у детей 12
1.1 Обследование шейного отдела позвоночника у детей 12
1.2 Оперативное лечение патологии шейного отдела позвоночника у детей 16
1.3 Пороки развития шейного отдела позвоночника 20
1.3.1 История изучения пороков шейного отдела позвоночника 21
1.3.2 Эпидемиология пороков развития шейного отдела позвоночника 23
1.3.3 Клиника и диагностика пороков шейного отдела позвоночника 23
1.3.4 Лучевые методы исследования при пороках шейного отдела позвоночника 31
1.3.5 Классификация пороков шейного отдела позвоночника 33
1.3.6 Оперативное лечение пороков шейного отдела позвоночника... 36
1.3.6.1 Стабилизирующие операции 36
1.3.6.2 Декомпрессирующие вмешательства 39
1.3.6.3 Косметические операции 41
1.4 Острая кривошея у детей 41
1.4.1 Общая характеристика проблемы, терминология 41
1.4.2 Этиология и патогенез острой кривошеи у детей 44
1.4.3 Эпидемиология 46
1.4.4 Обследование детей с острой кривошеей 47
1.4.5 Лечение синдрома острой кривошеи и атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП) у детей 52
1.5 Травма шейного отдела позвоночника у детей 54
1.5.1 Эпидемиология 54
1.5.2 Клиника и диагностика повреждений шейного отдела позвоночника у детей 55
1.5.2.1 Травма спинного мозга без рентгенологических изменений (SCIWORA) 55
1.5.2.2 Травма CO-СП у детей 56
1.5.2.3 Травма субаксиального отдела у детей 57
1.5.3 Лечение травмы шейного отдела позвоночника у детей 57
ГЛАВА №2 Материалы и методы 60
2.1 Общая характеристика пациентов 60
2.2 Клиническое обследование 61
2.2.1 Боль 61
2.2.2 Деформация шеи 61
2.2.3 Ограничение движений з
2.3 Дополнительные методы исследования 66
2.3.1 Рентгенография 66
2.3.2 Компьютерная томография (КТ) 69
2.3.3 Магнитно-резонансная томография (МРТ) 70
2.3.4 Селективная ангиография 70
2.3.5 Ультразвуковое исследование сосудов шейного отдела позвоночника 71
2.3.6 Нейрофизиологические методы исследования 71
2.4 Методы лечения детей с хирургической патологией шейного отдела позвоночника 72
2.4.1 Консервативные методы лечения 73
2.4.1.1 Манжеточное вытяжение 73
2.4.1.2 Мануальные приемы 73
2.4.1.3 Иммобилизация 73
2.4.2 Оперативное лечение 74
2.4.2.1 Предоперационное обследование 74
2.4.2.2 Предоперационное планирование 74
2.4.2.3 Анестезиологическое обеспечение и укладка пациента 75
2.4.2.4 Halo-вытяжение 75
2.4.2.5 Halo - реклинационное вытяжение 76
2.4.2.6 Halo - аппарат 78
2.4.2.7 Задний спондилодез 80
2.4.2.8 Передний спондилодез (корпородез) 84
2.5 Статистические методы 85
2.5.1 Описательная статистика 85
2.5.2 Доказательная статистика 86
2.6 Оценка результатов лечения 86
ГЛАВА № 3 Пороки развития шейного отдела позвоночника у детей 87
3.1 Выявление пороков развития шейного отдела позвоночника у детей 87
3.1.1 Симптом «короткой шеи» 95
3.1.2 Кривошея при пороках развития 98
3.2.1.1 Возраст появления 99
3.2.1.2 Локализация причины кривошеи 103
3.2.1.3 Стабильность кривошеи 104
3.1.3 Асимметрия лица 105
3.1.4 Ограничение движений 106
3.1.5 Стигмы (низкий уровень роста волос, крыловидные складки)... 107
3.1.6 Шейная миелопатия 108
