Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы неспецифического язвенного колита и болезни крона к началу XXI века
1.1 Хронические воспалительные заболевания кишечника
1.1.1. Неспецифический язвенный колит
1.2.1. Болезнь Крона
1.2. Эпидемиология неспецифического язвенного колита и болезни Крона
1.3. Современное представление об этиопатогенезе воспалительных заболеваний кишечника
1.3.1. Роль микробиологических агентов в развитии воспалительных заболеваний кишечника
1.3.2. Иммунологические аспекты патогенеза воспалительных заболеваний кишечника
1.3.3. Генетическая предрасположенность к неспецифическому язвенному колиту и болезни Крона
1.3.4. Другие факторы риска развития воспалительных заболеваний кишечника
1.4. Внекишечные проявления воспалительных
заболеваний кишечника
1.4.1. Поражение суставов
1.4.2. Поражение кожи 5
1.4.3. Поражение глаз 29
1.4.4. Первичный склерозирующий холангит
1.5. Осложнения воспалительных заболеваний кишечника
1.6. Лечение осложненных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика больных 42
2.2. Методы исследования 46
2.3. Математическая обработка результатов
Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника
3.1. Поражение суставов 5 8
3.2. Поражение кожи 64
3.3. Поражение глаз 68
3.4. Первичный склерозирующий холангит
Осложнения воспалительных заболеваний кишечника лечение неспецифического язвенного колита и болезни крона с внекишечными проявлениями и осложнениями
5.1. Лечение воспалительных заболеваний кишечника с внекишечными проявлениями, зависящими от степени активности процесса в кишечнике
5.2. Лечение воспалительных заболеваний кишечника с внекишечными проявлениями, не зависящими от степени активности процесса в кишечнике
5.3. Лечение воспалительных заболеваний кишечника с развитием осложнений 116
Заключение 122
Выводы 133
Литература 1
- Эпидемиология неспецифического язвенного колита и болезни Крона
- Другие факторы риска развития воспалительных заболеваний кишечника
- Поражение кожи
- Лечение воспалительных заболеваний кишечника с внекишечными проявлениями, не зависящими от степени активности процесса в кишечнике
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность проблемы неспецифического язвенного колита (НЯК)
и болезни Крона (БК) определяется увеличением частоты этих заболеваний
особенно среди лиц мололого, трудоспособного возраста. Это
подтверждается результатами крупных эпидемиологических
исследований, проведенных в США и Европе (Великобритания, Швеция. Ирландия, Дания), согласно которым за последнее десятилетие заболеваемость НЯК и БК возросла в 3 раза и достигла, но данным клиники Мейо, 225,5 на 100000 населения. Распространенность составила приблизительно 300 на 100000, и распределяется поровну между обоими заболеваниями. В настоящее время наблюдается распространение заболеваний не только с севера на юг, как это было до 80-.\ годов XX века, но и в западно-восточном направлении [Binder V., 1997, Ekbom Л.. !99S, Vucelic В,, et al.. 1991]. Появились случаи заболеваний в странах, где ранее эта патология не встречалась (страны бассейна Средиземного моря, Япония) [Ekbom А., 1998, MoritaN., et al., 1995].
Острые формы НЯК и БК сегодня наблюдаются реже, что можно объяснить улучшением диагностики и повышением эффективности лечения. Однако увеличилось число хронических форм с непрерывным течением процесса в кишечнике, внекишечными проявлениями и осложнениями [Kirsner J.В., 1999]. Появляясь на различных стадиях течения НЯК и БК, внекишечные проявления и осложнения часто выхолят па первый план в клинической картине, приводят к неадекватному лечению и определяют прогноз.
Анализ источников литературы и патентной документации показывает, что весь спектр системных проявлений ВЗК не определен; механизм их развития недостаточно изучен; тактика диагностики и лечения осложненных форм НЯК и БК практически не разработана.
Таким образом, актуальность темы диссертации определена увеличением заболеваемости НЯК и БК, недостаточной изученностью системных проявлений и осложнений этих заболеваний, отсутствием комплексного подхода к диагностике и лечению осложненных форм.
Все вышеизложенное обусловило актуальность данной темы и послужило основанием для определения цели и основных задач исследования.
