Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Синдром эндогенной интоксикации 9
1.2. Механизмы образования слюны 20
1.3. Состав и функции смешанной слюны в норме и при патологии - 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая клиническая характеристика больных 42
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Изменения биохимического состава слюны при острых кишечных инфекциях у детей и их клиническое значение 59
3.1. Саливарные показатели практически здоровых детей 59
3.2. Скорость слюноотделения, рН слюны и концентрация калия, натрия, общего белка и альбумина слюны в динамике острых кишечных инфекций у детей 60
3.3. ЦРБ-подобная субстанция слюны при острых кишечных инфекциях у детей 68
3.4. Взаимосвязь секреторного иммунитета полости рта и биохимического состава слюны при острых кишечных инфекциях у детей 72
Глава 4. Саливародиагностика синдрома эндогенной интоксикации и эксикоза при острых кишечных инфекциях у детей 82
4.1. Лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации при острых кишечных инфекциях у детей 82
4.2. «Средние молекулы» слюны как показатель синдрома эндогенной интоксикации при острых кишечных инфекциях у детей 88
4.3. Влияние комплексной терапии на саливарные показатели синдрома эндогенной интоксикации при острых кишечных инфекциях у детей 95
4.4. Саливародиагностика эксикоза при острых кишечных инфекциях у детей 97
Заключение 103
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Синдром эндогенной интоксикации
- Общая клиническая характеристика больных
- Скорость слюноотделения, рН слюны и концентрация калия, натрия, общего белка и альбумина слюны в динамике острых кишечных инфекций у детей
- Лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации при острых кишечных инфекциях у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достигнутые успехи лабораторной диагностики и совершенствование лечебных мероприятий, острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются актуальной проблемой современной медицины. На протяжении нескольких последних лет в России отмечается неуклонный рост заболеваемости ОКИ, составивший по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора 1,1 % в 2002 году и 0,6 % в 2003 году. В Москве рост заболеваемости детей ОКИ в 2002 году составил 9,9 %, причем среднегодовой показатель заболеваемости за последнее пятилетие вырос по сравнению с предыдущим на 21% [79].
По данным ВОЗ, ОКИ являются причиной более чем 2 миллионов летальных исходов в год и одной из ведущих причин нарушения физического и умственного развития детей в развивающихся странах. В США частота эпизодов острой диареи за 1 год составляет от 211 до 375 миллионов (то есть 1.4 эпизода на человека); острая диарея ежегодно является причиной более чем 900 000 госпитализаций и 6000 летальных исходов [222].
По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора за 2003 год, заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии преобладает в 3.3 раза над заболеваемостью ОКИ, вызванными установленным возбудителем. Причем установление этиологии заболевания, как правило, происходит только в периоде ранней реконвалесценции, что указывает на потребность совершенствования лабораторных методов этиологической диагностики этой группы заболеваний. Однако в современных условиях лечение больных с ОКИ часто осуществляется по принципу посиндромной терапии, что требует разработки новых лабораторных методов диагностики и прогнозирования течения таких патологических синдромов ОКИ, как ответ острой фазы, токсикоз с эксико-зом, нейротоксикоз, колитический синдром и др. Одним из наиболее универсальных патологических синдромов, сопровождающх течение кишечной инфекции, является синдром эндогенной интоксикации (ЭИ), характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка промежуточных и конечных продуктов нормального или извращенного метаболизма (эндогенных токсических субстанций) выше физиологической нормы [69].
В то же время вызывают практический интерес неинвазивные лабораторные методики, не требующие забора крови. Их актуальность, в частности, связана с большим распространением инфекционных заболеваний, передающихся парентеральным путем. В настоящее время продолжается неуклонный рост выявления носительства вируса гепатита С среди детского населения, составивший в 2003 году по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора 22,0 %; остается неизменно высокой заболеваемость впервые выявленными хроническими вирусными гепатитами [67, 82].
