Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиопатогенетические факторы язвенной болезни, гаинпипы лечения больных 9
Глава 2. Материал и методы исследования 27
Глава 3. Клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцати перстной кишки 33
Глава 4. Влияние иммуномодулирующей терапии на клинико-лабораторные и иммунологические параметры у больных язвенной болезнью две надцатиперстной кишки 55
Заключение 71
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы
- Этиопатогенетические факторы язвенной болезни, гаинпипы лечения больных
- Материал и методы исследования
- Клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцати перстной кишки
- Влияние иммуномодулирующей терапии на клинико-лабораторные и иммунологические параметры у больных язвенной болезнью две надцатиперстной кишки
Введение к работе
В структуре хронических заболеваний органов пищеварения у детей одно из первых мест принадлежит язвенной болезни, которая является медико-социальной проблемой, заслуживающей дальнейшего изучения как в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, так и совершенствования методов диагностики и лечения.
В соответствии с современным определением, язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке, вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития про-теолиза слизистой оболочки. В структуре язвенной болезни у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, на которую приходится 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка встречается в 13%, а сочетания язвы двенадцатиперстной кишки и желудка диагностируются в 6% случаев (Баранов А.А. с соавт., 2005).
Существует большое число теорий, объясняющих возникновение язвенной болезни (сосудистая, гастритическая, токсическая, пептическая, аци-дотическая, нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная и др.), которые основаны на выявлении отдельных патогенетических факторов и которые сыграли положительную роль в выяснении механизмов язвеобразования. В настоящее время установлено, что язвенная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям и среди многих факторов, предрасполагающих к её формированию, важнейшее место принадлежит генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока и инфекции Helicobacter pylory (Сапожников В.Г., 1995; Фролькис А.В., 1995; Баранов А.А. с соавт., 1996; Мараховский К.Ю., Мараховский Ю.Х., 1997; Лапина Т.Л., 1999; Аруин Л.И., 1999;~Саламайкин~ИтИ~2000)г~Вместе—с-темг~известно^ что -желудочно-
5 кишечному тракту принадлежит важная роль в поддержании иммунного го-меостаза. Поэтому заболевания органов пищеварения сопровождаются дисфункцией иммунной системы и, наоборот, поражение иммунной системы может вызвать патологические изменения в деятельности органов желудочно-кишечного тракта (Бейер Л.В. с соавт., 1993; Санин А.Б., Манько В.М., 1993; Лежнина И.В., 1995; Кузнецова О.А. с соавт., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2006; Смирнова Г.И., 2006). При язвенной болезни выявляются выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности (Чередниченко A.M. с соавт., 1996; Муталов А.Г., Нижевич А.А., 1999), что служит показанием для включения иммунокоррегирующей терапии в комплексное лечение больных (Белозёров В.П., Добродеева Л.К., 1996).
В последние годы в клинической практике достаточно широко исполь
зуется иммуномодулятор нового поколения - имунофан, который обладает
противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембраностаби-
лизирующим и антиоксидантным действиями, регулирует продукцию цито-кинов (Лебедев В.В. с соавт., 1998). В литературе представлены данные о высокой терапевтической эффективности и положительном влиянии имунофана на параметры иммунологической реактивности при тяжёлой пневмонии, ато-пическом дерматите, атопической бронхиальной астме, ювенильном ревматоидном артрите, обструктивном пиелонефрите и других заболеваниях у детей (Лебедев В.В. с соавт., 1996, 1998; Иллек Я.Ю. с соавт., 1997, 1998, 2000, 2002, 2004, 2005; Леушина Н.П., 1998; Муратова Н.Г., 1998, 2007; Токарев А.Н., 1999, 2001; Суетина И.Г., 2000; Усенко Д.В., 2001; Погудина Е.Н., 2003; Шутова О.В., 2006; Разин М.П., 2007). Однако, мы не встретили в доступной литературе сообщений о результатах исследования клинико-лабораторных и иммунологических показателей у детей с язвенной болезнью, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, что послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.
Цель исследования.
Изучить клинико-лабораторные параметры и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, исследовать влияние комплексного лечения в сочетании с имунофаном на указанные показатели у данных больных.
Задачи исследования:
дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в периодах обострения и клинической ремиссии;
сопоставить клинико-лабораторные и иммунологические показатели у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию, и у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном;
на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обосновать целесообразность включения иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение этих больных.