Цель настоящей работы: определение осложненных форм НЯК и БК и разработка тактики их диагностики и лечения.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:
-
Провести анализ результатов долгосрочного проспективного исследования (1978-2001 г) в группе (313) больных НЯК и БК, составивших базу данных сектора консервативной колопроктологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова и определить спектр внекишечных проявлений и осложнений этих заболеваний;
-
Выяснить роль современных методов исследований (эндоскопический, морфологический, рентгенологический, биохимический, иммунологический) в ранней диагностике внекишечных проявлений и осложнений НЯК и БК;
-
Оценить возможности онкомаркера Ти М2 РК в распознавании ранних признаков малигнизации при неспецифическом язвенном колите;
-
Разработать оптимальные варианты лечения осложненных форм ВЗК на основании анализа двух мультицентровых, двойных, слепых, рандомизированных исследований и опыта 22-летнего проспективного наблюдения за больными НЯК и БК;
5. Разработать программу мероприятий по поддержанию ремиссии у данного контингента больных. Научная новизна
Определены осложненные формы НЯК м БК, характеризующиеся: (!) выраженными внекпшсчиымп проявлениями; (2) кишечными осложнениями; (3) сочетанием внекишечных проявлений и осложнений.
Среди системных проявлений НЯК и БК выделены внекишечные проявления связанные и не связанные с активностью воспалительного процесса в кишечнике.
Впервые исследованы возможности применения нового онкомаркера опухолевой ппруваткнназы (Ти М2 РКл в группе риска развития рака толстой кишки при неспеаифическо.м язвенном колите.
Разработаны программа лечения осложненных форм ВЖ и программа мероприятий по поддержанию достиг нугой ремиссии. Практическая значимость
Разработанные в процессе исследования программы лечения и мероприятий по поддержанию ремиссии будут способствовать повышению эффективности лечения осложненных форм НЯК и БК.
Результаты по изучению возможностей онкомаркера Ти М2 РК могут быть использованы при наблюдении за группой риска развития рака толстой кишки при НЯК для выявления ранних признаков малигннзашш. Основные положения, выносимые на защиту
1, Осложненные формы ПЯК и БК наблюдаются у 1/3 больных этими заболеваниями и характеризуются: (1) выраженными внекишечными проявлениями; (2) кишечными осложнениями; (3) сочетанием внекишечных проявлений и кишечных осложнений.
-
Внекишечные проявления НЯК и БК подразделяются на: (1) зависящие и (2) не зависящие от активности воспалительного процесса в кишечнике.
-
Существует связь значений концентрации опухолевой пируваткиназы (Ти М2 РК) с одним из факторов риска развития рака толстой кишки при неспецифическом язвенном колите - распространенностью воспалительного процесса в кишечнике.
Внедрение в практику
Программа лечения осложненных форм НЯК и БК и программа мероприятий по поддержанию ремиссии используются в гастроэнтерологических отделениях клиник ММА им. И. М. Сеченова и в гастроэнтерологическом отделении поликлиники № 2 ГУ ҐМЦ МЗ РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры внутренних . болезней № 1 лечебного факультета ММА им И.М.Сеченова 05.11.01 г.
Материалы диссертации доложены на гастроэнтерологических симпозиумах и конференциях в Российской Федерации (Москва, Санкт-Петербург, Смоленск) и за рубежом (Польша, Германия, Италия, Голландия, Австрия, Турция).
Объем и структура диссертации
Эпидемиология неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Раннее описание неспецифического язвенного колита теряется в общей массе инфекционных колитов, и тайна его происхождения разгадывается на протяжении вот уже более ста лет. Начиная с 1842 года, когда впервые была описана морфологическая картина этого заболевания, а оно само выделено из группы инфекционных колитов, число сообщаемых случаев НЯК постепенно росло. В 1909 году в Лондоне состоялся первый симпозиум, на котором было представлено 317 случаев НЯК из различных клиник Лондона [81, 16]. В течение XX века число сообщений продолжало увеличиваться, и вместе с этим накапливались знания об этой патологии. В настоящее время о неспецифическом язвенном колите сложилось представление, как о хроническом воспалительном заболевании неизвестной этиологии, поражающем в основном слизистую оболочку прямой и толстой кишок [6].
