Содержание к диссертации
Введение
1.1 Терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Эпидемиология. Вопрос заместительной почечной терапии .11
1.2 Показания к предтрансплантационным органоуносящим операциям .17
1.3 Методы предтрансплантационной нефрэктомий и нефруретерэктомии .19
Глава 2 Материалы и методы
2.1 Общая характеристика собственных наблюдений .28
2.2 Методы обследования пациентов 30
2.3 Оснащение операционной .31
2.4 Методы предоперационной подготовки 31
2.5 Техника выполнения эндохирургических вмешательств .32
2.6 Методы интра-, послеоперационного мониторинга .36
Глава 3 Результаты исследований и их обсуждение
3.1 Показания к предтрансплантационным органоуносящим вмешательствам 38
3.2 Выбор объема и метода хирургического вмешательства .42
3.3 Результаты предтрансплантационных органоуносящих операций
3.4 Сравнение течения интра- и послеоперационного периодов после открытых и эндохирургических вмешательств .46
3.5 Сроки возобновления заместительной почечной терапии .57
3.6 Специфические осложнения предтрансплантационных органоуносящих операций 58
Заключение .65
Выводы 74
Практические рекомендации 75
Список литературы
- Методы предтрансплантационной нефрэктомий и нефруретерэктомии
- Методы обследования пациентов
- Выбор объема и метода хирургического вмешательства
- Сроки возобновления заместительной почечной терапии
Методы предтрансплантационной нефрэктомий и нефруретерэктомии
Хронизация заболевания почек констатируется при доказанном снижении расчетной СКФ или стойких изменениях в моче и/или в крови в течение 3 месяцев и более [5]. Согласно классификации, предложенной National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF – R/DOQI), терминальная стадия хронической почечной недостаточности (тХПН) регистрируется при расчетной скорости клубочковой фильтрации равной или ниже уровня 15 мл/мин/1,73м2, что соответствует V стадии ХБП. При отсутствии заместительной почечной терапии (ЗПТ) данное состояние является фатальным. Известно, что ни один метод диализа у ребенка не может заменить гуморальную функцию почек и обеспечить дальнейший нормальный темп физического развития, в связи с этим вся ЗПТ у детей носит лишь временный характер, финалом которой должна быть трансплантация почки. Принимая во внимание данное обстоятельство, проблема тХПН у детей в настоящее время остается актуальной и мультидисциплинарной, требующей внимания и участия нефрологов, педиатров, реаниматологов, хирургов и трансплантологов. Взаимодействие большого количества специалистов в лечении тХПН позволит не просто продлевать жизнь пациентов, а делать ее, по-возможности, полноценной. Эпидемиологические данные по распространенности хронической болезни почек (ХБП) и реестры пациентов известны, главным образом, для пациентов взрослого возраста (ENTRED, EPIC, CKD-EPI, NHANES и др.). По данным регистра EDTA (European Dialysis and Transplant Association, Европейской ассоциации диализа и трансплантации), ежегодная заболеваемость тХПН в Европе составляла 7,1 в 1980-1984 гг и 9,9 на 1 млн. детей в последующие 15 лет [35]. По данным группы по исследованию почек и совместным исследованиям у детей Северной Америки NAPRTCS (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) в 2005 году прогрессия до ХПН отмечалась у 22% с обструктивными уропатиями, 18% с дисплазиями, 8% с рефлюкс нефропатиями [5]. В 2010 г по данным того же регистра из 4000 детей с ХБП 2 4 стадий в 17 % прогрессировала до тХПН за 1 год и в 39 % случаев за последующие 3 года (среднее время наступления тХПН составило 4,5 года) [51].
По данным крупнейших мировых регистров ведущими причинами развития терминальной почечной недостаточности у детей являются врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (преимущественно гипо- дисплазия с/без рефлюкс – нефропатии, обструктивные уропатии) - 37%, гломерулонефрит - 21%, наследственные нефропатии (врожденный нефротический синдром финского типа, метаболические нефропатии, цистиноз ) - 17% [1, 54, 63, 79, 71]. Следует отметить, что распределение почечной патологии, приведшей к тХПН, имеет четкие пики, приходящиеся на определенный возраст. Так, в группе детей раннего возраста превалируют наследственные и врожденные заболевания (кистозы, синдром Альпорта, нефротический синдром и др.), у детей грудного и преддошкольного возраста к предыдущим нозологиям присоединяются последствия перенесенной патологии (гемолитико-уремический синдром, тромбоз почечных вен и др.), а у детей старше 7 лет декомпенсация функции почек происходит на фоне приобретенной патологии (к примеру, различные виды гломерулонефритов) [5] В России на 31.12.2011 года зарегистрировано 433 детей, получающих ЗПТ, что соответствует 16,3 на 1 млн. детского населения страны [9]. За последние 50 лет в лечении тХПН с развитием и внедрением новых медицинских технологий и методов ЗПТ достигнуты большие успехи. В развитых странах 10-летняя выживаемость на диализе и после трансплантации достигает 80%, однако летальность остается в 30-50 раз выше, чем у детей без тХПН [5]. Варианты заместительной почечной терапии при данной патологии включают перитонеальный диализ (ПД), гемодиализ (ГД), гемофильтрацию.
