Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Некоторые аспекты остеогенеза и возможности его стимуляции.
1.1 Современные аспекты естественного остеогенеза 11
1.2 Способы и методы стимуляции остеогенеза 16
1.3 Влияние слабых электрических токов на остеогенез 19
Глава II. Клинико-диагностические аспекты применения непрямой остеопластики у детей 42
2.1. Характеристика собственных клинических наблюдений 45
2.2. Специальные методы исследования 56
2.3. Особенности клиники и диагностики некоторых поражений костей у детей
2.3.1 Дистрофические процессы 61
2.3.1.1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса 62
2.3.1.2. Болезнь Осгуда-Шлаттера 72
2.3.1.3. Аваскулярный некроз головки мыщелка плечевой кости 77
2.3.1.4. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости 78
2.3.2. Повреждения костей 81
2.3.2.1. Внутрисуставные (эпифизарные) переломы 81
2.3.2.2.Переломы с замедленной консолидацией и ложные суставы 85
2.3.3. Диспластические заболевания костей 93
2.3.4. Последствия острого гематогенного остеомиелита 99
Глава III. Непрямая остеопластика в лечении дистрофических заболеваний, повреждений и диспластических поражений костей у детей
3.1. Техническое обеспечение непрямой остеопластики 107
3.1.1. Характеристика аппарата для проведения электрической стимуляции остеогенеза 107
3.1.2. Методика и техника проведения электростимуляции 111
3.2. Применение непрямой остеопластики при лечении дистрофических поражений костей у детей
3.2.1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса 112
3.2.2. Болезнь Осгуда-Шлаттера 122
3.2.3. Болезнь Паннера
(аваскулярный некроз головки мыщелка плечевой кости) 126
3.2.4. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости 126
3.3. Непрямая остеопластика при лечении повреждений костей у детей 130
3.3.1. Применение СИЭТ для предупреждения осложнений в остром периоде травмы 131
3.1.1. Переломы проксимального конца лучевой кости 132
3.3.1.2. Переломы шейки бедренной кости 134
3.3.2. Стимуляция репаративного остеогенеза при замедленной
консолидации переломов и ложных суставах костей у детей 137
3.4. Непрямая остеопластика в лечении диспластических заболеваний костей у детей 148
3.5. Роль непрямой остеопластики в лечении последствий гематогенного остеомиелита 154
3.6. Ошибки и осложнения при непрямой остеопластике у детей . 159
Глава IV. Результаты непрямой остеопластики при лечении костной патологии у детей 162
4.1. Ближайшие результаты непрямой остеопластики 163
4.1.1. Ближайшие результаты лечения дистрофических поражений костей
4.1.1.1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса 166
4.1.1.2. Болезнь Осгуда-Шлаттера 172
4.1.1.3. Остеохондропатия головки мыщелка плечевой кости (болезнь Паннера) 175
4.1.1.4. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости 175
4.1.2. Ближайшие результаты непрямой остеопластики при повреждениях костей
4.1.2.1. Внутрисуставные переломы костей (острый период) 177
4.1.2.2. Переломы костей с осложненным течением (замедленная консолидация, ложные суставы) 179
4.1.3. Ближайшие результаты непрямой остеопластики при диспластических заболеваниях костей
4.1.3.1. Фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева-Лихтенштейна)... 182
4.1.3.2. Локальная физарная дисплазия 185
4.1.4. Ближайшие результаты непрямой остеопластики при последствиях остеомиелита 187
4.2. Отдаленные результаты непрямой остеопластики 191
4.2.1. Отдаленные результаты непрямой остеопластики при дистрофических заболеваниях костей.
