Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современные представления о хронических заболеваниях толстой кишки 12
Глава II. Общая характеристика больных и методы их исследования 44
Глава III. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования 67
Глава IV. Морфологическая характеристика хронических заболеваниях толстой кишки у детей 104
Глава V. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний у детей, протекающих с кровью в стуле 171
Глава VI. Основные принципы лечения хронических заболеваниях толстой кишки у детей 183
Заключение 222
Выводы 248
Практические рекомендации 251
Список литературы 253
- Обзор литературы. Современные представления о хронических заболеваниях толстой кишки
- Общая характеристика больных и методы их исследования
- Морфологическая характеристика хронических заболеваниях толстой кишки у детей
- Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний у детей, протекающих с кровью в стуле
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из важных проблем педиатрии в настоящее время являются хронические функциональные и воспалительные заболевания кишечника у детей. Несмотря на значительные достижения в области гастроэнтерологии, многие вопросы этиологии, патогенеза, ранней и дифференциальной диагностики, адекватной терапии заболеваний кишечника остаются неразрешенными[13,14,15,22,28,29,31,32,39,100,107,142,167,455]. Кишечная патология часто начинается в детском возрасте и является одной из главных причин потери трудоспособности и ранней инвалидизации. Почти во всех работах подчеркивается многообразие этиологии и патогенеза хронических заболеваний толстой кишки (ХЗТК), полиморфизм клинических проявлений, дифференциально-диагностические трудности, неадекватность терапии[45,47, 56,59,73,79,120,312,324,329,335,342,356].
К воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК). Функциональные болезни кишечника объединяют множества заболеваний, среди которых наиболее часто встречаются: функциональный запор (ФЗ), синдром раздраженного кишечника (СРК). Но много спорного в вопросах классификации, нет единства терминологии в трактовке функциональных и воспалительных заболеваний толстой кишки. В отечественной литературе под термином «энтероколит» или «колит» подразумевается органическое поражение тонкой и толстой кишок в виде воспалительно-дистрофического процесса. Остается актуальной задача уточнения характера патоморфологических критериев при функциональных нарушениях кишечника.
Сложность проблемы ВЗК определяется их длительным, упорным течением с частыми обострениями, развитием жизнеопасных осложнений, отсутствием
6 четких показаний для хирургического лечения[269,270,271,287,290,321,322, 352,438]. Важной проблемой является оценка и поиск критериев диагностики и эффективных методов лечения ВЗК, изучение многообразия клинических проявлений НЯК в возрастном аспекте на ранних стадиях заболевания, остается спорным вопросом лечебная тактика при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона (БК).
Усовершенствование диагностики функциональных заболеваний кишечника
(ФЗК) у детей и осуществление новых подходов к терапии данной патологии,
является одним из важных направлений современной детской
гастроэнтерологии [150,273,288,364,434,439,462]. Функциональные
заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают особое место в структуре детских болезней. Функциональные нарушения моторной функции дистального отдела толстой кишки отмечаются у 30-35% больных гастроэнтерологического профиля и у 55-60% детей с проктологической патологией[140].
Данные литературы свидетельствуют о недостаточной диагностике и затруднении целенаправленного лечения функциональных расстройств кишечника у детей. Серьезным осложнением функциональной патологии кишечника является переход ее в грубую органическую форму, с формированием мегадолихоколон, дивертикулеза, хронической каловой интоксикации, что предрасполагает, по данным некоторых авторов, в зрелом возрасте к возникновению опухолей толстой кишки[118,140].
В литературе противоречивы сведения о преимущественной локализации воспалительного процесса в толстой и тонкой кишках, в зависимости от кишечных проявлений, от распространенности и глубины поражения. Отсутствуют сведения об особенностях клинических проявлений хронических заболеваний кишечника в различных возрастных группах. Согласованных объективных критериев для постановки морфологического диагноза функционального заболевания толстой кишки (ТК) и различных его форм до
настоящего времени нет[95]. Недостаточно изучено состояние подвздошной кишки, а также местный иммунный статус стенки кишки у детей с ХЗТК.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и повышение эффективности лечения детей с хроническими воспалительными и функциональными заболеваниями толстой кишки.
Задачи исследования:
Изучить распространенность хронических воспалительных и функциональных заболеваний толстой кишки у детей.
Проанализировать сроки установления диагноза у детей с ХЗТК.
Определить факторы риска у детей с ХЗТК.
