Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Долгова Оксана Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о бронхиальной астме и клшжо-фушшиональном состоянии почечного кровотока при этом заболевании (обзор литературы)

1.1. Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы

1.2. Почечная гемодинамика и ее изменения при патологии 18

1.3. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме на современном этапе 22

ГЛАВА 2. Методы и объем исследования. клиническая характеристика наблюдаемых детей

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых детей. Анализ факторов, способствующих формированию бронхиальной астмы 31

2.2. Методы и объем исследования 50

ГЛАВА 3. Состояние параметров и гемодинамики почек у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода, тяжести и длительности течения заболевания

3.1. Состояние функциональных параметров и почечной гемодинамики у больных детей в различные периоды бронхиальной астмы .

3.2. Влияние особенностей течения бронхиальной астмы на показатели ренального кровотока 60

ГЛАВА 4. Функции внешнего дыхания, активность воспалительного процесса и вегетативный статус в различные периоды бронхиальной астмы

4.1. Показатели функции внешнего дыхания, газового состава крови и активности воспалительного процесса в различные фазы патологического процесса 65

4.2. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода и тяжести заболевания 71

ГЛАВА 5. Корреляционный анализ функционального состояния почек. оптимизация реабилитационных мероприятий у детей с атопической бронхиальной астмой с позиций изменений почечного кровотока

5.1. Корреляционные взаимосвязи функционального состояния и гемодинамики почек с показателями активности воспалительного процесса, легочной вентиляции, газового состава крови и вегетативного статуса 78

5.2. Сравнительная эффективность различных комплексов терапии у детей с атопической бронхиальной астмой 85

Заключение 92

Выводы 123

Практические рекомендации 125

Список используемой литературы 127

• Организация лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме на современном этапе
• Клиническая характеристика наблюдаемых детей. Анализ факторов, способствующих формированию бронхиальной астмы
• Влияние особенностей течения бронхиальной астмы на показатели ренального кровотока
• Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода и тяжести заболевания

Введение к работе

Бронхиальная астма (БА) является распространенным заболеванием современного общества [29, 30, 152, 154]. В детском возрасте она регистрируется почти в 10% случаев [10, 11 40, 57, 223]. Несмотря на успехи в изучении данной патологии, в последние годы отмечается рост заболеваемости и тенденция к более тяжелому течению БА у детей как в нашей стране, так и за рубежом [1, 16, 54, 56, ПО, 115, 163, 167, 200]. Идо настоящего времени некоторые аспекты патогенеза остаются недостаточно изученными.

Известно, что основу патологического процесса при БА составляет хроническое воспаление респираторного тракта. Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и нарушение вентиляционной функции легких приводят к изменениям газового состава крови. Рецидивы артериальной гипоксе-мии оказывают негативное влияние на органы и ткани [37, 147]. Многочисленными исследованиями показано, что одним из наиболее восприимчивых к воздействию гипоксии органом являются почки. Однако работ, посвященных изучению почечной гемодинамики при БА у детей, в доступной литературе мы не встретили.

Как правило, начальные этапы формирования гемоциркуляторных изменений со стороны внутренних органов, в том числе, почек, остаются скрытыми, клинически ничем себя не проявляя [8]. В то же время раннее выявление их и целенаправленная терапия могли бы предотвратить возможные нарушения функции в дальнейшем.

В связи с этим особое значение приобретает изучение состояния почечной гемодинамики при БА у детей, что возможно с использованием современных клинико-инструментальных и лабораторных методов.

Несомненно, важную роль в развитии БА играет состояние вегетативной нервной системы. Тем не менее, в современной литературе нет данных, обобщающих взаимосвязь воспалительного процесса в бронхах, состояние

регуляторных систем организма с изменениями ренального кровотока при различных формах патологического процесса.

С нашей точки зрения, предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит раскрыть роль ренальных гемоциркуляторных нарушений в механизмах развития бронхиальной астмы у детей и научно обосновать методы коррекции выявленных отклонений при данной патологии.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Установить особенности функциональных параметров и гемодинамики почек при бронхиальной астме у детей во взаимосвязи с активностью воспалительного процесса, функцией внешнего дыхания и вегетативной регуляцией с тем, чтобы показать их значимость в персистирующем течении заболевания и обосновать комплекс реабилитационных мероприятий с учетом выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности функционального состояния почек и ренальной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести и длительности течения заболевания.

