Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Проблема язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается одной из наиболее актуальных в детской гастроэнтерологии. Удельный вес язвенной болезни (ЯБ) в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей по данным различных авторов в 80-х годах составлял 5,8 - 13,5% (С.И.Паламарчук, 1982, Ю.В.Бело-усов, Н.И.Шульга, 1986), в последнее десятилетие отмечается дальнейший ее рост в 2,5 раза (А.Г.Закомерный, 1992).
Известно, что язвенная болезнь характеризуется рецидивирующим течением. Несмотря на проводимую комплексную терапию у 70-88% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ближайшие 6-12 месяцев наблюдения регистрируется повторное обострение патологического процесса (А.В.Мазурин, 1984, ЕАЖукова, 1990 и др. И.В.Трифонова, Л.Н.Цветкова, 1994 и др.), что нередко приводит к грубым структурным изменениям слизистой оболочки, зачастую требующим оперативного лечения у лиц молодого и работоспособного возраста.
В настоящее время многие клиницисты связывают рецидивирующий характер течения язвенной болезни с особенностями воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой, которые носят стойкий характер и сохраняются длительное время после рубцевания язвенного дефекта (А.С.Логинов, Л.И.Аруин, 1993, R Cheli, 1988, Е.А. Жукова, 1990 и др.). Этим вызван интерес исследователей к изучению причин, влияющих на воспалительный процесс при язвенной болезни, в частности иммунологических, морфологических, биохимических, микробиологических аспектов этой проблемы (А.И.Волков, И.А.Переслегина, 1993, В.А.Филин, 1993, А.С.Логинов, ГІ.И.Аруин, 1993 и др.).
Согласно современным представлениям, воспалительные и юследующие репаративные процессы представляют собой даную динамическую саморегулирующуюся систему. При том от функционального состояния всех входящих в нее кле-
точных и гуморальных элементов зависит характер течения воспаления, ликвидация повреждения, структурное восстановление тканей органа (А.Б.Шехтер, В.В.Серов, 1995). В разные фазы воспаления и регенерации отмечается определенный тип клеточных взаимодействий, при этом «управление» клеточным ансамблем переходит от одних популяций к другим. Известно, что регуляторные функции в большей степени присущи клеткам, способным к эффективному фагоцитозу - ней-трофилам и макрофагам (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983). Так, доказана способность функционально-активных нейтрофильных гранулоцитов (НГ) усиливать миграцию макрофагов. Напротив, их выход в очаг воспаления угнетается де-фенсинами, выделяемыми функционально-инертными ней-трофилами.
Данный механизм межклеточных взаимодействий также присущ системе макрофаг-фибробласт, от функциональной активности которой, как известно, зависит образование основного вещества соединительной ткани
- коллагена (Robbins S.L., 1984, А.Б.Шехтер, 1984, И.И.Долгушин, 1989, Castor C.W., 1989 и др.). Исследования, посвященные изучению фагоцитарных реакций при язвенной болезни, единичны, а у детей - отсутствуют (В.М.Альбертон, А.П.Голь-цев, 1983, В.М.Успенский, В.Ю.Голофеевский, Е.С.Сарычев, 1994).
В клинических работах нарушения обмена коллагена анализируются на основе изучения метаболитов этого основного структурного вещества соединительной ткани (МА.Осадчук, С.А.Островский, 1995, И.И.Иванов, К.М.Светикова и др., 1995). Однако в настоящее время все большее внимание уделяется типированию коллагеновых волокон (KB), поскольку выявлена их неоднородность. Одни из них характеризуют зрелую соединительную ткань, другие составляют основу грануляций (Kuhn К., 1989, Miller J.M., 1988, А.Б.Шехтер, 1995). Эти особенности выявляются при патоморфологическом исследовании дефекта слизистой при ЯБ (А.Б.Шехтер, Л.И.Аруин и др., 1993). Однако влияние типов коллагена на прогноз, тече-
ние ЯБДК изучены недостаточно. Подобных исследований при язвенной болезни у детей до настоящего времени не проводилось.
Необходимо отметить, что изучение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов в большинстве своем осуществляется на клетках, циркулирующих в кровяном русле, где, как полагают, они находятся в покоящемся состоянии. Это обусловливает необходимость исследования местных нейтрофильных гранулоцитов (А.Н.Маянский, О.И.Пикуза, 1993, А.А.Пальцын, 1995). Такой возможностью обладает модифицированный метод «кожное окно», с помощью которого возможно исследовать реактивность эффекторных клеток местно in vivo (А.Н.Маянский, М.Е.Виксман, 1980, Peters W.P. и со-авт., 1972). В основе исследования их функциональных свойств лежит изучение активации кислородзависимого метаболизма клеток - «респираторного взрыва».