Изучить особенности клинических проявлений, течения и разработать дифференциально-диагностические критерии ХЗТК.
Изучить степень вовлечения в патологический процесс при заболеваниях кишечника у детей верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), гепатобилиарной зоны, поджелудочной железы.
Установить особенности нарушений АПУД системы, гемостаза, микробиоценоза толстой кишки у детей с ХЗТК.
Исследовать изменения факторов системного иммунитета в зависимости от возраста у детей с ХЗТК.
Исследовать титр антител к кишечным бактериям у детей с функциональным запором в зависимости от возраста.
Изучить характер изменений в местном иммунном статусе у детей с ХЗТК.
Оценить гистологические и морфометрические изменения у детей с ХЗТК.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний у детей, протекающих с кровью в стуле.
Разработать схемы лечения, диспансерного наблюдения детей с ВЗК.
Научная новизна
На основе комплексного, биохимического, эндоскопического, морфологического, иммунологического исследования 405 детей различного возраста определена частота ХЗТК. Разработаны критерии их диагностики, показаны эндоскопические, гистологические изменения слизистой оболочки (СО) кишечника и оценены сопутствующие заболевания ЖКТ. Впервые у детей разработаны дифференциально-диагностические критерии ХЗТК в возрастном аспекте, прослежено их течение. Показана информативность и обосновано значение лабораторных, рентгено-эндоскопических, ультразвуковых (УЗИ), морфологических, иммуногистохимических исследований в установлении характера и причин поражения толстой кишки.
Впервые проведен углубленный анализ особенностей развития ХЗТК у детей. Изучены возможные факторы риска возникновения, клиническая симптоматика ХЗТК у детей.
Установлены возрастные особенности (клинические, эндоскопические, морфометрические) НЯК.
Данная работа является первым комплексным исследованием патогенетических механизмов хронического воспаления при заболеваниях толстой кишки у детей.
В работе проведен углубленный морфологический анализ на большом материале у детей с ХЗТК. Впервые установлены морфометрические критерии ФЗК у детей.
Проведена гистоморфометрическая верификация изменений СО на значительном протяжении (от терминального отдела тонкой кишки до прямой
кишки) у больных ХЗТК, что объективно позволило установить распространенный характер воспалительных изменений кишечника у детей.
Впервые изучены изменения СО подвздошной кишки у детей с ХЗТК. Впервые с помощью гистохимического метода изучены эндокринные клетки (ЭК) и тучные клетки (ТчК), состояние свертывающей системы, микробиоценоза толстой кишки, что позволило уточнить некоторые стороны патогенеза ХЗТК. Впервые проведена сравнительная характеристика иммунологических нарушений у детей с ХЗТК в возрастном аспекте.
Разработан алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний у детей, протекающих с кровью в стуле. Разработаны протоколы лечения, схемы диспансерного наблюдения для детей с ВЗК.
Основные положения, выносимые на защиту:
ХЗТК широко распространены и встречаются во всех возрастных группах у детей; полиморфизм клинических проявлений, неадекватная помощь на догоспитальном этапе часто ведут к поздней диагностике.
Выявляемые нами факторы риска - наследственная отягощенность по заболеваниям ЖКТ, негативный акушерский анамнез у матери, раннее искусственное вскармливание, перенесенные кишечные инфекции, дисбактериоз кишечника, антибактериальная терапия, дополнительные нагрузки, стресс являются «пусковыми механизмами», увеличивают частоту ХЗТК и участвуют в формировании хронизации воспалительного процесса в кишечнике.
Стандартные (общепринятые) способы диагностики ХЗТК (клинико-лабораторные, эндоскопические, рентгенологические, УЗИ) не всегда позволяют адекватно оценить состояние больного, верифицировать диагноз, правильно прогнозировать течение патологического процесса.
Включение морфометрии колонобиоптатов помогает объективизировать диагноз — функциональный запор, синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, постинфекционный колит. С помощью данного метода разработаны морфологические эквиваленты указанных заболеваний.
Выявленные изменения в количественном и качественном составе апудоцитов, нарушения гемостаза, микробиоценоза толстой кишки показывают их роль в патогенезе развития хронического воспаления в кишечнике.
При ХЗТК развиваются изменения местного и системного иммунитета, особенно у детей с ВЗК, что должно учитываться в терапии больных.