Перитонеальный диализ основан на принципах ультрафильтрации (выведение жидкости) и конвекции (перемещение растворенных веществ) по градиенту давления, создаваемым диализным раствором (схема №1.) [62]. То есть жидкость и низкомолекулярные вещества из капиллярного русла, где создается высокая концентрация азотистых шлаков, диффундируют через естественную полупроницаемую мембрану (брюшину) в диализный раствор с низкой концентрацией продуктов обмена. Учитывая, что диализат является гиперосмолярным раствором глюкозы, то жидкость из капиллярного русла согласно осмотическому градиенту фильтруется в брюшную полость [3]. Схема №1. Принцип процедуры перитонеального диализа.
Исходя из естественного принципа действия, ПД имеет ряд преимуществ, в том числе социальных, перед остальными методами ЗПТ [4]: - непрерывность процедуры, - отсутствие необходимости длительного сосудистого доступа, а также применения прямых антикоагулянтов, что особенно актуально при гипокоагуляции, развивающейся у детей с тХПН, - относительная простота техники имплантации перитонеального катетера типа Tenckhoff, не требует специальной дорогостоящей аппаратуры, - применяется у детей любой возрастной группы и массы тела, - возможность проведения процедуры в домашних условиях, тем самым ребенок «не выпадает» из привычного образа жизни.
Однако при негерметичности брюшной полости (ранние сроки после лапаротомии, кишечные стомы, дренажи), спаечном процессе, существенно ограничивающим объем брюшной полости, инфекциях передней брюшной стенки и перитоните, использование перитонеального диализа делают невозможным [5]. При таких ситуациях продолжить ЗПТ возможно методом гемодиализа.
Методы обследования пациентов
В период с 2006 по 2014 года на базе Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ св. Владимира (главный врач - д.м.н., проф. В.В. Попов) на кафедре детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО (зав. кафедрой д.м.н., проф. Ю.Ю. Соколов) предтрансплантационная нефр- , бинефр- и нефруретерэктомия была выполнена 75 пациентам (55 мальчиков и 20 девочек) в возрасте 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,74 ± 4,39 года). У всех пациентов была констатирована терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца составляла 15 мл/мин/1,73 м2 и ниже. Средний уровень мочевины в крови составлял 31,1 ± 3,06 мкМ/л , креатинина 527,43 ± 125,52 мкМ/л. У всех детей, включенных в исследование, отмечалась выделительная функция почек.
Дети с врожденным нефротическим синдромом также были включены в исследование в связи с некорригируемой протеинурией и необходимостью проведения хирургического этапа предтрансплантационной подготовки.
Причинами развития терминальной почечной недостаточности явились: двусторонний гидронефроз в 31 (41,3%) случае, уретерогидронефроз в 25 (33,3%), гипопластическая дисплазия в 5 (6,7%) случаях, врожденный нефротический синдром в 14 (18,7) наблюдениях (рис 1). гипопластическаядисплазия7% врожденныйнефротическийсиндром19%
Причины развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (n=75) Объемы почек, удаляемых из различных доступов, были сопоставимы в каждой группе и статистически не отличались. Данный показатель рассчитывался по формуле трехосного эллипсойда: V= 0,5(АВС) Где А- длина, В- ширина, С- толщина почки в мм., 0,5 - константа [2]. На момент выполнения хирургических вмешательств все дети получали заместительную почечную терапию: 44 (58,67%) человека находились на гемодиализе, 31 (41,33%) на перитонеальном.
В группе эндохирургических вмешательств предтрансплантационная нефр- , бинефр- и нефруретерэктомия была выполнена 29 пациентам (24 мальчика, 5 девочек) в возрасте 3 мес. до 15 лет (средний возраст 5,6 ± 4,2 года). Группа «открытых» вмешательств составили 46 детей (31 мальчик, 15 девочек) в возрасте от 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,7 ± 4,5).
На момент выполнения хирургических вмешательств все дети получали заместительную почечную терапию: 44 (58,6%) человека находились на гемодиализе, 31 (41,3%) на перитонеальном. 2.2 Методы обследования пациентов.