3.1.7 Боль в шее 110
3.1.8 Головокружение 113
3.2 Выявление порока на фоне развития осложнений 117
3.3 Структура пороков развития шейного отдела позвоночника 121
3.3.1 Нарушение сегментации 123
3.3.2 Нарушение слияния 128
3.3.3 Нарушение формирования 132
3.3.4 Диастематомиелия 135
3.4 Сочетанные пороки 138
3.5 Схема пороков развития шейного отдела позвоночника у детей 142
3.5.1 Нейтральные пороки 143
3.5.2 Дестабилизирующие пороки 144
3.5.3 Стенозирующие пороки 146
3.5.4 Ишемизирующие пороки 149
3.6 Оперативное лечение пороков шейного отдела позвоночника. Общие подходы и результаты 150
ГЛАВА 4 Острая кривошея 157
4.1 Эпидемиология острой кривошеи у детей в Санкт-Петербурге.. 157
4.2 Терминологические аспекты описания состояния остро возникшего болевого синдрома и вынужденного положения головы у детей 159
4.3 Общая характеристика пациентов с остро возникшей болью в
шее и вынужденным положением головы 161
4.3.1 Возраст детей 161
4.3.2. Пол ребёнка 163
4.3.3 Сезонность 164
4.3.4 Болевой синдром 167
4.3.5 Сроки поступления пациентов в стационар от начала заболевания 169
4.3.6 Повторные поступления. Катамнез 169
4.3.7 Механизм повреждения у пациентов с остро возникшей кривошеей 170
4.3.8 Деформация шеи, ограничение движений 171
4.3.9 КТ иМРТпри острой кривошее 175
4.3 Л 0 Травма и аномалии развития в группе пациентов с острой кривошеей 175
4.4 Причины синдрома острой кривошеи у детей 176
4.4.1 «Унковертебральный клин» 177
4.4.2 Аномалии тропизма шейного отдела позвоночника у детей 188
4.5 Алгоритм обследования и лечения детей с остро развившимся вынужденным положением головы и болевым синдромом 195
4.5.1 Диагностика 195
4.5.2 Лечение 199
4.5.2.1 Лечение при травме или манифестации порока 199
4.5.2.2 Лечение при типичной клинике острой кривошеи («унковертебрального клина») 199
4.5.2.3 Лечение детей с острым атланто-аксиальным ротационным подвывихом 202
4.5.2А Лечение детей с хроническим атланто-аксиальным ротационным подвывихом (блокированием) 202
4.5.2.5 Лечение унилатеральных подвывихов СП-СШ на фоне аномалии тропизма 207
ГЛАВА 5. Травма шейного отдела позвоночника 209
5.1 Общая характеристика пациентов с травмой шейного отдела позвоночника 209
5.2 Клиника и диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей 212
5.2.1 Механизмы травмы 213
5.2.2 Неврологический статус 213
5.2.3 Боль 214
5.2.4 Деформация шеи 214
5.2.5 Ограничение движений 214
5.2.6 Специальные методы исследования 215
5.3 Лечение детей с тяжелой травмой шейного отдела позвоночника 215
5.3.1 Лечение повреждений в области атланто-аксиального комплекс 216
5.3.2 Лечение повреждений субаксиального отдела позвоночника у детей 222
5.3.3 Травма спинного мозга на шейном уровне без рентгенологических изменений (SCIWORA) 228
Заключение 236
Выводы. Практические рекомендации 243
Список литературы 245
Список сокращений:
- Клиника и диагностика пороков шейного отдела позвоночника
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Стигмы (низкий уровень роста волос, крыловидные складки)...