В этой связи привлекает внимание саливародиагностика, то есть диагностика патологических состояний путем исследования состава и свойств слюны. До настоящего времени методы саливародиагностики ОКИ практически исчерпывались выявлением в слюне антигенов возбудителей и специфических антител, то есть - методам расшифровки этиологии заболевания [155, 215]. В то время как изучению биохимического состава слюны при ОКИ и возможностей саливародиагностики метаболических изменений в организме человека, страдающего кишечной инфекцией, посвящены лишь единичные работы [10, 233]. Таким образом, исследование закономерностей изменений биохимического состава слюны при ОКИ представляется перспективным направлением поиска путей совершенствования диагностики и терапии этой группы заболеваний.
Цель исследования
Разработать неинвазивные методы скрининг-диагностики ведущих патологических синдромов и пути оптимизации посиндромнои терапии острых кишечных инфекций на основании изучения закономерностей изменения биохимического состава слюны и клинико-метаболических проявлений синдрома эндогенной интоксикации при острых кишечных инфекциях у детей.
Задачи исследования
Исследовать закономерности динамики показателей биохимического состава слюны при острых кишечных инфекциях у детей в острый период заболевания и в период ранней реконвалесценции.
Провести комплексную клинико-метаболическую оценку синдрома эндогенной интоксикации в динамике острых кишечных инфекций у детей и выявить лабораторные маркеры его различных составляющих.
Разработать неинвазивные скрининг-методы диагностики ведущих патологических синдромов острых кишечных инфекций у детей на основе изменений биохимического состава слюны.
Оценить взаимосвязь биохимического состава слюны и иммунитета слизистой оболочки полости рта при острых кишечных инфекциях у детей.
Предложить методы повышения эффективности посиндромнои терапии острых кишечных инфекций у детей.
Научная новизна исследования
В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование изменений биохимического состава слюны при ОКИ. Впервые изучена динамика концентрации натрия, калия, общего белка и альбумина слюны, величины СМ и рН слюны при этой патологии. Предложено патогенетическое обоснование выявленных изменений.
Впервые в нашей стране проведено определение ЦРБ-подобной субстанции слюны. Впервые описана динамика титров ЦРБ-подобной субстанции слюны при ОКИ и зависимость её титра от этиологии ОКИ.
Проведено исследование состояния иммунитета слизистой оболочки ротовой полости при ОКИ у детей в комплексе с исследованием биохимического состава слюны. Впервые выявлено влияние изменений электролитного состава слюны на активность лизоцима. Исследовано влияние ионного состава раствора для оральной регидратации на активность лизоцима пищеварительных секретов и даны соответствующие рекомендации по оптимизации регидратационной терапии ОКИ.
Впервые предпринято комплексное исследование синдрома ЭИ при ОКИ у детей с изучением гидрофобной составляющей метаболических проявлений эндотоксикоза на основании изменения функционального состояния молекулы альбумина. Выявлены латентные метаболические проявления синдрома ЭИ при ОКИ у детей.
Выявлены разнонаправленные влияния антибиотикотерапии и энтеро-сорбции на динамику латентной метаболической составляющей синдрома ЭИ при ОКИ у детей, на основании чего предложены пути оптимизации терапии.
Практическая значимость
На основании полученных данных разработаны и предложены расчетные саливарные скрининг-показатели, характеризующие степень выраженности различных составляющих синдрома ЭИ при ОКИ у детей. Описаны средние значения указанных показателей у практически здоровых детей. Предложены саливарные тесты диагностики степени эксикоза при ОКИ.
Предложены пути оптимизации терапии ОКИ у детей, направленные на повышение эффективности оральной регидратации, коррекцию метаболических проявлений синдрома ЭИ, профилактику снижения естественной резистентности слизистой оболочки ротовой полости и органов верхнего отдела ЖКТ.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VI международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 23-25 октября 2002 г.), I и II конгрессах педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», (Москва, 4-6 декабря 2002 г. и 8-Ю декабря 2003 г.), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 15-17 октября г.), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004 г.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 г.), VI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (С-Петербург, 13-16 сентября 2004 г.), I международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2004» (Москва, 20-21 сентября 2004 г.), инфекционной секции общества педиатров Москвы (Москва, 27 января г.), а также на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских болезней №2 РГМУ и кафедры детских инфекционных болезней РМАПО (Москва, 25 июня 2004 г.).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 6 рисунками. Библиография включает 242 источника, в том числе 85 отечественных и 157 иностранных.