В отличие от НЯК, известного исследователям со II половины XIX века, морфологическая и клиническая картина заболевания, названного в последствии болезнью Крона, была представлена в I половине XX века, а именно в 1932 году, когда появилась всемирно известная статья Crohn, Ginzburg и Oppenheimer под названием "Regional ileitis - a pathologic and clinical entity". Но нельзя не отметить, что описания отдельных случаев, напоминающих эту патологию, стали появляться значительно раньше (W.H.Farby, 1612; Morgani, 1769; Dariel, 1913). В последующие годы представление о данной патологии расширилось. И в настоящее время считается, что БК может поражать пищеварительный тракт от полости рта до ануса, но с преимущественной локализацией процесса в кишечнике.
Результаты экспериментальных и клинических исследований, проводящихся на протяжении 60 лет, привели к выработке двух полярных точек зрения: (1) БК - уникальная клиническая форма, сложность которой, пока еще за пределами нашего понимания; и (2) БК - не особая нозологическая форма, а синдром, имеющий множество причин, которые смешаны в общую массу из-за недостатка наших знаний о них [57]. В любом случае перед клиницистами и теоретиками продолжает стоять проблема болезни Крона с необходимостью выяснения причин заболевания, понимания механизмов его развития и улучшения методов лечения.
Многочисленные попытки найти единственный и бесспорный микроорганизм, ответственный за возникновение ВЗК, успехом не увенчались. И если одни авторы объясняют это тем, что такой организм вообще не существует, то другие наоборот, утверждают, что многие бактериальные агенты могут вызывать эти заболевания.
Таким образом, два описанных выше идиопатических воспалительных поражений кишечника, рассматриваются в начале XXI века, как гетерогенные заболевания, с присущими каждому из них и перекрещивающимися клиническими признаками.
Частота ВЗК резко возросла в 60-70 годы XX века, особенно в США, Великобритании, Скандинавии. Отмечается четкая корреляция в заболеваемости ВЗК: рост заболеваемости НЯК предшествует росту заболеваемости БК, который следует приблизительно спустя 15-20 лет [55]. Такая закономерность выявлена многочисленными исследованиями, проведенными в Швеции, Ирландии, Дании. Диаграммы заболеваемости НЯК и БК в различных географических зонах продолжают варьировать со средней частотой 20 на 100000 населения в год при распространенности приблизительно 300, поровну между обоими заболеваниями [37]. Направление заболевания с севера на юг, превалировавшее в Европе до 80-х годов XX века, в настоящее время меняется. По данным исследований, средний уровень заболеваемости в северной Европе на 40% выше, чем в южной её части для НЯК, и на 80% - для БК [26]. В последние 20 лет, значительный рост заболеваемости ВЗК отмечается в странах бассейна Средиземного моря [55]. Данные недавних исследований в восточной Европе [161] свидетельствуют о низком уровне заболеваемости БК и, что, возможно, более важно, обращают внимание на появление западно-восточного направления. Отмечено также, что в регионах с высокой заболеваемостью НЯК наблюдается и высокий уровень заболеваемости БК [143]. Несмотря на то, что первоначально описанные Кроном пациенты относились к еврейской национальности [57], в настоящее время выяснено, что НЯК и БК поражают почти все этнические группы мира, включая страны, имевшие раньше низкую частоту возникновения этих заболеваний (Япония, Южная Корея, Бразилия). Так, в Японии, начиная с 1991г., отмечается увеличение заболеваемости ВЗК, по сравнению с периодом 1982—1990гг. [110]. Результаты многих эпидемиологических исследований показали, что японцы более подвержены этим заболеваниям, чем представители других рас, проживающие на той же территории. Такая закономерность была впервые выявлена исследователями в 1969г. в Балтиморе и позднее подтверждена исследованиями в южной Африке [117]. Кроме того, более высокая заболеваемость НЯК и БК отмечается у японцев, сменивших привычный тип питания на "западную диету" [82,86].
Воспалительные заболевания кишечника более часты и среди лиц еврейской национальности, проживающих в северной Европе и США, однако среди евреев, проживающих в Израиле, распространенность ВЗК ниже, чем в регионах, из которых они мигрировали [64, 93,139]. Обратная закономерность наблюдается среди азиатов: несмотря на низкую распространенность этих заболеваний в азиатских странах, у лиц, мигрировавших в северные районы (Британия), она возрастает до уровня заболеваемости среди исторического населения [120].