Длительное течение, развитие осложнений, непредсказуемый прогноз, риск развития злокачественных опухолей при ВЗК, высокая частота, частая «рефракторность» к общепринятым методам лечения при ФЗК, диктуют необходимость динамического обследования, диспансерного наблюдения за детьми с ХЗТК.
Практическая ценность работы и внедрение результатов исследования в практику
Сочетание клинических, лабораторных, эндоскопических,
рентгенологических и гистологических исследований СО кишечника позволяют значительно улучшить раннюю диагностику ХЗТК, выявить сочетанные поражения ЖКТ у детей, оценить динамику найденных нарушений различных отделов пищеварительного тракта.
Практическая значимость выполненной работы заключается в выработке «Алгоритма дифференциальной диагностики заболеваний у детей, протекающих с кровью в стуле». Усовершенствованы показания для проведения больным детям инвазивных методов исследования
11 (эндоскопического и рентгенологического) кишечника. Определены морфологические критерии диагностики ФЗК у детей.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности аминосалицилатов у детей с НЯК. Разработана терапия ВЗК на основе оценки эффективности применения гормонов, аминосалицилатов, энтеросорбентов. Даны рекомендации по лечению ХЗТК.
Полученные результаты необходимо использовать в работе педиатрических, гастроэнтерологических, колопроктологических и терапевтических стационаров и диагностических центров.
Результаты диссертации внедрены в практику работы Измайловской
детской городской клинической больницы (ИДКБ) г.Москвы, Московского
городского консультативного гастроэнтерологического центра,
гастроэнтерологического отделения ММА им. И.М.Сеченова, ГНЦ колопроктологии МЗ РФ.
Результаты исследования используются в учебном процессе на циклах по усовершенствованию врачей на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ.
Обзор литературы. Современные представления о хронических заболеваниях толстой кишки
Известно, что хронические заболевания кишечника занимают важное место в структуре гастроэнтерологической патологии у детей. Особо актуальна патология толстой кишки[1,4,5,6,22,34,36,49,57,416,429]. Несмотря на многочисленные публикации, многие вопросы этиологии, патогенеза, ранней и дифференциальной диагностики, адекватной терапии заболеваний толстой кишки (ЗТК) остаются неясными[87,89,125,128,136,160,170,198,200,235,295, 413].
При патологии толстой кишки нередко отмечается заинтересованность сопряженных органов, развиваются глубокие метаболические расстройства, что не только затрудняет диагностику, но и нередко, снижает эффективность терапии[43,60,80,86,120,219].
Существенными проблемами у детей с хроническими заболеваниями кишечника, являются создание стройной системы медицинского обслуживания больных с новыми принципами догоспитального выявления болезни, совершенствование методов диагностики и лечения, как в остром периоде болезни, так и на последующих этапах ее развития и более эффективные меры первичной и вторичной профилактики заболеваний кишечника у детей[71,72,86,174,175,208,215,243,250,397,398].
Отмечается много спорного в вопросах классификации, нет единства терминологии в трактовке функциональных и воспалительных заболеваний толстой кишки[42,83,95,151,172,348,450]. Многие зарубежные и отечественные ученые к неспецифическим воспалительным заболеваниям толстой кишки относят: язвенный колит, гранулематозный колит, коллагеновый колит, микроскопический колит и некоторые редкие формы колита (ишемический колит, радиационный колит и др.) и не оставляют места в кишечной нозологии хроническим колитам[95,121,214,252,353,441,451,459, 460].
По мнению А.В.Кононова, не существует хронического колита вообще, а есть хроническое воспаление толстой кишки [69].
Впервые термин «колит» и «энтероколит» вошли в медицинскую практику в конце XIX века благодаря работам отечественного терапевта З.П.Образцова, но до сих пор в этой проблеме много спорного и неясного. Это касается и терминологии, и сущности заболевания, и классификации. По современным представлениям, хронический колит является заболеванием толстой кишки, которое сопровождается дистрофией и десквамацией покровного эпителия, отеком, полнокровием, геморрагиями, воспалительной инфильтрацией слизистой и мышечной оболочек, гиперплазией лимфоидных фолликулов, атрофией и склерозом слизистой [112].
До сих пор в отечественной литературе применяются и термины «хронический энтероколит», «хронический энтерит»[46,102,103,105,106,119, 124,129,159,164].
По мнению ряда авторов, «традиции и недостаточная строгая интерпретация результатов макро- и микроскопического исследования слизистой оболочки тонкой и толстой кишок не позволяют практическим врачам отказаться от этих диагнозов, несмотря на отсутствие морфологических признаков воспаления»[88].