Положения, выносимые на защиту:
у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалось изменение содержания пепсиногена в сыворотке крови, слюне, поте, кале и в моче, изменение проницаемости мембран гемо-саливарного барьера и гемо-ренального барьера для пепсиногена;
у детей с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в остром периоде заболевания выявлялись выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности;
у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, констатировалась более быстрая положительная-динамика-клинических-показателей и наступление
7 клинической ремиссии, нормализация большинства показателей иммунологической реактивности.
Научная новизна.
У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проведено комплексное исследование клинико-лабораторных, эндоскопических и иммунологических показателей в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии. Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших традиционную терапию, с этими показателями у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном.
Практическая значимость и пути реализации работы.
Установлена клинико-диагностическая значимость комплексного изучения клинико-лабораторных и иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения при язвенной болезни у детей. Высокий терапевтический и иммуномодулирующий эффекты имунофана, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать использование препарата в комплексе лечебных мероприятий у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. .
Полученный нами материал клинических наблюдений и специальных исследований, применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.
Апробация диссертационного материала.
Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной конференции молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2007), на заседании Кировского областаШ'с^бЩёства^ётских~врачей~(20^
8 «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (2007).
По теме диссертации опубликовано 8 работ из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР «Кировской государственной медицинской академии» (№ гос. регистрации 01200802717)
Структура и объём работы.
Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», 2 главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации» и «Список литературы». Материал диссертации изложен на 98 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений. Список литературы включает 163 названия работ отечественных (122) и иностранных (41) авторов.
Этиопатогенетические факторы язвенной болезни, гаинпипы лечения больных
Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, которое характеризуется изъязвлением слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, протекает с периодами обострений и ремиссий, проявляется разнообразной клинической симптоматикой.
Хронические заболевания органов пищеварения являются одними из самых распространённых патологических состояний у детей, которые диагностируются особенно часто в школьном возрасте, но формирование их начинается гораздо раньше (Баранов А.А., 2005). Результаты исследований Мазурина А.В. с соавт. (1989) показали, что в 70-е годы в нашей стране заболеваемость детей хронической патологией органов пищеварения только за одно десятилетие увеличилось на 10-15%, а в 80-е годы - на 27%. По данным Власовой И.Н. (1987) распространённость хронических заболеваний органов пищеварения у детей составляла 81,6±4,1 на 1000 детей. В литературе представлены данные (Сапожников В.Г., 1995), что среди хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки первое место принадлежит гаст-родуодениту (54,2%), а второе место - язвенной болезни (до 16,4%).
В структуре хронической гастроэнтерологической патологии среди госпитализированных детей язвенная болезнь составляла в 1973г. - 3,6%, в 1974г. - 6,5%, в 1975г. - 6,0%, в 1977г. - 7,6%, в 1978г. - 6,9%, в 1979г. -7,6%, в 1980г. - 6,2% (Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984). Язвенной болезнью страдает 2-3% населения мира (Ситникова Е.А., Федулина О.С., 1996); у взрослых лиц показатель распространённости язвенной болезни составляет 10:1000, а у детей — 1:1000. У детей, проживающих в г. Москве, отмечался устойчивый рост заболеваемости язвенной болезни желудка и две-надцатиперстнойкишки (Ємирнов-В Фт-с-соавт.т-1996);так,-в-1992-тг заболеваемость язвенной болезнью составляла 34, в 1993 г. — 39 и в 1994 г. — 47 на 100000 детей. За последнее десятилетие частота язвенной болезни у детей возросла в 2,5 раза и встречается у 3,4% городских жителей и у 1,9% жителей сельской местности (Баранов А.А. с соавт., 2005). По данным ряда исследователей (Василенко В.Х., Гребнева А.Л., 1981; Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984; Белоусов А.С., 1984; Филимонов P.M., 1990; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Сапожников В.Г., 1995; Фролькис А.В., 1995; Ипатов Ю.П. с соавт., 1997;) у взрослых лиц преобладает язвенная болезнь желудка или наблюдается двойная локализация язвенного дефекта, тогда у детей в 80-90% случаев диагностируется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; при этом, мальчики страдают язвенной болезнью чаще девочек. Результаты исследований Баранова А.А. с соавт. (2005) показали, что язвенная болезнь встречается примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек; при этом, у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (81%), гораздо реже диагностируется язвенная болезнь желудка (13%) и сочетание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка (6%).