В лечении язвенной болезни применяются средства как уменьшающие фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов (антибиотики, трихопол, препараты из группы са-лозопиридазина), так и фармакологические препараты, влияющие на клеточные и гуморальные факторы иммунитета, являющиеся опсонинами, повышающими фагоцитарный потенциал клеток - тималин, продигиозан (В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989, В.В.Климов, 1981, Е.С.Сарычев, 1994, Э.Н.Белобородова, А.М.Вавилов и др., 1996 и др.). Вместе с тем, имеются способы непосредственного воздействия на механизмы, определяющие функциональную активность нейтрофилов. В частности, лазерное излучение, широко используемое в лечении язвенной болезни, которое, как показано в эксперименте, способно повышать активность NADPH-оксидазы - основного фермента в цепи реакций «респираторного взрыва» (А.В.Архангельский, О.Г.Астафьева, 1980, М.Б.Кубергер и соавт., 1987, Зубовский и соавт., 1991, Э.А.Гайдашев, 1994 и др.). Имеющиеся работы по изучению эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при лечении язвенной болезни, ограничиваются оценкой его влияния на морфофункциональное состоя-
ниє гастродуоденальной зоны (Ногаллер A.M., Звонкова B.C., 1989, А.С.Потапов, 1996 и др.). В то же время клиническое значение воздействия НИЛИ на состояние воспалительно-регенераторной реакции, обмен коллагена при язвенной болезни у детей, характер течения заболевания в настоящее время остается неизученным.
Использование в исследовании комплексного подхода с определением особенностей изменений в иммунном и структурном гомеостазе на местном и организменном уровнях может позволить определить их патогенетическую значимость при язвенной болезни у детей. При этом открывается перспектива выявления ведущих механизмов регуляции воспалительного и восстановительного процессов в слизистой гастродуоденальной зоны, что позволит, с одной стороны, совершенствовать лечебную тактику с позиции ее рационализации и индивидуализации, а с другой - разработать информативные прогностические критерии течения заболевания и оценки эффективности терапии. Вышеизложенное определяет актуальность работы.
Совершенствование прогноза и терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на основе выявленных патогенетических изменений функционального состояния экссу-дативных и циркулирующих в крови нейтрофильных грануло-цитов, а также коллагенообразования в гастродуоденальной слизистой, отражающих особенности воспалительно-регенераторной реакции при данном заболевании.
1. Выявить характер изменений функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов в биосредах при язвенной болезни у детей в зависимости от фазы и течения патологического процесса.
-
Установить взаимосвязь количественных и качественных показателей коллагенообразования в зависимости от фазы и течения язвенной болезни у детей.
-
Определить особенности взаимосвязи между функциональным состоянием клеточных элементов воспалительной реакции и стромальными структурами слизистой гастродуоде-нальной зоны при различных вариантах течения язвенной болезни у детей.
4. Обосновать применение низкоинтенсивного лазерного
излучения инфракрасного диапазона с целью регуляции функ
циональной активности клеточных элементов воспалительно-
репаративной реакции и коллагенообразования, оценить эф
фективность лечебного комплекса с включением НИЛИ при
Я БД К у детей.
Впервые у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлены изменения функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в крови и очаге асептического воспаления, а также коллагенообразования в слизистой гастро-дуоденальной зоны.
Установлена связь изменений реактивности экссудатив-ных и циркулирующих в крови нейтрофильных гранулоцитов с количественными и качественными показателями коллагенообразования, зависящими от фазы и течения заболевания, что свидетельствует об их патогенетической значимости при язвенной болезни.
В этой связи обосновано использование для коррекции этих нарушений низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, показана его высокая эффективность как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки катамнестического наблюдения. Доказана возможность улучшения функциональной активности местных и циркулирующих в крови нейтрофильных гранулоцитов, восстановления морфологических нарушений, включая коллагенообразование,
со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью на фоне комплексного лечения с включением НИЛИ. Установлено, что его использование в лечении, по сравнению с традиционной базисной терапией уменьшает частоту рецидивов заболевания через 4 месяца в 4,5 раза, через 9-14 месяцев в 2,0 раза.
- Предложены информативные критерии прогнозирования
течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей:
уровень спонтанной и индуцированной хемилюминисценции
нейтрофильных гранулоцитов крови и экссудата «кожного ок
на». Отсутствие повышения этого показателя в 1,8 - 2 раза по
сравнению с нормой в фазу обострения язвенной болезни сви
детельствует о неблагоприятном течении заболевания с воз
можностью более частого развития рецидивов и формирования
рубцово-язвенной деформации.
Для характеристики течения заболевания выделены показатели абсолютного количества нейтрофилов, макрофагов и фибробластов воспалительного инфильтрата, а также содержание I, V типов коллагена в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
Разработан к применению способ функциональной диагностики состояния реактивности экссудативных нейтрофильных гранулоцитов с помощью фактора активации тромбоцитов и НИЛИ при язвенной болезни у детей.
Предложено использование в комплексной терапии ЯБДК низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в постоянном режиме в дозе 7мВт/см2 ежедневно, курсом 14 дней, что позволило сократить число рецидивов заболевания в течение 14 месяцев в среднем в 2,0 раза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей имеют место нарушения функциональной активности экс-
судативных и циркулирующих в крови нейтрофильных грану-лоцитов, а также коллагенообразования в слизистой гастроду-оденальной зоны, тесно связанные с фазой и характером течения заболевания.
2. Использование в комплексной терапии больных с ЯБДК низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона способствует нормализации показателей реактивности нейтрофильных гранулоцитов и коллагенообразования, улучшает функциональное и структурное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на I Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), включены в учебный курс для чтения лекций по детской гастроэнтерологии при проведении циклов усовершенствования врачей на базе Республиканского гастроэнтерологического центра.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническом отделе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ, в Областной детской больнице и поликлинике №9 Канавинского района Г.Н.Новгорода.
Материалы работы включены в руководство для врачей «Новые методы диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей» (подписаны к печати МЗ РФ 19.01.96 г. Протокол N1.).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 170 источников (128 отечественных и 42 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.