Всем пациентам были проведены следующие методы исследования: сбор жалоб, анамнеза жизни и подробный анамнез заболевания, в том числе сведения о предшествующих операциях, частота обострения вторичного пиелонефрита, эпизодов диализных перитонитов в случае проведения перитонеального диализа, наследственный анамнез, общий осмотр, перкуссия, пальпация и аускультация, определялась скорость клубочковой фильтрации. В стандартный набор лабораторного обследования входили: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи, биохимическое исследование сыворотки крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, альфа-амилаза, общий белок, альбумин, билирубин общий, билирубин непрямой, прямой, глюкозы натощак, общее железо, протромбиновый индекс, калий, кальций, мочевая кислота, креатинин, лактат дегидрогеназа, мочевина, натрий, холестерин, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок (СРБ)), коагулограмма, группа крови, резус-фактор, наличие Kell-антигенов, качественные тесты на антитела и антигены к ВИЧ- инфекции, HCV-антитела, Hbs-антиген, антикардиолипиновый тест, в случае проведения перитонеального диализа - микроскопическое исследование диализата. Медиана содержания СРБ в предоперационном периоде во всех группах находилась в пределах референсных значений без статистически значимых различий.
Из инструментальных методов обследования выполнены: электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (GE Voluson E 8), мониторирование артериального давления, микционная цистография, по показаниям цистоскопия, сцинтиграфия почек (Spirit DH-V), КТ (Toshiba Aquilion 16), МРТ (Excelart Vantage Atlas-X) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
снащение операционной В исследовании использовался эндовидеокомплекс фирмы «Карл Шторц» (Германия), состоящий из: - трехчиповой видеокамеры широкого разрешения SL II с блоком; - жидкокристаллического плоского цветного видеомонитора широкого разрешения; - широкоформатной оптики передне – бокового видения 300, диаметром 10 мм. со стекловолоконным световодом; - автоматического осветителя с ксеноновой лампой XENON 300; - аквапуратора (отсос – ирригационная система) ENDOMAT по HAMOU; - термоффлятора для поддержания постоянного давления теплым газом в зоне интереса; - высокочастотного генератора AUTOCON 400; - стойки-тележки для размещения блоков SMART CART. Регистрационное удостоверение ФС № 2006 – 1264. Набор инструментов включал в себя: - троакары 5 мм, 10 мм; - манипуляторы: инструменты для моно-, биполярной электрокоагуляции, ножницы, щипцы для захватывания и препарирования, иглодержатель, аппликатор клипс. Регистрационное удостоверение ФС №2006 – 1142.
Выбор объема и метода хирургического вмешательства
А) Из трансперитонеоскопического доступа было оперировано 11 (14,7%) пациентов (10 мальчиков и 1 девочка) в возрасте от 6 мес. до 15 лет (средний возраст 5,6 ± 5,5 года), из них у 5 была выполнена нефруретерэктомия (в 2 случаях симультанно выполнена имплантация перитонеального катетера), у 6 билатеральная нефрэктомия.
Причинами развития тХПН в данной группе были: двусторонний гидронефроз (3), уретерогидронефроз (5), гипопластическая дисплазия (3) (рис 14). двусторонний уретерогидронефроз гипопластическая дисплазия 27% двусторонний гидронефроз 27% Из 11 детей 5 человек находились на гемодиализе, 6 человек - на перитонеальном диализе.
Показаниями к проведению хирургического вмешательства были: непрерывно рецидивирующая инфекция мочевыделительной системы в 8 случаях, неконтролируемая артериальная гипертензия в 3 наблюдениях (рис 15). артериальная гипертензия Показания к проведению хирургического вмешательства из трансперитонеоскопического доступа (n=11)
Из ретроперитонеоскопического доступа предтрансплантационные органоуносящие операции были выполнены 18 (24%) пациентов (14 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 9 мес. до 12 лет (средний возраст 5,6 ± 3,5 года), из них у 5 была выполнена нефрэктомия, у 6 нефруретерэктомия, у 7 билатеральная нефрэктомия, из них 4 операции из положения «на животе», 3 из положения «на боку».
Показания к проведению хирургического вмешательства из ретроперитонеоскопического доступа (n=18) Показания к предтрансплантационным органоуносящим вмешательствам в группе «открытых» вмешательств. Предтрансплантационные органоуносящие операции из традиционного, «открытого» доступа были выполнены 46 пациентам (31 мальчик и 15 девочек) в возрасте от 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,8 ± 4,5 года), из них у 13 выполнена нефрэктомия, у 14 нефруретерэктомия, у 19 билатеральная нефрэктомия.