Воспалительные заболевания кишечника поражают детей, подростков и взрослых. Имеются сообщения о заболевании детей в возрасте 6 недель. Однако случаи заболевания детей в первое десятилетие жизни достаточно редки [36]. Пик заболеваемости ВЗК приходится на возраст от 20 до 30 лет [60, 66, 88]. Интересна закономерность, что в регионах с низким уровнем заболеваемости ВЗК данный пик отсутствует, а во время периодов подъема ежегодной заболеваемости, отмечается её рост именно в этой возрастной группе [18, 105, 112]. По данным некоторых исследований имеется второй, меньший по величине, пик заболеваемости в старшей возрастной группе (возраст более 60 лет). Его наличие возможно связано с недостаточной диагностикой, однако он наблюдается и в странах с высокой заболеваемостью ВЗК (например, Великобритания), где методы диагностики хорошо разработаны и маловероятен столь большой уровень диагностических ошибок.
Согласно результатам некоторых исследований, проводимых в северной Европе, Великобритании и США [109], женщины страдают ВЗК приблизительно на 30% чаще, чем мужчины. В других регионах распространенность ВЗК среди мужчин и женщин одинакова. Не имеется также и различий в течении заболевания у представителей разных полов.
Таким образом, представленные данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте заболеваемости НЯК и БК в мире. Причем тенденция к росту прослеживается во всех возрастных группах, и, прежде всего, у лиц молодого трудоспособного возраста, что делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.
Этиология ВЗК остается одним из белых пятен в гастроэнтерологии. Хотя НЯК и БК, возможно, вызываются совершенно разными причинами, наиболее признана теория происхождения обоих заболеваний указывающая на роль воздействия одного или нескольких антигенов кишечного происхождения, сопровождающегося изменением иммунной реактивности и воспалением кишечника. Эти реакции находятся под контролем пока еще малоизученных генетических факторов, которые также влияют на реактивность организма.
Другие факторы риска развития воспалительных заболеваний кишечника
Локализация процесса в желудочно-кишечном тракте при болезни Крона представлена на рисунке 4, из которого следует, что при болезни Крона в 47% случаев процесс локализовался в тонкой кишке, в 13% - в толстой кишке, в 40% - отмечено сочетанное поражение толстой и тонкой кишок.
Поражение кишечника при болезни Крона у 9 больных (6,9%) сочеталось с поражением верхних отделов ЖКТ (рисунок 5).
Из общего числа больных ВЗК у 79 (25,2%) были выявлены внекишечные проявления (НЯК - 48, БК - 31). Эти пациенты составили группу углубленного исследования с целью изучения особенностей системных проявлений ВЗК, с целью определения тактики их диагностики и лечения. Группа состояла из 44 мужчин и 35 женщин.
Вторую группу углубленного исследования составили больные НЯК, имеющие риск развития рака толстой кишки. Известно, что к факторам риска у больных НЖ относятся распространенность воспалительного процесса, длительность заболевания, степень активности процесса. Таким образом, в группу вошли больные, имеющие тотальное или субтотальное поражение толстой кишки, страдающие НЯК более 8 лет, имеющие хроническое непрерывное или часто рецидивирующее течение заболевания. Таким требованиям отвечали 45 (25%) пациентов. 2.2 Методы исследования
Для решения поставленных в работе задач всем больным, находящимся под наблюдением, было проведено клиническое обследование. В группе больных НЯК для определения активности заболевания производился подсчет индекса клинической активности (CAI), который приводится в таблице 2. Таблица 2
Общая оценка CAI подсчитывалась как сумма семи переменных величин (1-7). Значения переменных 1-4 вычислялись ретроспективно за последние 7 дней. При оценке наличия крови в стуле определялось соотношение всех дефекаций с кровью к сумме всех дефекаций, выраженное в % . Общее самочувствие и боли в животе определялись как сумма очков за последние 7 дней согласно условной шкале, которая приведена в таблице 3.
Для значений переменных 5-7 состояние пациента определялось на день визита к врачу. При наличии у больного более чем одного внекишечного проявления баллы суммировались. Также суммирование баллов происходило при анализе лабораторных данных. Величина ИКА при легкой степени НЯК составляла от 4 до 8 баллов, при средней степени тяжести - от 8 до 15 баллов и при тяжелом течении - более 15 баллов. Активность БК оценивалась по индексу Беста (таблица 4).
