Введение к работе
Актуальность работы. Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается одной из наиболее актуальных в детской гастроэнтерологии. Удельный вес ЯБДК среди заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей высокий, причем в последние годы отмечается его увеличение с 5.8% (С. И. Паламарчук, 1982) до 11.2-13.5% (Ю. В. Белоусов, Н. И. Шульга, 1986, А. Г. Закомерный, 1992).
Несмотря на большое количество лекарственных средств, применяемых при язвенной болезни, эффективность их недостаточна. Рецидивы заболевания в первые 6 месяцев стационарного лечения регистрируются у 60-70% больных (А. В. Мазурин, 1984, Е. А. Жукова, 1990 и др.), что нередко приводит к грубым органическим нарушениям и тяжелым осложнениям, с необходимостью использования оперативного лечения. Это, в свою очередь, ведет к снижению трудоспособности больных и инвалидиоации в молодом возрасте.
В связи с этим поиск новых, рациональных методов патогенетической терапии, особенно у детей, является важной не только медицинской, но и социальной проблемой для нашего общества.
В настоящее время внимание исследователей привлекает роль внутриклеточного кальция в патогенезе язвообразования. В экспериментальных работах показано, что ионы кальция оказывают стимулирующее действие на секрецию соляной кислоты и пепсина, являющихся важнейшими агрессивными факторами ульцероге-неза (A. Soimenberg, F. Meckel, 1984, В. Т. Ивашкин, В. В. Кузнецов, Г. А. Минасян, 1986). Избыточное накопление данного макроэлемента в клетке снижает физиологическую резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (В. Т. Ивашкин, 1987), приводит к повышению тонуса гладкой мускулатуры органов пищеварения (М. А. Горожанкина, Г. В. Хо-мулло, 1986), вызывает спазм сосудов и нарушение микроциркуляции (А. И. Григорьев, И. М. Ларина, 1992), активирует пере-кисное окисление лнпидов с последующим нарушением структуры
и функции клеточной мембраны (В. М. Савов, М. А. Бабиджаев, 1986, В. И. Древаль, 1991).
Внутриклеточный гомеостаз кальция поддерживается синхронным функционированием системы кальциевых каналов и Са-зави-симой АТФазы (Г. И. Дьячук, 1991 и др.).
Учитывая вышесказанное, можно полагать, что регуляция го-меостаза кальция в клетке является важным патогенетическим звеном в терапии язвенной болезни.
Для медикаментозной коррекции внутриклеточного кальциевого гомеостаоа используют препараты из группы антагонистов кальция, которые способствуют снижению концентрации кальция в клетке и уменьшают нагрузку на кальциевые каналы (Б. 3. Симохович, А. А. Кименис, 1984, Т. Godfiaind, R. Mffler, 1986, О. М. Елисеев, 1990, С. Ю. Марцевич, 1990).
В эксперименте и в терапевтической клинике имеются единичные сообщения о применении блокаторов кальциевых каналов (БКК) при язвенной болезни, где показано, что они подавляют базальную и стимулированную пентагастрпном секрецию соляной кислоты (В. А. Орлов, 3. М. Шамхалов, 1989), обладают спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру органов пищеварения (А. Г. Саакян, 1990), улучшают микроциркуляцию и оказывают цитопротективное действие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны (В. Т. Ивашкин, Г. А. Мина-сян, 1987), что объясняет их положительный антиульцерозный эффект (Г. А. Мннасян, 1988).
Следует отметить, что в детской гастроэнтерологии препараты, регулирующие содержание внутриклеточного кальция, пока не нашли широкого применения. Представлены лишь единичные сообщения об использовании этих препаратов при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса у детей раннего возраста и о влиянии разового сублингвального применения нифедипина на базальную желудочную секрецию при хроническом гастродуо-дените (Г. Н. Бочкарева, С. Н. Богословская, 1993). Данных о применении блокаторов кальциевых каналов при ЯБДК у детей
нет. Во многом это обусловлено отсутствием информации о характере изменений содержания кальция в клетке при язвенной болезни у детей и их динамике при различном течении заболевания. До настоящего времени не выяснены вопросы о взаимосвязи между нарушениями содержания внутриклеточного кальция и факторами, определяющими морфо-функциональное состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у детей при данной патологии. В связи с этим в педиатрической клинике при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не разработаны не только курсы лечения средствами, способными корригировать содержание кальция в клетке, но и показания к их применению.
Комплексный подход к изучению состояния внутриклеточного кальциевого гомеостаза при ЯБДК у детей и его взаимосвязи как с метаболическими процессами в клетке, так и с функциональными и структурными нарушениями в слизистой оболочке желудка н двенадцатиперстной кишки позволит исследовать новое звено патогенеза этого заболевания, а также совершенствовать терапевтическую тактику с позиций восстановления нарушенного кальциевого гомеостаза, повышая, тем самым, эффективность лечения этой тяжелой патологии. Вышеизложенное и определяет актуальность работы.