4.2.1.1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса 199
4.2.1.2. Болезнь Осгуда-Шлаттера 203
4.2.1.3. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости 205
4.2.2. Отдаленные результаты непрямой остеопластики
при повреждениях костей 207
4.2.3. Диспластические заболевания 210
4.2.4. Последствия остеомиелита 213
4.2.5. Суммарные отдалённые результаты непрямой остеопластики.. 214
Заключение 217
Выводы 232
Практические рекомендации 234
Указатель литературы
- Способы и методы стимуляции остеогенеза
- Особенности клиники и диагностики некоторых поражений костей у детей
- Применение непрямой остеопластики при лечении дистрофических поражений костей у детей
- Ближайшие результаты лечения дистрофических поражений костей
Введение к работе
Теоретическим фундаментом остеологии является учение о регенерации костной ткани. Проблема восстановления целостности кости при её повреждениях или заболеваниях является одной из старейших в медицине. К настоящему времени накоплен значительный объем знаний по вопросам остео-генеза и остеопластики.
Костная пластика является одним из важнейших методов лечения деструктивных поражений костей у детей, возникающих в силу разных причин -травм, воспалительных заболеваний, дистрофических и диспластических процессов, опухолей костей. В последние десятилетия одной из основных методик остеопластики является замещение дефекта кости свободным костным трансплантатом, взятым у самого больного (аутопластика) или гомологичными костными тканями (аллопластика). В результате сложных и не до конца изученных биологических процессов свободный донорский трансплантат в течение достаточно продолжительного времени замещается собственной костной тканью реципиента, а большая часть пересаженных трансплантатов на протяжении нескольких лет сохраняется, выполняя функцию эндопротеза [48, 113, 114, 154]. В таких случаях можно говорить о ПРЯМОЙ ОСТЕОПЛАСТИКЕ, т.е. о замещении костной ткани аналогичной тканью. Свободный костный трансплантат биологически стимулирует остеогенез и является как бы матрицей, по которой происходит рост собственной костной ткани реципиента, т.е. имеет место НЕПРЯМОЙ ОСТЕОГЕНЕЗ. Однако оперативные вме- шательства, при которых осуществляется прямое замещение дефекта кости, весьма травматичны, особенно при использовании аутотрансплантатов. Они требуют продолжительной (до полугода) внешней иммобилизации, что в свою очередь обусловливает существенное ограничение движений в суставах, а исход остеопластики часто непредсказуем. Эффективность прямой остеопластики при дистрофических поражениях костей сомнительна.
В последние десятилетия существенное развитие получили электрофизиологические исследования кости, что определило возможность стимуляции естественного костеобразования слабыми импульсными электрическими токами (СИЭТ). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что при воздействии СИЭТ активизируются репаративные процессы в кости, ускоряется рост и развитие нормальных костных структур. Происходит стимуляция ПРЯМОГО ОСТЕОГЕНЕЗА, а замещение дефекта кости осуществляется в результате НЕПРЯМОЙ ОСТЕОПЛАСТИКИ.
В большинстве опубликованных работ [58, 79, 80, 123, 137, 151] описаны результаты применения электростимуляции остеогенеза у взрослых при лечении переломов и ложных суставов. Однако использование различных методик с несопоставимыми способами и параметрами воздействия на репаративные процессы, отсутствие комплексных методик исследования больных, теоретическое и техническое несовершенство разработок тормозит внедрение электростимуляции остеогенеза (ЭСО) в широкую клиническую практику.
Нами впервые в клинике детской травматологии и ортопедии применена непрямая остеопластика для электростимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами при повреждениях и некоторых других заболеваниях костей.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшить результаты лечения детей с дистрофическими и диспластическими заболеваниями костей, а также при их механическом и ином повреждении путем применения непрямой остеопластики для стимуляции остеогенеза с помощью слабых импульсных электрических токов (СИЭТ).
Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи:
Обосновать показания к применению непрямой остеопластики у детей.
Разработать методику, технику и режимы стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами.
Выявить особенности непрямой остеопластики при дистрофических поражениях, повреждениях и диспластических заболеваниях костей, а также последствиях остеомиелита у детей.
Изучить результаты применения непрямой остеопластики в костной патологии детского возраста.
