Введение к работе
Актуальность проблемы. Стрептококковые инфекции (СИ) принадлежат к
числу одних из самых распространенных заболеваний человека [Брико Н.И. и др., 2003; Журавлев М.В., 2003]. В течение длительного периода, особенно после появления антибиотикотерапии, случаев смерти от СИ, в частности скарлатины (СК), практически не было, несмотря на ее высокую распространенность все эти годы [Беляков В.Д. и др., 1978; Тотолян АА, 1988; Шаханина И.Л. и др., 1990; Czarkowski М.Р., 2004]. Однако, начиная с 70-х годов, эта инфекция стала вновь диагностироваться на секционном материале [Цинзерлинг А.В., 1978]. С этого же времени появились многочисленные публикации, описывающие особенности клиники современной СИ при ее тяжелом течении [ВосЫс-chio G.V. et al, 2001; Lechot P. et al, 2001; Steppberger K., 2001; Dhawan B. et al, 2002; Nielsen H.U. et al., 2002], в том числе возникновение стрептококкового токсического шокового синдрома и синдрома диссеминированного внутрисо-судистого свертывания (ДВС) [ЖернаковаТ.В. и др., 1984; Fox K.L., 2002; Stevens D.L.,2000; Vuilleumier H., Halkic N., 2001; Vlaminkx B. et. al, 2004]. Несмотря на это, имеются только единичные работы, посвященные морфологическому изучению современной СИ [Цинзерлинг А.В., 1978; Тимофеева Г.А. и др., 1980; Агеев А.К., Рогачев М.В., 1985; Ходасевич Л.С, 1990]. Не изучены вопросы па-томорфоза СИ. Остаются неясными и некоторые аспекты танатогенеза. Морфологического изучения ДВС крови при СИ не проводилось, как и исследований лимфоидной системы
Во многих работах, рассматривающих вопросы клиники [Тимофеева Г.А и др., 1985; Быстрякова Л.В. и др., 1988; Учайкин В5Р., 2004 и др.], указывается на сочетание СИ с другими инфекциями, прежде всего острыми респираторными вирусными (ОРВИ). В публикациях морфологов преимущественно довоенного времени [Цинзерлинг В.Д., Савримович Е.И., 1931; Вишневская О.П., 1939], а также в отдельных современных работах [Цинзерлинг А.В., 1978; Тимофеева Г.А и др., 1980; Ходасевич Л.С, 1990] показывается, что сочетанные с СИ инфекции утяжеляют ее течение. Несмотря на это, практически не изучена частота сочетания СИ с ОРВИ и микоплазменной инфекцией (МИ) на секционном материале, характер морфологических изменений в зависимости от времени присоединения ОРВИ и МИ, влияние их на тяжесть течения основного заболевания (СИ) и роль в летальном исходе.
БИБЛИОТЕКА ! О»
В литературе существуют указания на возрастание роли стрептококков (СТ) не группы А по классификации Ленсфилда (Lancefield R.S., 1933) в патологии человека [Glaser P. et al, 2002; Lott J.W., 2003], описаны наблюдения тяжелого течения таких СИ с летальным исходом [Yossuk К., 2002; Ojukwu I.C. et al, 2001; Takagi К. et al, 2002; Vasiloto E. et al., 2002; Weisner A.M. et al, 2004]. Однако, не ясна частота СИ, вызванных СТ не группы А на секционном материале по отношению к СИ, вызванным СТ группы А (СТА), также нет данных есть ли какая-нибудь разница в их морфологических проявлениях. Работ же, в которых бы проводилось сравнение морфологических ^измененийллызванньгх
СТА и СТ не группы А, практически нет.
Цель исследования:
Охарактеризовать морфологические проявления и особенности течения современной СИ в зависимости от локализации первичного очага (ПОСИ), путей генерализации и ее выраженности и взаимоотношения СИ с ОРВИ и/или МИ.
Задачи исследования:
1. Изучить морфологические проявления современной СИ и сравнить их с описанными в доантибиотическую эру, а при наличии патоморфоза определить его характер.
Определить распределение форм СИ в зависимости от возраста детей.
Выявить частоту и варианты сочетания ОРВИ и/или МИ с СИ и влияние их на течение и проявления СИ.