Синдром эндогенной интоксикации
В современной отечественной литературе под эндогенной интоксикацией (ЭИ) понимают синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка промежуточных и конечных продуктов нормального или извращенного обмена веществ (эндогенных токсических субстанций) выше физиологической нормы. Выделяют две главных составляющих развития ЭИ: (1) гиперпродукция эндогенных токсических субстанций в связи с активацией катаболических процессов и протеолиза и (2) снижении их выделения естественными органами детоксикации (почками и печенью). Синдром эндогенной интоксикации (ЭИ) является неспецифичным и одним из наиболее распространенных в клинической практике; он наблюдается при самых различных, этиологически и патогенетически нетождественных состояниях [47, 72, 183, 232]. Так, ЭИ является звеном патогенеза септического процесса [39, 102, 209], шока любой этиологии [232], ожоговой [49, 12]и травматической болезни [35, 209], ряда хирургических заболеваний, таких как острый панкреатит [64, 81, 180] и перитонит [61, 72], а также уремии [52] и онкологических процессов [23, 55].
Активации катаболических процессов при ЭИ предшествует возникновение системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome - SIRS), который в зарубежной литературе определяют как патологическую генерализованную воспалительную реакцию в органах, удаленных от места первоначального повреждения. Причиной развития SIRS является массивный выброс цитокинов активированными мононуклеарными фагоцитами, разбалансировка выработки провоспалительных и противовоспалительных медиаторов. Медиаторы SIRS запускают патологические процессы, влияющие на эндотелий, гемодинамику, свертывающую систему крови. Продолжительно сохраняющийся системный воспалительный ответ вызывает метаболические изменения, заключающиеся в активации протеолиза, липо лиза и глюконеогенеза [2, 183] и приводящие к развитию синдрома ЭИ. В числе патогенетических механизмов формирования SIRS большое значение придается патологическим изменениям кишечника [142].
Первоначально синдром ЭИ был описан при критических состояниях, характеризующихся развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН, MODS), осложняющем течение SIRS [2]. При этих состояниях значительные метаболические нарушения, приводя к выраженному нарушению гемодинамики, являлись причиной гибели пациентов. В последние годы имеется тенденция к универсализации синдрома ЭИ. Детальное изучение клинических и лабораторных изменений позволило выявить признаки ЭИ и при значительно более благоприятно протекающих заболеваниях [178, 183], при которых данный синдром не представляет угрозы, но способен ухудшать качество жизни больных. В частности, в данных литературы приводится описание ЭИ при неосложненном инфаркте миокарда [9], инфекционных заболеваниях [69, 84], бронхиальной астме [4], у больных ревматоидным артритом [45], гастродуоденитом [13] и другими хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями [57] и даже у лиц с вторичным сниженным прикусом и кариесвосприимчивых лиц («хронический стоматологический эндотокси-коз») [75, 34].
Клинические проявления синдрома ЭИ малоспецифичны, несмотря на многообразие токсических веществ эндогенной природы и точек приложения их биологического действия. К ним относятся общая слабость и утомляемость, чувство разбитости, мышечные и головные боли, нарушения сна и аппетита. Клиническими проявлениями синдрома могут быть и такие тяжелые реакции, как изменение температуры тела (как гипер- так и гипотермия), гипервентиляция легких, тахикардия, энцефалопатия, коагулопатии (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). При ЭИ наблюдаются выраженные изменения иммунного статуса, проявляющиеся, как правило, иммуносупрессией [72,183]. Следует подчеркнуть, что классическая триада клинических симптомов выраженной ЭИ (тахикардия, тахипное и гипертермия) не всегда встречается при легких и среднетяжелых состояниях, в клинической картине которых могут доминировать такие во многом субъективные проявления эндотоксикоза, как быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, эмоциональная лабильность и т.д. [45].