По мнению В.Т.Ивашкина, прогресс XXI века в области заболеваний кишечника, связан с выделением новых нозологических форм из аморфного «энтероколита» и уточнением их диагностических критериев. В ряде случаев это было связано с точным установлением возбудителя для острых энтеритов и колитов: ротовирусы, вирусы Норвалк, энтерогеморрагическая E.coli, для болезни Уипплаropherima whippeli, для псевдомембранозного колита -Clostrididium difficile, с установлением морфологических критериев диагноза (коллагеновый и лимфоцитарный колит), с определением генетических основ болезни (при глютеновой болезни) [50]. Отрицание существования хронического колита приводит, с одной стороны, к игнорированию весьма распространенной формы кишечной патологии, с другой - к трактовке больных, страдающих хроническим колитом, как больных функциональным заболеванием кишечника. В тех случаях, где нет признаков язвенного колита, ишемического колита или других более редких заболеваний с установленной этиологией, нарушения функций толстой кишки рассматриваются в западной литературе (в том числе по классификации ВОЗ) как функциональные заболевания и обозначаются термином «раздраженная толстая кишка» (Irritable Bowel Syndrome)[233,252, 362,441], который в течение свыше 50 лет (Dolhart et al.1946) остается более правомочным, а под термином bowel («кишечник») понимается весь пищеварительный тракт.
Публикация Римских диагностических критериев, систематизировавших все функциональные нарушения ЖКТ у взрослых, привела к подъему клинических исследований, внесла вклад в понимание сущности функциональных заболеваний ЖКТ и обеспечила клиницистов перспективным подходом к лечению больных(1999). Стало ясно, что нужно создать такого же плана диагностические критерии для детей[392,456]. Это была первая попытка определения критериев для функциональных заболеваний ЖКТ у новорожденных, детей и подростков. Критерии обоснованы, в первую очередь, на клиническом опыте. Выбранная система отличается от таковых у взрослых тем, что она составлена на основе жалоб, что позволяет определить существование органа-мишени. К функциональным детским нарушениям относятся: рвота, регургитация, руминационный синдром, синдром циклической рвоты, абдоминальная боль, СРК, функциональная абдоминальная боль, абдоминальная мигрень, аэрофагия, функциональная диарея, расстройства дефекации: дишезия, ФЗ, функциональная задержка стула, каловое недержание[378,456].
Детские функциональные заболевания включают переменную комбинацию хронических и рецидивирующих симптомов, не объяснимых структурными и биохимическими нарушениями. В диагностике некоторых функциональных заболеваний (регургитация новорожденных, функциональная диарея, ФЗ) надо учитывать возрастные, анатомо-физиологические особенности растущего детского организма.
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, принятой в России с 1 января 1999г., при длительных функциональных расстройствах толстой кишки следует использовать термин «СРК» (шифр К58) и выделять СРК с диареей (К58.0), с болевым синдромом (К58.9) и с запорами (К59.0).
В соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания (Рим, 1988г.), СРК определяется как комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств, продолжительностью свыше 3-х месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием. Таким образом, «СРК это функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль сочетается с нарушениями дефекации и кишечного транзита»[6,48,49,64,74,99,126,163].