2. Дать характеристику функции внешнего дыхания, газового состава крови, эндобронхиальной концентрации продуктов оксида азота и состояния вегетативной нервной системы в зависимости от периода и варианта течения патологического процесса.

3. Сопоставить изменения ренальной гемодинамики с функциональными параметрами, характеризующими легочную вентиляцию, активность воспалительного процесса в респираторном тракте, вегетативный статус.

4. Обосновать комплекс реабилитационных мероприятий и оценить его влияние на показатели почечного кровотока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Выявлены изменения функциональных параметров почек при бронхиальной астме у детей, которые характеризуются клубочковой гиперфильтрацией в остром периоде тяжелого заболевания, снижением скорости гломерулярной фильтрации в ремиссию бронхиальной астмы тяжелого и длительного течения.

Раскрыты особенности почечной гемодинамики, которые проявляются изменениями интенсивности артериального кровенаполнения, состояния артериоло-венулярного звена, интегрального сосудистого тонуса, времени трансренальной гемоциркуляции, которые зависят от периода, тяжести и длительности заболевания, сопряжены с активностью воспалительного процесса, респираторной дисфункцией, уровнем артериальной гипоксемии и вегетативной регуляцией, что свидетельствует о патогенетической их значимости в персистирующем течении бронхиальной астмы у детей.

Выделены и обоснованы компенсаторно-приспособительные изменения почечной гемодинамики, которые характеризуются интенсификацией артериального кровотока в периоде обострения заболевания в ответ на повышение активности воспаления и продукции оксида азота в респираторном тракте, усиление выраженности бронхиальной обструкции и артериальной гипоксемии, что способствует поддержанию нормальной скорости клубочковой фильтрации.

Установлены изменения почечного кровотока дезадаптивного характера в виде дефицита перфузии, персистирующей вазоконстрикции сосудов артериоло-венулярного звена, снижения эффективности гемоциркуляции, что приводит к ухудшению гломерулярной фильтрации у больных с длительным и тяжелым течением бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснована целесообразность включения методов диагностики функциональных параметров и гемодинамики почек в комплекс обследования больных тяжелой бронхиальной астмой.

Показана значимость исследования клубочковой фильтрации и почечного кровотока для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с бронхиальной астмой.

Доказано положительное влияние комбинированной терапии - ингаляционных кортикостероидов и р₂-агонистов пролонгированного действия, а также ингаляционных кортикостероидов в сочетании с дезагрегантами на состояние почечной гемодинамики при бронхиальной астме у детей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ При бронхиальной астме у детей имеют место изменения функциональных показателей и гемодинамики почек, которые зависят от периода, степени тяжести и давности заболевания, сопряжены с параметрами, характеризующими выраженность иммунного воспаления, бронхиальную проходимость, уровень оксигенации крови, вегетативную регуляцию и носят адаптивный или дезадаптивный характер.

Наилучший терапевтический эффект, корригирующий гемодинамиче-ские нарушения в почках и вентиляционную функцию легких, оказывает комбинированная терапия, включающая ингаляционный кортикостероид и р₂-агонист пролонгированного действия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); X Конгрессе педиатров России (Москва, 2005); научно-практической конференции Молодых ученых ИвГМА «День науки» (Иваново, 2005).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, внедрены в практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г.Иваново.

Организация лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме на современном этапе

Исходя из патогенеза БА, современная терапия этого заболевания направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности, восстановления бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма [12, 28, 39, 44]. Основу лечения при БА составляет комплекс терапевтических мероприятий, включающий элиминацию причинно-значимых аллергенов, противовоспалительную терапию, аллергенспецифическую иммунотерапию, информационно-образовательную работу с пациентами и членами их семей («астма-школа») [2, 9, 28, 30, 75, 139].

Выбор противоастматических средств осуществляется в зависимости от степени тяжести Б А []. Целью проводимой при БА терапии являются устранение синдрома бронхиальной обструкции, уменьшение частоты, тяжести обострений БА и достижение устойчивой ремиссии, максимального улучшения легочных функций, обеспечение нормального развития ребенка. Эта цель может быть достигнута путем проведения комплекса превентивных мер, включающих повышения уровня знаний родителей и пациентов о течении и лечении БА, а также о возможностях контроля ее течения [28, 30, 39, 61, 144].

