Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, классификацию и методы диагностики диабетической полинейропатии у детей и подростков 11
1.2. Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа 20
1.3. Лечение патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом
1 типа 26
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Собственные результаты 40
3.1. Эпидемиологические особенности и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области 40
3.2. Клинико-эндоскопические особенности хронического гастрита и морфометрические характеристики слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей и подростков с диабетической полинейропатией 50
3.2.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией 50
3.2.2. Морфометрическис характеристики слизистой оболочки желудка при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков 55
3.3. Эффективность применения альфа-липоевой кислоты у де гей и подростков с сахарным диабетом 1 типа 74
3.3.1. Эффективность применения альфа-липоевой кислоты у детей и подростков с диабетической полинейропатией 74
3.3.2. Динамическое исследование клинико-морфологических проявлений хронического поверхностного антрального гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией на фоне комплексной терапии с применением препаратов альфа-липоевой кислоты 79
Заключение 85
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Современные взгляды на патогенетические механизмы, классификацию и методы диагностики диабетической полинейропатии у детей и подростков
- Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа
- Клиническая характеристика больных
- Эпидемиологические особенности и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области
Введение к работе
Актуальность темы
Высокая распространенность (более 60%) и неблагоприятное влияние на течение основного заболевания определяют актуальность изучения этиопатогенетических механизмов формирования и совершенствования методов терапии хронических гастритов у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа [Зенкина С.А., 2000; Колтунцева И.В., 2001; Ходунова A.M., 2006]. Определенная роль в развитии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете 1 типа наряду с длительностью заболевания, хронической декомпенсацией углеводного обмена, аутоиммунными процессами, микроангиопатией отводится нейропатии [Candelli М. at al., 2003; Кулешова Ю.В., 2004; Chaikomin R. at al., 2006], которая является наиболее ранним и частым осложнением заболевания в детском и подростковом возрасте (распространенность варьирует от 10 до 72%) [Касаткина Э.П. и соавт., 1999; Barkai L. at al., 2000; el Bahri-Ben Mrad F. at al., 2000; Алимова И.Л., 2004; Андрианова E.A. и соавт., 2007; Дедов И.И. и соавт., 2007]. Публикации, посвященные изучению особенностей гастропатологии у детей и подростков с диабетической полинейропатией, единичны и основаны в основном на результатах стандартного (эндоскопического и гистологического) обследования [Кулешова Ю.В., 2004; Прохоров Е.В. и соавт., 2007].
Одним из методов, позволяющим наиболее точно охарактеризовать состояние слизистой оболочки желудка и уточнить патогенетические механизмы ее повреждения, является морфометрическое исследование гастробиоптатов [Новикова А.В. и соавт., 1994; Аруин Л.И. и соавт., 1998; Баженов СМ. и соавт., 2007]. Работ по изучению морфометрических особенностей слизистой оболочки желудка при диабетической полинейропатии у детей и подростков в доступной литературе мы не встретили. Вместе с тем исследования в этом направлении имеют определенное значение, так как стандартизированная терапия хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter Pylori, не учитывает весь комплекс патологических изменений в слизистой оболочке желудка при сахарном диабете и не может создать условия, направленные на полноценное обеспечение местных репаративных процессов.
Среди медикаментозных средств, используемых для лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, наиболее эффективной признана альфа-липоевая кислота, обладающая широким спектром действия на различные механизмы развития патологии нервной системы при сахарном диабете [Ziegler D. Et al., 1999; Сивоус Е.И., 2002; Касаткина Э.П. и соавт., 2000, 2003; Светлова Е.Н. и соавт., 2008]. Кроме того, существуют рекомендации по применению препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, которая присуща также и альфа-липоевой кислоте, в периоде стихающего обострения при хроническом гастрите [Парменова Л.П., 2004; Подопригорова В.Е., 2004; Ефимов А.С. и соавт., 2005]. В этой связи применение препаратов альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии хронического гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией может способствовать повышению эффективности лечения данного заболевания.
Цель исследования
Изучить клинико-морфологические особенности хронического гастрита при полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, для оптимизации подходов к терапии.