Отечественные авторы относят к эндогенным токсинам широкий спектр веществ, включающий различные метаболиты, гуморальные факторы и продукты нарушенного функционирования регуляторных систем. Ниже перечислены основные биохимические компоненты, формирующие синдром ЭИ [45, 65, 69]. Продукты нормального обмена в аномально высоких концентрациях: лактат, пируват, аммиак, мочевина, креатинин. Продукты нарушенного обмена: альдегиды, кетоны (ацетон, ацетоуксус-ная, бета-оксимасляная кислоты), карбоновые кислоты. Продукты неполного расщепления белков в кишечнике: индол, фенол, скатол, кадаверин и др. Иммунологически чужеродные продукты расщепления пластического материала (продукты неограниченною протеолиза различных белков, глико-и липопротеидов, фосфолипидов клеточных мембран). Продукты перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид и др.). Накапливающиеся в патологических концентрациях компоненты регуляторных систем организма: ферменты свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем, аутоантитела, ЦИК, цитокины, медиаторы воспаления, биогенные амины (гистамин, серотонин и др.). Органо- и цитолокализованные вещества, присутствующие в системном кровотоке вследствие нарушения их распределения и патологической дис семинации: трипсин, амилаза, трансаминазы, миоглобин, лизосомальные белки и ферменты. Многие из перечисленных компонентов ЭИ входят в так называемую группу веществ с низкой и средней молекулярной массой или «средних молекул» (СМ). Различают специфические и неспецифические методы лабораторной диагностики ЭИ. С помощью специфических тестов можно выявить непосредственное действие эндогенных токсических веществ на какой-либо биологический объект (метод биотестирования). Наиболее распространенным из них является так называемый парамецийный тест. Как правило, специфические методы либо дорогостоящи, либо сложны для повседневного применения. Поэтому для объективной оценки наличия ЭИ применяют различные неспецифические лабораторные методы [50], которые, в свою очередь, можно разделить на методы прямой регистрации уровня биохимических компонентов ЭИ и методы регистрации изменения функциональных систем организма под действием эндотоксинов [65].
К первой группе неспецифических методов относятся: определение малонового диальдегида (МДА) и других продуктов ПОЛ [9, 35, 49], циркулирующих иммунных комплексов [9, 81], IL-6 и других цитокинов, протеоли-тической активности крови и т.д. Повсеместно распространено определение уровня «средних молекул», являющихся общепризнанным в отечественной литературе биохимическим маркером ЭИ при различных патологических состояниях [58, 64].
Общая клиническая характеристика больных
Основную группу больных составили 60 детей в возрасте 4-14 (8,87 ± 3,56) лет, больных ОКИ: 32 (53,3%) мальчика и 28 (46,7 %) девочек. Распределение детей по возрастным группам составило: 4-5 лет- 14 (23,3%) больных, 6 - 8 лет - 16 (26,7%) больных, 9 - 11 лет - 11 (18,3%) больных, 12-14 лет- 19 (31,7%)) больных. В этиологической структуре преобладали КИНЭ -48 (80%) человек; 8 (13,3%) человек перенесли лабораторно подтвержденную дизентерию, 2 (3,3%) человека - ротавирусную инфекцию и по 1 (1,7%) человеку - сальмонеллез и псевдотуберкулез. Легкую форму ОКИ перенесли 34 (56,7%) ребенка, 20 (33,3%) детей перенесли заболевание в среднетяжелой и 6 (10,0 %) детей - в тяжелой форме.