Лекарственная терапия направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов БА и уменьшение степени их тяжести. Выделяются две основные группы препаратов: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхо-литические средства). Наиболее оптимальным является применение ингаляционных форм препаратов. Аэрозоли являются оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что обусловливает быстрое поступление вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местную активность, снижение частоты и выраженности системных побочных эффектов [28, 36, 38, 39, 41, 42, 53, 86, 87,148].

Современное лечебные программы с ранним назначением базисной фармакотерапии существенно повышают эффективность проводимого лечения и обеспечивают стойкую ремиссию заболевания, положительно влияющую на качество жизни детей, страдающих БА [28, 30, 39, 124, 224].

Контролирующие препараты принимаются регулярно, ежедневно, длительно. Их задача - поддержание контроля за персистирующей астмой [12, 28, 36, 39]. К этой группе относят ингаляционные и системные кортикосте-роиды, кромогликат натрия, недокромил натрия, длительнодействующие игаляционные р2-агонисты, длительнодействующие оральные (32-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины, модификаторы лейкотриенов.

Выбор метода медикаментозной терапии в качестве базисного лечения осуществляется в зависимости от степени тяжести БА. При этом важно мо-ниторирование эффективности лечения с помощью контроля показателей функции внешнего дыхания, оценки симптомов болезни и ответа на используемые препараты. Используется ступенчатый подход к лечению Б А, который предусматривает увеличение объема терапевтических мероприятий по мере возрастания степени тяжести заболевания до получения желаемого терапевтического эффекта или использование сразу максимального объема терапии. Если достигнутая ремиссия сохраняется в течение 3-6 месяцев, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе «на ступень вниз» [28, 30, 36, 130].

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) в настоящее время являются наиболее эффективными средствами, с помощью которых можно контролировать течение БА [18, 28, 30, 33, 42, 53, 67, 70, 137, 148]. Они оказывают мощное противовоспалительное действие и практически не вызывают побочных явлений. К препаратам этой группы относятся беклометазона ди-пропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид. Их назначают после ликвидации тяжелого обострения БА и восстановления бронхиальной проходимости. Длительное применение ИКС с мониторингом показателей функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия) при планомерном врачебном наблюдении позволяет предупредить обострение БА, обеспечить высокое качество жизни больного ребенка. Отсутствие адекватной противовоспалительной терапии может привести к ухудшению легочных функций, выраженной гиперреактивности бронхов. Эти изменения обусловлены хроническим воспалением, которое вызывает перестройку дыхательных путей с утолщением слизистой оболочки и гипертрофией гладкомышечных волокон. В связи с этим в последние годы ставится вопрос о раннем применении ИКС [28, 30, 67, 206].

Наряду с кортикостероидными средствами в настоящее время в длительном лечении детей с тяжелой БА используются препараты, обладающие длительным бронхорасширяющим действием [28, 30, 41, 169]. Важнейшими среди этих средств являются пролонгированные р2-агонисты. Они обеспечивают профилактику бронхоспазма перед физической нагрузкой, выходом на холодный воздух, контактом с известным аллергеном, предотвращают брон-хоспазм в течение дня и ночью при среднетяжелой и тяжелой БА. К группе пролонгированных р2-агонистов относятся два препарата - сальметерол и формотерол. Сальметерол является частичным, формотерол - полным агони-стом р2-адренорецепторов. Оба препарата оказывают выраженный бронхо-расширяющий эффект, который сохраняется по крайней мере 12 часов, однако действие формотерола начинается быстрее [43, 123].

Длительнодействующие р2-агонисты обладают бронхолитическим эффектом, улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость, уменьшают интенсивность выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов, бронхиальную гиперреактивность [43, 123]. При длительном использовании пролонгированных р2-агонистов выявляется небольшое противовоспалительное действие этих препаратов или отсутствие усиления воспаления. Формотерол способен противостоять эффектам активации тромбоцитов при БА. Способность формотерола в терапевтических дозах уменьшать вызванные ФАТ бронхоконстрикцию и нарушение газообмена при БА, возможно, свидетельствует о его антиэкссудативном действии на дыхательные пути, дополняющем общие для этого класса препаратов эффекты [43].

