Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Это обусловлено, прежде всего, ее высокой распространенностью, составившей в 80-90-х годах 1,6 на 1000 детского населения (А.Г. Закомерный, 1993), продолжающимся увеличением частоты выявления заболевания и удельного веса тяжелых его форм в 2,5 раза (А.А. Баранов, Е.В. Климанская, 1995, Денисов М.Ю., 2000).
Рецидивирующее течение язвенной болезни приводит к развитию необратимых структурных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке, осложнениям и инвалидизации больных в молодом возрасте, а также высокой смертности при гастродуоденальных язвах у взрослых (Яицкий Н.А. и Др., 2002).
В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по-прежнему, ведущее значение придается дисбалансу между защитными и агрессивными факторами. При этом особая роль принадлежит Helicobacter pylori (Ивашкин В.Т., 2001, Васильев Ю.В., 2004, Candelli М., 2005, Fennerty М.В., 2005).
Признание геликобактериоза как этиологического фактора воспалительных гастродуоденальных заболеваний изменило тактику лечения язвенной болезни, но не решило ее проблемы. Об этом свидетельствуют противоречивые данные литературы об эффективности различных антигеликобактериоз-ных комплексов терапии. Даже при благоприятном течении язвенной болезни у 8-Ю % больных на первом году отмечаются рецидивы заболевания (В.Т. Ивашкин, 1997). Имеются сообщения о повторных обострениях патологического процесса у 38% пациентов в первые 6 месяцев наблюдения, у 74% больных - при катамнезе до 2-2,5 лет (В.А. Горшков с соавт., 1998, Е.С. Лаптева, 1998). При применении современных методов лечения, количество осложнений при дуоденальных язвах осталось прежним (В.И. Оноприев, 1998), а по данным некоторых авторов увеличилось (Н.Н. Крылов, 1998, Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005).
Обоснованно считают, что лекарственная терапия эффективна в основном у больных с нетяжелыми формами гастродуоденальных язв (А.И.Хазанов и др., 1996, Барановский А.Ю., 2001).
В связи с этим можно согласиться с мнением П.Я. Григорьева (1995), что проблема рецидивов и осложнений язвенной болезни остается чрезвычайно важной и до конца не изученной в связи с ее гетерогенностью по этиологии и патогенезу. Очевидна необходимость дальнейшего изучения механизмов, определяющих течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, что позволит совершенствовать ее терапию.
До настоящего времени остается нерешенным вопрос о характере связи
изменений деятельности различных бидлопгчоскпк спетом, -.иммунной, ме
г ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ |
БИБЛИОТЕКА 1
таболической, структурно-функционального состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и ее инфицированности Helicobacter pylori с развитием язвенной болезни и различным ее течением Особое внимание привлекает воспалительно-репаративная реакция в гастродуоденаль-ной слизистой при ее деструкции, представляющая собой сложный многофакторный процесс с участием как структурно-функционального гомеостаза, так и систем метаболизма, а также клеточного и гуморального иммунитета
Такой системный клинический подход к изучению роли различных нарушений гомеостаза через взаимообусловленное действие функциональных систем при язвенной болезни у детей ранее не применялся. В то же время он позволит установить патогенетические особенности неблагоприятного течения заболевания с развитием и прогрессированием выраженных воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с высокой частотой рецидивов и замедленным рубцеванием язвенных дефектов, выявить пути восстановления органной структуры и функции, формирования стойкой ремиссии. На этой основе появится возможность разработать информативные, малоинвазивные диагностические и прогностические способы определения особенностей течения заболевания, совершенствовать терапию с использованием средств с поливалентным лечебным действием, определить критерии ее эффективности.
Цель исследования: Совершенствование прогнозирования особенностей течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и терапии для предупреждения прогрессирования заболевания.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на современном этапе (в 1990-2000 гт)
-
Определить характер морфофунциональных изменений гастродуоде-нальной слизистой оболочки, частоту и выраженность геликобактерной инвазии при различном течении заболевания у детей.
-
Установить нарушения в системе нейтрофильного фагоцитоза, гуморального, клеточного иммунитета в зависимости от течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
-
Выявить изменения процессов перекисного окисления липидов, динамики биоэлементов в биосредах организма в зависимости от фазы и течения заболевания.
-
Определить взаимосвязь морфофункциональных нарушений в гастро-дуоденальной слизистой оболочке с метаболическими и иммунными изменениями при различных вариантах течения язвенной болезни у детей
6 Изучить информативность и прогностическую значимость клинических и лабораторно-инструментальных показателей в определении характера течения заболевания.
7. Оценить эффективность тройной терапии язвенной болезни у детей, а также лазеролечения и даларгина при динамическом наблюдении. Обосновать лечебную программу у детей с язвенной болезнью.