Клиническая картина ОКИ в острый период характеризовалась наличием инфекционного токсикоза, эксикоза, рвоты, диаррейного синдрома. Сим-птомокомплекс инфекционного токсикоза проявлялся лихорадкой у 41 (68,3%) больного, слабостью у 47 (78,3%) больных, гиподинамией у 37 (61,7% ) больных, головной болью у 16 (26,7%) больных, головокружением у 17 (28,3%)) больных. Признаки эксикоза I степени в остром периоде ОКИ имели 32 (53,3%) ребенка, эксикоза II степени - 10 (16,7%) детей; 18 (30,0%) человек не имели признаков эксикоза при поступлении в стационар. Рвота при поступлении в стационар отмечалась у 34 (56,7%) детей, средняя кратность рвоты составила 6,9±6,3 раза в сутки. 51 (85,0%) человек при поступлении в стационар предъявляли жалобы на абдоминальную боль. Диаррей-ный синдром на момент поступления имел место у 47 (78,3%) детей, причем у 23 (38,3%) детей диарея протекала по инвазивному, а у 24 (40,0%) - по осмотическому клинико-патогенетическому типу. Средняя кратность патологического стула при поступлении составила 6,6±8,8 раз в сутки. У 11 (18,3%) человек заболевание протекало в виде острого инфекционного гастрита, 29 (48,3%) больных перенесли гастроэнтеритический клинический вариант заболевания, 11 (18,3%) перенесли острый энтерит, 9 (15,0%) - острый энтероколит или гастроэнтероколит.
Все дети основной группы получали комплексную базисную терапию ОКИ по стандартным схемам [20, 53], включающим диетотерапию, оральную регидратацию и панкреатические ферменты. Кроме того, 9 (15,0%) детей получали этиотропную терапию ОКИ антибактериальными средствами без применения энтеросорбентов, 13 (21,7%) детей получали энтеросорбенты без антибактериальной терапии; 17 (28,3%) детей получали сочетание антибактериальных препаратов с энтеросорбентами.
Всем детям основной группы было проведено физикальное обследование, общеклинические, бактериологическое и серологическое исследования, исследование биохимических и иммунологических компонентов слюны и биохимических маркеров синдрома ЭИ в сыворотке крови.
Контрольную группу составили 64 практически здоровых ребенка в возрасте 6-14 (10,7 ± 2,2) лет, 34 мальчика (53,1%) и 30 девочек (46,9%). Распределение детей контрольной группы по полу и возрасту представлено в разделе 3.1. Включение детей в контрольную группу производилось на основании данных анамнеза жизни, осмотра и анализа медицинской документации (форма 079у). Протокол обследования данной группы детей включал однократный сбор слюны с определением рН слюны и СМ слюны. Остальные показатели биохимического состава слюны в основной группе сравнивались с описанными ранее нормативами [41].
Отдельную часть работы составило сравнение клинической эффективности препарата «Регидрон» и морковно-рисового отвара ORS-200 фирмы Hipp при ОКИ у детей. Группу сравнения I данного исследования составили 18 детей, больных ОКИ, в возрасте 1 - 5 (2,1 ± 1,3) лет, получавших морков-но-рисовый отвар ORS-200 в качестве раствора для оральной регидратации в средней дозе 30 мл/кг сутки. Этиологическая структура ОКИ данной группы больных распределилась следующим образом: КИНЭ - 12 (66,7%) детей, дизентерия, сальмонеллез и ротавирусная инфекция - по 2 (11,1%) ребенка. В группу сравнения II вошли 17 детей 1 - 5 (2,1 ± 1,3) лет, больных ОКИ, получавших в качестве раствора для оральной регидратации препарат «Регидрон» в рекомендуемых дозировках [20, 69]. В этиологической структуре ОКИ у детей группы сравнения преобладал диагноз КИНЭ - 10 (58,8%) детей, 6 (35,3%) детей перенесли лабораторно подтвержденную ротавирусную инфекцию, 1 (5,9%) ребенок - сальмонеллез. Распределение больных обеих групп по полу и возрасту представлено в таблице 3.
В клинической картине ОКИ при поступлении ребенка в стационар отмечалась лихорадка - у 15 (83.3%) больных группы сравнения I и 16 (94,1%) больных группы сравнения II; рвота - у 14 (77.8%) больных группы сравнения I и 16 (94,1%) больных группы сравнения II; диарея - у 17 (94.4%) больных группы сравнения I и 17 (100,0%) больных группы сравнения II, и болевой абдоминальный синдром - у 11 (61,1 %) больных группы сравнения I и 16 (94,1%) больных группы сравнения П. Помимо оральной регидратации, больные обеих групп сравнения получали комплексную терапию ОКИ по рекомендуемым схемам [20, 53]. Двое (11,1%) больных группы сравнения I и двое (11,8%) больных группы сравнения II получали инфузионную терапию.