Клиническая характеристика наблюдаемых детей. Анализ факторов, способствующих формированию бронхиальной астмы

В аллергологической практике широко распространенным методом лечения является специфическая иммунотерапия. При БА она проводится аллергенами домашней пыли, клещей домашней пыли, пыльцевыми, бактериальными, грибковыми аллергенами [28]. Специфическая иммунотерапия показана детям с атопической астмой легкого и среднетяжслого течения при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случае малой эффективности фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей больного среды. Специфическая иммунотерапия улучшает функциональное состояние легких, способствует обратному развитию воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, снижает бронхиальную гиперреактивность бронхов. При длительном (в течение 3-4 лет) проведении иммунотерапии уменьшается и гиперпродукция общего и специфического IgE [28, 176, 181].

Неотложная терапия направлена на устранение возникающих симптомов БА, клинически проявляющихся приступов или астматическим статусом [55, 91, 92, 105, 156]. Для восстановления проходимости бронхов, прежде всего, используются бронхоспазмолитические препараты. Выделяют 3 группы этих средств: 1) р2-агонисты (симпатомиметики) - сальбутамол, фенотерол; 2) ме-тилксантины - теофиллин, эуфиллин; 3) холинолитики - атровент.

В настоящее время при острых состояниях широкое распространение получило введение _32-агонистов, холинолитиков через распылители (небу-лайзеры). Такое их применение способствует быстрому купированию затяжных приступов, астматических состояний. К преимуществам небулайзерной терапии относятся: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; возможность использования достаточных доз препарата; непрерывная подача лекарства с помощью компрессора; быстрая доставка лекарственного препарата в дыхательные пути [18, 28, 60, 92].

При лечении детей с тяжелым обострением могут быть использованы пероральные и парентеральные глюкокортикостероиды (преднизолон, ме-тилпреднизолон) [55, 113, 196, 212] Таким образом, в современной терапии обострений используется принцип сочетания бронхолитических и глюкокор-тикоидных препаратов [28, 38, 123, 127].

В отечественной педиатрии немедикаментозные методы лечения БА используются не одно десятилетие. Доказано благоприятное воздействие их на предупреждение приступов, уменьшение степени их тяжести [94]. Существует также возможность снизить лекарственную нагрузку на больных. Важно адекватное отношение к этим методам при их включении в комплекс терапии БА. Их использование может быть различным по объему, длительности, интенсивности, что определяется тяжестью заболевания, его периодом, наличием осложнений, сопутствующей патологией. Немедикаментозные методы терапии БА должны быть в первую очередь направлены на контроль окружающей среды. Оптимальной температурой воздуха в помещении, где находится больной, считается 19-22 при влажности 25-35%. Необходимо беречь детей от воздействия воздушных поллютантов внутри помещений [180, 184, 198, 201, 215, 219, 239]. Речь идет, прежде всего, о пассивном курении. Особую опасность для детей и подростков представляют активное курение [76, 135, 231]. В последние годы внедряются системы очистки воздуха в домах, детских садах и школах. Апробировано два направления: одно - с использованием электроочистителя, аэроионизатора, озонатора и аэрофитоге-нератора, другое - с использованием экологически чистых природных солей.

Оба направления обеспечивают создание гипоаллергенной атмосферы с содержанием в ней легких отрицательных ионов и соляных золей.

В последние годы широкое применение нашло использование камер микроклимата в лечении респираторных аллергозов. Основным лечебным фактором микроклимата галокамеры является высокодисперсная аэрозоль натрия хлорида. Галотерапия, имитирующая микроклимат солекопий, используется при БА, хронической обструктивной патологии. Она удлиняет ремиссию, предупреждает прогрессирование заболевания.

Могут применяться природные лечебные факторы (климат, прогулки, минеральные воды, лечебные грязи). Хорошие результаты отмечены при восстановительном лечении на средне - высокогорных курортах. В результате климатотерапии улучшается ФВД, купируется экспираторный коллапс мелких бронхов, тренируется кардиореспиратоная система [37].

Кинезитерапия (лечебная физическая терапия, массаж, вибромассаж) -один из основных методов пульмонологической реабилитации, которые не только способствует повышению общего тонуса, но и стимулирует.газообмен, окислительно-восстановительные процессы, предотвращает гипостаз в легких, уменьшает обструктивные нарушения вентиляции, чему способствует дренирование и самоочищение дыхательных путей. Лечебная физическая культура, все виды массажа стали неотъемлемой частью терапии, реабилитации, профилактики обострений Б А. Эти мероприятия оказывают неспецифическое воздействие на организм ребенка, устраняют патологические сдвиги в работе кардиореспираторной системы, повышают функциональные возможности растущего организма.