При подсчете индекса Беста пациент в течение недели учитывал число дефекаций неоформленным стулом, наличие и интенсивность боли в животе, общее самочувствие. Во внимание принимались также: дефицит массы тела, напряжение живота при пальпации, необходимость симптоматического лечения диареи, значение гематокрита, внекишечные проявления и осложнения заболевания, наличие лихорадки. Отдельные значение умножались на соответствующие коэффициенты, полученные данные суммировались. При малоактивном заболевании индекс Беста составлял величину менее 150, при активном - более 150. Значение индекса Беста выше 450 свидетельствовало об очень высокой активности процесса. Таблица 4 Индекс клинической активности БК (по Бесту)
Другое симптомы БК(наличие симптома - 1, отсутствие - 0) боль в суставах, артрит иридоциклит, увеит узловатая эритема пиодермия афтозный стоматит анальный свищ, параректальный абсцесс свищи и абсцессы другой локализации температура тела выше 37,5 С в течение неделиСумма положительных симптомов в п. 8 х20=... Суммарный индекс активности Сумма значений п. 1-8
Колоноскопические исследования с осмотром толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки применялись для верификации диагноза, а также в процессе динамического наблюдения за больными для уточнения степени протяженности процесса. При подготовке к исследованию применялся препарат Форлакс в количестве 2-3 пакетов накануне исследования, проводились две очистительные клизмы накануне и одна за два часа до исследования. Необходимым условием считалось соблюдение пациентом бесшлаковой диеты в течение двух дней, предшествующих колоноскопии. Исследование выполнялось аппаратом фирмы "Olimpus" на базе факультетской хирургической клиники и клиники пропедевтики внутренних болезней ММА ИМ И.М.Сеченова д.м.н., проф. Г.А.Григорьевой.
Учитывая возможность поражения верхних отделов ЖКТ при болезни Крона, этой.группе больных проводилась гастродуоденоскопия. Исследование выполнялось аппаратом фирмы "Olimpus" на базе межклинического отделения эндоскопии (зав. отд. к.м.н. Заводнов В.Я.).
При колоноскопии и гастродуоденоскопии производилась прицельная биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Морфологические исследования биоптатов осуществлялись в патоморфологической лаборатории ММА им И.М.Сеченова доц. О.А.Склянской.
В случае невозможности выполнения эндоскопических исследований, (стриктуры и др.) проводилось рентгенологическое обследование: пассаж бария по тонкой кишке и ирригоскопия с одномоментным двойным контрастированием толстой кишки. Подготовка к ним не отличалась от таковой, применяемой перед колоноскопией. Исследование проводилось на базе межклинического рентгеновского отделения ММА им И.М.Сеченова (зав. отд. к.м.н. Королева И.М.).
Из лабораторных параметров оценивались показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови с определением общего белка и белковых фракций, билирубина. Определялся уровень аминотрансфераз (ACT, АЛТ), щелочной фосфатазы, гамма ГТ. Эти показатели использовались в качестве скрининговых для определения возможности поражения печени.
В состав комплексного обследования в качестве скринингового метода входило также Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Целью которого было уточнение состояния паренхимы печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков и динамический контроль за лечением НЖ иБК.
При наличии подозрения на поражение печени (клинические и биохимические данные) выполнялась эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (на базе межклинического отделения эндоскопии, зав. отд. к.м.н. Заводное В.Я.), позволившая подтвердить или опровергнуть наличие первичного склерозирующего холангита.
Группе больных с повышенным риском малигнизации проводилось определение опухолевой пируваткиназы тип М2 (Tumor М2-РК). Концентрация Tumor М2-РК определялась в EDTA плазме пациентов. Забор крови проводился натощак, без каких либо ограничений по питанию больного накануне исследования. Применялся иммуноферментный анализ с двумя моноклональными антителами, специфичными к Tumor М2-РК. Специфичность антител (специфичность анализа) обеспечивала отсутствие перекрестных реакций с другими изоферментами пируваткиназы. Исследование проводилось на базе лаборатории иммунологии НЦХ РАМН (зав. лабораторией Л. И. Винницкий).