- Лечение детей с тяжелой травмой шейного отдела позвоночника
Клиника и диагностика пороков шейного отдела позвоночника
Обследование шейного отдела позвоночника у детей Рентгенологическому методу обследования мы обязаны появлению подавляющего большинства нозологических единиц при патологии шейного отдела позвоночника у детей. Основной проблемой является дифференциальная диагностика между патологическими состояниями и типичными детскими особенностями, которых в шейном отделе значительно больше, чем в других отделах позвоночника. В СССР наиболее подробные работы по изучению этих особенностей велись В.И. Садофьевой [2, 43, 44]. Многие годы ее монографии были практически единственными руководствами для специалистов по оценке состояния шейного отдела позвоночника у детей. Тем не менее, часть показателей представленных В.И. Садофьевой не совпадают с данными иностранных авторов. Часть очень важных особенностей оставались не освещенными. Это, прежде всего, привело к гипердиагностике патологии шейного отдела позвоночника у детей. При этом действительно опасные для жизни состояния, как правило, пропускаются. Данное утверждение будет многократно подтверждено представленным в остальных главах материалом. Учитывая важность рентгенологической оценки нормы и патологии, представляем отдельно каждую из этих особенностей.
Физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка обозначается в иностранной литературе как «псевдолюксация». Впервые данный феномен был описан независимо в 1952 году Townsend и Rowe и Bailey, а затем подтвержден множеством авторов, изучающих различные по численности группы детей [70, 100, 378,]. Причиной такой гипермобильности является более горизонтальное положение фасеток дугоотросчатых суставов и связочная эластичность. При этом центром сгибания - разгибания в шее у детей является сегмент CII-CIII, а у взрослых CV-CVI [230, 317]. До 8 лет смещение СИ кпереди на функциональных рентгенограммах может достигать 4 мм у 46% детей [100]. Для дифференциальной диагностики с патологической нестабильностью рекомендуется использовать заднюю спиноламинарную линию Swischuk, которая должна пересекать не менее 2- х мм остистого отростка аксиса [369].
Клиновидная форма тел шейных позвонков у детей наиболее выражена в СІП и CIV. Это может имитировать компрессионный перелом [85, 100, 317]. Наиболее подробно эта проблема изучена в работе L. Swischuk и соавт., которые проанализировали рентгенограммы 481 детей. Авторы предложили свою классификацию формы тел шейных позвонков в разные возрастные периоды. Причиной клиновидности они считали гипермобильность СП, приводящую к компактизации передних отделов тела СШ. Доказательством этому служило исчезновение деформации тела позвонка с уменьшением «псевдолюксации» в старшем возрасте. Частота такой клиновидности достигает 7,1 % [370].
Широкий сустав Крювелье. Атлантодентальный интервал - расстояние от заднего края дуги CI до передней поверхности зубовидного отростка. По данным В.И. Садофьевой оно не должно превышать 2 мм [44]. По данным зарубежных авторов достигает 4 - 5 мм у детей до 8 лет и 3 мм в более старшем возрасте [297]. Величина 10-12 мм является критической, так как дальнейшее расширение сустава Крювелье ведет к сдавлению спинного мозга [146]. «Правило трех» Still является важным показателем свободы для спинного мозга и не меняется в процессе роста. Согласно правилу, зубовидный отросток занимает 1/3 позвоночного канала, 1/3 должна быть резервным пространством, 1/3 занимает спинной мозг [363]. В любом случае расстояние передняя дуга атланта - зуб должна быть меньше расстояния зуб - задняя дуга атланта. Уменьшение величины зуб - задняя дуга атланта менее чем 13 мм признак сдавления спинного мозга [357].
Псевдоперелом Джефферсона. Определяется на трансоральных рентгенограммах как выстояние суставных площадок атланта (до 6 мм) над суставными площадками аксиса. Типичный рентгенологический феномен у детей до 4 лет, но встречается и до 7 летнего возраста. Связан с отсутствием окостенения латеральных поверхностей суставных фасеток СИ. [367, 370].
Отсутствие лордоза у детей до 16 лет. Выпрямление сагиттального профиля шейного отдела позвоночника у взрослых является показателем патологии и чаще всего рассматривается как признак болевой контрактуры. Отсутствие лордоза или легкое кифозирование в средне-шейном отделе позвоночника обнаруживается на сагиттальных рентгенограммах в среднем положении головы у 14% здоровых детей с 8 до 16 лет [85, 100, 316]. Для дифференциальной диагностики с травматическими изменениями необходимо произвести рентгенограмму с разгибанием, на которой в случае нормы лордоз восстановится. Частичное захождение передней дуги атланта на зубовидный отросток.