Основным морфологическим субстратом язвенной болезни является язвенный дефект слизистой оболочки. Вместе с тем, у больных выявляются гистологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые, по данным ряда исследователей (Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Панчев Г., 1986; Wohly Y. с соавт., 1991), предшествуют образованию язвенного дефекта. Так, при изучении материала прицельных биопсий слизистой оболочки желудка у детей с язвенной болезнью двенадцатипрестной кишки в большинстве случаев отмечались поверхностные изменения с гиперплазией и гиперсекрецией покровного эпителия, но без признаков воспаления. У других больных отмечалась картина хронического диффузного гастрита с неравномерно выраженной субатрофией слизистой оболочки и увеличение количества обкладочных клеток. При гистологическом исследовании луковицы двенадцатиперстной кишки"обнаруживался поверхностньійТйли диффузньій дубденит"без поражения желез, но на фоне дистрофических и воспалительных изменений в покровном эпителии. У некоторых больных выявлялась гиперплазия и гиперсекреция бруннеровых желез, что может быть связано с длительным закисле-нием дуодненальной среды. Субатрофический дуоденит наблюдался редко, у некоторых больных отмечалась метаплазия эпителия отдельных ворсин по желудочному типу. По мнению исследователей, морфологические изменения слизистой оболочки способствуют дисфункции многочисленных рецепторов и нарушению защитных свойств оболочки, что обеспечивает реализацию патологического воздействия кислотно-пептического фактора.
Язвенная болезнь является типичным психосоматическим заболеванием (Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1981; Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984; Филимонов P.M., 1990; Сорокоумова А.Ф. с соавт., 1996; Чернов В.Н. с соавт., 1999; Кузнецов А.П. с соавт., 1999; Дичева Д.Т. с соавт., 1999; Панчев Г., 1986; Bernenson В. с соавт., 1992; Armstrong D. с соавт., 1993; Debinsky Н., Kamm М., 1994). В возникновении психосоматической реакции участвуют неокортекс (центр памяти, суждений, речи и тормозных реакций), гипоталамус (источник эмоций, интегрирующий и координирующий активность автономной нервной и эндокринной систем) и лимбическая система мозга, ответственная за поведение индивидуума в данной ситуации и связывающая первые два центра. С этими структурами связаны система гипофиз - кора надпочечников, осуществляющая реакцию тревоги Селье, и система гипоталамус — симпатикус — мозговая часть надпочечников, претворяющая защитную реакцию Фолкова. Пусковым механизмом язвенной болезни может быть истинное истощение этих регуляторных систем или заболевание является реакцией на стресс, эмоции и др. Эмоции сопровождаются рядом адаптивных изменений со стороны центральной и периферической нервной системы (стимуляция коры головного мозга и нижележащих отделов с активацией симпатической и парасимпатической систем висцеро-моторными, секреторными и циркуляторными механизмами) и эндокринной системы (активация гипота-ламо-гипофизарнойпэсипг_избыточной"продукцией_соматотропного и"других гормонов гипофиза и коры надпочечников), изменением всех видов метаболизма.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением в период с 2003 по 2007 г. находилось 62 ребёнка (32 мальчика и 30 девочек) в возрасте 12-15 лет со среднетяжёлым течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Во время пребывания в стационаре 30 пациентов получали комплексную общепринятую терапию, 32 пациента — комплексное лечение в сочетании с имунофаном.
У наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клинические анализы периферической крови, мочи и кала, фракционное исследование желудочного сока, определение содержания пепсиногена в биосредах, осуществляли иммуноферментные, эндоскопические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, изучали состояние иммунологической реактивности. Обследование больных ЯБДК проводили с согласия самих пациентов и их родителей.
Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у наблюдаемых детей устанавливали на основании изучения анамнестических данных, выявления факторов, предрасполагающих к возникновению заболевания, обобщения клинических проявлений патологического процесса, результатов клини-ко-лабораторных, биохимических, инструментальных и иммунологических исследований.
При формулировке диагноза использовали общепринятую клинико-эн-доскопическую классификацию язвенной болезни у детей (Мазурин А.В., Прокопова И.В., 1984). В этой классификации выделены четыре клинико-эн-доскопические стадии язвенной болезни (I. свежая язва; П. начало эпителиза-ции язвенного дефекта; III. заживление язвенного дефекта; IV. клинико-эндо-скопическая ремиссия) и три клинические фазы процесса (I. обострение; II. неполная клиническая ремиссия; III. клиническая ремиссия) с указанием локализации язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке (лу 29 ковица, постбульбарный отдел, двойная локализация); в классификации выделены также неосложнённая и осложнённая формы язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз превратника, перивисцерит), дана функциональная характеристика кислотности желудочного содержимого и моторики (повышенная, пониженная, нормальная) и указаны сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит, энтероколит, эзофагит, холецистохолан-гит).