Научная новизна. Впервые в отечественной и зарубежной клинической практике разработаны методики, техника и режимы стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами у детей. Обосновано понятие о непрямой остеопластике и разработаны показания к её при-
8 менению. Изучены возможности и особенности использования непрямой остеопластики при повреждениях костей и их осложненном течении, дефектах костной ткани при дистрофических, диспластических заболеваниях и последствиях гематогенного остеомиелита. Доказана высокая эффективность непрямой остеопластики при лечении костных патологических процессов у детей. Изучены результаты применения метода в костной патологии детского возраста.
Практическая ценность. Разработаны методика и техника проведения и размещения электродов в тканях пациента, определены оптимальные режимы и параметры проведения электростимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами при дистрофических поражениях, диспластических заболеваниях, последствиях остеомиелита и переломах костей у детей в зависимости от характера патологического процесса и стадии его течения. Установлены особенности непрямой остеопластики, обусловленные состоянием костной ткани. Обоснована методика ведения больных в реабилитационном периоде. Показано, что метод непрямой остеопластики существенно сокращает сроки лечения, предупреждает возникновение аваскулярных нарушений в кости, позволяет избежать сложных и травматичных оперативных вмешательств, существенно снижает опасность инвалидиза-ции детей. Простота и надежность метода определяет возможность широкого использования его как в стационаре, так и в условиях поликлиники при не- укоснительном соблюдении разработанных показаний, методики и технических параметров СИЭТ.
Работа основана на изучении данных применения непрямой остеопластики у 196 больных в возрасте от 2 до 14 лет с различными патологическими процессами в костях, лечившихся с 1978 года по 2003 год в ортопедо-травматологических отделениях Тушинской детской городской больницы (главный врач В.Ф. Смирнов) и детской городской больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач В.В. Попов В.В.) города Москвы.
Материалы диссертации доложены на XX, XXI, XXII, XXIII, XXYI научно-практической конференции по итогам работы медицинского Совета Комитета здравоохранения г. Москвы (1997, 1998, 1999, 2000, 2003гг). На конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (1999, 2000, 2001гг). На XIII Съезде ортопедов-травматологов Украины (Донецк, 2001г.), на Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области посвященной 50-летию отделения травматологии-ортопедии ДГКБ Св. Владимира (28 октября 2003г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работы, из них 6 в центральных журналах: «Детская хирургия» (3), «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова» (2), « Визуализация в рентгенологии» (1).
10 Автор выражает благодарность РАМН, профессору академику
М.В. Волкову и доктору медицинских наук Э.Ф. Самойловичу за научное консультирование работы, заведующему кафедрой детской хирургии РМАПО д.м.н., профессору В.Е. Щитинину, заведующему отделом детской хирургии НИЦ РМАПО д.м.н., профессору А.Б. Окулову, а также сотрудникам Тушинской детской городской больницы за помощь при выполнении работы.
Способы и методы стимуляции остеогенеза
Возможность влияния на процессы восстановления костной ткани давно привлекали исследователей своею биологической и социальной значимостью. Несмотря на то, что за последнее время в отечественной и зарубежной литературе обобщен значительный опыт в изучении процессов репаративного остеогенеза, многие вопросы остаются недостаточно исследованными. Большинство методов и способов воздействия на репаративные процессы в кости носят эмпирический характер и чаще всего влияют лишь на определенные реакции и механизмы этого сложного и многогранного процесса [9, 74]. В настоящее время известно множество способов воздействия на стимуляцию остеогенеза: от раздражения надкостницы поколачиванием молоточком, до самых современных методик, включающих в себя биологические, физические и химические средства воздействия на ускорение заживления переломов кости [20]. Из медикаментозных средств, влияющих на ускорение сращения переломов, известно применение карбоксилина, витаминов, ретаболила, кальциотонина, ти-реокальциотонина, остеогенона и др. Многие авторы предпочитают применять тиреокальциотонин при соблюдении принципов лечения гормонально-активными веществами. В отличие от тиреокальциотонина остеогенон представляет собой оссеин-гидроксиапатитный комплекс. Этот комплекс оказывает стимулирующее действие на остеобласты (за счет органического, оссеино-вого компонента) и тормозящее действие на остеокласты (за счет неорганического кальция в составе гидроксиапатита). Органический компонент остеоге нона содержит ряд белков, синтезирующихся в норме клетками костной ткани, и таким образом оказывающих стимулирующее регулирующее действие на функции остеобластов. Кальций, входящий в состав препарата, содержится в соотношении с фосфором как 2:1, что способствует более полному его всасыванию из желудочно - кишечного тракта. Такие свойства остеогенона позволяют отдать ему предпочтение в лечении костной патологии у детей.