Наблюдается у 20% детей от 1 до 7 лет на рентгенограммах в боковой проекции с разгибанием. Захождение может достигать 2/3 передней дуги CI. Данный феномен объясняется хрящевым строением верхушки зубовидного отростка [100, 126].
Расширение интерспиналъного расстояния CI-CII. Расстояние между остистыми отростками показатель целостности связочного аппарата в шее и в норме не должно отличаться более чем в 1,5 раза в сегменте выше или ниже исследуемого. У детей при сгибании это расстояние может резко увеличивается между CI-CII и является обычной рентгенологической находкой в норме [85, 276, 370].
Ядро окостенения верхушки зубовидного отростка визуализируется отдельно от тела у 26% детей от 6 до 8 лет, что может имитировать перелом. [44, 85, 100, 316]. Описано наблюдение интерпозиции chondrum terminale у шестилетнего ребенка между передней дугой атланта и зубом СП, что вызвало атланто-аксиальную дислокацию [183].
Тень паравертебралъных тканей перед телами позвонков на боковых рентгенограммах (ретрофарингеалъное пространство) - показатель кровоизлияния или отека в результате травмы. Тень до 6 мм у детей на уровне СШ вариант нормы [246, 390]. Для снятия подозрения на травму необходимо повторить снимок на вдохе при разгибании шеи.
Не менее важные темы — информативность различных рентгенологических проекций и показания для объема лучевого исследования будут рассмотрены далее в зависимости от патологии шейного отдела позвоночника.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Термин SCIWORA (Травма спинного мозга без рентгенологического подтверждения повреждения) был предложен Pang and Wilberger in 1982 [293]. За 20 лет работы авторы обнаружили 24 пациента с такой травмой. Типичной локализацией повреждения являлся шейный отдел у маленьких детей. Появление синдрома во многом связано с отсутствием МРТ в то время. Но несмотря на высокую чувствительность, при исследовании мягких тканей данным методом у части детей даже с полным перерывом спинного мозга с помощью МРТ не удавалось обнаружить повреждение экстрадуральых тканей. [165] В группе Pang and Wilberger у 50% пациентов неврологические расстройства появились с задержкой относительно момента травмы (отек). Применение диагностической ламинэктомии у этих детей не показано [405]. 1.5.2.2 Травма CO-СИ у детей
Повреждения атланто-окципиталъного сочленения часто приводят к смерти, что связано с повреждением ствола головного мозга, сопровождающего нарушением дыхания [93]. Тем не менее, в литературе описаны выжившие и даже не имеющие неврологических осложнений дети. [95, 114,125, 156,159, 220, 358] Диагностика этих повреждений очень сложна, так как при иммобилизации смещение CO-СІ перестает визуализироваться. Дети обычно в очень тяжелом состоянии, часто с сочетанной черепно-мозговой травмой. Основой диагностики является КТ и МРТ. [126].
Повреждения CI также очень редки у детей [83, 253]. Их механизм тот же, что и повреждений Джефферсона у взрослых [249]. Диагностика сложна и во многом базируется на основании механизма травмы [126].
При выраженных смещениях отломков диагноз можно поставить по трансоральным рентгенограммам. Сложность в анализе снимков добавляют «особенности детского возраста», описанные в разделе 1.1 Резервные пространства позвоночного канала для спинного мозга на этом уровне велики и неврологических расстройств не наблюдается.
Травматические вывихи в атланто-аксиалъном суставе с разрывом связок казуистика у детей и достаточно частая травма у взрослых [10, 35, 41, 49, 83]. С хирургических позиций важно помнить о вероятности развития нестабильности CI-CII при минимальной травме у детей с генетическими синдромами (см. раздел 1.3.3).