Получили патогенетическое обоснование к использованию физиотерапевтические методы, прежде всего с воздействием на иммунную систему [22, 32, 49, 104, 115, 158]. УФО обладает десенсибилизирующем действием, положительно влияет на кровообращение, тканевое дыхание, стимулирует кроветворение, положительно влияет на иммунную систему, в частности усиливает комплементарную активность, повышает уровень лизоцима. Магнитоте-рапия оказывает иммунокорригирующий эффект, улучшает фушсцию внешнего дыхания. Иглорефлексотерапия активизирует гипофизарно-надпочечниковую систему, оказывает иммуномодулируїощее действие. Лазерное воздействие обладает иммунокорригирующим действием, улучшает легочный кровоток, обладает бронхорасширяющим действием.

Реализация индивидуально составленных программ физического оздоровления в сочетании с психотерапией способствует повышению эффективности и лечения БА в детском возрасте.

Подводя итог обзору литературных данных о БА, хочется еще раз подчеркнуть, что основу заболевания составляет хроническое аллергическое воспаление респираторного тракта, которое, несмотря на все многообразие методов терапии, находящихся в распоряжении врача и пациента, имеет рецидивирующее течение, в которое вовлекаются не только органы дыхания, но и другие системы [7, 58, 59, 69, 88, 95, 125, 131, 207]. В связи с этим изучение состояния почечной гемодинамики у пациентов с БА и рациональная коррекция возможных ее изменений будет способствовать повышению эффективности реабилитации и качества жизни детей с этим тяжелым заболеванием.

Влияние особенностей течения бронхиальной астмы на показатели ренального кровотока

Несмотря на гипертензию пре- и посткапилляров, интегральный тонус артериального русла почек прогрессивно снижался, достигая существенных отличий в остром периоде тяжелой БА: O/RRRS=14,5±1,1%; X/RRRD= 13,2±1,2%). Вероятно, подобная вазодилатация являлась реакцией почечных сосудов в ответ на артериальную гипоксемию, развивающуюся у больных во время тяжелых приступов БА.

Как мы полагаем, выявленные изменения ренальной гемодинамики отражались на функциональном состоянии почечных функций и, прежде всего, параметрах клубочковой фильтрации, которая зависела от тяжести патологического процесса.

Состояние почечного кровотока в ремиссию БА также было сопряжено со степенью тяжести заболевания (табл.8). Так, при легком варианте течения все реографические параметры восстанавливались и не отличались от аналогичных показателей у детей контрольной группы. При БА средней степени сохранялась гипертензия артериоло-венулярного русла, проявляющаяся повышением ДИК (82,0±1,7% слева и 76,2±1,3% справа) и ДИА(79,4±1Д% и 76,4±1,3% соответственно) в сочетании с гипоперфузией почечной ткани (PHRS=0,32±0,006 у.е.; PHRD=0,34±0,007 у.е.; АЧПк5=1,24±0,06 у.е.; A4T1RD:=;1,26±0,04 у.е.). Другие показатели, в том числе, интегральный сосудистый тонус и время трансренальной циркуляции, соответствовали нормальным значениям.

Наиболее стойкие изменения ренального кровотока отмечались у больных с тяжелой БА, что проявлялось в уменьшении времени кровенаполнения почек ( XRs=0,09:fcO,008 с; aRD:=0,10±0,002 с), персистирующей констрикции микрососудистого звена (7JHKRS=77,6±1,3%, ДИКіш=7855±1,6%; ДИА 84,6±1,3%, ДИАіш=79,3±1,1%) и повышенном интегральном тонусе артериального русла (a/RRRs=32,6±0,3%; a/RRRD=33,8±0,7%), что, в конечном итоге, поддерживало сниженный уровень артериального кровотока (PHRS-0,14±0,004у.е.; PHRD=0, 11±0,003 у.е.; АЧПк5=0,66±0,07 у.е.; АЧПао=0,62±0,05 у.е.) и время трансренальной циркуляции (TuHpKRs=0,49iO,09 с; Тіщркщ= 0,45±0,08 с).

В результате отмеченные изменения почечного кровотока отражались на скорости гломерулярной фильтрации, которая в ремиссию тяжелой БА снижалась ниже должного уровня.

