Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни, принципы лечения больных 9
1.1. Распространённость язвенной болезни у детей 9
1.2. Этиопатогенез язвенной болезни 10
1.3. Принципы современной терапии больных язвенной болезнью 24
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Клинико-лабораторные и эндоскопичес кие показатели, иммуногенетические параметры и состояние иммунитета у детей с язвенной болезнью двенадцати перстной кишки 36
3.1. Клинико-лабораторные и эндоскопические показатели у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 36
3.2. Распределение HLA-антигенов и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 48
Глава 4. Клинико-лабораторные показатели и со стояние иммунитета у детей с язвенной болезнью, получавших общепринятую те рапию и комплексное лечение в сочета нии с полиоксидонием 61
Заключение 81
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы 96
- Этиопатогенез язвенной болезни
- Принципы современной терапии больных язвенной болезнью
- Распределение HLA-антигенов и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
- Клинико-лабораторные показатели и со стояние иммунитета у детей с язвенной болезнью, получавших общепринятую те рапию и комплексное лечение в сочета нии с полиоксидонием
Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь занимает одно из первых мест среди хронических заболеваний органов пищеварения у детей и является медико-социальной проблемой, заслуживающей дальнейшего изучения в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, совершенствования методов диагностики и лечения.
Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки. Существует большое число теорий, объясняющих возникновение язвенной болезни (сосудистая, гастритическая, токсическая, пептическая, ацидотическая, нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная и др.), которые основаны на выявлении отдельных патогенетических факторов и сыграли положительную роль в выяснении механизмов язвообразования. В настоящее время установлено, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием и среди многих факторов, обусловливающих её формирование, важнейшее место принадлежит наследственной предрасположенности, генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока, инфекции Helicobacter pylori, расстройству локального и системного иммунитета (Баранов А.А. с соавт., 1996; Лапина Т.Л., 1999; Аруин Л.И., 1999; Суринов В.А., Циммерман Я.С., 1999; Звягинцева Т.Д. с соавт., 2002; Жукова Е.А., 2005; Гуреев А.Н. с соавт., 2006; Нестерова И.В. с соавт., 2007). У больных язвенной болезнью выявляются ассоциативные связи с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости и изменения иммунологической реактивности, отмечается более быстрая положительная динамика клинико-лабораторных показателей и параметров иммунитета при включении в комплексное лечение иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов (Фролькис А.В., 1995; Маев И.В. с соавт., 1998; Шкадова М.Г., 2006; Нестерова И.В. с соавт., 2006). В литературе имеются сообщения о высокой терапевтической эффективности иммуномодулятора нового поколения - имунофана при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у взрослых лиц (Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003) и детей (Иллек Я.Ю. с соавт., 2007).
Однако необходимо отметить, что исследование иммуногенетических параметров при язвенной болезни было выполнено, в основном, у взрослых лиц и проводилось, как правило, без учёта локализации язвенных дефектов, а данные литературы о характере сдвигов показателей иммунитета при язвенной болезни разноречивы. Совершенно не изучено влияние иммуномодулятора нового поколения - полиоксидония, на клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.
Цель исследования. Изучить иммуногенетические параметры и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, исследовать терапевтическую эффективность полиоксидония у этих больных.
Задачи исследования:
-
уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинико-лабораторные и эндоскопические показатели при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей подросткового возраста;
-
исследовать особенности распределения антигенов HLA-комплекса I и II классов, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций, дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки;
-
сопоставить клинико-лабораторные и иммунологические показатели в группе больных язвенной болезнью, получавших комплексную и общепринятую терапию, с указанными показателями в группе больных язвенной болезнью, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием;
4) на основании результатов исследований сделать заключение о
диагностической значимости исследования иммуногенетических параметров и
состояния иммунитета у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
и обосновать целесообразность включения иммуномодулирующей терапии в
комплексное лечение этих больных.
Положения, выносимые на защиту:
-
у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями;
-
у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания отмечаются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, уровней цитокинов в сыворотке крови;
-
включение полиоксидония в комплексное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приводило к более быстрой положительной динамике клинико-лабораторных показателей и эндоскопической картины, выраженной тенденции к нормализации иммунологической реактивности, увеличению продолжительности клинической ремиссии.
Научная новизна. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки впервые проведено комплексное исследование клинико-лабораторных, эндоскопических, иммуногенетических и иммунологических показателей. Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных и иммунологических показателей у группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием.