Задачи исследования
Определить распространенность, структуру и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области.
Выявить клинико-эндоскопические и морфологические особенности хронического гастрита при диабетической полинейропатии у детей и подростков.
Провести комплексное морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка при отсутствии признаков воспаления и хроническом поверхностном гастрите у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и диабетической полинейропатией.
Оценить динамику клинико-морфологических проявлений хронического поверхностного гастрита у детей и подростков с диабетической полинейропатией на фоне комплексной терапии с применением препаратов альфа-липоевой кислоты.
Основные положения, выносимые на защиту
Хронический поверхностный гастрит у детей и подростков с диабетической полинейропатией характеризуется доминированием дискинетических расстройств, слабой выраженностью болевого синдрома, высокой частотой сочетания дуодено-гастрального рефлюкса и обсеменения Helicobacter pylori, морфометрическими признаками микроциркуляторных расстройств, эндотелиальной дисфункции, дисрегенерации эпителия и длительно текущего воспаления.
Применение препаратов альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии диабетической полинейропатии и хронического поверхностного гастрита у детей и подростков приводит к уменьшению тяжести клинико-инструментальных проявлений диабетической полинейропатии, выраженности и активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка.
Научная новизна Впервые:
изучены эпидемиологические особенности диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области: определены распространенность, структура и факторы риска
проведено комплексное морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка при отсутствии признаков воспаления и хроническом поверхностном гастрите у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и диабетической полинейропатией
установлены клинические особенности течения хронического поверхностного гастрита и изменения микроциркуляторного русла, эпителиального покрова, клеточного состава стромы слизистой оболочки антрального отдела желудка при данной патологии у детей и подростков с диабетической полинейропатией
показана целесообразность включения в комплекс лечения хронического поверхностного гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, наряду с базисной эрадикационной терапией препаратов альфа-липоевой кислоты у детей и подростков с диабетической полинейропатией
Практическая значимость
Получены данные о распространенности и структуре диабетической полинеиропатии у детей и подростков в Смоленской области, что позволяет повысить эффективность диспансерного наблюдения и лечения данной категории больных на региональном уровне.
Использование системы длительного мониторирования гликемии и применение помповой инсулинотерапии способствуют улучшению компенсации углеводного обмена у детей и подростков с диабетической полинейропатией, что является основой эффективной терапии данного осложнения.
Показано, что морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа является информативным методом для индивидуальной оценки выраженности патологических изменений при хроническом поверхностном гастрите и прогноза течения заболевания.
Реализация результатов исследования
В работу Смоленской областной детской клинической больницы
и Смоленского областного института патологии внедрены
современная комплексная диагностика диабетической
полинеиропатии у детей и подростков с определением различных видов чувствительности, заполнением шкал TSS и NISll, электронейромиография, система длительного мониторирования гликемии, помповая инсулинотерапия, морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС СГМА и патологической анатомии СГМА.
Апробация диссертации
Результаты доложены и обсуждены на конференции молодых учёных СГМА (г. Смоленск, 2006-2009гг.); совещании педиатров Смоленской области (г. Смоленск, 2006г., 2008г.); Межрегиональной научно-практической конференции (г. Смоленск, 2006г., 2007г.); 5-ом Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006г.); Международной межвузовской
научной конференции студентов и молодых ученых славянских государств (г. Смоленск, 2007г.); Всероссийской эндокринологической научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Москва, 2008г.); совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и 1111С, поликлинической педиатрии, педиатрии ФПК и 1111С, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, патологической анатомии, клинической фармакологии, неврологии и нейрохирургии, при участии сотрудников Центральной научно-исследовательской лаборатории СГМА.
Публикации
Опубликовано 18 работ, из них в журнале, рецензируемом ВАК - 1, в центральной печати - 9, в местной печати - 9. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы; иллюстрирована 7 рисунками и 32 таблицами. Литературный указатель содержит 145 отечественных и 154 иностранных источников.
