Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Эпидемиология. Вопрос заместительной почечной терапии 11
1.2 Показания к предтрансплантационным органоуносящим операциям 17
1.3 Методы предтрансплантационной нефрэктомий и нефруретерэктомии 19
Глава 2 Материалы и методы
2.1 Общая характеристика собственных наблюдений 28
2.2 Методы обследования пациентов 30
2.3 Оснащение операционной 31
2.4 Методы предоперационной подготовки 31
2.5 Техника выполнения эндохирургических вмешательств 32
2.6 Методы интра-, послеоперационного мониторинга 36
Глава 3 Результаты исследований и их обсуждение
3.1 Показания к предтрансплантационным органоуносящим вмешательствам 38
3.2 Выбор объема и метода хирургического вмешательства 42
3.3 Результаты предтрансплантационных органоуносящих операций 44
3.4 Сравнение течения интра- и послеоперационного периодов после открытых и эндохирургических вмешательств 46
3.5 Сроки возобновления заместительной почечной терапии 57
3.6 Специфические осложнения предтрансплантационных органоуносящих операций 58
Заключение 65
Выводы 74
Практические рекомендации 75
Список литературы
- Показания к предтрансплантационным органоуносящим операциям
- Методы предтрансплантационной нефрэктомий и нефруретерэктомии
- Методы предоперационной подготовки
- Результаты предтрансплантационных органоуносящих операций
Показания к предтрансплантационным органоуносящим операциям
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогрессирующем заболевании почек [8]. В настоящее время ХПН рассматривается с позиций совсем недавно сформулированного понятия «хроническая болезнь почек» (ХБП). Необходимо отметить, что ХБП не подразумевает конкретной патологии, а лишь констатирует определенную стадию повреждения паренхимы почки вне зависимости от этиологии [4].
В основе классификации ХБП по стадиям лежит значение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), как универсальный показатель функционального состояния почек. Для расчета СКФ в детской практике используется формула Шварца:
Где коэффициент К варьируется: для детей до 1 года с малой массой при рождении - 0,33; для детей до 1 года с нормальной массой при рождении - 0,45; для детей вне зависимости от пола в возрасте от 2 до 12 лет - 0,55; для девочек в диапазоне 13-18 лет - 0,55; а для мальчиков в диапазоне 13-18 лет - 0,70 [86]. Таким образом, при СКФ 90 мл/мин/1,73м2 ХБП соответствует I стадии, снижение СКФ в диапазоне 89-60 мл/мин/1,73м - II стадии, умеренное снижение СКФ до 59-30 мл/мин/1,73м - III стадии, поражение почечной паренхимы при СКФ 29-15 мл/мин/1,73м - IV стадии, а падение величины СКФ менее 15 мл/мин/1,73м - V стадии [5]. Хронизация заболевания почек констатируется при доказанном снижении расчетной СКФ или стойких изменениях в моче и/или в крови в течение 3 месяцев и более [5]. Согласно классификации, предложенной National Kidney Foundation s Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NKF - R/DOQI), терминальная стадия хронической почечной недостаточности (тХПН) регистрируется при расчетной скорости клубочковой фильтрации равной или ниже уровня 15 мл/мин/1,73м , что соответствует V стадии ХБП. При отсутствии заместительной почечной терапии (ЗПТ) данное состояние является фатальным. Известно, что ни один метод диализа у ребенка не может заменить гуморальную функцию почек и обеспечить дальнейший нормальный темп физического развития, в связи с этим вся ЗПТ у детей носит лишь временный характер, финалом которой должна быть трансплантация почки. Принимая во внимание данное обстоятельство, проблема тХПН у детей в настоящее время остается актуальной и мультидисциплинарной, требующей внимания и участия нефрологов, педиатров, реаниматологов, хирургов и трансплантологов. Взаимодействие большого количества специалистов в лечении тХПН позволит не просто продлевать жизнь пациентов, а делать ее, по-возможности, полноценной. Эпидемиологические данные по распространенности хронической болезни почек (ХБП) и реестры пациентов известны, главным образом, для пациентов взрослого возраста (ENTRED, EPIC, CKD-EPI, NHANES