Клиника переломов зубовидного отростка у детей старше 8 лет идентична взрослым [126]. У маленьких детей данное повреждение очень часто пропускается, так как при этом редко развивается неврологическая симптоматика [288]. Типичный симптомокомплекс включает в себя классическую триаду поражения шейного отдела позвоночника — болевой синдром, кривошею и невозможность движений [236, 288, 306, 330]. Ребенок может поддерживать голову руками. Болевой синдром исчезает лежа и усиливается при попытке встать [335]. Для уточнения диагноза используются боковые рентгенограммы, так как проекции через рот крайне сложно провести у детей младшего возраста при болевом синдроме. Так Buhs et al. (2000) при диагностике повреждения зуба у 8 детей использовал только сагиттальные проекции [94]. Dietrich et al. (1991) указывает на информативность боковых рентгенограмм при травме у детей до 98% [120]. Перелом зубовидного отростка требует дифференциальной диагностики с «зубовидной костью» (см. раздел 1.3.3). Выявление также сложно в связи с большим количеством вариантов развития и дисплазий зуба [43, 44].
Травма субаксиального отдела у детей Субаксиальная травма шейного отдела позвоночника нехарактерна для детей до 9 летнего возраста [14]. У подростков механизм травмы и клиника не отличается от взрослых [126]. Диагностика субаксиальной травмы проводится по общим принципам обследования отраженным в разделе 1.1
Лечение травмы шейного отдела позвоночника у детей У детей младшего возраста в основном приходится лечить переломы зубовидного отростка. При этом учитывается два параметра: возраст и степень смещения. Переломы с минимальным или без смещения лечатся консервативно повязкой типа Минерва или на Halo фиксации сроком 4-12 недель [212]. При смещении возможно закрытое вправление и иммобилизация в гипсовой повязке в положении реклинации или Halo тракция. Blauth et al. (1996) сообщил об успешном лечении системой наружной фиксации 64 из 75 переломов у детей до 8 лет [78]. Средние сроки иммобилизации у детей младше 7 лет до 4 месяцев [288, 340]. Контроль сращения необходимо проверять с помощью функциональной рентгенографии со сгибание и разгибанием шеи [107, 288].
Показаниями к оперативному лечению является грубое неустранимое на вытяжении смещение зубовидного отростка и его несращение [78 - 80]. Неврологическая нестабильность и политравма, ограничивающая применение иммобилизации также показание для хирургической стабилизации [335]. Количество сообщение об оперативной фиксации переломов зубовидного отростка у маленьких детей незначительно. Blauth et al (1998) применил технику Gallie-Brooks для проволочной фиксации CI-СП у 2-х летнего ребенка [78] . Имеются сообщения немецких специалистов об удачном переднем остеосинтезе зуба винтом у ребенка 1,5 и 3 лет [79, 213]. После 11-12 лет оптимально применение этой же техники во всех случаях, так как она минимизирует количество псевдоартрозов при сохранении функции атланто-аксиального сустава [153, 210].
При хирургическом лечении субаксиальной травмы у подростков используются все варианты декомпрессивных и стабилизирующих операций известных у взрослых. Они отражены в разделе 1.2
Таким образом, анализ литературы, посвященной патологии шейного отдела позвоночника у детей указывает на большое количество далеко не решенных вопросов. Более чем 100 летний опыт изучения пороков развития шейного отдела позвоночника не позволил создать единого подхода к диагностике и лечению данной группы пациентов. Достаточно мало уделено внимание субаксиальным порокам шейного отдела позвоночника. Диагнозы при полиморфных аномалиях часто сводятся к синдрому Клиппель-Фейля.
Эпидемиология пациентов с острой кривошеей и атланто-аксиальными подвывихами заметно отличается у отечественных и зарубежных авторов в связи с разными методами их ведения. Отечественные авторы активно занимались изучением этиологии и патогенеза атланто-аксиального подвывиха, но основное количество исследований проведено до широкого внедрения МРТ и КТ. Развитие данных методов диагностики все чаще стали ставить вопросы о роли подвывиха СІ в генезе острой кривошеи у детей по данным иностранной литературы. Современные оперативное лечение развивается по пути применения все более сложных и совершенных методов фиксации, проведение которых невозможно без тщательного предоперационного планирования и интраоперационного лучевого контроля.