Современные взгляды на патогенетические механизмы, классификацию и методы диагностики диабетической полинейропатии у детей и подростков
Диабетическая полинейропатия - термин, обозначающий патологию нервной системы в клинической или субклинической стадии, которая наблюдается при сахарном диабете в отсутствии других причин ее развития [147].
Детская эндокринология, а с ней и детская диабетология - молодой раздел педиатрии, история её насчитывает не более полутора веков. В нашей стране один из первых советских педиатров-эндокринологов Соколов Д.Д. в 1949-1952 гг. опубликовал ряд работ об особенностях течения сахарного диабета у детей. Однако затем проблемам детской диабетологии длительный период не уделялось достаточного внимания. Стоит отметить, что в изданном под редакцией Жуковского М.А. в 1982 г. руководстве для врачей по детской эндокринологии диабетическая полинейропатия, как осложнение диабеїа, не упоминалась вовсе [54]. Научные работы, посвященные проблемам нейродиабетологии в детском и подростковом возрасте, появляются только с начала 90-х годов [64-65, 67, 93]. Распространённость, клинические проявления нейропатии, её роль в паюгепезе нарушения деятельности органов и систем при диабете недооценивались. Диагностика была возможна на стадии выраженных клинических проявлений в виде дисфункции того или иного органа, которая подвергалась симптоматической терапии как соответствующая нозологическая единица.
В настоящее время известно, что ДП представляет собой одно из наиболее распространенных хронических осложнений сахарного диабета [17, 22, 25, 38, 41, 43, 48, 67, 73, 78, 117, 142, 126, 213, 279]. В первом широкомасштабном клиническом исследовании DCCT, начатом в 1988 г., распространенность дисталыюй нейропатии составила 62,5% при длительности диабета 8 ± 4 года. Доклинические признаки поражения периферических нервов, в виде замедления моторной и сенсорной нервной проводимости, были выявлены при электрофизиологическом исследовании у большинства больных с длительностью сахарного диабета 5-10 лет [265-266].
Согласно данным современных эпидемиологических исследований, частота ДП при СД варьирует от 5 до 90% в зависимости от используемых методов обследования [8, 78, 140, 207, 287, 289-291]. В педиатрической практике, по данным разных авторов, частота поражений нервной системы составляет 10-69% у детей и 50-72% у подростков и так же, как у взрослых, ДП является наиболее частым из всех осложнений СД 1 типа [9, 39, 64-68, 94, 115, 118, 154-155, 188, 190]. Расхождения данных о частоте нейропатии наблюдаются из-за отсутствия единого подхода к диагностике ДП - четко не определен необходимый минимум диагностических критериев для постановки диагноза, использующиеся методы имеют разную степень специфичности.
До настоящего времени нет унифицированной классификации ДП [19, 31, 50, 78, 136]. В детской диабетологии чаще используется классификация, согласно которой выделяются сенсорно-моторная периферическая нейропатия и автономная нейропатия [68, ПО, 190]. У детей чаще диагностируется сенсорно-моторная периферическая нейропатия [65, 67, НО, 154, 190], частота которой в большинстве работ соответствует распространенности ДП [65, 67, 110, 118, 154, 286]. У детей преобладают бессимптомные формы периферической нейропатии [65, 67, ПО, 154, 188, 190, 193, 286], однако у подростков встречаются и тяжелые формы [247].
Распространенность автономной нейропатии у пациентов с СД 1 типа согласно данным крупномасштабного научного исследования осложнений диабета Euro-DIAB ІТЮМ составляет более 36% [26, 212]. В детской диабетологии наиболее изучена кардиальная форма автономной нейропатии [127, 155, 294]. Распространенность кардиальной автономной нейропатии (KAH) у взрослых пациентов по данным различных источников также имеет значительные расхождения - от 17 до 54% [119, 128, 155, 221, 291, 277]. При изучении распространенности КАН у пациентов до 18 лет она составила 15-25% у детей и 28-31% у подростков [4-5, 19, 155, 180, 276, 286]. Функциональные и морфологические изменения других органов и систем, в патогенезе которых важную роль играет диабетическая полинейропатия, в настоящее время изучены недостаточно, особенно в педиатрической практике.
