Введение к работе
Актуальность темы
Кисты костей являются одними из наиболее часто
встречающихся заболеваний скелета в детском возрасте и составляют,
по данным разных авторов, от 21 до 57% от всей костной патологии у
детей (Бережной А.П., 1985; Волков М.В., 1985; Adler СР., 1973).
Большинство исследователей считают кисты следствием
дистрофического процесса костной ткани, связывая их развитие с гемодинамическими расстройствами (Выборной В.Ю., 2001; Денисов-Никольский Ю.И., 2001; Пичугина У.В., 2001).
Кисгы костей в современной классификации МКБ относят к группе дистрофических поражений костной ткани.
Проблема диагностики и лечения кист у детей сохраняет свою актуальность, поскольку частота рецидивов заболевания остается высокой, составляя после оперативного лечения 30 - 70 %, после малоинвазивного лечения - до 20 %. [Выборное Д.Ю., 2003, Моргун В.А., Зубков Д.Е., 2003; Снетков А.И., 2003; Шолохова Н.А. 2010; Франтов А.Р., 2003; Tawrani D., Thai С. ct ah, 2009]. Следует отметить серьёзное расхождение взглядов на лечение различных форм кист костей в детском и взрослом возрасте в литературных источниках [Берченко Г.Н.,. Франтов А.Р., 2003; Выборное Д.Ю., Шафранов В.В., Борхунова Е.Н. и соавт., 2003; Демичев Н.П., Тарасов А.Н., 2005; SlongoT.,2010].
В настоящее время общепризнанным и наиболее радикальным методом лечения дефектов костной ткани является костнопластический. Анализ отдаленных результатов лечения
костных кист выявил ряд существенных недостатков радикальных костнопластических операций: травматичность, длительная перестройка трансплантатов в течение нескольких лет, развитие укорочений, ложных суставов, деформаций и мышечной гипотрофии, непредсказуемость результатов лечения [Тенилин Н.А., 1995; Гисак Н., 2000; Выборное Ю.Ю., 2003; Коротеев В.В., 2004]. Учитывая травматичность радикальных хирургических вмешательств, проблема поиска оптимальных, патогенетически обоснованных и малоинвазивных методов лечения остаётся нерешённой [Бережный А.П. 1988, Буркова Л.М. 1992,, Komiya S. et al., 1994, Снетков А.И. 2000, Сподарь Д.В. 2004, Шолохова Н.А. 2010].
В последнее время наметилась тенденция изучения малоинвазивных способов лечения кист костей таких как: пункция кисты с введением склерозирующих препаратов, кортикостероидов, є-аминокапроновой кислоты, деминерализованного костного матрикса, аутогенного костного мозга, применение принципа Илизарова и т.д. Сравнительно небольшая часть сообщений посвящена применению электростимуляции остеогенеза при замещении дефектов костной ткани.
Благодаря теоретическим и практическим работам последних
тридцати лет существенное развитие получили
электрофизиологические исследования кости, что определило возможность стимуляции естественного костеобразования под воздействием слабых импульсных электрических токов (СИЭТ). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что при воздействии СИЭТ активизируются репаративные процессы в кости, ускоряется рост и развитие нормальных костных структур. Происходит стимуляция прямого остеогенеза, в
результате чего осуществляется замещение дефекта кости -непрямая остеопластика [Кочетков Ю.С. 2002, Самойлович Э.Ф., Шеин В.Н. 2005]. Несмотря на то, что с момента первых публикаций по воздействию СИЭТ на репаративные процессы в кости прошло более сорока лет, остаются нерешенными вопросы воздействия их на репаративные процессы в кости, не определены показания к применению метода непрямой остеопластики, хирургическая тактика и сроки воздействия на очаг поражения при кистах костей. Необходимость исследования лежит, на наш взгляд, не только в теоретической, но и практической плоскости применения СИЭТ в детской травматологии и ортопедии.
Цель работы
Улучшить результаты лечения кист костей у детей путем применения метода непрямой остеопластики для стимуляции остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами в патологическом очаге.
Задачи исследования
-
Обосновать показания к применению метода непрямой остеопластики слабыми импульсными электрическими токами для лечения больных с кистами костей.
-
Разработать методику, технику и режимы стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами у больных детей с кистами костей.