Общеклинические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, клинические анализы мочи и кала, изучение показателей периферической крови осуществляли у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки общепринятыми методами. Результаты исследования показателей периферической крови у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей того же возраста.
Для диагностики геликобактериоза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяли уреазный дыхательный тест (УДТ) с ис-пользованием радиактивного стабильного углерода С и газового хромато-масс-спектрофотометра. Результаты УДТ у больных ЯБДК оценивали как отрицательные (—), слабоположительные (+), положительные (++) и резко положительные (+++). Вместе с тем, у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили количественное определение содержания специфических IgG-антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови двухстадийным иммуноферментным методом («Анти-Helicobacter pylori ИФА COBAS CORE») с применением оборудования и набора реагентов фирмы «Хоффман-ла-Рош» (Швейцария).
Эндоскопические исследования у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осуществляли с использованием гибких эзофагогастро-дуоденоскопов GLF-P20, GIF-Q30 и GIF-P30 фирмы «Olimpus» (Япония).
Желудочную секрецию у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучали методом фракционного зондирования по Лепорско-му Н.И. с использованием тонкого зонда. В качестве «пробного завтрака» применяли 7% капустный отвар в количестве 150-250 мл (Плетнёва Н.Г., 1987). Для оценки кислотообразования определяли количество желудочного сока (мл) и свободной соляной кислоты (мг) в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях, дебит-час свободной кислотности (мг/ч) в базальной и стимулированной фракциях. Результаты этих исследований у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых детей.
Содержание пепсиногена изучали у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сыворотке крови, слюне, моче, поте и кале, взятие которых проводили в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак). Забор крови (в количестве 5-7мл) для приготовления сыворотки проводили из локтевой вен. Сбор слюны (в количестве Змл) осуществляли после двухкратного полоскания полости рта дистиллированной водой (Кадиров Ш.К., 1994). Сбор мочи проводили общепринятым методом в течение суток. Потовая жидкость собиралась с кистей рук в полиэтиленовые пакеты с дистиллированной водой (5мл) в течение 1 часа (Камакин Н.Ф., 1985). Для приготовления копрофильтрата 1г исследуемого кала смешивали с 10 мл дистиллированной воды и пропускали через бумажные фильтры (Лопатина Л.А., 1998). Определение содержания пепсиногена в биосредах у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводили по протеолитичес-кой активности при рН = 1,5-2,0 по тирозину спектрофотометрически (Кост Е.А., 1975); в качестве белкового субстрата использовалась лиофильно высушенная плазма крови; результаты исследования выражали в тир.ед/мл. Группу сравнения в этих исследованиях составили 44 практически здоровых ребёнка.
С целью объективной оценки функциональной активности гемо-сали-варного, гемо-ренального, гемо-эккринного и гемо-интестинального барьеров по отношению к пепсиногену у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли коэффициент распределения (КР), который представляет собой отношение содержания исследуемого вещества в сыворотке крови к содержанию его в других биосредах (Судаков К.В., 1981). При этом во внимание принимали только те значения КР у больных ЯБДК, которые отличались значительно (в 1,5 раза и больше) от его величины у практически здоровых детей.
Для выявления сдвигов иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки исследовали содержание CD3-, CD4-, CD8- и CD20- лимфоцитов в крови, определеляли содержание иммуноглобулинов (Ig) G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест). Результаты исследования указанных показателей у больных ЯБДК сравнивали с данными, полученными у 118 практически здоровых детей.
Содержание CD3-, CD4-, CD8- и СБ20-лимфоцитов в крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, выпускаемых Нижегородским предприятием «Препарат». Результаты, полученные при исследовании содержания популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов в крови выражали в процентах и абсолютных числах. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 представлял собой отношение процентного содержания указанных клеток в крови.
Клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцати перстной кишки
Из общего количества наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (62 ребёнка) мальчики составляли 51,6%, девочки - 48,4%, т.е. было приблизительно одинаковое число больных мальчиков и девочек, что соответствует данным литературы. Все наблюдаемые больные проживали в г. Кирове; 36% больных детей были из семей рабочих, а 64% больных - из семей служащих. Общая продолжительность болезни колебалась у пациентов от 2 до 4 лет, рецидивы заболевания регистрировались у них 1-2 раза в год, что является признаком среднетяжёлого течения процесса.