По литературным данным с тяжестью ДП наиболее четко коррелируют уровень гликированного гемоглобина, длительность СД 1 типа, возраст начала диабета [66, 78, 103, 112, 117, 154, 164, 186, 188, 190, 193]. Тесная взаимосвязь между состоянием обмена веществ, компенсацией диабета и нейропатией была показана в проспективном много центровом исследовании DCCT в 1993 и 1995гг. [265-266]. Посредством достижения оптимального уровня гликемии риск развития невропатических осложнений снижался независимо от других факторов на 64%. Также частота ДП неуклонно возрастает с увеличением длительности диабета: от 14% у пациентов, страдающих СД 1 типа более 5 лет, до 65% при длительности диабета более 20 лет [120].
В настоящее время в патогенезе диабетической невропатии главная роль отводится метаболическим, сосудистым и генетическим факторам [39, 78, 140, 215, 279, 292]." Исследование DCCT доказало ведущую роль хронической гипергликемии в развитии поздних осложнений сахарного диабета 1 типа, в том числе полинейропатии [265-266]. Повышенная продукция свободных кислородных радикалов в условиях хронической гипергликемии и ослабление естественных систем антиоксидантной защиты при СД способствуют оксидативному повреждению эндоневральных кровеносных сосудов, что увеличивает тонус сосудистой-стенки и приводит к снижению кровотока [197, 271-272]. Эндоневральная гипоксия, метаболические изменения и нарушение выработки вазоактивных агентов (NO) способствуют развитию ишемии нерва с одной стороны, и приводят к снижению активности K/Na-АТФазы с другой [3, 222-223]. В результате длительно текущих нарушений метаболизма и электролитного баланса формируются дегенеративные изменения в периферическом нерве [215, 234]. Активация полиольного пути обмена веществ, сопровождающаяся внутриклеточным накоплением сорбитола, также является причиной различных повреждений нервов [216]. Снижение факторов роста нерва при ДП ухудшает регенераторные возможности аксонов, что способствует прогрессированию аксональной дегенерации и сегментарной демиелинизации [149]. Важную роль в патогенезе ДП играет неферментное гликозилирование [198].
Сосудистая теория связана с ишемией периферических нервов и в том числе vasa nervorum, нарушением их проницаемости с возникновением микротромбов, изменением эндокринной функции сосудистого эндотелия, его реагирования на изменение тонуса автономной нервной системы. В сочетании с существующими нарушениями углеводного обмена, перечисленные факторы значительно тормозят процессы биологического окисления, снижая антиоксидантную защиту [222] и нарушая передачу нервно-мышечного импульса [185-187].
В патогенезе ДП установлено участие генетических факторов [122, 217]. Клиницистам давно известно, что у некоторых пациентов нейропатия развивается достаточно рано, у других - значительно позднее, и зачастую зависимость от компенсации диабета не прослеживается. В современных зарубежных исследованиях выделены определенные аллели и генотипы, предохраняющие от раннего развития ДП [262].
Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа
Первые публикации, посвященные проблемам патологии желудочно-кишечного гракта (ЖКТ) у пациентов с диабетом, появились в 70-х годах XX века. Учитывая начальные этапы развития инструментальных методов диагностики в те годы, в том числе морфометрии, их ограниченную доступность в повседневной клинической практике, публикации носили в большей степени описательный характер. Однако эти работы показали высокую распространённость гастропатологии у пациентов с СД в любом возрасте и необходимость дальнейшей разработки данной проблемы [62, 83, 88, 109].
Согласно современным публикациям распространенность гастропатологии у детей и подростков с СД 1 типа колеблется от 38 до 65% [59, 71,74,87, 104, 134].