Таким образом, наши исследования продемонстрировали, что ренальная гемодинамика при БА у детей зависит от степени тяжести и периода заболевания. По-видимому, характер патологического процесса, влияя на почечный кровоток, отражается и на показателях функции почек. Развитие артериальной гипоксемии у больных с обострением тяжелой БА способствует увеличению клубочковой фильтрации, что является следствием гипоксической ва-зодилатации, а также гипертонуса пре- и посткапилляров и увеличения трансренальной гемоциркуляции. Уменьшение объема фильтрации плазмы крови в ремиссию тяжелой БА может быть результатом падения эффективного фильтрационного давления в результате персистирующего снижения интенсивности почечного кровотока.

Исследование функции клубочкового аппарата почек у детей с различной давностью заболевания показало, что при легкой степени тяжести БА гломерулярная фильтрация оставалась в пределах нормы и в приступном периоде, и в ремиссию независимо от длительности течения патологического процесса (табл.9). При Б А средней степени отличия скорости клубочковой фильтрации также были недостоверны при сроках болезни менее или более 5 лет. В то же время, у больных с тяжелым вариантом БА выявлены существенные различия в параметрах клубочковой фильтрации в зависимости от давности заболевания. Так, при стаже болезни менее 5 лет во время приступного периода развивалась гиперфильтрация, в среднем за сутки достигающая 164,7+24,2 мл/мин. При длительном течении БА - более 5 лет - скорость гломерулярной фильтрации в остром периоде БА повышалась незначительно (до 129,6±33,5 мл/мин), по сравнению с нормальными значениями.

В ремиссию заболевания клубочковая фильтрация сохранялась нормальной при легкой и средней БА. У пациентов с тяжелой БА среднесуточная фильтрация в клубочках снижалась, однако оставалась в пределах нормы у детей, болевших БА менее 5 лет (84,9+2,9 мл/мин), у больных с длительным стажем она уменьшалась существенно - до 53,7+2,7 мл/мин.

Как уже отмечалось, гиперфильтрация в периоде обострения у больных с тяжелой БА может являться адаптивной реакцией почечного кровотока в ответ на артериальную гипоксемию с целью поддержания гомеостаза, в том числе, азотистого баланса, в пределах нормальных значений. Снижение гло-мерулярной фильтрации в ремиссию БА длительного и тяжелого течения является результатом истощения компенсаторных возможностей почек по поддержанию эффективного фильтрационного давления вследствие персисти-рующих нарушений ренального кровотока.

Канальцевая реабсорбция, а таюке другие показатели тубулярных функций (суточный ритм мочеобразования, концентрация и разведение) не зависели от стажа Б А.

Анализ показателей РРГ в зависимости особенностей течения заболевания показал, что длительность патологического процесса влияла на характер изменений почечной гемодинамики у больных с тяжелой БА (табл.10). Наиболее значимые отклонения ренальной гемодинамики зарегистрированы в остром периоде тяжелой БА длительностью менее 5 лет, когда отмечена максимальная интенсивность артериального кровотока, о чем свидетельствовали показатели РИ (0,39±0,009 у.е. в RS и 0,41±0,010 у.е. в RD) и АЧП (1,63± 0,09 у.е. и 1,66±0,0Ю у.е. соответственно), в сочетании с гипотензией сосудов артериального русла (O/RRRS=13,1 ±1,7%; O/RRRD 12,8±1,5%). Одновременно зафиксированы наиболее высокие значения ДИК (86,1±6,2% в RS и 84,3± 10,3% в RD) и ДИА (90,2±2,2% и 94,7±1,9 соответственно), свидетельствующие о максимально выраженной артериоло-венулярной гипертензии в системе микрогемоциркуляции. Отмеченные отклонения сопровождались наиболее продолжительным временем трансренального кровотока.

В ремиссию заболевания длительное течение патологического процесса отражалось на параметрах ренальной гемодинамики также лишь у пациентов с тяжелой БА. Это проявлялось в дефиците артериального кровотока (PHRS=0,10±0,005 у.е.; PHRD=0,09±0,002 у.е.) на фоне вазоконстрикции артериального звена (a/RRRs= 23,7±0,5%; O/RRRD=22,9±0,6%) И гипертонуса сосудов микрогемоциркуляторного русла (ДИКк5=82,7±1,9%; ДИКмг= 84,9±2,4%; ДИАМ=86,2±2,1%; ДИАмг=85,2±1,9%), что приводило к снижению времени трансренальной циркуляции.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с бронхиальной астмой в зависимости от периода и тяжести заболевания

Для того чтобы оценить значимость изменений ренального кровотока в механизмах развития БА, мы провели анализ взаимосвязей функционального состояния и гемодинамики почек с показателями активности воспалительного процесса, легочной вентиляции, газового состава крови и вегетативного статуса. В качестве маркера активности воспаления при БА у обследованных больных мы рассматривали эндобронхиальную концентрацию NO2 и NO3" и анализировали показатели функции и гемодинамики почек в зависимости от их уровня. Характер изучаемых взаимосвязей был детерминирован периодом и степенью тяжести заболевания (табл. 18).

