Введение к работе
Актуальность темы. Лечение гастридуоденалышх заболеваний является одной из сложных и дискутабелышх проблем детской гастроэнтерологии. В последние десятилетия они стали основной патологией в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта как у взрослых (П.Я.Григорьев, 1966; А.А.Белоусов и соавт., 1965;), та., и у детей (Б.А.Лукьянова, 1966; А.В.Мазурин и соавт., 1964; 1959; А.И.Волков, 1966; А.В.Новик, 1965; А.В.Ыазурин, А.У.Запрудноэ, 1988; В.А.Филин и Соавт., 1988; K.S.Hord et al., 1980; K.S.Nord, 1933» J.S.A. Collins et al., 1986j Ш.Тоаапаза et. al., 1986; Ii.S.Iiurptiy et. al., 1987).
Распространенность хронического гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки увеличивается о воз-растои и приобретает масштабы социальной проблемы (E.U.Лукьянов а и соавт., 1986; А.А.Баранов, 1985; А.Г.Закоыерный, 1991), Характерной особекностьв гастродуоденальньк заболеваний у детей является сочетанность поражений органов пищеварения, что неблагоприятно сказывается на течении каядого из них и сшааот результативность терапии, поэтому необходимы более совершенные методы раннего и полного распознавания всех элементов сочетанной патологии и своевременная коррекция терапевтических комплексов. Наиболее часто сочетаются гастродуоденальная и гепатобилиарная патологии (О.А.Синявская и соавт., 1982; А.В.Ыазурин и соавт., 1981; Э.И.Дружинина и соавт., 1983). Данная сннтропия характеризуется затяжным течением я частыми рецидивами болезни, что к периоду подросткового возраста н у взрослых нередко приводит к осложнениям, необходимости хирургического лечения или даже
к инвалидиэации (А.В.Мазурин, 1965; П.П.Потехин и соавт., 1990).
В этих условиях особую актуальность приобретает совершенствование терапевтической тактики при сочетании гастроду-оденальных заболеваниях, поскольку трагщионное лечение сопровождалось ранними рецидивами у 60-80 детей (К.И.Григорьев, 1991; В.А.Филин и соавт., 1988; А.М.Запруднов, 1991; S.K.Lan et al., 1935).
Реализовать эту задачу можно лишь на основании дальнейшего и углубленного изучения патогенеаа этих заболеваний, в частности роли интестинальных регуляторных пептидов (гастрин, соматостатин и желудочный ингибирупций полипептид). Комплекс этих гормонов позволяет характеризовать механизмы секреторного процесса в желудке и функциональное состояние смежных органов, поскольку последние также находятся под воздействием гастроинтестинальных гормонов (А.В.мазурин и соавт., 1981; U.Levin et al., 1980).
На современном этапе основу патогенетической терапии составляет арсенал лекарственных средств, представленный новыми антацидними и антисекреторными препаратами, в частности антагонистами Hg-рецепторов гистамина (A..Berstad, к.ї/е-Ъегс, 1986; BJIcntechel et al., 198*; ILKumar et al., 198-Ч-; K.B.ihomson et al., 1933} P.Kji.Tam, a.saing, 1986). Последние рассматривают даже как "золотой эталон" при оценке эффективности новых препаратов. Однако несмотря на высокую эффективность антисекреторных препаратов, в частности антагонистов Нр-рецепторов гистамина, не всегда их применение обеспечивает ожидаемый результат ( H«Kelbak et al., 1935?
Л.Н.Цветкова, В.А.Филин, 1991), так і к эти средства ингиби-рупт секрецию желудочной кислоты, но не влияв? на механизмы репарации гастродуоденальной слизистой (A.lppolttt et а1,1983> Также установлено, что в ряде случаев внтнсекраторные средства оказывашт токсическое действие н вызьшашт побочные явления ( R.B.Thomson et al., 1r?3. )» в частности гепаготоиснчес-кий эффект с компонентом холестаза (т.R.Lilly et al., 1978). При этой совершенно не изучена роль холатообраэовательной функции печени. Между тем известно, что яелчные кислоты, будучи высокоактивными веществами не только приникая? участке в процессах пищеварения, но и влияют на функционирование других органов желудочно-кишечного тракта ( U.Levxn et al., I960). Так, при недостатке желчных кислот,, как и при их избытке, включаются те или иные механизмы затэрогепатичвсхоЯ циркуляции ( A.J.Schreiber, B.R.Simon, 1983} А..Е .Hofmann et al, 1983; JJUIsentoerg et al, 1985; G.Pihan et al, 1985; L.Hoimquiat et al, 1986^1 которые уже сами по себе могут инициировать нарушение процессов пищеварения и всасывания^ развитие воспалительной реакции в слизистой оболочке пелудка и кишечника, а также в паренхиме печени (S.Uuzumoto et al., 1986; L.HolmquiBt et al, 1986; V.Sir&o et al, 1982; G.Pihan et al., 1935). До настоящего времени широко изучались биохимические показатели желчи, включая яелчные кислоты при гепа-тобилиарных заболеваниях и сочетанной патологии органов пищеварения (Ы.П.Матвеев и соавт., 1984; С.М«,Дондв„ 1975). Указанные показатели использовали для топической диагностики поражения желчных путей и характеристики функционального состояния печени (Н.И.Лобода и соавт., 1980s АЛ.Кашлова,
1967). Однако в большинстве своем исследователи ограничивались лишь определением желчных кислот в самой желчи, что не позволяло характеризовать механизмы энтерогепатической циркуляции желчных кислот в целом, поэтому и не были разработаны предложения по коррекции нарушений холатообразовательной функции печени. Наиболее полное представление о печеночно-кишечной циркуляции желчных лслот можно получить лишь при комплексном изучении их параллельно и одновременно в печеночной желчи, сыворотке крови и фекалиях. Подобные исследования в детской гастроэнтерологии отсутствуют.