Вопрос о встречаемости Helicobacter pylori (Н. pylori) у пациентов с СД также является дискутабельным. Инфицированность Н. pylori у детей и подростков с СД 1 типа составляет от 25% до 55% [71, 76, 104], у взрослых пациентов она достигает 70% [167, 187, 205]. Большинство авторов расценивают СД как фактор риска инфицирования Н. pylori [71, 76, 79, 81, 178, 196, 268], подчеркивая, что инфицирование с увеличением длительности СД может возрастать на 5-10% [71, 76, 153]. Также установлена взаимосвязь инфекции Н. pylori с метаболическим контролем при СД 1 типа: у взрослых пациентов - в виде стабилизации показателей гликемии после успешно проведенной эрадикации [177], у детей и подростков - в виде более высоких показателей НвА1 и постпрандиальной гликемии у II. pylori-инфицированных пациентов [268]. Но работы некоторых зарубежных авторов свидетельствуют, что распространенность Н. pylori у пациентов с СД 1 типа не отличается от таковой без диабета и не влияет на метаболический контроль, как у взрослых пациентов [156, 257], так и у детей и подростков [158, 168, 181,214].
Большинство исследователей соглашаются, что клиническая симптоматика поражения ЖКТ у пациентов с сахарным диабетом отсутствует или выражена незначительно, и не всегда согласуется с эндоскопическими изменениями [52, 59, 71, 104, 130, 161, 226, 241, 257]. У детей с СД 1 типа, как правило, жалобы носят дискинетический характер, не являются доминирующими и выявляются лишь при дополнительном опросе, болевой абдоминальный синдром отмечается у небольшого числа больных (20%) [71, 76]. Диссоциация между клиникой и выраженностью эндоскопических изменений, малосимптомность патологических процессов ЖКТ обуславливают рекомендации о необходимости гастроэнтерологического обследования пациентов с сахарным диабетом, в том числе и детей, даже при отсутствии жалоб [62, 81, 268]. Данная точка зрения не нова в детской гастроэнтерологии -некоторые авторы предлагают расширенные показания к проведению эндоскопического исследования у пациентов группы риска, к которой относятся дети и подростки с сахарным диабетом 1 типа [55, 95].
В широкомасштабном исследовании, проведенном путем анкетирования 15 тыс. взрослых пациентов с СД 1 типа, была установлена корреляционная связь между выраженностью симптомов гастро-дуоденальной патологии и компенсацией диабета (по показателям гликемии и НвА1), но зависимостей от длительности диабета, наличия диагностированной кардиальной автономной нейропатии не установлено [165-166]. В другой работе у детей и подростков практически не было выявлено закономерностей между наличием СД, его компенсацией и выраженностью диспепсических симптомов [168].
Установлены особенности патогенеза поражений ЖКТ при сахарном диабете. В развитии патологии верхних отделов ЖКТ подчеркивается роль микроангиопатии, трофических нарушений, иммунологических факторов, декомпенсации диабета [28, 34, 56, 59, 61, 71, 79, 88, 105, 130, 205, 231]. В литературе высказываются предположения, что микроциркуляторные, секреторные и дискинетические нарушения при СД 1 типа у детей могут поддерживать контаминацию Ы. pylori [59, 71, 76-77]. Нарушения тонуса пилоро-дуоденальных сфинктеров и скорости опорожнения желудка при гипергликемии выявляются как среди детей и подростков с СД 1 типа [74, 76], так и среди взрослых пациентов с СД 1 типа [79, 192] и здоровых испытуемых [284]. В" свою очередь известен факт влияния Н. pylori на микроциркуляцию, функциональную активность слизистой оболочки и моторику желудка [27, 30, 69, 84, 99, 129]. Таким образом, сахарный диабет может способствовать контаминации Н. pylori, которая, в свою очередь, может усугублять. существующие патологические изменения в слизистой оболочке желудка, обусловленные самим диабетом.