и др.). По данным регистра EDTA (European Dialysis and Transplant Association, Европейской ассоциации диализа и трансплантации), ежегодная заболеваемость тХПН в Европе составляла 7,1 в 1980-1984 гг и 9,9 на 1 млн. детей в последующие 15 лет [35]. По данным группы по исследованию почек и совместным исследованиям у детей Северной Америки NAPRTCS (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) в 2005 году прогрессия до ХПН отмечалась у 22% с обструктивными уропатиями, 18% с дисплазиями, 8% с рефлюкс-нефропатиями [5]. В 2010 г по данным того же регистра из 4000 детей с ХБП 2-4 стадий в 17 % прогрессировала до тХПН за 1 год и в 39 % случаев за последующие 3 года (среднее время наступления тХПН составило 4,5 года) [51]. По данным крупнейших мировых регистров ведущими причинами развития терминальной почечной недостаточности у детей являются врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (преимущественно гипо- дисплазия с/без рефлюкс - нефропатии, обструктивные уропатии) - 37%, гломерулонефрит - 21%, наследственные нефропатии (врожденный нефротический синдром финского типа, метаболические нефропатии, цистиноз ) - 17% [1, 54, 63, 79, 71]. Следует отметить, что распределение почечной патологии, приведшей к тХПН, имеет четкие пики, приходящиеся на определенный возраст. Так, в группе детей раннего возраста превалируют наследственные и врожденные заболевания (кистозы, синдром Альпорта, нефротический синдром и др.), у детей грудного и преддошкольного возраста к предыдущим нозологиям присоединяются последствия перенесенной патологии (гемолитико-уремический синдром, тромбоз почечных вен и др.), а у детей старше 7 лет декомпенсация функции почек происходит на фоне приобретенной патологии (к примеру, различные виды гломерулонефритов) [5] В России на 31.12.2011 года зарегистрировано 433 детей, получающих ЗПТ, что соответствует 16,3 на 1 млн. детского населения страны [9]. За последние 50 лет в лечении тХПН с развитием и внедрением новых медицинских технологий и методов ЗПТ достигнуты большие успехи. В развитых странах 10-летняя выживаемость на диализе и после трансплантации достигает 80%, однако летальность остается в 30-50 раз выше, чем у детей без тХПН [5]. Варианты заместительной почечной терапии при данной патологии включают перитонеальный диализ (ПД), гемодиализ (ГД), гемофильтрацию.
Перитонеальный диализ основан на принципах ультрафильтрации (выведение жидкости) и конвекции (перемещение растворенных веществ) по градиенту давления, создаваемым диализным раствором (схема №1.) [62]. То есть жидкость и низкомолекулярные вещества из капиллярного русла, где создается высокая концентрация азотистых шлаков, диффундируют через естественную полупроницаемую мембрану (брюшину) в диализный раствор с низкой концентрацией продуктов обмена. Учитывая, что диализат является гиперосмолярным раствором глюкозы, то жидкость из капиллярного русла согласно осмотическому градиенту фильтруется в брюшную полость [3].
Методы предтрансплантационной нефрэктомий и нефруретерэктомии
В период с 2006 по 2014 года на базе Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ св. Владимира (главный врач - д.м.н., проф. В.В. Попов) на кафедре детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО (зав. кафедрой -д.м.н., проф. Ю.Ю. Соколов) предтрансплантационная нефр- , бинефр- и нефруретерэктомия была выполнена 75 пациентам (55 мальчиков и 20 девочек) в возрасте 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,74 ± 4,39 года). У всех пациентов была констатирована терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Скорость клу бочковой фильтрации по формуле Шварца составляла 15 мл/мин/1,73 м и ниже. Средний уровень мочевины в крови составлял 31,1 ± 3,06 мкМ/л , креатинина 527,43 ± 125,52 мкМ/л. У всех детей, включенных в исследование, отмечалась выделительная функция почек.
Дети с врожденным нефротическим синдромом также были включены в исследование в связи с некорригируемой протеинурией и необходимостью проведения хирургического этапа предтрансплантационной подготовки.