Причинами развития тХПН в данной группе были: двусторонний гидронефроз в 19 случаях, уретерогидронефроз в 14, врожденный нефротический синдром в 11 наблюдениях и гипопластическая дисплазия в 2 случаях (рис 18). гипопластическаядисплазия4% врожденныйнефротическийсиндром24% двусторонний К- - 5 уретерогидронефроз , , —— сторонний ронефроз 42% 30% дву гид Рис.18. Причины развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности в группе «открытого» метода (n=46)
Из 46 детей 29 человек находились на гемодиализе, 17 человек - на перитонеальном диализе.
Показаниями к проведению хирургического вмешательства являлись: непрерывно рецидивирующая инфекция мочевыделительной системы (33), некорригируемая гиперпротеинурия (11), неконтролируемая артериальная гипертензия (2) (рис 19). некоррегируемая Показания к проведению хирургического вмешательства из открытого доступа.
Группы, сформированные в процессе исследования, были сопоставимы между собой по возрасту, соматическому составу и не имели статистически достоверных отличий. Объемы почек, удаляемых из различных доступов, были сопоставимы в каждой группе и статистически не отличались.
После выполнения хирургического этапа подготовки 72 (96%) больным была выполнена трансплантация близкородственной или трупной почки. Выбор объема и метода хирургического вмешательства. Объем хирургического вмешательства определялся у каждого ребенка в конкретном случае индивидуально на совместном обсуждении с трансплантологами. С этой целью, прежде всего, оценивали морфо-функциональный вариант патологии МВС, приведшей к развитию тХПН. В случае врожденного нефротического синдрома при некорригируемой гиперпротеинурии выполняли билатеральную нефрэктомию. В случае гипопластической дисплазии со злокачественной артериальной гипертензией без признаков текущего инфекционного процесса мочевой системы, проводили билатеральную нефрэктомию. При двустороннем гидронефрозе без подтвержденного пузырно–мочеточникового рефлюкса выполняли одностороннюю нефрэктомию. В этих наблюдениях контрлатеральная нефрэктомия проводили первым этапом во время трансплантации почки. В случае двустороннего уретерогидронефроза с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выполняли одностороннюю нефруретерэктомию. Контрлатеральная нефруретерэктомия проводили в момент трансплантации почки. При некорригируемой протеинурии и злокачественной рефрактерной артериальной гипертензии выполняли билатеральную нефрэктомию, дополненную уретерэктомией при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
При врожденном нефротическом синдроме с массивной гиперпротиенурией или гипопластической дисплазии с некорригируемой артериальной гипертензией без пузырно – мочеточникового рефлюкса, мы считаем целесообразным выполнять билатеральную нефрэктомию в положении «на животе». Данное положение, за счет вентрального смещения под собственной силой тяжести органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяет быстро идентифицировать сосудистую ножку почки. В положении « на животе» укладка ребенка в течение всей операции остается неизменной, а при необходимости конверсии достаточно продлить разрез в точке порта с оптикой [14]. Сохранение нативного мочеточника позволит при трансплантации почки, анастомозируя концевой отрезок с донорским, использовать его [67]. Данное обстоятельство позволит сократить продолжительность операции, уменьшить кровопотерю и улучшить отдаленные результаты.
Оценивая спаечный процесс в паранефральном пространстве, мы исходили из анамнестических данных о характере и количестве хирургических вмешательствах на МВС. Предполагаемый выраженный спаечный процесс в паранефрии служил противопоказанием к проведению операции из ретроперитонеоскопического доступа [100]. В подобной ситуации мы выполняли хирургические вмешательства из трансперитонеального доступа. В условиях тяжелого течения инфекции мочевой системы: лихорадка, интоксикация, выраженная лейкоцитурия, наличие в анамнезе рецидивирующих диализных перитонитов, повторных атак пиелонефрита (более 3 раз за 6 месяцев), как правило, адекватно санировать мочевую систему ребенка консервативно не удается. В подобной ситуации целесообразна постановка вопроса о билатеральном хирургическом вмешательстве.
Сроки возобновления заместительной почечной терапии
Полученные в ходе исследования результаты по операциям из лапароскопического и открытого доступа сопоставить с данными англоязычных источников не представляется возможным. В литературе мы нашли единичные сообщения о проведении билатеральной нефрэктомии у пациентов с тХПН.
При проведении нефрэктомии интраоперационная кровопотеря, длительность операции и продолжительность обезболивания в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа были достоверно ниже по сравнению с группой «открытых» вмешательств. При сравнении уровней СРБ, в связи с малой выборкой основной группы, отмечается тенденция к более низкому значению в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа по сравнению с открытыми операциями.