Наряду с этим многие авторы важную роль в патогенезе патологии верхних отделов ЖКТ отводят неврологическим диабетическим осложнениям. Работы, проведенные Геллером в 80-х годах, свидетельствовали, что для взрослых пациентов, больных сахарным диабетом, в наибольшей мере — с признаками нейропатии, характерны гипомоторные нарушения сократительной активности желудка со снижением тонуса желудочных сфинктеров (из исследования были исключены пациенты с явным гастропарезом) [34, 35]. К АН у взрослых пациентов с СД 2 типа рассматривают не только как фактор риска возникновения, но и рецидивирования патологии желудочно-кишечного тракта [176, 195, 196]. Работы, оценивающие опорожнение желудка по данным
УЗИ-исследования, подтверждают связь моторных нарушений с кардиальнои формой автономной нейропатии, так у 62% взрослых пациентов с КАН было выявлено замедление сокращений желудка [175, 280]. Исследование моторики желудка с использованием пищи, меченной радиоактивным KJ, было проведено у взрослых добровольцев с СД. В результате, скорость опорожнения желудка имела слабую корреляционную связь только с КАН, зависимостей от наличия периферической полинейропатии, длительности диабета, показателей гликемии, гликированного гемоглобина выявлено не было [230]. Необходимо отметить, что многие исследователи не обнаруживают связи секреторных, моторных нарушений ЖКТ с диабетической нейропатией [177, 205, 224, 242], длительностью и тяжестью диабета [109].
В педиатрической практике существуют лишь косвенные факты, подтверждающие роль неврологических нарушений в патогенезе гастропатологии. Отмечено ухудшение эндоскопической и морфологической картины гастрита при увеличении длительности диабета, нарастание моторно-эвакуаторных нарушений в виде дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюксов, а также рост числа больных с пониженной кислотностью желудка при стаже заболевания более 5 лет [36, 59, 71, 76-77]. Причем авторы высказываются за возможную связь выявляемых, нарушений с диабетической нейропатией, начальные стадии которой и развиваются к 5 годам длительности диабета.
В патогенезе развития дисфункции верхних отделов ЖКТ у пациентов с ДП несомненна роль вегетативной нервной системы. Роль медиаторов симпатической и парасимпатической нервной системы в поддержании тканевого гомеостаза в условиях нормы и патологии подтверждена многими учеными [21, 80, 90, 135, 146, 220, 240]. Доказано протективное влияние адренэргических нервных волокон на состояние тканевого гомеостаза СОЖ, снижение симпатической иннервации и развитие дистрофических процессов в адренэргических нервных волокнах при ульцеро- и канцерогенезе в СОЖ [90].
Клиническая характеристика больных
Работа выполнена на базе отделения №1 и консультативной поликлиники ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (главный врач д.м.н. Рябухин Ю.В.), Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО СГМА (зав. лабораторией к.м.н., старший научный сотрудник Федоров Г.Н.) в период с 2005 по 2009 гг.
На первом этапе работы проводилось эпидемиологическое исследование по изучению распространенности и структуры ДП у детей и подростков Смоленской области (табл. 3). На 01.01.2005 г. на учете в ОДКБ состояло 137 больных СД 1 типа. Было обследовано 129 пациентов в возрасте 6-17 лет, больных СД 1 типа, из них 82 (64%) ребенка в возрасте до 14 лет и 47 (36%) подростков (15-17 лет), 66 (51%) девочек и 63 (49%) мальчика. Критериями включения в исследование служили длительность СД более месяца, возраст пациентов от 6 до 17 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Пациенты до 6 лет не были включены в исследование из-за невозможности проведения ЭНМГ, оценки жалоб и неврологических симптомов. Все пациенты находились в стадии клинической компенсации в течение 3-х недель до обследования. Компенсация углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина (НЬАІ) у 32 (24,8%) пациентов расценена как хорошая (НЬА1 9%), у 32 (24,8%) пациентов - удовлетворительная (НЬАІ 9,0-10,8%»), у 65 (50,4%) -неудовлетворительная (НЬАІ 10,8%) [39]. Все пациенты получали аналоги генноинженерных человеческих инсулинов, 3 из них находились на помповой инсулинотерапии.
На втором этапе работы для изучения особенностей патологии верхних отделов ЖКТ у детей и подростков с СД 1 типа было обследовано 57 пациентов (основная группа), больных СД 1 типа, которые предъявляли жалобы, характерные для диспепсии (см. табл. 3). Возраст пациентов составил от 10 до 17 лет, длительность СД 1 типа- от нескольких месяцев до 10 лет, все пациенты находились в стадии клинической компенсации по основному заболеванию в течение 3-х недель до гастроэнтерологического обследования. Группу сравнения составили 32 пациента того же возраста, не болеющие СД 1 типа и другими хроническими заболеваниями, которые также предъявляли жалобы, характерные для диспепсии. Пациенты обследуемых групп ранее медикаментозную антихсликобактерную терапию не получали.