Причинами развития терминальной почечной недостаточности явились: двусторонний гидронефроз в 31 (41,3%) случае, уретерогидронефроз в 25 (33,3%), гипопластическая дисплазия в 5 (6,7%) случаях, врожденный нефротический синдром в 14 (18,7) наблюдениях (рис 1). гипопластическаядисплазия7% врожденныйнефротическийсиндром19% двусторонний уретерогидронефроз _ - двусторонний
На момент выполнения хирургических вмешательств все дети получали заместительную почечную терапию: 44 (58,67%) человека находились на гемодиализе, 31 (41,33%) на перитонеальном.
В группе эндохирургических вмешательств предтрансплантационная нефр- , бинефр- и нефруретерэктомия была выполнена 29 пациентам (24 мальчика, 5 девочек) в возрасте 3 мес. до 15 лет (средний возраст 5,6 ± 4,2 года). Группа «открытых» вмешательств составили 46 детей (31 мальчик, 15 девочек) в возрасте от 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,7 ± 4,5).
На момент выполнения хирургических вмешательств все дети получали заместительную почечную терапию: 44 (58,6%) человека находились на гемодиализе, 31 (41,3%) на перитонеальном. 2.2 Методы обследования пациентов.
Всем пациентам были проведены следующие методы исследования: сбор жалоб, анамнеза жизни и подробный анамнез заболевания, в том числе сведения о предшествующих операциях, частота обострения вторичного пиелонефрита, эпизодов диализных перитонитов в случае проведения перитонеального диализа, наследственный анамнез, общий осмотр, перкуссия, пальпация и аускультация, определялась скорость клубочковой фильтрации. В стандартный набор лабораторного обследования входили: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи, биохимическое исследование сыворотки крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, альфа-амилаза, общий белок, альбумин, билирубин общий, билирубин непрямой, прямой, глюкозы натощак, общее железо, протромбиновый индекс, калий, кальций, мочевая кислота, креатинин, лактат дегидрогеназа, мочевина, натрий, холестерин, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок (СРБ)), коагулограмма, группа крови, резус-фактор, наличие Kell-антигенов, качественные тесты на антитела и антигены к ВИЧ- инфекции, HCV-антитела, Hbs-антиген, антикардиолипиновый тест, в случае проведения перитонеального диализа - микроскопическое исследование диализата. Медиана содержания СРБ в предоперационном периоде во всех группах находилась в пределах референсных значений без статистически значимых различий.
Из инструментальных методов обследования выполнены: электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (GE Voluson Е 8), мониторирование артериального давления, микционная цистография, по показаниям цистоскопия, сцинтиграфия почек (Spirit DH-V), КТ (Toshiba Aquilion 16), MPT (Excelart Vantage Atlas-X) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Оснащение операционной В исследовании использовался эндовидеокомплекс фирмы «Карл Шторц» (Германия), состоящий из: - трехчиповой видеокамеры широкого разрешения SL II с блоком; - жидкокристаллического плоского цветного видеомонитора широкого разрешения; - широкоформатной оптики передне - бокового видения 30, диаметром 10 мм. со стекловолоконным световодом; - автоматического осветителя с ксеноновой лампой XENON 300; - аквапуратора (отсос - ирригационная система) ENDOMAT по HAMOU; - термоффлятора для поддержания постоянного давления теплым газом в зоне интереса; - высокочастотного генератора AUTOCON 400; стойки-тележки для размещения блоков SMART CART. Регистрационное удостоверение ФС № 2006 - 1264. Набор инструментов включал в себя: - троакары 5 мм, 10 мм; - манипуляторы: инструменты для моно-, биполярной электрокоагуляции, ножницы, щипцы для захватывания и препарирования, иглодержатель, аппликатор клипс. Регистрационное удостоверение ФС №2006 - 1142.
Все хирургические вмешательства проводились в условиях операционной под комбинированным наркозом. В состав бригады входили: врач-анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезистка, врач-детский хирург, ассистент хирурга, операционная медицинская сестра.