Исследовать состояние тимуса и селезенки и определить их возможную связь с течением СИ.
Изучить частоту выявления ДВС-синдрома при различных формах СИ, его связь с остротой течения СИ и его роль в танатогенезе.
6. Определить имеются ли отличия в морфологических проявлениях СИ,
связанные с группами СТ (по классификации Ленсфилда).
Основные положения, выносимые на защиту:
При отсутствии своевременного адекватного лечения проявления СИ в настоящее время идентичны описанным в доантибиотический период и среди них могут быть как крайне тяжелые генерализованные формы (ГСИ) [фарингеаль-ные (ФГСИ) и экстрафарингеальные (ЭФГСИ)] с тяжелыми некротическими изменениями в органах, так и умеренно выраженные локальные поражения (ЛФСИ) почти без некротических изменений.
Морфологические проявления заболеваний, вызванных разными группами СТ, существенно не отличаются друг от друга.
Современная СИ у умерших детей выявляется в сочетании с другими заболеваниями, способствующими ее развитию в результате, прежде всего, повреждения защитных механизмов:
а) ПОСИ при ФГСИ, а также ЛФСИ в органах дыхания возникает на фоне
острых респираторных инфекций (ОРИ): ОРВИ и МИ, чаще респираторно-
синцитиальной (PC) и гриппа;
б) ПОСИ при ЭФГСИ развивается на месте повреждения кожи (при ветря
ной оспе (ВО), ожоге и т. д.).
4. В большинстве летальных исходов ГСИ существенное значение принад
лежит инфекционно-токсическому шоку (ИТШ); его морфологическим прояв
лением является ДВС-синдром.
Научная новизна работы. Впервые на секционном материале подробно изучено влияние на возникновение и течение СИ фоновых состояний, в первую очередь разных ОРИ (вирусных и микоплазменных), особенно гриппа и PC -инфекции у детей. Показано, что ФГСИ у умерших всегда сочетаются с ОРИ, которые способствуют возникновению и генерализации СИ.
При различных вариантах сочетания СИ и ОРИ, в зависимости от времени их возникновения по отношению друг к другу, имеются отличия. Определено, что при Одновременном возникновении СИ и ОРИ, СИ протекает особенно ост-
ро, сопровождается резко выраженным токсикозом и заканчивается смертью в 1 сутки. В случае развития СИ на фоне ОРИ выявлены более выраженные проявления генерализации СИ. Еще более выраженные проявления генерализации были у больных, у которых имелось две ОРИ: одна предшествующая и другая, наслаивающаяся позднее.
Впервые при СИ проводилось морфологическое изучение структурных изменений микроциркуляторного русла (МЦР), направленное на выявление прямых и непрямых признаков ДВС-синдрома. При этом была обнаружена высокая частота ДВС-синдрома.
Впервые было проведено сравнение структурных изменений при СИ, вызванных разными группами СТ. Существенных отличий в характере изменений не было найдено.
Практическая ценность работы. Полученные данные свидетельствуют о том, что проявления современной не леченной СИ, идентичны тем, которые выявлялись в прошлом. Определено, что летальные случаи современной ГСИ наиболее характерны для младшего детского возраста от 1 года до 3 лет, протекают крайне остро и часто атипично, без характерной для СК сыпи. Развитие СИ в составе сочетанных инфекций резко утяжеляет СИ, что делает весьма важным проведение противоэпидемических мероприятий для предотвращения вторичного инфицирования, как респираторными вирусами больных СИ, так и СТ лиц, страдающих ОРИ, а также поражениями кожи разного характера. В тактике лечения больных СИ необходимо учитывать частое развитие ДВС-синдрома.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: 1) научной студенческой конференции ЛПМИ (Ленинград, 9. IV. 1985); 2) республиканской научной студенческой конференции (Тбилиси, 9.IV. 1986); 3) на заседаниях ленинградского общества патологоанатомов (Ленинград, 28.XI.1989); 4) на совместном заседании кафедры патологической анатомии и детской секции санкт-петербургского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 1. 06.2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ^ОіУстраницах машинописного текста, содержит 6 таблиц и 33 рисунка; состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, характеристики материала и методов исследований, результатов собственных исследований), обсуждения, выводов, практических рекомендации, списка литературы, включающего 130 отечественных и Z^fd иностранных источников.