Целью третьего этапа исследования было изучение эффективности применения препаратов альфа-липоевой кислоты (тиогамма, берлитион) в комплексной терапии диабетической полинейропатии и хронического поверхностного гастрита, ассоциированного с Н. pylori (см. табл. 3). Из группы с диагностированной ДП под динамическим наблюдением находилось 38 пациентов, которые были разделены на 2 группы: А (п = 20) - пациенты, получавшие медикаментозную терапию препаратами альфа-липоевой кислоты 600 мг в сутки 2 курса в год по 2-3 месяца; Б (п = 18) - пациенты, не выполнившие рекомендации по приему препаратов альфа-липоевой кислоты в силу различных социально-экономических причин. Эффективность терапии оценивалась через год по результатам клинико-неврологического обследования.
Эффективность препаратов АЛЬС в качестве компонента схемы восстановительного лечения ХПГ в процессе динамического наблюдения группы пациентов с ДП оценена у 24 пациентов (из группы А — 12, из группы Б - 12), которые имели 1 стадию ДП и впервые диагностированный ХПГ, ассоциированный с Н. pylori. Все 24 пациента в стационарных условиях получили 7-дневный курс эрадикационой терапии, включавший антисекреторный (омепразол) и антибактериальные препараты (амоксициллин, кларитромицин) в возрастных дозировках, затем 12 пациентов после проведения базисной терапии ХПГ принимали препараты АЛК амбулаторно (группа А), другие 12 пациентов рекомендации по приему препаратов альфа-липоевой кислоты не выполнили (группа Б). Повторное клинико-инструментальное обследование для оценки эффективности комплексной терапии ХПГ с применением препаратов альфа-липоевой кислоты было проведено через год после эрадикации Н. pylori.
Исследование включало подробный сбор анамнеза, жалоб, изучение амбулаторных карг и историй болезни, общепринятый клинический осмотр.
Выраженность метаболических нарушений у пациентов с СД 1 типа оценивалась по уровню гликированного гемоглобина в капиллярной крови, определенного методом ионообменных смол с использованием набора «Glycohemoglobin Reagent Set» (Pointe Scientific, Inc. США), и уровню общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛГТВП) в сыворотке крови, определенных энзиматическим калориметрическим методом с использованием наборов «Olwex diagnosticum» (Intermedica, США). Расчетным путем определяли содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
Для оценки состояния углеводного обмена проводилось непрерывное мониторирование гликемии в течение пяти суток (CGMS, Medtronic MiniMed, США). Оценивались среднесуточная, ночная, тощаковая, пре- и постпрандиальная гликемия, процент времени гликемии более 11 ммоль/л и менее 4,0 ммоль/л, стандартное отклонение колебаний гликемии в течение суток.
Диагностика диабетической ретинопатии проводилась на основании данных осмотра окулиста на щелевой лампе с расширенным зрачком, нефропатии - определения микроальбуминурии в моче с помощью тест-полосок «Micralest» (Roche, Франция), хайропатии — ортопедического осмотра.
Эпидемиологические особенности и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области
Медико-социальное значение диабетической полинейропатии определяется ее ранним развитием, высокой распространенностью среди пациентов, страдающих СД 1 типа, негативным влиянием на качество жизни [39, 66,115,118]. Распространенность ДП у детей и подростков с СД 1 типа, по данным литературы, варьирует из-за отсутствия единого подхода к диагностике и составляет от 10 до 72% [39, 63, 65, 94, 115, 118, 154, 155, 188, 286]. В последние годы скрининговые исследования по выявлению осложнений СД среди детей и взрослых с использованием стандартизированных современных методов диагностики проведены в некоторых регионах России [9, 89, 127]. В Смоленской области эпидемиологические исследования по. диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков согласно современным рекомендациям не проводились.