Данные анамнеза показали, что большинство наблюдаемых нами больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (87%) проживали в удовлетворительных условиях, но родители 13% пациентов предъявляли жалобы на плохие жилищно-бытовые условия (проживание в общежитии, неблагоустроенная квартира, старый деревянный дом, отсутствие канализации и центрального отопления, теснота, скученность и др.). 9% больных были из многодетных семей (трое и больше детей).
В литературе представлены данные, что осложнённое течение беременности и родов у матерей, а также перенесенные заболевания и пре-морбидные состояния у детей оказывают определённое влияние на формирование хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта.
Изучение анамнеза показало, что у 57% матерей наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечался токсикоз в первой половине, а у 36% матерей - во второй половине беременности, у 23% женщин отмечалась угроза прерывания беременности, у 17% женщин имели место различные осложнения течения родов, у 13% женщин родораз-решение осуществлялось путём кесарева сечения (вследствие анатомически узкого таза, слабости родовой деятельности, крупного плода). У 21% матерей во время беременности была диагностирована железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести, у 40% женщин во время беременности отмечались острые инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, ангина), в связи, с чем 40% из них принимали антибиотики или сульфаниламидные препараты.
В анамнезе у 30% наблюдаемых нами больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась анте- и интранатальная гипоксия. 17% пациентов на первом году жизни наблюдались по поводу перинатального поражения центральной нервной системы, а у 7% пациентов было диагностировано повышение внутричерепного давления. Менее половины наблюдаемых нами пациентов (41%) в течение первых трёх месяцев жизни получали полноценное грудное вскармливание, 32% детей находились на смешанном вскармливании, а 27% детей с первых недель жизни находились на искусственном вскармливании (разные молочные смеси) в связи с отсутствием молока у матери или заболеванием молочной железы (мастит). В анамнезе у 74% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались перенесенные острые инфекционные заболевания ЛОР-органов (ринит, синусит, ларингит, отит), у 23% пациентов - бронхит с бронхообструктивным синдромом, у 13% пациентов — очаговая пневмония, у 9% пациентов — гнойное поражение кожи (стрептодермия, фурункулёз), у 26% пациентов - детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит), у 9% пациентов — гингивит и стоматит, у 13% пациентов - «молочница». У 51% пациентов были выявлены кариозные зубы. Вместе с тем, у 9% наблюдаемых детей на первом году жизни обнаруживались признаки рахита.
Следует отметить, что у многих наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (70%) в раннем детском возрасте регистрировались клинические проявления аллергического диатеза, который предрасполагает к возникновению не только инфекционных и аллергических заболеваний, но и к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта и развитию заболеваний органов пищеварения (Мазурин А.В. с соавт., 1981; Зеленцова В.Л., 1983; Ладодо К.С., 1984; Бухарович A.M. с соавт., 1988; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Синявская О.А., Захарова С.Ю., 1996; Балаболкин И.И., 1996; Сазонова Н.Е. с соавт., 1996; Савченко Н.К. с соавт., 1996; Скупова О.В. с соавт., 1997; Макарова С.Г. с соавт., 1997). Вместе с тем, у 27% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались проявления пищевой и лекарственной аллергии.
У большинства наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%) была выявлена наследственная отягощённость в отношении патологии гастродуоденальнои зоны, что в целом согласуется- с результатами исследований ряда авторов (Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984; Филимонов P.M., 1990; Фролькис А.В., 1995; Баранов А.А. с соавт., 1996, 2005; Панчев Г., 1986 и др.). Так, 40% родителей наблюдаемых больных детей страдали хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией желудка, а 28% родителей — язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, из которых в 67% случаев язвенная болезнь была диагностирована в школьном возрасте.
Все наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки поступали в стационар с рецидивом заболевания, они предъявляли жалобы на боли в животе (приступообразные, колющие, режущие). При расспросе пациентов и их родителей удалось установить, что у 62% больных боли в животе возникали натощак, приём пищи приводил лишь к временному стиханию болей, но полного исчезновения их не отмечалось. У 38% больных сильные боли в животе констатировались до приёма и после приёма пищи, а у 13% больных интенсивные боли в животе возникали в ночное время. У большинства наблюдаемых больных (70%) отмечалась локализация болей в эпи-гастральной области, у 30% больных - в пилородуоденальной зоне. Болевой синдром у 45% больных сопровождался изжогой, у 32% больных отмечалась рвота, у 53% больных регистрировались явления дисфагии, у 28% больных — метеоризм, 40% больных предъявляли жалобы на нарушение стула со склонностью к запорам.