В острую стадию БА отмечались положительные корреляции содержания NCV и Ж)з" с показателями артериального почечного кровотока (РИ). Причем, чем выше регистрировалась концентрация продуктов N0 в КВВ, тем сильнее была взаимосвязь (г=+0,48 при легкой, г=+0,67 при средней и г=+0,71 при тяжелой Б А), что подтверждало влияние активного воспаления в бронхиальном дереве на усиление перфузии почечной ткани.

Противоположную направленность связей с РИ имели параметры бронхиальной проходимости, в том числе ОФВ] (г=-0,53 при средней и г=-0,73 при тяжелой БА), ПСВ (г=-0,43 и г=-0,64 соответственно) и МОС25 (г=-0,41 и r=-0.,43 соответственно), что свидетельствовало об уменьшении интенсивности ренальной гемоциркуляции в ответ на ухудшение условий легочной вентиляции. Однонаправленные изменения зафиксированы и в отношении уровня оксигенации артерильной крови: снижение р02 вело к сокращению кровоснабжения почечной ткани (г=+0,43 при средней и г=+0,72 при тяжелой БА). Таким образом, корреляционный анализ подтвердил предположение о том, что развитие бронхиальной обструкции во время приступа БА и ухудшение артериализации крови негативно сказывались на показателях ренальной гемодинамики. Кроме того, проведенный анализ также подтвердил прямую зависимость скорости клубочковой фильтрации от интенсивности артериального почечного кровотока (г=+0,66 при легкой, г=+0,71 при средней и г=+0,75 при тяжелой БА).

Помимо уровня продукции N0 и легочной вентиляции на характере артериального кровоснабжения почек при обострении БА сказывались изменения вегетативной регуляции. Так, активация симпатического отдела ВНС (повышение LF, г=+0,47 при средней и г=+0,63 при тяжелой БА), усиление гуморально-метаболических (VLF, г=+0,52 и г=+0,59 соответственно) и снижение доли парасимпатических влияний (HF, г=-0,41 и г=-0,48 соответственно) сопровождались интенсификацией ренального кровотока. В то же время, снижение адаптационных возможностей организма (ТР, г=-0,57 и г=-0,55 соответственно) имело отрицательное влияние на уровень почечной перфузии.

Кардинально противоположную направленность связей с эндобронхи-альной концентрацией NO2" и N03" и параметрами бронхиальной проходимости имел показатель интегрального тонуса артериального русла. Отрицательная зависимость между a/RR и содержанием продуктов NO в КВВ указывала на развитие вазодилатации в ответ на усиление активности воспаления в респираторном тракте (г=-0,41; -0,54; -0,62).

Подобную же направленность имела взаимосвязь a/RR и р02 (г=-0,53 при средней и 1--0,66 при тяжелой БА), что подтверждало реализацию ги-поксической вазодилатации почечных артерий вследствие ухудшения окси-генации крови. И, наоборот, прямые взаимосвязи показателей ФВД и a/RR (г=+0,36; +0,41; +0,57) подчеркивали уменьшение выраженности вазоконст-рикции при усилении степени бронхиальной обструкции. В подобную реакцию артериальных гладкомышечных волокон вносила свой вклад вегетативная регуляция: усиление влияний симпатического (г=-0,54 при средней и г=-0,51 при тяжелой БА) и гуморально-метаболического звеньев (г=-0,45 и г=-0,54 соответственно) и депрессия на этом фоне парасимпатического отдела ВНС (г=+0,52 и г=+0,57 соответственно), вероятно, препятствовали падению сосудистого тонуса. Подобная перестройка почечной гемодинамики по мере нарастания степени тяжести патологического процесса, сочетающегося с увеличением артериальной гипоксемии (г=+0,53 при средней и г=Н-0,66 при тяжелой БА) и ацидотическим сдвигом (г=-0,33 и г=-0,42 соответственно), вела к развитию гиперфильтрации (г=-0,31 при легкой, г=-0,71 при средней и г=-0,73 при тяжелой БА).