Практическая значимость и пути реализации работы. Наличие ассоциативной связи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их внутрилокусными и межлокусными комбинациями свидетельствует о генетической предрасположенности к этой патологии и позволяет с известной долей вероятности прогнозировать течение заболевания. Установлена клинико-диагностическая значимость комплексного изучения клинико-лабораторных и иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения при язвенной болезни. Высокий терапевтический и иммуномодулирующий эффекты полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование препарата в комплексе лечебных мероприятий у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.
Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на научной конференции «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (г. Киров, 2008), 63-й межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург), Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, г. Эйлат), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2008), совместном заседании кафедры детских болезней, кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры педиатрии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии (2008).
По теме диссертации опубликовано 9 работ (среди них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ).
Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 115 листах машинописи, содержит 12 таблиц и 13 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 181 название работ отечественных (138) и иностранных (43) авторов.
Этиопатогенез язвенной болезни
Язвенная болезнь характеризуется изъязвлением слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, протекает с периодами обострений и ремиссий, проявляется разнообразной клинической симптоматикой.
Основным морфологическим субстратом язвенной болезни является язвенный дефект слизистой оболочки. Вместе с тем, у больных обнаруживаются гистологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые, по данным ряда исследователей (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Панчев Г., 1986; Wohly Y. с соавт., 1991), предшествуют образованию язвенного дефекта. Так, при изучении материала прицельных биопсий слизистой оболочки желудка у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев отмечались поверхностные изменения с гиперплазией и гиперсекрецией покровного эпителия, но без признаков воспаления. У других больных отмечалась картина хронического диффузного гастрита с неравномерно выраженной субатрофией слизистой оболочки и увеличение количества обкладочных клеток. При гистологическом исследовании луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживался поверхностный или диффузный дуоденит без поражения желез, но на фоне дистрофических и воспалительных изменений в покровном эпителии. У некоторых больных выявлялась гиперплазия и гиперсекреция бруннеровых желез, что может быть связано с длительным закисле-нием дуоденальной среды. Субатрофический дуоденит наблюдался редко, у некоторых больных отмечалась метаплазия эпителия отдельных ворсин по желудочному типу. По мнению исследователей, морфологические изменения слизистой оболочки способствуют дисфункции многочисленных рецепторов и нарушению защитных свойств оболочки, что обеспечивает реализацию патологического воздействия кислотно-пептического фактора.
Язвенная болезнь является типичным психосоматическим заболеванием (Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1981; Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Филимонов P.M., 1990; Сорокоумова А.Ф. с соавт., 1996; Чернов В.Н. с соавт., 1999; Кузнецов А.П. с соавт., 1999; Дичев Д.Т. с соавт., 1999; Панчев Г., 1986; Bernenson В. с соавт., 1992; Armstrong D. с соавт., 1993; Debinsky Н., Kamm М., 1994). В возникновении психосоматической реакции участвуют неокортекс (центр памяти, суждений, речи и тормозных реакций), гипоталамус (источник эмоций, интегрирующий и координирующий активность автономной нервной и эндокринной систем) и лимбическая система мозга, ответственная за поведение индивидуума в данной ситуации и связывающая первые два центра. С этими структурами связаны система гипофиз — кора надпочечников, осуществляющая реакцию тревоги Селье, и система гипоталамус — симпатикус — мозговая часть надпочечников, претворяющая защитную реакцию Фолкова. Пусковым механизмом язвенной болезни может быть истинное истощение этих регуляторных систем или заболевание является реакцией на стресс, эмоции и др. Эмоции сопровождаются рядом адаптивных изменений со стороны центральной и периферической нервной системы (стимуляция коры головного мозга и нижележащих отделов с активацией симпатической и парасимпатической систем висцеро-моторными, секреторными и цир-куляторными механизмами) и эндокринной системы (активация гипоталамо-гипофизарной оси с избыточной продукцией соматотропного и других гормонов гипофиза и коры надпочечников), изменением всех видов метаболизма.