Влияние иммуномодулирующей терапии на клинико-лабораторные и иммунологические параметры у больных язвенной болезнью две надцатиперстной кишки
Основными задачами комплексного лечения наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являлись устранение гелико-бактерной инфекции и ликвидация воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, контроль за кислотообразующей функцией желудка, повышение иммунобиологической резистентности организма. При разработке плана лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы руководствовались рекомендациями ряда авторов (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Филимонов P.M., 1990; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Материалы IX конгресса педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития», 2002; Баранов А.А. с соавт., 2005).
Наблюдаемые нами дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были подразделены на две группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первая группа больных (30 пациентов) во время пребывания в стационаре получала антигеликобактерную терапию (де-нол (8 мг/кг, максимальная доза - 480 мг/сут) в сочетании с амоксициллином (25 мг/кг, максимальная доза- 1 г/сут), фуразолидоном (20 мг/кг) и омепразолом (1 мг/кг) в течение недели), диетотерапию (лечебный стол №1 а на 7-10 дней с последующим переводом на лечебный стол №16 и лечебный стол №1), антацидные препараты (алмагель А, алмагель, фосфалюгель), Н2-блокатор (ранитидин), М-холиноблокатор (гастроцепин), противорвотные средства (церукал, мето-клопромид), седативную терапию (микстура Павлова, настойка пустырника, сибазон, электросон), стимуляторы регенераторных процессов (актовегин, солкосерил, алоэ), витамины Ві и Вб. Вторая группа больных (32 пациента), наряду с указанным выше лечением, со второго дня пребывания в стационаре получала инъекции имунофана (0,005% раствор в количестве 1,0 мл, подкожно, через два дня на третий, курс лечения - 5 инъекций); никаких осложнений и побочных реакций у больных не возникало. Повторный курс лечения имунофаном проводили пациентам второй группы через 3-4 месяца после выписки из стационара.
На фоне проводимой терапии у обеих групп больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось улучшение самочувствия, через 5-7 дней от начала лечения у них отмечалось повышение аппети-тита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения мышц и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала лечения у наблюдаемых пациентов регистрировалось уменьшение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной и пилородуоденальной областях при пальпации. При этом, у второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей (на 2-6 дней), чем у первой группы больных, получавших общепринятую терапию.
При обследовании всех наблюдаемых пациентов за 1-2 дня перед выпиской из.стационара констатировались отрицательные результаты (-) уреаз-ного дыхательного теста. При повторном эндоскопическом исследовании у 97% пациентов первой группы, получавших общепринятую терапию, на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки отмечалось образование «красного рубца», а у 3% пациентов этой группы — образование «белого рубца». У всех пациентов второй группы, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, перед выпиской из стационара на месте бывших язвенных дефектов регистрировалось образование «белого рубца».
Пациенты первой группы находились в стационаре 26,9±0,6 суток, а пациенты второй группы - 21,8±0,5 суток. Таким образом, дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавшие комплексное лечение в сочетании с имунофаном, выписывались из стационара в среднем на пять суток раньше (р 0,001) детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию.
Исследования показали, что у первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапию (таблица 7), при наступлении клинической ремиссии обнаруживались сдвиги показателей периферической крови, близкие по своему характеру тем, которые выявлялись в периоде обострения заболевания. Так, у первой группы пациентов в периоде клинической ремиссии констатировалось достоверное увеличение общего количества лейкоцитов (р 0,001), увеличение абсолютного количества палочкоядерных (р 0,001) и сегментоядерных (р 0,001) нейтрофилов, лимфо-цитов (р 0,001) и эозинофилов (р 0,01) в крови, достоверное повышение СОЭ (р 0,001).
В то же время, у второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 7), при наступлении клинической ремиссии констатировалось увеличение абсолютного количества лимфоцитов (р 0,01) при отсутствии достоверных сдвигов других показателей периферической крови. При этом, количество лимфоцитов в крови у пациентов второй группы было достоверно меньше (р 0,001), чем у пациентов первой группы.