Стигмы (низкий уровень роста волос, крыловидные складки)...
Поставлен диагноз: Аномалия развития сосудов шеи. Гипоплазия левой позвоночной артерии. Ротационная вертебробазилярная недостаточность (синдром «лучника»). Ребенок получал сосудистые препараты, ЛФК в изометрическом режиме на шейный отдел позвоночника. Практически без положительного эффекта. Мы были готовы пойти на трансверзэктомию с декомпрессией правой (основной) позвоночной артерии. Но проведя прямую селективную ангиографию с функциональными пробами, не обнаружили нарушения кровотока в правой позвоночной артерии при повороте головы влево (рис.3.26). Гипоплазия левой артерии подтверждена (рис. 3.27). Девочка остается под наблюдением. Остается загадкой такое несовпадение при использовании различных методов. Нашим возможным объяснением столь часто несовпадающих лучевых находок и выраженности клинических проявлений являются следующее: 1. Сложность реального учета динамического компонента изменения кровотока при движениях в шее; 2. Невозможность лучевой визуализации кровотока в вертикальном положении. Притом что клиника головокружения практически всегда наблюдается стоя. Функциональная селективная ангиография правой позвоночной артерии у больной Ш.,15 лет . Максимальные повороты головы влево (сверху) и вправо. Компрессии правой позвоночной артерии нет.
Выявление порока на фоне развития осложнений Выявление порока на фоне развития неврологических осложнений было в 5 случаях. При этом у 4 пациентов эти осложнения явились поводом для расширения диагностического поиска у врачей по месту жительства и изначально не связывались с наличием аномалии развития шейного отдела. Развитие осложнений у больных, имеющих диагностированный порок развития шейного отдела позвоночника далеко не редкость. Большинство пациентов, прошедших через оперативное лечение в СПбГПМА изначально знали о существовании у них аномалии. Но ни сами пациенты, ни врачи, наблюдавшие их по месту жительства, до углубления обследования не рассматривали оперативное лечение как метод выбора. Более того, в ряде случаев шейный отдел как причина развившихся неврологических проблем не рассматривался при явном наличии порока. Характерным примером является история болезни В. 10 лет (И.б. 8745 (00)).
Больной В., 10 лет, синдром Клиппель-Фейля обнаружен с рождения. В 5 лет произведено низведение правой лопатки. Амбулаторно не наблюдался. Шейный отдел позвоночника в динамике не исследовался. После прыжка с высоты 2-х метров на ноги у ребенка развился тетрапарез и он был госпитализирован в экстренном порядке в детское инфекционное отделение с подозрением на нейроинфекцию. Ребенок был переведен в Педиатрическую академию с подозрением на компрессию спинного мозга на шейном уровне только через 1 неделю после исключения нейроинфекции.
При осмотре: развит по возрасту. В сознании, на вопросы отвечает адекватно. Отрицает факт травмы кроме прыжка с высоты. Шея резко укорочена. Голова по средней линии. Низкий уровень роста волос. Кивательные мышцы не изменены. Движения в шее практически отсутствуют. Незначительный диспластический правосторонний грудной сколиоз. Г-образный послеоперационный рубец в области правой лопатки. Уровень лопаток практически одинаков. Передвигаться самостоятельно не может. Сила мышц нижних конечностей I балл, верхних 3 балла. Чувствительность не нарушена. Расстройств тазовых органов нет. Произведено рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Отмечается комбинированный порок, заключающийся в полном нарушении сегментации на уровнях CIV-CVII. На уровне СП -СШ определяется зачаток диска в виде узкой межтеловой полоски просветления. Структуры краниоцервикального перехода визуализируются плохо. Трансоральные рентгенограммы неинформативны. Имеется spina bifida posterior СІП и CIV. Произведены рентгенограммы шейного отдела позвоночника лежа с функциональными пробами (рис.3.27).