Важная роль эндокринных желез в регуляции функционального состояния органов гастродуоденальной зоны нашла подтверждение в ряде исследований (Мазурин А.В. с соавт., 1980, 1984; Сапожников В.Г., 1995; Жукова Е.А., 1999). Установлено, что АКТГ повышает функцию коры надпочечников, усиливает желудочную секрецию и замедляет трофические процессы в слизистой желудка, тогда как СТГ снижает уровень желудочной секреции и кислотность сока, повышает слизеобразование. Вместе с тем установлено (Рябова Л.П., Масевич В.Г., 1985), что эстрогены снижают секрецию желудочного сока и моторно-эвакуаторную деятельность желудка, повышают резистентность слизистой оболочки по отношению к агрессивным факторам, увеличивают синтез РНК и протеина, в то время как андрогены обладают обратным действием.
В ответ на механическое растяжение антрума и химические воздействия экстрактивных веществ пищи, слабых концентраций соляной кислоты и желчных кислот с участием местных рефлекторных механизмов и при центральном раздражении от пилорических желез происходит освобождение гормона гастрина (Мазурин А.В. с соавт., 1980, 1986; Мельникова Г.С., 1985; Vinning Ross F., McGinley Robynne A., 1986). Гастрин оказывает стимулирующее действие на секрецию соляной кислоты и пепсина, воды и электролитов в желудке и поджелудочной железе, бруннеровых железах, секрецию панкреатических ферментов, вызывает сокращение дистального пищеводного сфинктера желудка и желчного пузыря, увеличивает кровоток слизистой желудка, способствует высвобождению гистамина, стимулирует включение аминокислот в белки слизистой оболочки желудка (Бережанская СБ. с со-авт., 1999). При переходе пищевых веществ из желудка в кишечник начинает поступать в кровь другой гормон - гастрогон, выработка которого тоже происходит в антральном отделе желудка вследствие сдвига рН в кислую сторону (Мельникова Г.С., 1985). Закисление содержимого двенадцатиперстной кишки сопровождается повышением содержания в крови ещё одного гастро-интестинального гормона - секретина, который вырабатывается в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (Гроссман М., 1991). Повышение ки-слото-пептической агрессии заключается в гиперплазии слизистой оболочки желудка за счёт увеличения секреции париетальных и гастринпродуцирую-щих клеток, гиперфункции и повышенной чувствительности главных желудочных желез к различным стимуляторам, особенно к гастрину, ослабления тормозящих влияний со стороны центральной нервной системы и органов пищеварительного тракта (Масевич Ц.Г., Горшков В.А., 1980; Амиров Н.Ш., Трубецкая И.Е., 1981; Амиров Н.Ш., Антонов Д.В., 1981).
Принципы современной терапии больных язвенной болезнью
С развитием знаний о природе воспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта и их этиопатогенетических факторов менялись взгляды и подходы к лечению этих заболеваний. До середины XX века в комплексной терапии больных язвенной болезнью использовали преимущественно болеутоляющие вещества, вяжущие и антацидные препараты, назначение специальных диет и соблюдение строгого режима, седативные средства. Изучение связи между инфекцией Helicobacter pylori и язвенной болезнью привело к тому, что акценты в лечении желудочных и дуоденальных язв переместились от контроля кислой секреции в сторону элиминации бактериальной инфекции (Белозёров В.П., Добродеева Л.К., 1996; Златкина А.Р., 1996; Лыкова Е.А. с соавт., 1996; Лапина Т.Л. с соавт., 1996; Суринов В.А., Фрейнд Г.Г., 1998; Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., 1999; Щербаков П.Л., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2005, 2006; Мегро Ф., 1999). В настоящее время основной целью при лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, является эрадикация микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, после чего происходит репарация язвенного дефекта и восстановление структуры слизистой оболочки. В то же время, в комплексном лечении больных язвенной болезнью продолжают придавать большое значение нормализации деятельности нервной системы, диетотерапии и стимулированию регенераторных процессов. Принимая во внимание роль дисфункции иммунной системы в формировании язвенной болезни и возникновении рецидивов заболевания, многие исследователи указывают на целесообразность включения иммунокоррекции в комплексное лечение больных. Такой подход к комплексному лечению больных обусловлен тем, что язвенная болезнь представляет собой иммуно-дефицитное состояние с инфекционным синдромом (Нестерова И.В. с соавт., 2007), так как в основе заболевания лежит комбинированное нарушение работы механизмов локального и системного иммунитета, способствующее колонизации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori, которая, в свою очередь, усугубляет сдвиги иммунологической реактивности.