У больных обеих групп фиксировалась температура тела на момент поступления в стационар; кратность рвоты и патологического стула за сутки, предшествовавшие поступлению ребенка в стационар; а также - длительность лихорадки, рвоты, диаррейного синдрома и болевого абдоминального синдрома после начала лечебных мероприятий.
Скорость слюноотделения, рН слюны и концентрация калия, натрия, общего белка и альбумина слюны в динамике острых кишечных инфекций у детей
С целью выявления изменений биохимического состава слюны при ОКИ у детей, нами было проведено исследование скорости слюноотделения, показателей рН, электролитного и белкового состава слюны. Результаты исследования этих показателей в динамике ОКИ у детей представлены в таблице 8. Как видно из таблицы, скорость слюноотделения, изначально достоверно сниженная относительно нормы, претерпевает статистически достоверное возрастание в динамике лечения ОКИ, не достигая однако нормальных значений к 6-му дню терапии. рН слюны при ОКИ достоверно превышает значения этого показателя в контрольной группе детей, не претерпевая достоверных изменений в динамике лечения, но имея некоторую тенденцию к нормализации. Концентрация электролитов (натрия и калия) слюны, достоверно сниженная относительно возрастной нормы при поступлении ребенка в стационар, претерпевает статистически недостоверное дальнейшее снижение в динамике терапии. Превышающая норму до начала терапии концентрация белка снижается до нормальных значений к 3-му дню лечения и затем снова несколько повышается (изменения статистически недостоверны). Концентрация альбумина слюны, отражающая величину примеси транссудата сыворотки в смешанной слюне [30], достоверно снижается в динамике терапии.
Интерпретация этих данных была бы довольно трудна без учета зависимости концентрации компонентов слюны от изменения скорости слюноотделения. Для более объективной оценки внешнесекреторной функции СЖ мы использовали величину скорости секреции (поступления) различных веществ в смешанную слюну, численно равную произведению концентрации вещества в смешанной слюне на скорость слюноотделения. Величины скорости секреции общего белка и электролитов и скорости поступления (транссудации) альбумина в смешанную слюну представлены в таблице 9. За условную возрастную норму показателей мы приняли произведения возрастной нормы скорости слюноотделения на возрастную норму концентрации соответствующего вещества в слюне по Л. Г. Комаровой и Л.В. Коркоташвили [41].
На основании анализа данных, представленных в таблицах 8 и 9, можно сделать определенные выводы о патогенезе изменений биохимического состава слюны при ОКИ у детей. Сниженная концентрация натрия и калия слюны при поступлении ребенка в стационар, по всей вероятности, объясняется задержкой этих ионов в кровеносном русле на фоне патологических потерь электролитов с рвотой и стулом. Это предположение согласуется с данными отечественных исследователей, рассматривающих СЖ как органы, регулирующие постоянство состава внутренней среды организма [2, 3, 40, 42]. Достоверно повышенный коэффициент натрий/калий слюны на всем протяжении наблюдения (таблица 8) может свидетельствовать о том, что ГСБ при ОКИ более активно задерживает в кровеносном русле калий, чем натрий (средние значения калия и натрия сыворотки крови в основной группе достоверно не отличались от возрастной номы на всем протяжении лечения). По мере проведения лечебных мероприятий и купирования патологических потерь электролитов, скорость секреции натрия и калия в ротовую жидкость достоверно увеличивается (таблица 9). Однако на фоне адекватной регидра-тации скорость слюноотделения (то есть скорость секреции воды) увеличивается несколько более интенсивно, чем возрастает скорость секреции электролитов (рис. 2). Этот функциональный дисбаланс ГСБ и обуславливает дальнейшую тенденцию к снижению концентрации электролитов в ротовой жидкости, наиболее выраженную на поздних сроках лечения. Вероятно, полная нормализация скорости слюноотделения и концентрации электролитов слюны происходит на более поздних сроках реконвалесценции ОКИ, что может свидетельствовать о длительном сохранении изменений регуляции водно-электролитного баланса после выхода ребенка из эксикоза.