Все изложенное, а также нерешенные вопросы медицинской и социальной реабилитации больных с данной патологией свидетельствуют об актуальности дальнейшего изучения вопросов тактики лечения этих распространенных заболеваний у детей.
Цель исследования» Совершенствование методов реабилитации детей с хроническим гастродуодекитом и язвенной болеаньо двенадцатиперстной кишки на основе изучения холатообразовательной функции печени и показателей интестинальных гормонов,
В соответствии с поставленной целью решали следующие
задачи: /"-
-
Выявить особенности клинических проявлений болезни и характеризовать динамику течения ее с учетом результатов эндоскопического исследования; на основе математической обработки материалов предложить диагностическую таблицу для дифференциации по клиническим симптомам хронической гастродуо-денальной патологии и функциональные расстройств желудка.
-
Изучить показатели пепсиногена-1 сыворотки крови и определить его клиническое значение при гастродуоденальной
патологии.
3« Изучить уровень гастроинтестиналишх регулятивних пептидов - гастрина, соматостатина и желудочного ингибирую-qero полипептида в плазме крови, н оценить их роль в развитии патологического процесса.
4. Определить состояние холатообразовательной функции печени при хроническом гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по показателям желчных кислот печеночной желчи, сопоставить степень нарушения холатообразова-ния с характером функционально-морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Изучить показатели первичной желчной кислоты - холил-
глицина сыворотки крови, для оценки функционального состоя
ния гепатоцита при хроническом гастродуодените и лечении ци-
иетиднноы язвенной бодеани двенадцатиперстной кишки.
6. Оценить состояние энтерогепатической циркуляции
желчных кислот по их спектру в кале у больных хроническим
гаотродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кид
ки.
-
Разработать метод коррекции выявленных нарушений холатообразовательной функции печени у больных с гастродуо-денальной патологией.
-
Изучить влияние блокатора Hg-рецепторов гисте"ииа -циыетидина, на динаміку ынтоотинальных гормонов и определить еначение последних в саногенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна. Впервые определено клиническое значение пэпсиногЕ. а~1 сыворотки крови как важного диагностичэс-
кого и прогностического критерия, а также как маркера риска по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Впервые изучен комплекс интестннальньп гормонов, ("гастрин, соматостатин н желудочный ингибирущий полипептид), регулирующих функцию велудка; выявлен их дисбаланс и значение в развитии патологического процесса в гастродуоденальной слизистой.
Впервые изучена холатоо разовательная функция печени, дана оценка энтерогепатической циркуляции желчных кислот по расширенному комплексу взаимосвязанных элементов: желчные кислоты печеночной желчи, холилглицкн сыворотки крови и спектр желчных кислот фекалий.
Впервые установлено два принципиально различных варианта нарушений холатообразовательной функции печени - пониженная и повышенная, определена частота возникновения этих состояний, при хроническом гастродуодените и ЯДДК в сочетании с гепатобилиарной патологией; разработана и апробирована дифференцированная медикаментозная и диетическая их коррекция.
Показано, что нарушение холатообразовательной функции печени не сопровождается расстройством энтерогепатической циркуляции желчных кислот, так как не установлена потеря их с фекалиями.
С позиций системного анализа доказана роль сдвигов га-строинтестинальных гормонов в нарушении холатообразовательной функции печени и в патогенезе хронической гастродуоде-кальной патологиис
Впервые установлено, что у 64,5$ Детей пролонгированный традиционный курс циметидина, В^-блокатора рецепторов гиста-мина, усугубляет дисбаланс интестинальных гормонов при лече-
ний язвенной болезни, что предрасполагает к ранним рецидивам болезни. Показано преимущество коротких курсов лечения циме-тидином по сравнению с традиционным пролонгированным курсом. Разработан новый метод "Определение общей протеаэной активности панкреатического сока" (авторское свидетельство » 4717235) и предложено использование его для оценки внешне-секреторной функции поджелудочной железы.