В литературе представлены сообщения (Разумова А.Н. с соавт., 1999) о положительном влиянии КВЧ-пунктуры, обладающей иммунотропным действием, на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью желудка. Вместе с тем, в литературе последних лет имеются данные (Маев И.В. с соавт., 1998; Ермолаев И.А., 2002; Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003; Шкадова М.Г., 2004; Журавлёва Л.Н., Новикова В.И., 2004; Нестерова И.В. с соавт., 2006; Капранова Н.П. с соавт., 2006), свидетельствующие о положительном терапевтическом эффекте и нормализации многих показателей иммунологической реактивности у взрослых лиц с язвенной болезнью при включении в комплексное лечение иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов (виферон, кипферон, интерферон, ронколейкин, дауцифон, тактивин, имунофан). Результаты исследований Иллека Я.Ю. с соавт. (2007) и Сусловой Е.В. с соавт. (2007, 2008) свидетельствуют о том, что включение в комплексное лечение детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки иммуномодулято-ра нового поколения - имунофана способствовало более быстрой положительной динамике клинических показателей, ускоряло эпителизацию язвенных дефектов слизистой оболочки, обеспечивало нормализацию болынинства показателей иммунологической реактивности и увеличивало продолжительность клинической ремиссии.
В настоящее время в комплексном лечении взрослых лиц и детей с разными заболеваниями успешно используют иммуномодулятор нового поколения - полиоксидоний, который восстанавливает изменённые показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарную активность ней-трофилов, регулирует продукцию цитокинов, повышает антибактериальную и противовирусную резистентность, обладает противовоспалительным и де-токсикационным, мембраностабилизирующим и антиоксидантным дейстг виями (Петров Р.В. с соавт., 2000; Пинегин Б.В., Сараф А.С., 2000). Установлена высокая терапевтическая и иммуномодулирующая эффективность по-лиоксидония при онкологических и гнойно-септических заболеваниях, уро-генитальной инфекции, туберкулёзе, токсико-аллергических реакциях на медикаменты, рецидивирующем обструктивном бронхите, тяжёлой пневмонии, ювенильном ревматоидном артрите, атопической бронхиальной астме и ато-пическом дерматите (Пинегин Б.В., Сараф А.С., 2000; Лобастова Н.В., 2002; Швецова Н.В., 2002; Галанина А.В., 2002, 2008; Исупова С.А., 2003; Погу-дина Е.Н., 2003; Шагалина А.У. с соавт., 2004; Иллек Я.Ю. с соавт., 2004, 2007, 2008; Шутова О.В., 2006; Муратова Н.Г., 2007). Однако мы не встретили в доступной литературе сообщений о результатах применения полиокси-дония в комплексном лечении детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Представленные выше данные специальной литературы свидетельствуют о том, что язвенная болезнь является одним из самых частых хронических заболеваний органов пищеварения. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости детей язвенной болезнью, что подчёркивает медико-социальную значимость этой патологии. Современному видению проблемы ульцерогенеза предшествовали многочисленные исследования отечественных и иностранных авторов, в результате чего был предложен целый ряд теорий формирования язвенной болезни (кислотно-пептическая, кортико-висцеральная, стрессорная и другие теории), которые получили признание и дальнейшее развитие. В настоящее время язвенную болезнь относят к полиэтиологическим заболеваниям, но ведущую роль в ульцерогенезе отводят наследственной предрасположенности, генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока, геликобактерной инфекции и расстройству иммунологической реактивности. Современное комплексное лечение больных язвенной болезнью основано на применении антигелико-бактерной терапии, диетотерапии, седативной терапии, антацидных препаратов и стимуляторов регенераторных процессов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов.
Данные, полученные нами при исследовании клинико-лабораторных и эндоскопических показателей, иммуногенетических параметров и иммунологической реактивности, изучении влияния комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием на течение процесса и состояние иммунитета у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, представлены в следующих разделах и главах настоящей работы.
Распределение HLA-антигенов и состояние иммунологической реактивности у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Принимая во внимание непосредственное участие аллелей HLA-комплекса в реализации различных этапов иммунного ответа организма и роль дисфункции иммунной системы в формировании язвенной болезни, представляло интерес провести изучение распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости и показателей иммунологической реактивности у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Данные, полученные при изучении особенностей распределения антигенов HLA-комплекса, их внутрилокусных и межлокусных комбинаций у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, представлены в таблицах 4 и 5. Исследования показали (таблица 4), что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось значительное повышение, по сравнению со здоровыми лицами, частоты встречаемости HLA-антигена DRB1 01 (39,5% против 22,7% в контроле; %2 = 5,46, р 0,02, RR = 2,22, EF = 0,31). Представительство указанного HLA-антигена II класса ассоциировалось с увеличением относительного риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей в 2,22 раза (RR — 2,22).