В настоящее время в клинической практике в качестве стимулирующего фактора, а также при замещении костных дефектов, используются различные виды костной пластики (ауто, аллопластика, костная пластика трансплантатом на сосудистой ножке, применение декальцинированного костного матрикса). В последнее время появились работы по стимуляции репаративного остеогенеза с помощью искусственных биосовместимых и биодеградирующих полимерных имплантатов с антимикробным покрытием, имплантаты с ортовой кислотой и глюконатом кальция и др. [8, 21, 22, 23, 24, 35, 50, ПО, 130, 138]. Многие авторы отмечают положительный результат при их использовании. Вместе с тем в ряде публикаций [82, ПО] отмечается, что синтетические имплантаты не срастаются с костью и не подвергаются замещению. В ответ на внедрение корундовой керамики кость реагирует на нее как на инородное тело с присущими этой реакции процессами воспаления [24, 141]. Особое место в этих исследованиях занимают работы по применению фетальных тканей [51]. Полученные авторами результаты нуждаются в дальнейшем изучении, а применение фетальных тканей в педиатрии для стимуляции остеогенеза, на наш взгляд, требует ограниченного подхода и детальной экспериментальной и юридической проработки. Все виды прямой остеопластики не обеспечивают создание новой кости у реципиента, а выступают в качестве индуктора остеогенеза, требующего от организма перестройки имплантата и формирование на его основе собственного регенерата, на что уходит длительное время.
Многообещающие результаты были получены при применении гипербарической оксигенации и лазерной терапии [13, 29]. Однако все эти работы носят поисковый характер, а их результаты в большинстве случаев непредсказуемы.
Получены положительные результаты применения магнитных полей при лечении длительно несрастающихся переломов. Большое количество экспериментальных работ подтверждают стимулирующее влияние магнитных полей на репаративную регенерацию костной ткани, в том числе и при лечении переломов с замедленной консолидацией. Однако некоторые авторы [25,26] отмечают непостоянство полученных результатов, так как при магни-тотерапии определение истинного распределения токов является непростой задачей, а результаты воздействия магнитных полей требуют фундаментальных исследований биологических и электрических явлений.
Особенности клиники и диагностики некоторых поражений костей у детей
В эволюционном плане они предшествуют нервной регуляции. Деформирующие силы, воздействующие на кость в обычных условиях (по существу трубчатая кость представляет собой слегка изогнутый цилиндр и во время нагрузки подвергается циклическим воздействиям деформирующих моментов), вызывают электроотрицательный заряд на сжимаемой поверхности и электроположительный потенциал на растягиваемой поверхности кости. Когда деформируется живая кость, то на растягиваемой поверхности происходит рассасывание (остеокластическая активность), а на сжимаемой поверхности увеличение костной ткани (остеобластическая активность). Природа динамических потенциалов кости лежит в кристаллической структуре костной ткани, а соединение между коллагеном и гидроксиапатитом представляет Р - N переход (свойства полупроводника) и является фактором, контролирующим структуру кости [99, 100]. Динамические электрические потенциалы способствуют перестройке кости, которая позволяет ей наилучшим образом приспособиться к действующим нагрузкам. Такая способность к перестройке кости под существующие нагрузки наиболее ярко проявляется в детской травматологии и ортопедии. На большом экспериментальном материале доказано, что при воздействии на костную ткань слабых импульсных токов происходит изменение окислительно-восстановительных процессов в регенерате. Вследствие усиления анаэробного окисления глюкозы, улучшается энергетическая обеспеченность остеорепарации за счет синтеза АТФ и усиливался тканевой кровоток 44]. Кроме этого усиливалась клеточная пролиферация и дифференциация с повышением образования остеобластов и увеличение их активности. При этом происходит перемещение макромолекул, белков и белковых фракций. У катода наблюдается ориентация коллагеновых фибрилл параллельно электрическим силовым полям. В свою очередь электрохимические реакции приводят к изменению электролитного и кислотно-основного состава, что сказывалось на активности ферментов и течении обменных процессов [43, 47].