Общая характеристика больных и методы их исследования
Для верификации диагноза помимо клинико-анамнестического обследования нами применялись лабораторно-инструментальные методы исследования. При оценке физического развития использовались стандартные центильные таблицы И.М.Воронцова (1984)[97]. Диагноз НЯК формировался по классификации предложенной в Нижегородской НИИ гастроэнтерологии [72]. Для оценки тяжести атаки НЯК использована классификация S.C.Truelove и L.S.Witts (1955г.)[444]. Диагнозы ФЗ и СРК формировались согласно Римским критериям, в том числе вариантом, адаптированным к детям[440,441,456]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось на кафедре пропедевтики детских болезней (к.м.н. А.Л.Соловьевой) и в ИДКБ (врачом Д.В.Ефремовым) на ультразвуковом аппарате производства Японии «Тошиба». Рентгенологические исследования начинали с обзорного снимка брюшной полости и костей таза, крестцово-копчикового отдела позвоночника. Затем выполняли рентгено-контрастную ирригографию, методом дозированной ирригоскопии с заполнением контрастом купола слепой кишки до появления толсто-тонкокишечного рефлюкса, при наличии последнего. Количество вводимого контрастного вещества, зависло от возраста ребенка и функционального состояния толстой кишки. Детям от года до 3 лет мы вводили 150-200мл, дошкольникам - 250-350мл, а детям старшего возраста до 500мл контрастного вещества. Эндоскопические исследования проводились в Измайловской детской клинической больнице (заведующий отделением эндоскопии - к.м.н. М.А.Кверквелия) и в Всероссийском детском консультативном центре эндоскопии (на базе ММА им.И.М.Сеченова, совм. с к.м.н. О.А.Суриковой). Осмотр верхних отделов ЖКТ выполнялся фиброскопами фирмы «OLYMPUS» моделей P-20, XP-20, XQ-20 и др. Нижние отделы ЖКТ исследовались колоноскопами фирмы «OLYMPUS» - моделей P-20, ХР-20, XQ-20, ректоскопами фирмы «ЛОМО» - г.Красногвардеец. Эндоскопическое состояние СО ТК оценивалось по классификации, предложенной Ю.Ф.Исаковым с соавт. (1985г.), согласно которой выделяли катаральное или поверхностное, эрозивное, эрозивно-язвенное, субатрофическое и атрофическое воспаление[51]. По эндоскопическим признакам при НЯК выделяли 3 степени активности воспалительного процесса: минимальная степень (I), умеренная (II) и выраженная (III) активность процесса[3,12]. При НЯК фиброколоноскопия (ФКС) проводилась всем впервые поступающим больным, при отмене длительного поддерживающего лечения и в тех случаях, когда клиническая тяжесть заболевания не соответствовала изменениям выявленным при ректороманоскопии (РРС). РРС при НЯК проводилась без «клизменной подготовки» (при поступлении, при выписке, в динамике). Эндоскопические заключения верифицировались гистологическими исследованиями биоптатов, взятых из СО подвздошной кишки и из 6 сегментов СО ТК: слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки. Нами проводились гистологические, морфометрические, бактериоскопические, гистохимические и иммуногистохимические исследования прицельно взятых биоптатов в патоморфологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова, совместно со старшим научным сотрудником, д.м.н. А.В.Новиковой. Исследовано всего 594 биоптатов СО кишечника, из них 69 составили биоптаты СО подвздошной кишки и 476 толстой кишки. У 49 детей проводились повторные исследования. Полученный материал фиксировали в 10% смеси формалина и 70 спирта и заливали в парафин. Полученные в дальнейшем срезы толщиной 3-5мкм использовали для всех вышеописанных методов исследования. Для гистологических и морфометрических исследований срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические диагнозы при исследовании биоптатов СО подвздошной и ТК устанавливались по классификации предложенной R.Whitehead[109]. При морфометрическом исследовании СО подвздошной кишки определяли высоту ворсинок (ВВ) и глубину крипт (ГК), высоту эпителия ворсинок (ВЭВ) и высоту эпителия крипт (ВЭК) в мкм; подсчитывали число межэпителиальных эозинофилов (МЭЭ) и бокаловидных клеток (БокК) ворсинках и в криптах (в процентах), число клеток Панета на 1 крипту и число эпителиоцитов крипт в состоянии митоза (в процентах). В собственной пластинке ворсинок и межкриптального эпителия определяли клеточную плотность инфильтрата на 1мм и определяли количество лимфоцитов, незрелых и зрелых плазматических клеток, макрофагов, фибробластов, фиброцитов, эозинофилов и нейтрофилов на 1мм СО.
При изучении клеточного состава собственной пластинки использовали классификацию, предложенную А.Котье с соавт. (1973г.)[75].
При морфометрическом исследовании биоптатов СО толстой кишки определяли ГК, высоту поверхностного эпителия (ВЭП) и ВЭК в мкм. Подсчитывали число МЭЛ, МЭЭ и БокК на поверхностном эпителии и в эпителии крипт (в процентах). Определяли количество эпителиоцитов в состоянии митоза в криптах (в процентах). В собственной пластинке, в поверхностном и в глубоком отделах, подсчитывали клеточную плотность инфильтрата на 1мм и определяли те же клеточные элементы, что и в СО подвздошной кишки.
