Введение к работе
Актуальность проблемы Проблема травмы, заболеваний позвоночника и спинного мозга хорошо освещена в отношении взрослых пациентов. В тоже время, учитывая относительно редкость данной патологии в детском возрасте, вопросы своевременной диагностики, выбора оптимального вида лечения, не всегда удовлетворительные результаты лечения, высокий процент инвалидизации детей, продолжают вызывать интерес исследователей (Э.В. Ульрих 2005, Kontautas E. 2004, Javouhey E. 2006). Различные патологические состояния позвоночника и спинного мозга у детей имеют зачастую схожие клинические проявления и типовые закономерности развития. При этом характерная для детей способность к компенсации часто приводит к недооценке тяжести состояния и выбору неадекватной диагностической и лечебной тактики, а также к возникновению спорных вопросов при экспертизе этих состояний у детей. В связи с указанными трудностями в детском возрасте в последние годы в отношении повреждений спинного мозга у детей появился термин «неподозреваемая травма» (Hadley M, 1989, Piatt J 1995, Rooks V.J., 1998, Kokoska E. 2001, Кеворков Г. 2006.). Кроме того, у детей возможно развитие патологических состояний, которые редко встречаются у взрослых: подвывихи позвонков без перелома, атланто-аксиальный подвывих, синдром SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) (Pang D. 1989, Vialle R., 2006) и др.. Вместе с тем, следует отметить, что при вертебро-спинальной травме у детей большинство исследований ограничивается рассмотрением только проблемы переломов позвоночника (Андрушко Н.С., 1977, Тюлюпа В.Г. 2000, Водилов В.В. 2000, Reynolds R. 2000).
Современные методы нейровизуализации не только расширили возможности диагностики заболеваний спинного мозга у детей, но и изменили понимание некоторых патологических состоянии, в том числе, при так называемом "синдроме SCIWORA", "узком позвоночном канале" и др.
Клиническому описанию вертебро-медуллярной патологии посвящено множество работ, но большинство из них не рассматривает эту проблему с позиций динамики процесса, характерной для детского возраста. Имеются отдельные работы, посвященные изучению фазности течения спинальных процессов, но при этом освещены только хирургические вопросы этой проблемы у взрослых пациентов (О.А. Перльмуттер 2000). Что касается детского возраста, то до настоящего времени не определены сущность, особенности диагностики и лечения синдрома "вертебро-медуллярной недостаточности" как общепатологического процесса.
Многообразие и разноречивость публикаций подтверждают актуальность проблемы диагностики повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга в детском возрасте, а так же необходимость рассмотрения особенностей лечебно-диагностических мероприятий у детей с позиции общих закономерностей развития патологических процессов.
Цель работы Улучшение диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга у детей с позиции фазности течения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности.
Задачи исследования
-
Изучить эффективность клинических и лучевых методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника у детей различного возраста с учетом фазности течения патологического процесса.
-
Изучить значение клинических, лучевых и нейрофизиологических методов исследования при вертебро-спинальных повреждениях у детей различного возраста с позиции фазности патологического процесса.
-
Раскрыть сущность и значение синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга у детей.
-
Исследовать клиническое значение синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей с деформациями позвоночника и опухолями спинного мозга.
-
Разработать технологию компьютерного моделирования и прогнозирования клинического течения сколиотических деформаций позвоночника и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.
-
Разработать методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей.
Научная новизна Выявлена динамика клинических проявлений патологических изменений при повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей с позиций фазности патологического процесса. Изучены закономерности клинических проявлений острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.
Дано обоснование предложенной рабочей классификации вертебро-медуллярной недостаточности у детей. Выделены преимущественно вертебральная, медуллярная и смешанная формы острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности, определены критерии оценки степени тяжести.
Изучена эффективность различных методов диагностики травматических повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга с позиции фазности течения.
Дано клиническое обоснование разработанной диагностической таблицы для проведения дифференциальной диагностики травматического повреждения спинного мозга у детей (заявка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей №2007148184 от 24.12.2007).
Разработан метод математического моделирования и компьютерного прогнозирования вероятной прогрессии сколиотических деформаций позвоночника у детей, показана клиническая эффективность метода.
Установлены показания к применению различных методов лечения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности в разных возрастных группах детей.
Разработаны и клинически обоснованы методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей (Патенты об изобретения №2238050 2004 г., №58899 2006г. Решение о выдаче патента на изобретение заявка №200810217/14(002375) от 21.01. 2008г.).
Практическая значимость работы и внедрение в практику Результаты исследования дают возможность практическим врачам выявлять и интерпретировать проявления вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей.
Предлагаемый подход к диагностике и лечению вертебро-медуллярной недостаточности с позиций фазности процесса позволяет выбрать оптимальную тактику обследования, динамического наблюдения, консервативного и оперативного лечения детей.
Разработанные принципы хирургической защиты спинного мозга при операциях на позвоночнике и спинном мозге позволяют снизить число и тяжесть неврологических осложнений.
Разработанная медицинская технология предоперационных и интраоперационных методов повышения мобильности позвоночника детей со сколиозом III-IV степени, методы хирургической защиты спинного мозга внедрены в работу детского травматологического и нейрохирургического отделений ГДКБ-3, отделения детской ортопедии ОДКБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии ОмГМА.
Положения, выносимые на защиту:
-
Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности, встречаясь в 41,7% наблюдений изолированных и сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, проявляется в виде неврологического дефицита разной степени выраженности, однако ввиду быстрой динамики процесса и компенсаторных особенностей детского возраста в 8,5% не выявляется и не интерпретируется.
-
Синдром хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей при опухолях спинного мозга проявляется в фазах умеренной или грубой клинической декомпенсации. При аномалиях развития и деформациях позвоночника сроки развития клинических проявлений его зависят от тяжести компрессии спинного мозга, степени деформации позвоночного канала и индекса ригидности позвоночника.
-
Разработанная технология хирургической защиты спинного мозга, заключающаяся в предоперационной подготовке, направленной на повышение мобильности осевого скелета, в интраоперационном устранении позвоночно-реберного блока, в адекватной стабилизации позвоночника, проведении декомпрессивной гемиламинэктомии и костно-пластической ламинотомии при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, снижает частоту и тяжесть послеоперационных неврологических осложнений.
Материалы диссертации представлены:
- на врачебных конференциях МУЗ ГДКБ№3, ОКБ 2003, 2004, 2005, 2006;
- на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма», г. Омск, 2005;
- научно-практической конференции посвященной 50-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», г. Омск 2006;
- на II научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», г. Омск 2007;
- на II Всероссийской конференции детских нейрохирургов, Екатеринбург 2007;
- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОмГМА, г. Омск, 2008.
Публикации и изобретения По материалам диссертации опубликовано 45 работ, в том числе, 8 - по перечню ВАК. Получены 2 патента РФ и одно положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. Оформлена приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей (№2007148184 от 24.12.2007).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 192 отечественных и 299 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 62 таблицами, 90 рисунками.
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")