Научная новизна: Получены новые данные о функциональных и структурных нарушениях в гастродуоденальной системе, иммунном и метаболическом гомеостазе при язвенной болезни у детей, которые имеют стойкий характер, сохраняясь в клиническую ремиссию, и являются базой для рецидивов язвенных дефектов.
Впервые установлена патогенетическая роль взаимосвязанных многокомпонентных нарушений в биологических адаптивных системах организма на течение язвенной болезни у детей.
Получены приоритетные данные о доминирующей роли нарушений в системах защиты организма в формировании и течении язвенной болезни у детей при стабильном уровне агрессивных факторов, в частности кислото- и пепсинообразования в желудочном секрете.
Выявлено, что при обострении заболевания наиболее выраженные воспалительные изменения отмечаются в антродуоденальной слизистой с равномерным распределением эозинофильно-нейтрофильной инфильтрации в поверхностном и глубоком отделах собственной пластинки, деструкцией и фиброзированием в луковице.
Впервые установлено, что при неблагоприятном течении язвенной болезни у детей - частых обострениях, пролонгированом рубцевании и риске раннего рецидивирования язвенных дефектов во все фазы заболевания имеют место стойкие моторные нарушения, снижение защиты на тканевом уровне со слабой воспалительной реакцией с уменьшением числа клеток с фагоцитарной активностью, стойкими деструктивными изменениями в базальной мембране покровного эпителия слизистой желудка и эпителиоцитов ворсин дуоденум, а также микроциркуляции, уменьшением ШИК-позитивной реакции, слизеобразования, количества бокаловидных экзокриноцитов, а также клеток Панета.
У большинства детей структурные изменения в слизистой гастродуоденальной системы при неблагоприятном течении независимо от фазы заболевания сочетались со снижением Т- и В-клеточного иммунитета, с гипоим-муноглобулинемией G, низкими резервными возможностями нейтрофиль-ных фагоцитов, показателями активности лизоцима, содержания макро- и микроэлементов, в частности цинка, меди и кальция в крови и пищеварительных секретах, угнетением антиоксидантной защиты со снижением в крови глутатионпероксидазы и повышением глютатионтрансферазы.
При пролонгированном рубцевании язвенных дефектов наряду со слабой выраженностью воспалительной реакции со стойкими микроциркуля-торными нарушениями в гастродуоденальной слизистой отмечается меньшая
способность клеточного обновления, восстановления трофики эпителия ворсин дуоденум на фоне общей гипорезистентности организма с уменьшением иммунных и метаболических показателей Макроскопически это сопровождается более частым эрозивным процессом в луковице с редкой регистрацией гиперплазии, уменьшением слизи в желудке, низким уровнем биоэлементов, особенно магния на органном уровне, что отрицательно влияет на клеточные структуры слизистой.
Впервые установлено, что благоприятное течение язвенной болезни (с редкими рецидивами, стойкой клинической ремиссией) характеризуется умеренным воспалительным процессом при сохранении протективных показателей гастродуоденальной слизистой с достаточным числом бокаловидных клеток в двенадцатиперстной кишке, отчетливой ШИК-позитивной реакцией эпителия, сохранением иммунной и метаболической защиты на системном и местном уровнях с высоким содержанием меди в желудочном соке в динамике заболевания.
Впервые разработаны дифференциально-прогностические таблицы для определения течения язвенной болезни у детей.
Получены новые данные о недостаточной эффективности современных методов терапии с включением антисекреторных и антибактериальных препаратов при язвенной болезни у детей с отсутствием рецидивов заболевания только у 64% больных. Впервые показано, что стандартные эрадикационные схемы лечения не восстанавливают местную защиту, трофику дуоденальной слизистой, не ликвидируют сосудистые и моторные нарушения в антродуо-денальной области, иммунный, биоэлементный дисбаланс.
На основе новых этиопатогенетических данных при язвенной болезни у детей разработана лечебно-профилактическая программа с внесением поливалентной коррекции с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, даларгина. Это позволило повысить терапевтическую эффективность с удлинением клинической ремиссии заболевания в 2-3 раза.
Практическая значимость работы. Определены особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на современном этапе и пути профилактики прогрессирования патологического процесса
При язвенной болезни у детей выделены критерии оценки адаптивных возможностей организма по морфофункциональным, иммунным, метаболическим показателям.
Разработаны и предложены практическому здравоохранению информативные прогностические и диагностические методы, защищенные патентами, в частности, способ прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей по количеству клеток Панета, а также активности хронического гастрита с помощью определения R-белков желудочного секрета.