Вместе с тем, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 4) регистрировалось уменьшение частоты встречаемости HLA-антигена DRB1 02 (23,3% против 41,7% в контроле; $ = 4,97, р 0,02, RR = 0,43) и HLA-антигена DQB 1 602-8 (20,5% против 38,3% в контроле; %2 = 3,72, р 0,05, RR = 0,42, PF = 0,29). Представительство указанных выше антигенов HLА-комплекса II класса ассоциировалось с определённой резистентностью к формированию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (RR = 0,43-0,42).
Проведенные исследования позволили установить (таблица 5), что у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось повышение частоты встречаемости внутрилокусного сочетания антигенов В5-В7 (2,9% против 0,6% в контроле; %2 = 7,36, р 0,01, RR = 4,63, EF = 0,02), уменьшение частоты встречаемости внутрилокусного сочетания антигенов А2-А9 (7,3% против 11,8% в контроле; %2 =4,45, р 0,05, RR = 0,06, PF = 0,02). Вместе с тем, у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 5) регистрировалось повышение частоты встречаемости межлокусных сочетаний антигенов А1-В13 (2,3% против 0,4% в контроле; RR = 5,71), А2-В18 (1,6% против 0,3% в контроле; RR = 4,57), А9-В18 (3,2% против 0,1% в контроле; RR = 4,70) и А19-В15 (2,6% против 0,3% в контроле; RR = 7,79), появление межлокусного сочетания антигенов А1-В27, отсутствовавшего у здоровых лиц (2,4% против 0,0 в контроле; RR = 2,35), при исчезновении межлокусного сочетания антигенов А2-В16 (0,0 против 2,1% в контроле; RR = 0,01).
Частота встречаемости внутрилокусных и межлокусных сочетаний антигенов главного комплекса гистосовместимости, с которыми отмечалась положительная ассоциативная связь (В5-В7, А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18, А19-В15) и отрицательная ассоциативная связь (А2-А9, А2-В16) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, показана на рисунке 4.
Представленные выше данные свидетельствуют о том, что относительный риск развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возрастает в 2,22-7,79 раза (RR = 2,22-7,79) у носителей HLA-антигена II класса DRB1 01, внутрилокусных и межлокусных сочетаний HLA-антигенов I класса В5-В7, А1-В13, А1-В27, А2-В18, А9-В18 и А19-В15. В то же время, у носителей HLA-антигенов II класса DRB1 02 и DQB 1 602-8, внутрилокусных и межлокусных комбинаций HLA-антигенов I класса (А2-А9, А2-В16) констатировалась определённая резистентность к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (RR = 0,43-0,01). У наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлялись выраженные изменения показателей иммунологической реактивности. Результаты, полученные при изучении содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровней иммуноглобулинов (Ig) и концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного индекса (ФИ) и теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, уровней интерлейкина-ібета (ИЛ-ір) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в первые 1-2 дня пребывания в стационаре и за 1-2 дня перед выпиской, представлены в таблице 6.
Из материала, приведенного в таблице 6, следует, что у наблюдаемых нами больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатировалось выраженное увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р 0,001, р 0,001), абсолютного количества С04-лимфоцитов (р 0,001), CDS-лимфоцитов (р 0,001) и С022-лимфоцитов (р 0,001) в крови при отсутствии достоверных изменений относительного количества CD4-, CD8- и С022-клеток в крови и иммуноре-гуляторного индекса CD4/CD8. В фазе неполной клинической ремиссии у больных язвенной болезнью отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р 0,001, р 0,05), абсолютного количества С04-лимфоцитов (р 0,001) и CDS-лимфоцитов (р 0,001) при отсутствии достоверных изменений относительного и абсолютного количества CD22-iaieTOK в крови и иммунорегуляторного индекса CD4/CD8.
Клинико-лабораторные показатели и со стояние иммунитета у детей с язвенной болезнью, получавших общепринятую те рапию и комплексное лечение в сочета нии с полиоксидонием
Основными задачами комплексного лечения наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являлись устранение гели-кобактерной инфекции и ликвидация воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, контроль над кислотообразующей функцией желудка, восстановление нарушенной иммунобиологической резистентности организма. При разработке плана лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы руководствовались рекомендациями ряда авторов (Запруднов A.M., Мазурин А.В., 1984; Филимонов P.M., 1990; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Материалы IX конгресса педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития», 2002; Баранов А.А. с соавт., 2005).