Изменения величины рН слюны (сохраняющиеся в периоде ранней реконвалесценции ОКИ) также могут быть связаны с изменениями секреции воды и электролитов, так как регуляция рН слюны имеет общие молекулярные механизмы с трансцеллюлярным транспортом ионов и воды в слюну и реабсорбцией электролитов из первичной слюны [184, 225, 238].
Повышение концентрации общего белка слюны до начала комплексного лечения (таблица 8), по всей вероятности, объясняется снижением скорости образования жидкой части слюны вследствие обезвоживания, а также -симпатикотонией (известно, что симпатические влияния преимущественно стимулируют секрецию белка, а парасимпатические - секрецию жидкости и электролитов ацинарными клетками СЖ [105,154]). Скорость слюноотделения существенно возрастает за первые три дня терапии (таблица 8), тогда как нарастание скорости секреции белка в слюну в этот период отсутствует (таблица 9), что может объясняться угнетением белковосинтетической функции СЖ на фоне инфекционного токсикоза. Этот диссонанс обуславливает снижение общей концентрации белка слюны к 3-му дню лечения (таблица 8). С 3-го по 6-й дни терапии скорость секреции белка в слюну значительно возрастает, что находит отражение в некотором увеличении концентрации белка слюны за этот период.
Скорость поступления (транссудации) альбумина в смешанную слюну отражает скорость выработки десневой кревикулярной жидкости и является относительно стабильной величиной (таблица 9). Однако повышение продукции слюны по мере купирования эксикоза уменьшает долю десневой жидкости в суммарном объёме смешанной слюны, что и ведет к достоверному снижению концентрации альбумина слюны в динамике лечения ОКИ (таблица 8).
При проведении рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису показателей скорости слюноотделения и концентрации электролитов слюны на разных сроках заболевания получены статистически достоверные различия между группами, сформированными по признаку степени эксикоза на момент поступления (см. раздел 4.4) и возраста детей (таблица 10). Достоверные различия по степени эксикоза на момент поступления между детьми разных возрастных групп отсутствовали (уровень статистической значимости различий по данным рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису р=0,114).
Лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации при острых кишечных инфекциях у детей
С целью выявления изменений биохимического состава слюны при ОКИ у детей, нами было проведено исследование скорости слюноотделения, показателей рН, электролитного и белкового состава слюны. Результаты исследования этих показателей в динамике ОКИ у детей представлены в таблице 8. Как видно из таблицы, скорость слюноотделения, изначально достоверно сниженная относительно нормы, претерпевает статистически достоверное возрастание в динамике лечения ОКИ, не достигая однако нормальных значений к 6-му дню терапии. рН слюны при ОКИ достоверно превышает значения этого показателя в контрольной группе детей, не претерпевая достоверных изменений в динамике лечения, но имея некоторую тенденцию к нормализации. Концентрация электролитов (натрия и калия) слюны, достоверно сниженная относительно возрастной нормы при поступлении ребенка в стационар, претерпевает статистически недостоверное дальнейшее снижение в динамике терапии. Превышающая норму до начала терапии концентрация белка снижается до нормальных значений к 3-му дню лечения и затем снова несколько повышается (изменения статистически недостоверны). Концентрация альбумина слюны, отражающая величину примеси транссудата сыворотки в смешанной слюне [30], достоверно снижается в динамике терапии.
Интерпретация этих данных была бы довольно трудна без учета зависимости концентрации компонентов слюны от изменения скорости слюноотделения. Для более объективной оценки внешнесекреторной функции СЖ мы использовали величину скорости секреции (поступления) различных веществ в смешанную слюну, численно равную произведению концентрации вещества в смешанной слюне на скорость слюноотделения. Величины скорости секреции общего белка и электролитов и скорости поступления (транссудации) альбумина в смешанную слюну представлены в таблице 9. За условную возрастную норму показателей мы приняли произведения возрастной нормы скорости слюноотделения на возрастную норму концентрации соответствующего вещества в слюне по Л. Г. Комаровой и Л.В. Коркоташвили [41].