В 1964 году C.A.L.Bassett, P.Y.Pawluk, R.O.Becker [86] в серии экспериментов на собаках с применением имплантируемых батарейных капсул в эпоксидных оболочках доказали прямое влияние электрического тока на рост кости. Они сделали вывод о тесной связи между электрическими потенциалами и активностью костных клеток, а рост кости стимулировался в областях с большим отрицательным зарядом. Последующие экспериментальные исследования показали достоверное увеличение костеобразования на катоде под влиянием электрического тока силой от 2,5мкА до 20 мкА в сроки от 3 до 4 недель [12, 42, 61, 76, 101, 102, 103, 105, 109, 121, 127, 131, 137,139, 140, 146, 147, 148]. Гистологические исследования костной ткани вокруг электродов, выполненные Е.Т. Andrews и Z.B. Friedenberg [84], выявили остеобластиче-ские процессы в кости вокруг катода и фибриноидную дегенерацию и некроз на аноде. Такие же деструктивные изменения в кости вокруг положительно заряженного электрода обнаружены Z.B. Friedenberg, М. Kohanim [119], Z.B. Friedenberg с соавт. [122], C.R. Hassler с соавт. [129] при силах тока более 5 28 20 мкА. Полученные данные о благоприятном воздействии электрического тока отрицательной полярности на процессы регенерации костной ткани полностью совпадают с результатами исследований по электрофизиологии кости.
Усиление костеобразования возле электрода положительной полярности, укрепленного на коже кролика, описал Т. Cleszynski [106]. Возле отрицательно заряженного электрода автором наблюдалось подавление регенерации костной ткани. Параметры применявшегося электрического тока не приводятся. Стимулирующий эффект в области электрода с положительной полярностью отмечен в случаях использования тока силой 11-15 мкА. При этом возрастала реальная опасность воспалительных процессов, так как вероятность нагноения находилась в прямой зависимости от величины силы тока [41, 42].
До настоящего времени остаются недостаточно выясненными вопросы механизма действия электрического тока на процессы, происходящие в костной ткани. По мнению СТ. Brighton с соавт. [98] на механизмы костеобразования при электростимуляции непосредственно влияют электрохимические реакции, идущие на электродах - на катоде происходит освобождение водорода и поглощение кислорода, что ведет к образованию гидроксильных радикалов, которые, в свою очередь, способствуют созданию щелочной среды в тканях и усилению процессов кальцификации. Возможно, в результате электрохимических реакций происходит накопление ионизированных органических и неорганических молекул [80, 157].