В качестве предоперационной подготовки пациент переведен на строгий постельный режим с вытяжением на петле Глиссона грузом 1, 5 кг и реклинатором на уровне CIII-CIV. Этого было достаточно, чтобы в течение 1 недели полностью устранить неврологические расстройства. Затем произведена операция заднего окципитоспондилодеза с жесткой фиксаций пластиной винтами к затылочной кости и субламинарно на уровне CIV - CV, а затем вторым этапом через 1 месяц дискэктомия CIII-CIV и корпородез аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости (рис. 3.29). Период послеоперационного наблюдения составил 6 лет. Неврологических нарушений не отмечалось. Через 1 год после операции сформировался костный блок на уровне CIII-CIV.
Несомненно, данный пациент требовал наблюдения и дообследования для исключения нестабильности при данной структуре порока. У двоих пациентов с миелопатиеи, описанных в разделе 3.1.6. при раннем оперативном лечении можно было если не предотвратить, то значительно уменьшить неврологические проявления поражения. Это не было сделано в связи с отсутствием прогностических классификацией и схем лечения у данной группы больных.
В подавляющем большинстве случаев пороки развития шейного отдела позвоночника являлись комбинированными. В нашей группе представлены все варианты аномалий развития, включая характерные только для шейного отдела «зубовидную кость и проатлант». Пороки спинного мозга и rhomb encephalon так же рассмотрены в этом разделе, так как играют часто определяющую роль в клинике и лечении этих пациентов. Частота аномалий у наших больных представлена на рисунке 3.30. 6
Нарушение сегментации - самая частая аномалия. Основные проблемы у этих пациентов возникали в зонах с нормальной сегментацией, ограниченной несегментированными стержнями. Закономерно в этих сегментах развивалась нестабильность разной степени выраженности. В 2-х случаях, описанных выше, мы были вынуждены произвести спондилодезы в этих зонах. В одном случае пациент отказался от операции. У 2 пациентов зона гипермобильности находилась в сегментах CIII-CIV при наличии блоков СП-СШ и CIV и ниже. Гипермобильность с образованием грыжи на уровне с СИ-СШ возникла у пациента с блоком CO-СП. Видимо данный сегмент взял на себя колоссальную нагрузку атланто-аксиального сустава (рис.3.31).
Лечение детей с тяжелой травмой шейного отдела позвоночника
Самой важной задачей хирурга при обследовании детей с острой кривошеей было исключение травмы, деструктивных процессов, манифестации пороков и истинных атланто-аксиальных ротационных подвывихов. Как указывалось выше мы диагностировали один взрывной перелом, атланто-аксиальный передний вывих на фоне зубовидной кости и 9 атланто-аксиальных ротационных подвывихов. У остальных 196 человек причина острой кривошеи оставалась неизвестна. Поставив задачу выяснить эту причину, мы обнаружили два новых состояния, которые обозначали как «унковертебральный клин» и аномалия тропизма СІІ-СИІ.
Основные теории возникновения острой кривошеи плохо согласуются с эпидемиологией, клиникой и лучевыми методами исследования. Причем самый распространенный диагноз - подвывих атланта или атланто-аксиальный блок становится наиболее сомнительным в большинстве случаев.
Во-первых, у пациентов преобладает боковая установка головы и более выражены ограничения боковых наклонов. Ротация ограничена в меньшей степени, и ее можно воспроизвести, используя специальный тест.
Во-вторых, временной разрыв между началом болей и травмой или вообще отсутствие травматического воздействия плохо согласуется с механической (подвывих) природой страдания.
В-третьих, обращает внимание, сезонная зависимость возникновения данной патологии. Помимо сезонности имеются периоды, когда частота обратившихся резко возрастает, и существуют промежутки, когда их практически нет. Возможно, это дни резкой перемены метеорологической обстановки.
В-четвертых, рентгенологические нарушения соотношения CI-CII часто встречаются у детей, проходящих обследование без жалоб на боль и патологической установки головы. МРТ, динамическое КТ также очень редко подтверждает заинтересованности атланто-аксиального сочленения.