Лапароскопические трансперитонеальные операции выполняли в положении на спине. После введения под пупком 5-мм троакара накладывался пневмоперитонеум с давлением 8-12 мм. рт. ст. Дополнительные 5-мм троакары устанавливались по средней линии в области эпигастрии, на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка и над лоном (рис 2). Далее
Методы предоперационной подготовки
По данным литературы продолжительность ретроперитонеоскопической нефрэктомии составляет в среднем 72 - 96 минут [48, 45]. Объем кровопотери сопоставим с международными данными [45].
Известно, что хирургическое вмешательство является стрессом для организма. В ответ на травму отмечаются изменения нервной, эндокринной, иммунной и гематопоэтической системы [102], характеризующиеся гипергликемией, повышением уровня содержания инсулина, а также системным ответом, включающим лихорадку, лейкоцитоз, выработку белков острой фазы, преимущественно С-реактивного белка [68]. СРБ вырабатывается печенью в ответ на повреждение тканей и достигает своего пика через 24 часа после травмы [103]. Большое количество авторов, рассуждая о преимуществах миниинвазивных операций над открытыми, приводят в качестве аргументов субъективные показатели: выраженность и продолжительность послеоперационного болевого синдрома, потребность в наркотических анальгетиках, продолжительность госпитализации. Таким образом, введение в наше исследование показателя СРБ, как универсального стрессового белка острой фазы, позволяет считать наши результаты объективными. Анализируя уровень СРБ в плазме крови в зависимости от объема и доступа хирургического вмешательства, мы пришли к заключению, что наибольший стресс ребенок с тХПН испытывает при выполнении билатеральной нефрэктомии из открытого доступа, а наименьшее повреждение возникало при ретроперитонеоскопической нефр- и нефруретерэктомии (рис 31) [13].
На основании анализа показателей белков острой фазы выполнение нефруретерэктомии из ретроперитонеоскопического доступа было более предпочтительнее, чем вмешательство из открытого и трансперитонеоскопического доступа. Сравнивая показатели СРБ в группе нефрэктомии, не отмечено достоверных различий между группами, однако суммируя объем кровопотери, длительность операции, потребность обезболивания наркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде можно предполагать меньшее повреждение тканей при проведении вмешательств из ретроперитонеоскопического доступа [13].
При хирургических вмешательствах из ретроперитонеоскопического доступа минимальная травматизация тканей, малый размер кожного разреза, карбоксиперитонеум (в отличие от прямого контакта с воздухом при открытых операциях) напрямую уменьшают активацию перитонеальных макрофагов, их миграцию, хемотаксис и продукцию свободных радикалов [76, 90, 99], приводя к меньшей стрессовой ответной реакции организма, тем самым к меньшей продукции белков острой фазы.
Полученные нами данные о меньшей стрессовой реакции в ответ на эндоскопические нефрэктомии сопоставимы с результатами единичных исследований зарубежных авторов [88].
При оценке сроков возобновления заместительной почечной терапии учитывали доступ, объем оперативного вмешательства, а также метод диализа, проводившегося у ребенка до операции. В том случае, если пациент со сформированной артерио-венозной фистулой находился на гемодиализе, вне зависимости от объема операции и доступа, возможность возобновления гемодиализа достигалась в среднем на 2 сутки (диапазон 2-3 дня) [12]. Перитонеальный диализ у пациентов, подвергшихся операции из ретроперитонеоскопического доступа (нефр-, бинефр-, нефруретерэктомия), возобновляли в среднем через 7,4±2,8 часа после вмешательства, медиана 7,2 часа (от 3,12 до 12 часов), а в случае трансперитонеоскопического доступа процедуру выполняли в среднем на 12,1±1,4 сутки после операции, медиана 12,5 (от 10 до 14 дней). В промежуток времени до возобновления перитонеального диализа при нарастании азотемии выполняли процедуры гемодиализа [13].