Наблюдаемые нами дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были подразделены на две равные группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первая группа больных (30 пациентов) во время пребывания в стационаре получала антигеликобактерную терапию (де-нол (8 мг/кг, максимальная доза - 480 мг/сут) в сочетании с амоксициллином (25 мг/кг, максимальная доза — 1 г/сут), фуразолидоном (20 мг/кг) и омепразолом (1 мг/кг) в течение одной недели), диетотерапию (лечебный стол № 1а на 7-10 дней с последующим переводом больных на лечебный стол № 16 и лечебный стол № 1), антацидные препараты (альмагель А, альмагель или фосфа-люгель), Н2-блокатор (ранитидин) и М-холиноблокатор (гастроцепин), про-тиворвотные средства (церукал или метоклопрамид), седативную терапию (электросон, сибазон, микстура Павлова или настойка пустырника), стимуляторы регенераторных процессов (актовегин, солкосерил), витамины В і и В6. Вторая группа больных (30 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, со второго дня пребывания в стационаре получала инъекции полиоксидония (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, через два дня на третий, всего 5 инъекций, продолжительность курса лечения — 13 дней); никаких осложнений и побочных реакций у больных не возникало. Повторный курс лечения полиоксидонием проводили пациентам второй группы через 3-4 месяца после выписки из стационара.
Основанием для включения полиоксидония в комплексное лечение детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки явилось то, что этот препарат, наряду с иммуномодулирующим действием, обладает противовоспалительным, мембраностабилизирующим и антиоксидантным свойствами, не вызывает развития осложнений и побочных реакций.
На фоне проводимой терапии у обеих групп больных язвенной болез-ныо двенадцатиперстной кишки констатировалось улучшение самочувствия, через 5-7 дней от начала лечения у них отмечалось повышение аппетита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения мышц живота и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала лечения у наблюдаемых пациентов регистрировалось уменьшение эмоциональной неустойчивости, исчезновения болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации. При этом у второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей (на 2-5 дней), чем у первой группы больных, получавших комплексную общепринятую терапию.
Исследования показали, что у первой группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапию, при наступлении фазы неполной клинической ремиссии обнаруживались сдвиги параметров периферической крови, близкие по характеру тем, которые выявлялись в фазе обострения заболевания (таблица 7). Так, у первой группы пациентов в фазе неполной клинической ремиссии констатировалось достоверное увеличение общего количества лейкоцитов (р 0,001), увеличение абсолютного количества палочкоя-дерных (р 0,001) и сегментоядерных (р 0,001) нейтрофилов, лимфоцитов (р 0,001) и эозинофилов (р 0,01) в крови, достоверное повышение СОЭ (р 0,001).
В то же время, у второй группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 7), при наступлении фазы неполной клинической ремиссии обнаруживалось увеличение абсолютного количества лимфоцитов (р 0,01) при отсутствии достоверных сдвигов других показателей периферической крови. При этом, количество лимфоцитов в крови у пациентов второй группы было достоверно меньше (р 0,001), чем у пациентов первой группы.
Сдвиги показателей периферической крови у первой группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, представлены на рисунке 9.
Примечание: « » - р 0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей. зе неполной клинической ремиссии отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов (р 0,001, р 0,001), увеличение абсолютного количества С04-лимфоцитов (р 0,001) и С08-лимфоцитов (р 0,001) при отсутствии существенных сдвигов относительного количества CD4- и С08-клеток, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, относительного и абсолютного количества С022-лимфоцитов в крови. У второй группы больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 8), в фазе неполной клинической ремиссии констатировалось сравнительно небольшое повышение относительного количества CD3-лимфоцитов (р 0,05) и CD22-лимфоцитов (р 0,001), увеличение абсолютного количества СВ4-клеток (р 0,001) и CDS-клеток (р 0,001) при отсутствии достоверных изменений абсолютного количества CD3-лимфоцитов, относительного количества CD4- и CDS-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, абсолютного количества CD22-лимфоцитов в крови.
![Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4374/199845.png "Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Долгова Оксана Валерьевна")