Полученные результаты сравнивались с морфометрическими и иммуногистохимическими показателями неизмененной СО подвздошной и толстой кишки у детей, по нашим собственным данным и по данным М.Х.Буадзе[24]. Клетки, продуцирующие иммуноглобулины классов А, М, G, Е определяли прямым иммунофлюрометрическим методом с помощью конъюгатов, меченых изотиоционатом флюоресцента (ФИТЦ), изготовленных в НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Г.И.Габричевского. Число клеток подсчитывали по методу E.Savilatti (1972г.)[413].
СД4 и СД8 лимфоциты, а также лимфоциты с рецепторами к интерлейкину-2 (ИЛ-2) (СД25) и экспрессию к HLA-DR выявляли в парафиновых срезах по C.Papadinitrioni с соавт. (1983г.)[375].
Окраску гранул тучных клеток (ТчК) (мастоцитов) проводили основным коричневым по М.Г.Шубичу (1976г)[168]. Подсчитывали общее число тучных клеток (ТчК) и число дегранулированных клеток (ДТчК), а также определяли отношение общего числа ТчК к ДК.
Энтероэндокринные клетки (ЭК) (В серотонинсодержащие эндокриноциты) выявляли с помощью окраски гранатовым прочным. Определяли кампилобактерии в срезах, окрашенных акридиновым-оранжевым с помощью люминесцентного микроскопа по методу L.Walters с соавт. (1986г.)[453].
Указанные исследования проводились совместно с старшим научным сотрудником патоморфологической лаборатории клинического отдела НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского д.м.н. И.Т.Щербаковым.
Морфологическая характеристика хронических заболеваниях толстой кишки у детей
Учитывая, что имеется достаточно научных работ, в которых описана морфологическая картина НЯК у детей[40,44,53,54,70,171], нами определены возрастные гистологические, морфометрические и иммуногистохимические особенности СОК у детей с НЯК, поскольку в доступной нам литературе таких данных нет.
Под нашим наблюдением находилось 23 ребенка, которым при эндоскопическом исследовании был поставлен диагноз НЯК в фазе обострения. Мы разделили больных на 2 группы: I группа - 8 детей дошкольного возраста (до 7 лет) и II группа - 15 детей школьного возраста (старше 7 лет).
Как видно из табл. 40, у всех детей отмечались воспалительные изменения: у 89% детей старше 7 лет с НЯК выявлено диффузное воспаление СО, у 11%-- поверхностное воспаление. Атрофические (у 17% детей до 7 лет и у 22% детей старше 7 лет) и эрозивные (у 17% детей до 7 лет и у 22% детей старше 7 лет) изменения ворсинок встречались реже. У всех детей отмечена лимфофолликулярная гиперплазия (ЛФГ) и выраженная тканевая эозинофилия. Снижение числа межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) у дошкольников выявлено чаще (у 33%), чем у детей школьного возраста (у 11%).
Крипт-абсцессы выявлены, по 1 ребенку в каждой группе (соответственно, 17% и 11%), лимфангиэктазия - у 17% детей до 7 лет и у 22% детей старше 7 лет. с неизмененной СО подвздошной кишки, у детей с НЯК дошкольного возраста была статистически достоверно снижена высота ворсинок (ВВ) (р 0,01), увеличено число межэпителиальных эозинофилов (МЭЭ), как в ворсинках, так и в криптах (р 0,04 и р 0,001), клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки, число лимфоцитов (р 0,001), незрелых и зрелых плазмоцитов (р 0,003 и р 0,01), макрофагов (р 0,004). Отмечалось резкое увеличение числа эозинофилов (р 0,003) и нейтрофилов (р 0,001). Количество клеток продуцирующих IgA (р 0,01), IgM (р 0,004), IgG (р 0,007) и IgE (р 0,001) было достоверно увеличено.
Процентное содержание клеток, продуцирующих IgA (основной секреторный иммуноглобулин), было снижено, по сравнению с нормой (соответственно 46,5% и 28,1%), а клеток, продуцирующих IgE, было увеличено (соответственно 11,8% и 34,8%). Количество МЭЛ как в ворсинках, так и в криптах, которое при воспалении всегда увеличивается, несмотря на повышение показателей характеризующих воспаление в собственной пластинке, не имело существенных различий от неизмененной СО.