Практическая значимості» работы. Разработан и внедрен но-эый способ оценки холатообраэовательной функции печени по уровню желчных кислот печеночной желчи, позволяющий оценить характер нарушений хрлесекреции и контролировать ее состояние в процессе лечения хронического гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
Разработаны дифференцированные терапевтические комплексы, позволяющие корригировать пониженную или повышенную хо-латообразовательную функцию печени при гастродуоденальной патологии.
Разработана и обоснована терапевтическая программа по прішенешш коротких курсоо циметидина, как более эффективных в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
Рекомендовано использовать показатели пепсиногена-1 сыворотки крови у здоровых детей как дополнительный критерий при формировании групп риска язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и для прогнозирования ее течения у больных.
Разработана балльная диагностическая таблица для дифференциации хронической гастродуоденальной патологии и функциональных расстройств аедудка.
Положения, выносимые на защиту:
-
У дртей с высоким уровнем пепсиногена-1 сыворотки крови хронический гастродуоденит протекает торпидно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки имеет рецидивирующее течение, Гиперпепсиногенемия является маркером при выявлении гастродуоденальной патологии и прогнозировании характера ее течения. Высокий уровень г ^псиногена-І сыворотки крови позволяет формировать среди здоровых детей группы риска по гастродуоденальной патологии.
-
При хроническом гастродуодекитё и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлена диссоциация гастроинтести-нальных гормонов плазмы крови: повышение уровня гастрина и снижение желудочного ингибирунцего полипептида; дисбаланс наиболее выражен у больных о язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
-
У больных с гастродуоденальной патологией выявлено два варианта нарушений холатообраэования - пониженная и по- . вишенная холесехреторкая функция печени. Особенно неблагоприятное течение болезни отмечено при снижении холатообраэования
-
В лечении хронического гастродуоденита целесообразно использовать терапевтические комплексы, направленные на снижение или повышение холереза в зависимости от исходных нарушений холатообразовательной функции печени.
-
Нарушение холатообразовательной функции печени не сопровождается расстройством энтерогепатическои циркуляции, так как не выявлено потери желчных кислот с фекалиями.
-
При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей применение традиционного пролонгированного курса ци-
метидина, антагониста Ид-рецепторов іисодшна, iiu устранят дисбаланс интестинальных гормонов и нарушения лолагоибриаоы»-ния, а в части случаев усугубляет ил; не предохраняет от ранних рецидивов болезни.
7. Преимущество и высокая эффективность короткого курса циметидина заключается в более полной нормализации интисти-нальных гормонов и холатообразования, что приводит к благоприятному общему течению болезни и снижению частоты рецидивов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатрического факультета КИУВ и на расширенном заседании кафедр педиатрии КИУВ (Киев, 1991), ІУ Всесоюзном съезде терапевтов (Ленинград, 1990), Третьем Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва, 1990), ІУ Республиканском съезде врачей-лаборантов (Ворошиловград, 1969), Всесоюзном симпозиуме с медду-народныы участием "Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии" (Ыосква, 1990), ХП съезде детских врачей Эстонии (Таллинн, 1990), Республиканском съезда физиотерапевтов и курортологов (Одесса, 1991), Четвертом международном симпозиума детских гаотроэнтсрологоа (Иосква, 1990), Второй Киевской международной научно-практической конференции изобретателей (Киев, 1990), научно-практической конференции "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991).
По теме диссертации опубликовано I4 научных работ в периодических изданиях и сборниках, методические рекомендации (2), пні ірмационное письмо; по материалам работы имеет-
ся авторское свидетельство на изобретение.
Внедрение в практику здравоохранения. Результаты работы внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДЮЗ 15 г. Киева, Ровенских областной и городской детских больниц, Черкасской городской детской оольницы, Кировоградской городской детской больницы и Винницкой городской детской больницы ]* 2. Использую-ся балльные диагностические таблицы для дифференциации хронической гастродуоденальной патологии и функциональных расстройств желудка. Дифференцированные терапевтические комплексы с учетом нарушений холатообра-эовательной функции печени при хроническом гастродуодените и терапевтические программы по применению коротких курсов циметидина в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяют сократить сроки лечения в стационаре, удлиняют период ремиссии и предупреждают ранние рецидивы болезни.
Результаты диссертационной работы внедрены в масштабах республики, так как материалы исследования были включены в лекционный курс и практические занятия на циклах общего и тематического усовершенствования врачей по педиатрии, проводимых на кафедре педиатрии »2и клинической фармакологии; в М03 Украины изданы методические рекомендации: "Диагностика и принципы патогенетического лечения хронического гастро-дуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей" (1992) и "Прогнозирование, первичная и вторичная профилактика хронических заболеваний органов пищеварения у детей" (1992).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