Выделены информативные клинические и лабораторно-инструментальные показатели для прогноза течения язвенной болезни при помощи дифференциально-прогностических таблиц при частых и редких обострениях заболевания, пролонгированном рубцевании язвенных дефектов, риске ульцерогенеза.
Обоснована и предложена в клиническую практику лечебно-профилактическая программа для детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, включающая эрадикационную терапию, средства (низкоинтенсивное лазерное излучение, даларгин) для восстановления местной защиты и моторных, сосудистых, трофических нарушений гастродуоденальной слизистой, коррекции иммунного, биоэлементного дисбаланса. Предложенная система лечебных мероприятий повышает клиническую эффективность со снижением частоты рецидивов заболевания, развития грубых структурных нарушений в гастродуоденальной слизистой в 2-3 раза Уточнены принципы диспансерного наблюдения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей на современном этапе характеризуется непрерывно- и часторецидивирующим течением со стойкостью воспалительно-дистрофических нарушений в гастродуоденальной слизистой, иммунном, метаболическом гомеостазе во все фазы заболевания, не нормализуясь и в клиническую ремиссию.
2. Формирование дефектов и особенности течения язвенной болезни определяются нарушениями в защитных системах организма: нейтрофиль-ном звене фагоцитоза, антиоксидантной активности, эссенциальных биоэлементах, структурно-функциональном состоянии гастродуоденальной слизистой.
3 Определение клинических и лабораторно-инстументальных параметров имеет прогностическую значимость для оценки характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.
4. Лечебно-профилактическая программа у детей с язвенной болезнью должна предусматривать воздействие на основные этиопатогенетические звенья, включая наряду с антисекреторными и антибактериальными препаратами средства поливалентного эффекта - низкоинтенсивное лазерное излучение, даларгин, улучшающие клиническое течение заболевания, показатели иммунной, фагоцитарной и неспецифической защиты, морфофункциональ-ного состояния гастродуоденальной слизистой, в том числе слизеобразова-ния, микроциркуляции, а также метаболического гомеостаза.
Апробация и внедрение результатов работы. Результаты работы, основные положения и выводы, разработанные критерии особенностей течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, эффективные со-
временные схемы терапии внедрены в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Росздрава, отделениях областной детской больницы, городской больницы № 1, поликлинике № 9 г. Н.Новгорода, на базе Казанского медицинского университета, лечебно-профилактических учреждениях городов Российской Федерации - Саратова, Оренбурга и Пензы.
Основные результаты диссертации представлены в 46 печатных работах в журналах, сборниках, материалах и тезисах симпозиумов, конгрессов, съездов и конференций, 2 монографиях и справочнике по функциональным и лабораторным показателям здоровых детей, используемых в диагностике заболеваний органов пищеварения, в приказе № 76 МЗ России от 5.03.99 г. «Инструктивно-методические указания по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей», нормативных документах системы стандартизации в здравоохранении - «Протокол ведения больных Хронический гастродуоде-нит», утвержденный приказом МЗСР РФ № 248 от 22.11.2004 г., «Протокол ведения больных. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки», утвержденный Приказом МЗСР РФ № 241 от 22 11 2004г., 2-х методических рекомендациях, пособии для врачей. Материалы диссертационного исследования защищены патентами на изобретения «Способ прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей» (патент № 2162600 от 27 января 2001 г.), «Способ определения активности хронического гастрита» (патент № 2203501 от 27 апреля 2003 г).
Материалы работы обсуждены и одобрены на Российских гастроэнтерологических неделях (г. Москва, 1995, 1996, 1998, 2005 гг.), 2-ом Конгрессе педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка (гг. Москва - Н. Новгород, 1996); 7-ом Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология- настоящее и будущее» (г Москва, 2002); IX съезде педиатров России (г. Москва, 2001), 6-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 1999 г.); XXVII, XXVIII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2000, 2001 гг.), II Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (г. Москва, 1999 г.), I Всеросийском Конгрессе «Медицина детям» (г Н. Новгород, 2003 г.)
Результаты работы используются в процессе преподавания на Республиканских курсах по детской гастроэнтерологии и семинарах на базе Республиканского детского гастроэнтерологического центра (г. Н. Новгород) и выездных семинарах (гг Вологда, Курган, Краснодар), при обучении клинических ординаторов, аспирантов, студентов ФГУ «Нижегородская медицинская академия» 1996 - 2004 гг.
Критерии диагностики и прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, современные методы терапии рекомен-
дованы в работу детских поликлиник, соматических, гастроэнтерологических стационаров, санаториев и гастроэнтерологических центров
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском
языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов
исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения полученных дан
ных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа из
ложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована
62 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель включает 461 ли
тературный источник (329 отечественных и 132 зарубежных).