При выполнении нефруретерэктомии объем кровопотери в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа достоверно ниже, чем в группе «открытых» вмешательств и подгруппе трансперитонеоскопического доступа (р 0,05). Длительность операции, продолжительность обезболивания и уровень СРБ в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа были статистически значимо меньше по сравнению с группой «открытых» вмешательств. Следует отметить, что уровень СРБ в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа был статистически достоверно меньше по сравнению с показателями белка подгруппы трансперитонеоскопического доступа.
Литературных данных, где бы сравнивались нефруретерэктомии у детей с тХПН из разных доступов, мы не обнаружили. Показатели продолжительности, кровопотери, послеоперационной анальгезии при ретроперитонеоскопической нефруретерэктомии , полученных в ходе нашего исследования, не противоречат одноименным показателям у детей без тХПН.
Анализируя уровень СРБ в плазме крови, мы пришли к заключению, что наибольший стресс ребенок с тХПН испытывал при выполнении билатеральной нефрэктомии из открытого доступа, а наименьшее повреждение возникало при ретроперитонеоскопической нефр- и нефруретерэктомии. На основании анализа показателей белков острой фазы выполнение нефруретерэктомии из ретроперитонеоскопического доступа являлось более предпочтительнее, чем вмешательство из открытого и трансперитонеоскопического доступа. Сравнивая показатели СРБ в группе нефрэктомии, не отмечено достоверных различий между группами, однако суммируя объем кровопотери, длительность операции, потребность обезболивания наркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде можно предполагать меньшее повреждение тканей при проведении вмешательств из ретроперитонеоскопического доступа.
Полученные нами данные о меньшей стрессовой реакции в ответ на эндоскопические нефрэктомии сопоставимы с результатами единичных исследований зарубежных авторов.
При оценке сроков возобновления заместительной почечной терапии учитывали доступ, объем оперативного вмешательства, а также метод диализа, проводившегося у ребенка до операции. В том случае, если пациент со сформированной артерио-венозной фистулой находился на гемодиализе, вне зависимости от объема операции и доступа, возможность возобновления гемодиализа достигалась в среднем на 2 сутки (диапазон 2-3 дня). Перитонеальный диализ у пациентов, подвергшихся операции из ретроперитонеоскопического доступа (нефр-, бинефр-, нефруретерэктомия), возобновляли в среднем через 7,4±2,8 часа после вмешательства, медиана 7,2 часа (от 3,12 до 12 часов), а в случае трансперитонеоскопического доступа процедуру выполняли в среднем на 12,1±1,4 сутки после операции, медиана 12,5 (от 10 до 14 дней). В промежуток времени до возобновления перитонеального диализа при нарастании азотемии выполняли процедуры гемодиализа.
В группе «открытых» вмешательств перитонеальный диализ был возобновлен в среднем на 18,8±1,2 сутки, медиана 19 дней (от 7 до 21 дня). В подгруппе трансперитонеоскопического доступа срок возобновления перитонеального диализа был статистически достоверно меньше по сравнению с группой «открытых» вмешательств (p0,05). В подгруппе ретроперитонеоскопического доступа срок возобновления перитонеального диализа был статистически меньше по сравнению с группой открытого и подгруппой трансперитонеоскопического доступа (p0,05).
Интраоперационные осложнения наблюдались в 4 (8,7%) наблюдениях группы «открытых» вмешательств: кровотечение при выделении почечной ножки (1), кровотечение при ранении печени (2), ранение селезенки (1). Интраоперационных осложнений в группе эндохирургических вмешательств не отмечено.
Послеоперационные осложнения в группе эндохирургических вмешательств были зарегистрированы в 2 (6,9 %) случаях: кровотечение из ложа почек после ретроперитонеоскопической билатеральной нефруретерэктомии), асептический воспалительный асцит после трансперитонеоскопической билатеральной нефрэктомии. Осложнения по нашему материалу трансперитонеоскопических и ретроперитонеоскоапических методик наблюдались в меньшем проценте показателей согласно литературным данным (5% - 18%).
В группе «открытых» вмешательств послеоперационный период у одного больного (2,2%) осложнился желудочно-кишечным кровотечением.
Геморрагические осложнения отмечены у больных с системной гепаринизацией, находящихся на программном гемодиализе. В связи с этим необходима постоянная коррекция свертывающей системы крови в пред- и послеоперационном периодах, а также тщательный гемостаз в ходе выполнения хирургического вмешательства, что позволяет снизить риск развития осложнений после хирургических вмешательств.