При сопоставлении показателей СО подвздошной кишки у детей с НЯК старшего возраста, с показателями неизмененной СО оказалось, что статистически достоверно увеличивались те же показатели, что и у детей дошкольного возраста. Кроме этого было отмечено увеличение числа фиброцитов (1160+81 на 1мм и 1368+27 на 1мм ; р 0,05). При сопоставлении показателей СО подвздошной кишки у детей до 7 лет и старше 7 лет оказалось, что у дошкольников статистически достоверно было меньше число бокаловидных клеток (13,52+0,58% против 17,11+1,17%; р 0,05), в криптах выявлялось меньше клеток Панета (2,13±0,39 против 3,56±0,41; р 0,05). У детей до 7 лет больше содержалось клеток, продуцирующих IgE (1137+67 против 798+83; р 0,04). Экспрессия HLA-DR была выражена у детей старшего возраста (536±37 и 982+69 соответственно; р 0,01). При гистологическом исследовании биоптатов СО восходящей ободочной кишки у детей до 7 лет и старше 7 лет с НЯК (табл. 42) получены следующие данные. Как видно из табл. 42, у всех детей отмечались диффузные воспалительные изменения СО. ЛФГ обнаружена у всех детей старше 7 лет и у 86% детей до 7 лет. У всех исследованных детей отмечено небольшое количество МЭЛ и тканевая эозинофилия. Крипт-абцессы выявлены у всех детей школьного и у 57% - дошкольного возраста. Эрозии СО восходящей кишки отмечены у 45% детей старше 7 лет и у 43% детей до 7 лет. Изменение формы крипт отмечено у всех детей старшего возраста и у 71% детей дошкольного возраста, клетки Панета у 28,5% до 7 лет и у 18% старше 7 летнего возраста. Участки, лишенные крипт, встречались только у детей старшего возраста (у 27%). В табл. 43 представлены морфометрические показатели СО восходящей ободочной кишки у детей с НЯК. Как видно из табл.43, при морфометрическом исследовании биоптатов СО восходящей ободочной кишки у детей с НЯК в обеих возрастных группах, по сравнению с неизмененной СО было статистически достоверно увеличено число МЭЭ, как в поверхностном эпителии, так и в криптальном эпителии, резко повышалась клеточная плотность инфильтрата. Среди клеток инфильтрата в обеих группах было повышено число лимфоцитов, незрелых и зрелых плазмоцитов, макрофагов и очень резко было увеличено количество эозинофилов (до 7 лет - 1133±68, старше 7 лет - 1097±45, в норме - 65±7 на 1мм ), нейтрофилов в собственной пластинке (347±33,271+22 и 10±6 на 1мм , соответственно). При сопоставлении морфометрических показателей биоптатов СО восходящей ободочной кишки между возрастными группами оказалось, что у дошкольников было значительно больше количества макрофагов в собственной пластинке (552+35 против 418+37 на 1мм ; р 0,05), тогда как у детей школьного возраста в собственной пластинке было больше фиброцитов (1251+34 против 1033+37 на 1мм2; р 0,003). Результаты гистологического исследования биоптатов СО поперечной-ободочной кишки у детей с НЯК в зависимости от возраста представлены в табл. 44.
Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний у детей, протекающих с кровью в стуле
В терапии заболеваний кишечника большое значение имеет правильный подход к больному. Эмоциональный фактор имеет место в структуре провоцирующих факторов обострения. Поэтому должна быть эмоциональная поддержка больного в их попытках справиться с многочисленными стрессовыми ситуациями, сопутствующими этим расстройствам.
Правильный режим дня и отдыха, регулярная утренняя зарядка, водные процедуры, прогулки и другие оздоровительные мероприятия необходимы для этих больных.
На ранних стадиях правильная диета, регулирующая деятельность кишечника, во многих случаях приводит к нормализации стула без дополнительного применения медикаментозных средств. Лечебное питание назначается с учетом индивидуальной переносимости и характера функциональных расстройств. При поносах ограничиваются продукты, усиливающие кишечную секрецию и перистальтику, при метеоризме -вызывающие образование кишечных газов (бобовые, капуста, углекислые напитки). При запорах надо учитывать, что по воздействию на моторную функцию пищевые вещества разделяются на 3 группы: усиливающие моторную функцию (сахаристые вещества, клетчатка, продукты, содержащие органические кислоты, пищевые волокна, дисахариды, жирные кислоты и т.д.), замедляющие перистальтику (продукты, содержащие танин - черника, крепкий чай, какао, богатые эфирными маслами (репа, лук, чеснок, манная и рисовая каши, слизистые супы, и т.д.), индифферентные (мясо и рыба в рубленом виде, пшеничный хлеб, пресный творог и т.д.).