-
Изучить ближайшие и отделенные результаты применения непрямой остеопластики СИЭТ при лечении кист костей в детском возрасте.
4. Провести сравнительный анализ лечения непрямой
остеопластики и традиционных методов лечения кист костей в детском возрасте.
Научная новизна
Впервые в отечественной и зарубежной клинической практике разработан метод лечения кист костей, основанный на стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными токами (Патент № 2243789 от 10 января 2005 года). Сформулированы показания к применению метода непрямой остеопластики при лечении кист костей у детей. Разработаны методы и изучены возможности стимуляции при различных формах и локализациях кистозного процесса в кости. Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов применения метода непрямой остеопластики с традиционными методами исследования. Доказана эффективность применения НО СИЭТ в зоне кистозного поражения, что исключает необходимость применения костнопластических операций.
Практическая значимость работы
Сформулированы показания и оптимальные сроки, параметры проведения электростимуляции репаративного остеогенеза у детей с кистами костей различной локализации. Впервые в практике лечения кист костей решена проблема замещения дефекта без использования алло- и ауто- костного материала. В результате применяемой автором метода НО СИЭТ удалось снизить процент осложнений и рецидивов заболевания. Доказано, что метод непрямой остеопластики существенно сокращает сроки лечения, позволяет избежать многоэтапных и травматичных вмешательств. Методика доступна для применения врачами хирургами и травматологами-ортопедами и не
требует существенных материальных затрат. Простота и надежность метода позволяет использовать его как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Материалы работы использованы в изданных методических рекомендациях для врачей, утвержденных в 2004г Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа Курышева Д.А. выполнена в соответствии с основными направлениями программных научных исследований кафедры детской хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXVII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов (г. Москва 2004 г.), на Всероссийской научной конференции детских травматологов и ортопедов в 2005 году (г. Саратов), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Московской городской детской больницы №19 им. Т.С. Зацепина (г. Москва, 2006г.), на V-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006), на Конгрессе детских ортопедов России (Казань. 2008г.), на Симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием в 2008 г. (Санкт-Петербург); на заключительном методсовсте кафедры детской хирургии РМАПО Росздрава в 2009г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ и одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 208 источников (из них отечественных - 80, зарубежных - 128). Диссертация содержит 8 таблиц, 4 диафаммы и 53 рисунков с клиническими примерами.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Непрямая осгеопластика, воздействуя на прямой остеогенез в зоне кистозного поражения кости, способствует восстановлению нормальной костной структуры.
-
Выбор режимов непрямой остеопластики определяется характером патологического процесса, его локализацией, а также протяженностью кистозного поражения.
-
Непрямая остеопластика слабыми импульсными электрическими токами (НО СИЭТ) показана при лечении больных с кистами костей в неактивной фазе заболевания.
-
Ближайшие и отдаленные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности непрямой остеопластики при лечении кист костей у детей.
5. Применение непрямой остеопластики позволяет существенно сократить сроки лечения и уменьшить риск и степень инвалидизации детей.
Материалы и методы исследования
Наши исследования основаны на анализе клинических наблюдений 63 детей в возрасте от 3 до 15 лет, находившихся на лечении в отделении травматологии-ортопедии Тушинской ДГБ с 1988 года по 2009 год, что составило 0,001% (1: 1000) больных с патологией опорно-двигательного аппарата. Соотношение мальчиков и девочек было 1,1: 1.
Одним из основных клинических проявлений заболевания у 37 больных имел место патологический перелом. Наиболее частой локачизацией кист костей был проксимальный метафиз бедренной, плечевой и болынеберцовой кости (41 больной). Поражение дистальных отделов кости встречалось значительно реже (у 14 человек) и составило но частоте встречаемости 1: 3,4. Распределение больных по локализации и активности кистозного процесса представлено в таблице I.
Таблица 1
Распределение больных по локализации и активности кистозного процесса в кости
Большеберцовая Кость
Методы исследования.
Клинический метод обследования включал: данные анамнеза, клинической картины заболевания и ортопедический статус. Кроме этого больным выполнялись следующие диагностические мероприятия: рентгенологическое исследование, компьютерная томография, контрастное рентгенологическое исследование кист, диагностическая пункция кисты кости, гистологическое и цитологическое исследование.