Из 129 обследованных пациентов 39 (30,2%) предъявляли жалобы, характерные для ДП. На умеренные, редкие боли в ногах в вечернее и ночное время жаловались 36 (27,9%) человек, парестезии в ногах - 13 (10,1%), онемение ;и жжение - 12 (9,3%).
При неврологическом; осмотре у 32 (24,8%) отмечено снижение рефлексов на нижних конечностях, у 35 (27,1%) - снижение вибрационной чувствительности до 5-6 баллов по градуированному камертону, у 11 (8,5%) была нарушена температурная-чувствительность, у 16 (12,4%) - болевая, у 4 (3,1%)- тактильная. Слабость мышц сгибателей стопы имел 1 (0,8%) пациент.
ЭНМГ-исследование выявило снижение амплитуды моторного ответа п. tibialis у 43 (33,3%)) пациентов и скорости распространения возбуждения у 52 (40,3%), рёзидуальная латентность,была выше 3,0 мс у 36 (27,9%) пациентов.
При исследовании п. suralis снижение амплитуды сенсорного ответа отмечено у 20 (15,5%) пациентов, скорости распространения возбуждения - у 70 (54,3%).
В результате комплексного обследования 82 (63,6%) больным СД 1 типа установлен диагноз ДП. Из них 1А стадия ДП выявлена у 20 (24,4%) детей и подростков, не имеющих жалоб и объективных признаков нейропатии, у которых отмечены ЭНМГ-нарушения нервной проводимости по двигательному и чувствительному нервам. Стадия 1Б диагностирована у 23 (28,0%) пациентов, которые кроме изменений ЭНМГ-показателей имели снижение преимущественно вибрационной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях. При наличии изменений показателей ЭНМГ, объективной неврологической симптоматики, жалобы предъявляли 38 (47,3%) пациентов, что соответствовало 2А стадии ДП. Лишь у 1 (1,2%) пациента кроме всех перечисленных симптомов отмечены признаки слабости мышц сгибателей стопы, что характерно для 2Б стадии. Следует подчеркнуть, что 3 стадия ДП, приводящая к ограничению жизнедеятельности, среди обследованных пациентов не установлена.
Корреляционный анализ подтвердил связь уровня ЛПНП с наличием диабетической полинейропатии (г= + 0,59; р = 0,009) и её длительностью (г = + 0,52; р = 0,048).
Сочетания ДП с другими осложнениями СД 1 типа (ретинопатией, катарактой, нефропатией, хайропатией) отмечены у 52 (63%) пациентов, что статистически значимо чаще, чем у пациентов без полинейропатии (%"— 25,5; р 0,001). Выявлены положительные корреляционные связи ДП с наличием всех перечисленных осложнений СД 1 типа, наиболее высокие - с ретинопатией (г = + 0,60; р 0,001) и хайропатией (г = + 0,45; р 0,001).
Для оценки влияния компенсации углеводного обмена на развитие ДП, 18 пациентам с ДП и 14 без ДП было проведено непрерывное мониторирование гликемии с использованием CGMS в течение пяти суток. Группы статистически значимо не отличались по возрасту и длительности диабета, суточной дозе инсулина. При сравнении среднесуточной и ночной гликемии, процента времени гликемии более 11 ммоль/л и менее 4,0 ммоль/л, тощаковой, пре- и постпрандиальной гликемии статистически значимых отличий между группами выявлено не было (табл. 6). Вместе с тем, стандартное отклонение колебаний гликемии, среднее количество экскурсии гликемии выше 11 ммоль/л или ниже 4 ммоль/л за сутки оказались значительно выше у пациентов с ДП по сравнению с больными, не имеющими данного осложнения. Полученные результаты подтверждают роль в патогенезе поздних осложнений диабета именно колебаний гликемии в течение суток.
![Клинические особенности течения и совершенствования путей лечения ювенильной склеродермии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4500/185539.png "Клинические особенности течения и совершенствования путей лечения ювенильной склеродермии у детей и подростков [Электронный ресурс] Богданова Ольга Владимировна")