Не менее популярна теория шейного миозита. Диагноз последнего обычно ставится при отсутствии рентгенологических признаков подвывиха CI. Нам он кажется также мало логичным.
Во-первых, как правило, невозможно определить какая мышца или мышечная группа воспалена. Не наблюдается общих признаков воспаления.
Во-вторых, воспаленная мышца должна быть напряжена и являться источником боли. Мы же наблюдаем источник боли в противоположной от наклона стороне. Больной практически создает анталгический шейный сколиоз.
В-третьих, абсолютно необъяснимо мгновенное лечебное действие манипуляций и постепенное действие вытяжения на воспаленную мышцу.
Теория ущемления менискоида или капсулы сустава наименее противоречива, но в то же время и хуже всего доказуема. Она наиболее популярна среди мануальных терапевтов и хорошо объясняет как эффективность манипуляций, так и вытяжения. Основным противоречием является сложность объективного доказательства данной природы заболевания, так как она не выявляется обычными лучевыми методами исследования. Многие исследователи вообще не признают существования менискоидов в суставах позвоночника, а другие четко выделяют три типа «суставных образований» - внутрисуставные жировые подушечки, фибро-жировые менискоиды и складки капсул. Также не понятна связь ущемления «суставных образований» с сезонностью.
Все это позволяло исследователям сделать грустный вывод: «Окончательное решение вопроса о патогенетических причинах острого атланто-аксиального ротационного подвывиха при современном объеме научных знаний представляется сложным» (N. Schwarz et al. (2000).
Для решения задачи обнаружения причин данного патологического состояния мы приняли следующую тактику: Учитывая острое начало и в большинстве случаев такое же быстрое разрешение патологического состояния, мы поставили задачей максимально раннее выполнение МРТ у данной группы пациентов. Это была случайная выборка больных с клиникой острой кривошеи и атланто-аксиального блокирования при единственном критерии отбора - первые 12 часов от начала заболевания. Такой подход оказался оправданным, так как у 10 пациентов, обследованных подряд, были обнаружены типичные изменения. Они заключались в наличии зоны выраженного свечения треугольной или продолговатой формы в области наружного края диска СП-СШ или CIII-CIV всегда со стороны болей (рис. 4.9).
Зона гиперинтенсивного сигнала не определялась на контрольной МРТ через несколько дней. У 7 пациентов повторное МРТ через 7-10 дней показало отсутствие данного феномена. А у 3 МРТ проводилось через 2-3 дня, и на них зона свечения была еле заметна, а при последующем контроле как в основной группе исчезла вообще.
Необходимо признать, что мы изначально ожидали обнаружить зону воспаления в области дугоотросчатых суставов. Проекционно они были близки к тем срезам, где мы и обнаружили зону гиперинтенсивного сигнала (рис. 4.10). Так как она лоцировалась точно по заднее-боковому краю межпозвонкового диска, необходимо было понять, что может вовлекаться в патологический процесс в этой области.
Зона исследования позвонков с помощью МРТ выделена рамкой. Передний край дугоотросчатых суставов лежит в одной плоскости с задней поверхностью тел позвонков (указано пунктирной линией).
Приводим клинический пример. Больной В., 12 лет (И.б. 2558(08)). После ночного сна почувствовал резкую боль в шейном отделе позвоночника. Травму исключает. Обратился в приемный покой через 1,5 часа от начала заболевания. Изначально преобладала установка головы с наклоном в сторону, затем у пациента появилось вынужденное положение головы с прижатием подбородка к правому плечу (рис.4.6). Все это происходило в приемной покое в течение 30 минут. Локализует боль слева в проекции СП-СШ сразу за кивательной мышцей. Неврологически стабилен. Движения в шее невозможны из-за резких болей. Мышцы шеи напряжены. Рентгеновские снимки неинформативны, из-за невозможности произвести правильную укладку. Через 2 часа от начала болей проведено МРТ, затем сразу КТ исследование шейного отдела позвоночника. На МРТ - отмечается треугольной формы зона яркого свечения в унковертебральной области CIII-CIV слева (рис.4.11).
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")