Известно, что клетчатка является основным механическим раздражителем и стимулятором кишечной секреции. В зависимости от характера нарушений моторной функции в диете меняется количество пищевых регуляторов перистальтики.
При наличии запора мы назначали: диету №3, диету 4(Б, В) по Певзнеру. Диета №3 физиологически полноценная, с нормальным содержанием всех пищевых ингредиентов, включает продукты богатые грубой растительной клетчаткой, стимулирующие перистальтику кишок. Исключаются продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике. Пища должна быть приготовлена на пару или отварена в воде, овощи и фрукты в сыром и вареном виде.
Учитывая, что у детей запоры часто наблюдаются на фоне дисбиоза кишечника, нередко назначение Диеты №3 в период обострения, дает парадоксальный эффект. В терапии запоров, когда необходима противовоспалительная терапия (при колитах), трещинах заднего прохода назначается Диета №4Б. Диета физиологически полноценная. Все блюда готовятся на пару, протертые. Диета №4В - физиологически полноценная, не протертая, чем и отличается от Диеты №4Б, назначается в период ремиссии с небольшим ограничением механических и химических раздражителей. Кроме этого, в питании больных должно быть предусмотрено достаточное количество жидкости (150мл/кг). Молоко при ФЗК обычно переносится плохо, вызывая поносы, метеоризм, поэтому, как и большинство авторов, рекомендуем исключить или уменьшить его количество при заболеваниях толстой кишки. Но при хорошей переносимости, особенно у детей старшего возраста мы рекомендовали так называемые «послабляющие смеси»[67]: Послабляющие смеси при запорах: - овсяные хлопья + молоко или сливки + фрукты + орехи - на ночь - 1-2 ст.л. пшеничной муки, размоченной в небольшом количестве воды + стакан однодневного кефира + 1ч.л. меда (сахара или лимонного сока) - на ночь - 1 -2 ч.л. льняного семени в стакане фруктового сока - на ночь чернослив + инжир + курага (100-200г) + мед (20-50г) - по Іст.л. 2 раза в день с черным хлебом При любой форме запора ежедневно включали в диету чернослив (10-20-30 шт.), его заливают небольшим количеством воды на ночь, съедают утром и вечером, вместе с полученным настоем. Больным с запорами рекомендуются также минеральные воды. При запорах с гипомоторной дискинезией назначали более минерализованные воды («Ессентуки» 17 и др.) по 150-200 мл в холодном виде 2-3 раза в день, при гипермоторной дискинезии - менее минерализованные воды («Ессентуки» 4 и др.) в теплом виде (по 0,5-1 стакану 2-3 раза в день натощак за 1-1,5 часа до еды). При гипомоторных нарушениях обычно назначаются отруби (ЮОг отрубей содержит — 17г белка, 4г жира, 53г клетчатки, 12г крахмала, 6г минеральных веществ). 1г отрубей связывает 18г воды, поэтому при приеме отрубей рекомендуется прием достаточного количества жидкости в избежания уплотнения каловых масс.
В наших наблюдениях 100 детей с гипокинетическими запорами в возрасте от 3 до 15 лет получали пшеничные отруби. Детям до 7 лет назначали по Іч.л. 3 раза в день, детям от 7 до 12 лет по 1д.л., старше 12 лет по Іст.л.З раза в день. В течение 10 дней давали половинную дозу, затем увеличивали до выше указанной дозы и продолжали прием в течение 6 недель. При нормализации стула дозу снижали до начальной и давали весь зимне-весенний период. Такая дозировка снижала частоту таких побочных эффектов, как вздутие живота, чувства полноты, тяжести в животе.
На фоне лечения, в течение первых же недель у большинства детей (76%) нормализовалась консистенция стула, уменьшался метеоризм. Но у 13% детей в течение 4 недель, несмотря на наличие самостоятельного стула, сохранялось вздутие живота (р 0,02). Лучшие результаты получены при запорах продолжающихся не более одного года. У большинства детей (86%) после отмены продукта запоры возобновляются, что диктует их повторное применение.
При запорах часто утрачивается рефлекс к дефекации, поэтому кроме диеты необходимы меры для восстановления утраченного рефлекса. Учитывая это, мы назначали схемы лечения (разработаны на основе схем для взрослых)[31,67] проктогенного (дистального) и кологенного (нарушение моторики толстой кишки в проксимальных и дистальных отделах) запора для детей старшего возраста.