В контрольной группе перитонеальный диализ был возобновлен в среднем на 18,8±1,2 сутки, медиана 19 дней (от 7 до 21 дня). В группе трансперитонеоскопического доступа срок возобновления перитонеального диализа был статистически достоверно меньше по сравнению с группой группой «открытых» вмешательств (р 0,05). В подгруппе ретроперитонеоскопического доступа срок возобновления перитонеального диализа был статистически меньше по сравнению с группой открытого и подгруппой трансперитонеоскопического доступа (р 0,05) [13]. Полученные нами результаты не противоречат единичным данным зарубежных исследований. Так по материалам Szymanski KM et al перитонеальный диализ после выполнения ретроперитонеоскопической нефрэктомии был возобновлен через 9 часов [96]. После билатеральной ретроперитонеоскопической нефрэктомии из положения на животе, по данным Gundeti MS et al диализ был начат через 12 часов [49] и через 2 недели после трансперитонеоскопической билатеральной нефрэктомии [70]
Таким образом, нефрэктомия из ретроперитонеоскопического доступа у детей с тХПН эффективна и безопасна при подготовке детей к трансплантации почки, позволяющая сохранить герметичность брюшной полости, что позволяет начать перитонеальный диализ в ближайшие часы после операции. Ограничение сеансов гемодиализа в послеоперационном периоде позволяет снизить осложнения процедуры, а также сохранить магистральные сосуды для будущего сосудистого доступа. По нашему мнению, нефрэктомия из ретроперитонеоскопического доступа может быть особенно актуальна и перспективна у детей, находящихся на перитонеальном диализе.
Результаты предтрансплантационных органоуносящих операций
Выбор доступа эндохирургических вмешательств (трансперитонеоскопический, ретроперитонеоскопический) зависел от степени выраженности спаечного процесса в паранефральном пространстве, который оценивался исходя из анамнестических данных о количестве хирургических вмешательствах на органах МВС. Наличие выраженного спаечного процесса в паранефрии являлось противопоказанием к проведению операции из ретроперитонеоскопического доступа.
Возможность выполнения трансперитонеоскопической нефруретерэктомии определялся возрастом детей. У больных младше 6 лет мочеточник мог быть удален до юкставезикального отдела из ретроперитонеоскопического доступа. У детей старше 6 лет выполнялись трансперитонеоскопические вмешательства.
В 28 случаях операции были завершены в эндоскопическом варианте. В 1 наблюдении (3,4 %) при выполнении трансперитонеоскопической нефруретерэктомии из-за выраженного рубцового перипроцесса в паранефральном пространстве была выполнена конверсия.
При выполнении билатеральной нефрэктомии объем кровопотери в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа достоверно ниже, чем в группе «открытых» вмешательств и в подгруппе трансперитонеоскопического доступа (р 0,05). Достоверно большая длительность операции из ретроперитонеоскопического доступа обусловлена затратой времени на изменение положения тела пациента на операционном столе (с одного бока на другой), технически сложной диссекцией в условиях спаечного процесса, необходимостью тщательного гемостаза в условиях проведения гемодиализа. Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками и уровень СРБ в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа также были статистически значимо меньше по сравнению с группой «открытых» вмешательств. Следует отметить, что уровень СРБ в подгруппе трансперитонеоскопического и ретроперитонеоскопического доступа не имеют статистически достоверных отличий.
Полученные в ходе исследования результаты по операциям из лапароскопического и открытого доступа сопоставить с данными англоязычных источников не представляется возможным. В литературе мы нашли единичные сообщения о проведении билатеральной нефрэктомии у пациентов с тХПН.
При проведении нефрэктомии интраоперационная кровопотеря, длительность операции и продолжительность обезболивания в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа были достоверно ниже по сравнению с группой «открытых» вмешательств. При сравнении уровней СРБ, в связи с малой выборкой основной группы, отмечается тенденция к более низкому значению в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа по сравнению с открытыми операциями.
При выполнении нефруретерэктомии объем кровопотери в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа достоверно ниже, чем в группе «открытых» вмешательств и подгруппе трансперитонеоскопического доступа (р 0,05). Длительность операции, продолжительность обезболивания и уровень СРБ в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа были статистически значимо меньше по сравнению с группой «открытых» вмешательств. Следует отметить, что уровень СРБ в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа был статистически достоверно меньше по сравнению с показателями белка подгруппы трансперитонеоскопического доступа.