С выраженностью воспаления в респираторном тракте при обострении БА была сопряжена и артериоло-венулярная гипертензия, о чем свидетельствовали умеренные корреляционные взаимосвязи эндобронхиальной концентрации продуктов NO и показателей ДИК (г=+0,43 при легкой, г=+0,51 при средней и г=+0,62 при тяжелой БА) и ДИА (г=+0,41; г=+0,42 и г=+0,57 соответственно). Ухудшение условий кровотока на уровне микрогемоциркуля-торного русла в активную стадию заболевания было сопряжено также с нарушением бронхиальной проходимости, снижением парциального давления Ог в крови, а также гиперкапнией и метаболическим ацидозом при умеренных и тяжелых вариантах течения БА. Выраженных вегетативных влияний на показатели тонуса пре- и посткапилляров нами не отмечено, что согласуется с известными данными о преобладании местной регуляции в системе микрогемоциркуляции.

Итогом изменения сосудистого тонуса и интенсивности почечного кровотока при БА средней и тяжелой степени было увеличение времени транс-ренальной циркуляции, которое зависело от активности воспаления в респираторном тракте (г=-0,71 и г=-0,77 соответственно), выраженности ацидоти-ческого сдвига (г=+0,55 и +0,67), снижения адаптационных возможностей организма (г=+0,48 и +0,53) и имело обратные взаимосвязи с показателями легочной вентиляции и артериальной оксигенации (г=-0,69 и -0,73). Результатом отмеченных изменений ренальной гемодинамики было повышение скорости гломерулярной фильтрации (г=+0,63 и +0,75).

Таким образом, корреляционный анализ позволил нам показать, что функциональное состояние и гемодинамика почек в периоде обострения БА зависели от активности воспалительного процесса и степени обструкции бронхиального тракта, уровня артериализации крови и выраженности гомео-статических сдвигов, а также характера вегетативной регуляции и адаптационных возможностей организма. Корреляции высоких градаций скорости клубочковой фильтрации и тонуса сосудов артериолярного звена зарегистрированы у больных с умеренной и тяжелой степенью БА. Кроме того, выявлены значимые корреляты параметров почечного кровотока и показателей бронхиальной проходимости, значений газового состава крови и кислотно-основного баланса, максимально выраженные в периоде обострения тяжелой БА. Отмечена интенсификация почечной перфузии в ответ на ухудшение условий легочной вентиляции и уменьшение р02.

Позитивное влияние повышения эндобронхиальной концентации N02" и N03" в периоде обострения БА на интенсивность артериального почечного кровотока, способствующее, в конечном итоге, поддержанию скорости клубочковой фильтрации в зависимости от степени тяжести заболевания, расценено нами как реакция адаптации ренальной гемодинамики в ответ на усиление выраженности бронхиальной обструкции и артериальной гипоксемии.

Похожие диссертации на Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]

Клиническая эффективность коррекции психологических нарушений в комплексе терапии бронхиальной астмы у детей, обучающихся в астма-школеБаранзаева Долсона Чимитовна

Бронхиальная астма у детей, некоторые аспекты мембранных нарушений и их медикаментозная коррекцияШарыпова, Елена Константиновна

Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза цинка и меди при бронхиальной астме у детейКрупина Татьяна Владимировна

Клинико-функциональные особенности гемоциркуляторных и респираторных нарушений при бронхиальной астме у детей (патогенетические механизмы, диагностика, прогнозирование, реабилитация)Андрианова, Елена Николаевна

Факторы риска нарушения комплайнса детей с бронхиальной астмой подросткового возраста в современных условияхЛеонова Елена Юрьевна

Диагностическое значение хемилюминесцентных параметров свободнорадикального окисления слюны при бронхиальной астме у детейИзволенская Марина Николаевна

Характеристика нарушений клеточной биоэнергетики и возможности их коррекции янтавитом при поликистозной болезни почек и болезни де Тони-Дебре-Фанкони у детейКирилина Светлана Александровна

Разработка и обоснование методики астма-школы для детей, больных бронхиальной астмой, с целью повышения эффективности лечения и улучшения качества жизниВикулина, Ирина Николаевна

Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]Плутенко Елена Владимировна

Механизмы программируемой гибели эозинофилов при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]Деев Иван Анатольевич