Применение непрямой остеопластики при лечении дистрофических поражений костей у детей
Важным элементом осуществления успешной стимуляции репаративного остеогенеза с помощью СИЭТ являлось соблюдение рациональных условий введения электродов. Введение электродов производилось в условиях операционной под общим обезболиванием. Установку электродов проводили под визуальным рентгеновским контролем с тем, чтобы токопроводящая поверхность на конце электрода была расположена в зоне очага поражения. Введение электродов осуществляли максимально щадящим способом с минимальной травмой окружающих мягких тканей. Стерилизацию жестких электродов осуществляли в автоклаве, а электроды ПЭОА-1 и ПЭОА-2 в пароформалиновой камере. Электроды-спицы вводили в кость с помощью дрели с переменной скоростью вращения на минимальных оборотах с целью предупреждения ожога кожи и других тканей. Рабочую часть внутрикостного электрода располагали таким образом, чтобы она находилась приблизительно в центре очага поражения. Правильность расположения электрода контролировали с помощью передвижной рентгенологической установки с электроннооптическим преобразователем. Гибкие электроды располагали подкожно. При необходимости внутрикостной установки электродов ПЭОА-1 и ПЭОА-2 последние вводили с помощью спе циальной иглы-проводника из набора для внутрикостной анестезии. На кожу в местах вхождения электродов накладывали спиртовые повязки, которые в течение всего периода электростимуляции меняли ежедневно.
Остеохондропатии - наиболее распространенная группа заболеваний в детском возрасте. Предложено значительное число консервативных и оперативных методов лечения дистрофических поражений костей, однако исход патологического процесса далеко не всегда прогнозируем, а в ряде случаев возникает грубая деформация эпифиза (апофиза), которая иногда приводит к стойкой ин-валидизации детей.
Современные подходы к лечению болезни Легга-Кальве-Пертеса включают консервативные, комплексные и оперативные методики. Однако по существу они малоэффективны. Так, по данным Catteral,1971, и Ramatowski,1972, изучавших результаты консервативного лечения болезни Пертеса (цит. по С.Н. Моисееву, 1994) [53], хороший результат отмечен у 58,8% больных, удовлетворительный - у 25,5%, плохой - у 15,7% детей. В контрольной группе (лечение не проводилось) исходы были следующими: хороший - 58,6%, удовлетворительный - 23,9%, плохой - 17,3%. Столь же мало утешительны результаты оперативного лечения (тоннелизация, введение в шейку и головку бедра свободных ауто-или аллотрансплантатов, пересадка трансплантатов на питающей ножке и др.).
Ни один из исследователей не декларирует хороший исход более чем у 30-40% больных. Отсюда понятно желание использовать метод электростимуляции ре паративного остеогенеза с целью восстановления нормальной структуры кости при ее дистрофических поражениях.
Непрямую остеопластику СИЭТ применяли у детей со II, III и IY стадиями болезни Легга-Кальве-Пертеса по мере обращаемости больных и выявления заболевания. Выбор методики и режимов ЭСО определялись структурой тканей головки бедренной кости. Так, при II и III стадиях рентгенологически выражены признаки существенного уплотнения структуры ядра окостенения головки, что свидетельствует о грубых нарушениях кровоснабжения и некробиозе костной ткани. При IY стадии секвестроподобные бесструктурные участки в ткани головки исчезают, проявляется более или менее различимая структура кости, т.е. выявляются признаки восстановления кровообращения. Именно эти симптомы служили основой для выбора методов и режимов электростимуляции СИЭТ.
Ближайшие результаты лечения дистрофических поражений костей
Ближайшие результаты болезни Легга-Кальве-Пертеса зависели прежде всего от стадии заболевания и, в известной степени, от возраста ребенка. Чем менее выражены остеонекротические процессы и чем моложе пациент, тем короче сроки этапов лечения и полнее степень восстановления структуры и анатомической формы головки бедренной кости, быстрее восстанавливается функция конечности.
Отличный ближайший результат наблюдали у 4 детей, имевших II стадию болезни. Ранняя диагностика и своевременно предпринятое лечение позволили прервать стадийность течения остеодистрофического процесса и в относительно короткие сроки достигнуть полного восстановления всех основных параметров проксимального конца бедра. Продолжительность ЭСО у этих больных длилась 4-6 недель, такими же были сроки реабилитационного этапа. Общая продолжительность лечения составила 2-3 месяца, а результат учтен через 4 -6 месяцев от его начала.