Рентгенологическое исследование проводили во всех случаях (63 больных). Объём рентгенологического исследования определяли, исходя из клинической картины и этапа лечения ребёнка. По рентгенограммам оценивали активность кисты, состояние процессов регенерации в полости очага, состояние кортикальной пластинки. У 18 больных выполнялась кистография с контрастированием для определения истинных размеров кистозного поражения.
Компьютерная томография (КТ) выполнена у 21 больного. КТ позволяла получать послойное и трёхмерное изображение очага, определить его точные размеры, проводить дифференциальную диагностику, осуществлять контроль репаративных процессов в кости по степени изменения плотности кости и ее перестройки.
У 39 больных проводилась диагностическая пункция КК с измерением внутрицистного давления для определения активности кистозного процесса.
Морфологическое исследование (выполнено у 41 больного) -гистологическое и цитологическое исследование ткани являлось обязательным элементом обследования. Исследование проводилось
перед началом лечения для верификации точного диагноза и по окончании ЭСО СИЭТ при удалении электродов для оценки регенерационных процессов в очаге поражения.
Полученные данные обрабатывали с применением параметрических критериев. Обработку проводили на персональном компьютере в программе «Статистика» (Statsoft, Inc). Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными, если величина р составляла 95 % и более (р<0,05).
Из 63 больных 18 детям проведено костнопластические операции. По мере появления и развития щадящих методов лечения кист объём открытых оперативных вмешательств в последнее время значительно снизился.
Активно-хирургический метод применен у 24 больных, который заключался в остеоперфорации и промывании полости кисты гемостатическими и гормональными препаратами, при этом 10 детям проводили остеоперфорацию с оставлением в полости кисты постоянного дренирующего имлантата (шурупа или ТЭН) с сеансами промывания полости и введением инъекционных аллографтов.
С 1988 года в отделении травматологии и ортопедии Тушинской ДГБ при лечении кист костей у 21 больного применен метод непрямой остеопластики слабыми импульсными электрическими токами. Распределение больных по методам лечения и виду кистозного процесса представлена в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных детей по методу лечения и виду кисты.
ИТОГО
В своей работе мы использовали серийно выпускаемые
электростимуляторы ЭОС -20-01 «Остсотон-2». Прибор
соответствует ГОСТ 20780-82 УХЛ 4,2. Он обеспечивал формирование по 4 независимым каналам двух видов выходного тока: постоянного и периодической последовательности монополярных прямоугольных импульсов. Частота следования монополярных прямоугольных импульсов имела фиксированные значения 0,25 и 0,5 Гц. Скважность монополярных импульсов при частоте следования 0,25 Гц равна 4 - 0,4, а при частоте 0,5 Гц равнялась 2 - 0,2. Питание стимулятора осуществляется от встроенного источника постоянного тока с номинальным напряжением 8,8В. В качестве электродов использовали промышленно изготавливаемые спицы Киршнера 1,8 -2,0мм с диэлектрическим покрытием, выполненного методом плазменного вакуумного напыления керамикой (оксид тантала) или сверхчистым кремнием.
Показанием к применению непрямой остеопластики слабыми импульсными электрическими токами служило наличие пассивной
фазы течения процесса в кисте кости, содержимым которой являлось серозная или серозно-геморрагическая жидкость и, давление в которой не превышало 120мм водного столба. Выполнялась трепанация стенки кисты. Измерялось внутрицистное давление. Одновременно выполнялся забор фрагмента костной стенки кисты для гистологического исследования. Далее приступали к непосредственной имплантации электродов в очаге поражения. Выбор способа установки внутрикостных электродов зависел от формы, размеров и местоположения кисты. Обязательным являлся выбор анатомически безопасной зоны введения электродов. Устанавливался биполярный режим стимуляции с частотой импульсов 0,5Гц, и силой тока 10 * 20 мкА. Накожные концы электродов подключали к разъёмам электростимулятора в катодном режиме (внутрикостные электроды имели отрицательную полярность, подкожные -положительную). У детей до 7 лет использовалась сила тока 10 мкА, а у детей старшего возраста 20 мкА. Оценка репаративных процессов проводилась на основании рентгенологического исследования с интервалом в 4 недели. Заполнение полости кисты костной структурой происходило в течение 4-12 недель с момента начала ЭСО и составило в среднем 8 недель в зависимости от локализации, размеров кисты кости и возраста пациента.