На основании анализа данных, представленных в таблицах 8 и 9, можно сделать определенные выводы о патогенезе изменений биохимического состава слюны при ОКИ у детей. Сниженная концентрация натрия и калия слюны при поступлении ребенка в стационар, по всей вероятности, объясняется задержкой этих ионов в кровеносном русле на фоне патологических потерь электролитов с рвотой и стулом. Это предположение согласуется с данными отечественных исследователей, рассматривающих СЖ как органы, регулирующие постоянство состава внутренней среды организма [2, 3, 40, 42]. Достоверно повышенный коэффициент натрий/калий слюны на всем протяжении наблюдения (таблица 8) может свидетельствовать о том, что ГСБ при ОКИ более активно задерживает в кровеносном русле калий, чем натрий (средние значения калия и натрия сыворотки крови в основной группе достоверно не отличались от возрастной номы на всем протяжении лечения). По мере проведения лечебных мероприятий и купирования патологических потерь электролитов, скорость секреции натрия и калия в ротовую жидкость достоверно увеличивается (таблица 9). Однако на фоне адекватной регидра-тации скорость слюноотделения (то есть скорость секреции воды) увеличивается несколько более интенсивно, чем возрастает скорость секреции электролитов (рис. 2). Этот функциональный дисбаланс ГСБ и обуславливает дальнейшую тенденцию к снижению концентрации электролитов в ротовой жидкости, наиболее выраженную на поздних сроках лечения. Вероятно, полная нормализация скорости слюноотделения и концентрации электролитов слюны происходит на более поздних сроках реконвалесценции ОКИ, что может свидетельствовать о длительном сохранении изменений регуляции водно-электролитного баланса после выхода ребенка из эксикоза.
Изменения величины рН слюны (сохраняющиеся в периоде ранней реконвалесценции ОКИ) также могут быть связаны с изменениями секреции воды и электролитов, так как регуляция рН слюны имеет общие молекулярные механизмы с трансцеллюлярным транспортом ионов и воды в слюну и реабсорбцией электролитов из первичной слюны [184, 225, 238].
Повышение концентрации общего белка слюны до начала комплексного лечения (таблица 8), по всей вероятности, объясняется снижением скорости образования жидкой части слюны вследствие обезвоживания, а также -симпатикотонией (известно, что симпатические влияния преимущественно стимулируют секрецию белка, а парасимпатические - секрецию жидкости и электролитов ацинарными клетками СЖ [105,154]). Скорость слюноотделения существенно возрастает за первые три дня терапии (таблица 8), тогда как нарастание скорости секреции белка в слюну в этот период отсутствует (таблица 9), что может объясняться угнетением белковосинтетической функции СЖ на фоне инфекционного токсикоза. Этот диссонанс обуславливает снижение общей концентрации белка слюны к 3-му дню лечения (таблица 8). С 3-го по 6-й дни терапии скорость секреции белка в слюну значительно возрастает, что находит отражение в некотором увеличении концентрации белка слюны за этот период.
Скорость поступления (транссудации) альбумина в смешанную слюну отражает скорость выработки десневой кревикулярной жидкости и является относительно стабильной величиной (таблица 9). Однако повышение продукции слюны по мере купирования эксикоза уменьшает долю десневой жидкости в суммарном объёме смешанной слюны, что и ведет к достоверному снижению концентрации альбумина слюны в динамике лечения ОКИ (таблица 8).
При проведении рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису показателей скорости слюноотделения и концентрации электролитов слюны на разных сроках заболевания получены статистически достоверные различия между группами, сформированными по признаку степени эксикоза на момент поступления (см. раздел 4.4) и возраста детей (таблица 10). Достоверные различия по степени эксикоза на момент поступления между детьми разных возрастных групп отсутствовали (уровень статистической значимости различий по данным рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису р=0,114).