Больной Б., 2 лет. Ист. болезни № 15302. 1991г. Диагноз: болезнь Легга-Кальве-Пертеса справа, II стадия заболевания. ЭСО СИЭТ проводилась в течение 5 недель. Продолжительность реабилитационного этапа - 6 недель. Обследован через 16 недель от начала лечения. Структура костной ткани головки полностью восстановлена, сохранена нормальная, симметричная со здоровой стороной форма головки правого бедра (рис. 64).
Хорошие ближайшие результаты непрямой остеопластики отмечены у 43 детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса с III и IY стадиями течения патологического процесса. Грубо выраженные деструктивные изменения ядер окостенения головок бедренных костей, наличие бесструктурных зон и участков склероза определяли продолжительность этапа ЭСО СИЭТ и необходимость смены режимов стимуляции. ЭСО СИЭТ у детей этой группы колебалась в пределах 8 - 14 недель и составила в среднем 12 недель. У многих больных до начала лечения было трудно более или менее точно определить величину и форму голов 168
ки бедра, но к концу этапа стимуляции у всех больных форма головки была
вполне определяемой. Однако восстановление структуры костной ткани не было столь полным, как у больных предыдущей группы, она заметно отличалась от структуры здоровой кости. В связи с этим продолжительность реабилитационного этапа была достаточно долгой: 24 - 32 недели (в среднем 28 недель), особенно это касалось сроков ограничения нагрузки. Ближайшие результаты были учтены в сроки 20 - 28 недель от окончания лечения (в среднем 24 недели). У всех больных зарегистрировано полное восстановление структуры костной ткани и функции конечности, но форма ядра окостенения головки бедра изменена - она была уменьшена в размерах, уплощена или умеренно деформировано по иным параметрам.
У 7 больных с 3 и 4 стадиями заболевания, несмотря на несколько удлиненные сроки стимуляции и реабилитации и, соответственно, в более поздние сроки учета результата отмечена неполная реструктуризация и умеренная деформация ядра окостенения головки бедра. Ближайший результат непрямой остеопластики расценен как удовлетворительный.
Больной X., 8 лет. Ист. болезни № 28310.1999г. Диагноз: болезнь Легга-Кальве-Пертеса справа, III стадия заболевания. Продолжительность этапа ЭСО СИЭТ - 12 недель. Длительность реабилитационного этапа - 12 недель. Ближайший результат учтён через 6 месяцев от начала лечения. Отмечено неполное восстановление структуры костной ткани (прослеживаются незначительные по размеру очаги просветления), выражена деформация кости (рис. 66 б, в), функция конечности восстановлена не в полной мере. Продолжено дальнейшее восстановительное лечение.
У 4 больных с III стадией заболевания через 4-6 месяцев после окончания ЭСО констатировано возобновление деструктивного процесса после прекращения воздействия СИЭТ. У 3 больных на фоне нарушения ортопедического режима и у 1 больного из-за недостаточно продолжительного этапа ЭСО. Ближайший результат лечения расценен как неудовлетворительный. В дальнейшем проведен повторный курс электростимуляции остеогенеза СИЭТ, которая спо собствовала восстановлению костной структуры головки бедренной кости и функции сустава.
Больной Л., 8 лет. Ист. болезни № 19938. 1995г. Диагноз: болезнь Легга-Кальве-Пертеса справа, III стадия заболевания. Продолжительность этапа ЭСО СИЭТ - 11 недель. Длительность реабилитационного этапа - 8 недель. Ближайший результат учтён через 6 месяцев от начала лечения. Установлено, что ребёнок, вопреки врачебным рекомендациям, преждевременно осуществил осевую нагрузку на ногу. На рентгенограммах тазобедренных суставов отмечается фрагментация ядра окостенения головки бедренной кости справа и выраженная его деформация (рис. 69 б). Функция правого тазобедренного сустава ограничена. Констатировано возобновление деструктивного процесса. Проведен повторный курс ЭСО СИЭТ с хорошим результатом.