Литературных данных, где бы сравнивались нефруретерэктомии у детей с тХПН из разных доступов, мы не обнаружили. Показатели продолжительности, кровопотери, послеоперационной анальгезии при ретроперитонеоскопической нефруретерэктомии , полученных в ходе нашего исследования, не противоречат одноименным показателям у детей без тХПН.
Анализируя уровень СРБ в плазме крови, мы пришли к заключению, что наибольший стресс ребенок с тХПН испытывал при выполнении билатеральной нефрэктомии из открытого доступа, а наименьшее повреждение возникало при ретроперитонеоскопической нефр- и нефруретерэктомии.
На основании анализа показателей белков острой фазы выполнение нефруретерэктомии из ретроперитонеоскопического доступа являлось более предпочтительнее, чем вмешательство из открытого и трансперитонеоскопического доступа. Сравнивая показатели СРБ в группе нефрэктомии, не отмечено достоверных различий между группами, однако суммируя объем кровопотери, длительность операции, потребность обезболивания наркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде можно предполагать меньшее повреждение тканей при проведении вмешательств из ретроперитонеоскопического доступа.
Полученные нами данные о меньшей стрессовой реакции в ответ на эндоскопические нефрэктомии сопоставимы с результатами единичных исследований зарубежных авторов.
При оценке сроков возобновления заместительной почечной терапии учитывали доступ, объем оперативного вмешательства, а также метод диализа, проводившегося у ребенка до операции. В том случае, если пациент со сформированной артерио-венозной фистулой находился на гемодиализе, вне зависимости от объема операции и доступа, возможность возобновления гемодиализа достигалась в среднем на 2 сутки (диапазон 2-3 дня). Перитонеальный диализ у пациентов, подвергшихся операции из ретроперитонеоскопического доступа (нефр-, бинефр-, нефруретерэктомия), возобновляли в среднем через 7,4±2,8 часа после вмешательства, медиана 7,2 часа (от 3,12 до 12 часов), а в случае трансперитонеоскопического доступа процедуру выполняли в среднем на 12,1±1,4 сутки после операции, медиана 12,5 (от 10 до 14 дней). В промежуток времени до возобновления перитонеального диализа при нарастании азотемии выполняли процедуры гемодиализа.
В группе «открытых» вмешательств перитонеальный диализ был возобновлен в среднем на 18,8±1,2 сутки, медиана 19 дней (от 7 до 21 дня). В подгруппе трансперитонеоскопического доступа срок возобновления перитонеального диализа был статистически достоверно меньше по сравнению с группой «открытых» вмешательств (р 0,05). В подгруппе ретроперитонеоскопического доступа срок возобновления перитонеального диализа был статистически меньше по сравнению с группой открытого и подгруппой трансперитонеоскопического доступа (р 0,05).
Интраоперационные осложнения наблюдались в 4 (8,7%) наблюдениях группы «открытых» вмешательств: кровотечение при выделении почечной ножки (1), кровотечение при ранении печени (2), ранение селезенки (1). Интраоперационных осложнений в группе эндохирургических вмешательств не отмечено.
Послеоперационные осложнения в группе эндохирургических вмешательств были зарегистрированы в 2 (6,9 %) случаях: кровотечение из ложа почек после ретроперитонеоскопической билатеральной нефруретерэктомии), асептический воспалительный асцит после трансперитонеоскопической билатеральной нефрэктомии. Осложнения по нашему материалу трансперитонеоскопических и ретроперитонеоскоапических методик наблюдались в меньшем проценте показателей согласно литературным данным (5% - 18%).
В группе «открытых» вмешательств послеоперационный период у одного больного (2,2%) осложнился желудочно-кишечным кровотечением.
Геморрагические осложнения отмечены у больных с системной гепаринизацией, находящихся на программном гемодиализе. В связи с этим необходима постоянная коррекция свертывающей системы крови в пред- и послеоперационном периодах, а также тщательный гемостаз в ходе выполнения хирургического вмешательства, что позволяет снизить риск развития осложнений после хирургических вмешательств.