Цель работы; Повысить эффективность терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на основе патогенетической коррекции нарушений внутриклеточного кальциевого гомеостаза.
Задачи;
-
Определить характер изменений содержания внутриклеточного кальция и факторов его регуляции при язвенной болезни у детей в зависимости от фазы и характера течения патологического процесса.
-
Установить особенности взаимосвязей между содержанием внутриклеточного кальция, активностью Са-зависимой АТ-
Фазы, состоянием мембран и показателями морфо-функ-ционального состояния слизистой гастродуоденальной зоны.
3. Обосновать показания к применению блокаторов кальциевых каналов при язвеной болезни у детей, оптимальную продолжительность курса препарата, оцедить эффективность лечебного комплекса с включением нифедипина.
Научная новизна работы;
Впервые у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлены особенности нарушения содержания внутриклеточного кальция и факторов его регуляции (Са-зави-симон АТФазы) в зависимости от фазы и течения заболевания, определено значение выявленных нарушений для прогноза течения патологического процесса; исследована связь этих изменении с нарушением соотношения факторов агрессин и защиты, в том числе с моторикой, интенсивностью секреций соляной кислоты и изменением структуры слизистой оболочки.
Впервые в педиатрической лрактпке выявлено новое звено патогенеза ЯБДК — нарушение внутриклеточного кальциевого гомеостаза. Патогенетически обосновано использование для коррекции этих нарушений препаратов из группы блокаторов кальциевых каналов, в частности, нифедипина, показана его высокая клинико-метаболическая эффективность как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки катамнестического наблюдения. Доказана возможность восстановления морфо-функцнональных нарушений со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью на фоне комплексного лечения с включением нифедипина, проявляющаяся в нормализации секреторной активности желудка в виде одновременного угнетения факторов агрессии (интенсивности кислото- и ферментообразования) и стимуляции
оащитных свойств (активности лиооцима желудочного сока и ощелачивающей функции антрального отдела желудка), а также уменьшении воспалительной инфильтрации и улучшении процессов регенерации в гастродуоденальной слиои-стой. Установлено, что применение нифедипина пролонгированным или повторным курсом в комплексном лечении, по сравнению с традиционной базисной терапией, в 2.6 раза чаще приводит к оаживлению язвенных дефектов без образования рубца, уменьшает частоту рецидивов заболевания через 3 месяца после выписки из стационара в 1.5 раза, а через 9 месяцев — в 1.7 раза.
Впервые в педиатрии определена оптимальная длительность курса терапии нифедипином при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и разработаны показания к его применению с учетом содержания кальция в клетке и индивидуальных особенностей реакции больного на препарат.
Практическая оначимость работы;
Предложен информативный критерий определения направленности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей — содержание кальция в эритроцитах. Снижение этого показателя в два и более раза по сравнению с нормой в фазу обострения язвенной болезни свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания с возможностью более частого развития рецидивов и формирования рубцово-язвенной деформации.
Предложено использование препарата из группы блокато-ров кальциевых каналов в комплексной терапии ЯБДК у детей, позволившее сократить число рецидивов заболевания в среднем в 1.6 раза. Определены показания и сроки применения нифедипина, основанные на определений содержания
кальция в эритроцитах и оригинальном тесте, оценивающем реакцию кислотообразующей и ощелачивающей функций желудка на интрагастральное введение нифедипина при рН-метрии.
Основные положения, выносимые на оащиту:
-
При язвенной болеони двенадцатиперстной кишки у детей имеют место нарушения содержания внутриклеточного кальция и факторов его регуляции, тесно связанные с фазой и характером течения заболевания, с морфо-функциональным состоянием слизистой гастродуоденальной зоны.
-
Использование в комплексной терапии больных ЯБДК препарата из группы блокаторов кальциевых каналов — нифедипина — способствует улучшению или нормализации показателей внутриклеточного кальциевого гомеостаза, функционального и структурного состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995) и на I гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), включены в учебный курс по детской гастроэнтерологии при проведении циклов усовершенствования врачей на базе Республиканского гастроэнтерологического центра.
Внедрение результатов работы; Результаты исследования внедрены в клиническом отделе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ и МП РФ.
Материалы работы включены в методические рекомендации "Новые методы диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей" (подготовлены к печати в 1995 году).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
По материалам диссертации подана заявка на изобретение "Способ оценки эффективности терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки" (приоритетная справка N 96114/49 от 26.07.96 г).
Объем и структура диссертации; Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 169 источников (119 отечественных и 50 зарубежных). Работа иллюстрирована 9 таблицами и 10 рисунками.