Поражение кожи
Таким образом, для распознавания ПСХ использовались несколько современных диагностических методов, при этом существует настоятельная необходимость использования этих методов в комплексе, поскольку даже выявление холестаза у асимптомных больных не свидетельствует о ранней диагностики ПСХ. Иллюстрацией сказанного может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная Ю., 35 лет. За медицинской помощью обратилась осенью 2000г в связи с появившимися 1,5 месяца назад болями по ходу толстой кишки и учащением стула до 4-5 раз в день с примесью крови. Из анамнеза было известно, что в течение 10 лет после приема растительной пищи отмечала учащение стула без патологических примесей до 2 раз в сутки. Была обследована в ФХК ММА им И.М.Сеченова где был диагностирован НЯК с тотальным поражением толстой кишки и ретроградным илеитом (на основании данных колоноскопического, рентгенологического и морфологического исследований). Проводилась дифференциальная диагностика с БК, однако данные морфологического исследования свидетельствовали в пользу НЯК. Лечение сульфасалазином, гидрокортизоном (ректально), салофальком значительно улучшили состояние больной.
При очередном контрольном обследовании на фоне удовлетворительного состояния больной были выявлены повышение гамма-ГТ до 5 норм, ACT и АЛТ в пределах 2 норм. При осмотре изменения цвета кожных покровов и видимых слизистых, следов расчесов кожи не было. Пальпация живота - болезненна по ходу толстой кишки, пальпировался болезненный, увеличенный напряженный желчный пузырь. Пузырные симптомы были отрицательны, печень и селезенка не увеличены. Отмечалось нарастание признаков холестаза. При УЗИ брюшной полости визуализировались внутрипеченочные желчные протоки, отмечались диффузная гиперэхогенность печени и резкое увеличение желчного пузыря до 45 мм, его деформация и уплотнение стенок. Ширина холедоха, который определялся сегментарнЬ, была на верхней границе нормы (7мм). Изменения биохимического анализа крови и УЗ картина послужили поводом к проведению РХПГ. При исследовании определялись неровность контуров пузырного протока, общего желчного протока, расширение правого и левого внепеченочных протоков и участки сужений внутрипеченочных протоков. Желчный пузырь не контрастировался (рисунки 22, 23). На основании данных РХПГ у больной НЖ был диагностирован ПСХ, отключенный желчный пузырь. В связи с возможностью развития эмпиемы желчного пузыря, а также невозможностью дальнейшей консервативной терапии препаратами УДХК было сочтено целесообразным проведение плановой холецистэктомии. В ходе операции выявлена полная облитерация пузырного протока, что свидетельствовало о давности процесса в печени. Послеоперационный период протекал без особенностей, проводилась поддерживающая терапия препаратами 5-ASA. На фоне дальнейшего приема урсофалька в дозе 500 мг и пентасы в дозе 2 г/сутки состояние больной оставалось стабильным
Таким образом, в данном клиническом наблюдении речь идет о длительном асимптомном течении ПСХ у больной с нелеченной формой НЖ. Данными, вызвавшими подозрение на это заболевание, были результаты лабораторных исследований. И только комплексное использование УЗИ и ЭРХПГ позволило установить тяжелую степень поражения вне и внутрипеченочных протоков с полной обтурацией пузырного протока.
Из всех внекишечных проявлений ВЗК, ПСХ является наиболее серьезным, часто определяющим неблагоприятный прогноз. Об этом свидетельствуют отдаленные результаты наших исследований (рисунок 24). К окончанию периода долгосрочного наблюдения из числа пациентов с ВЗК, имеющих ПСХ (53), у 20 (37,8%) заболевание продолжало прогрессировать и в 11 случаях привело к летальному исходу. Причинами которого были: в 2 случаях холангиокарцинома, развившаяся на фоне ПСХ; в 7 - печеночно-клеточная недостаточность; 2 пациента погибли после трансплантации печени. У 4 больных трансплантация печени проведена успешно. Стабильное течение процесса отмечалось у 28 пациентов (52,8%). У 5 человек (9,4%) отдаленные результаты проследить не удалось. Рисунок 22. ЭРХПГ. Больная Ю, 35 лет
Сочетанное поражение внутри и внепеченочиых желчных протоков. Неровность контуров пузырного протока, общего желчного протока, расширение правого и левого внепеченочиых протоков и участки сужений внутрипеченочных протоков. Желчный пузырь не контрастируется. ОТщадіщц
Таким образом, в главе представлен широкий спектр внекишечных проявлений, выявленных у больных ВЗК при анализе долгосрочного проспективного наблюдения. Согласно результатам проведенного исследования эти проявления можно разделить на две группы: зависящие и не зависящие от активности процесса в кишечнике. К первой группе относятся такие внекишечные проявления как артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия и эписклерит, увеит, иридоциклит. Они проявлялись при возрастании активности воспалительного процесса в кишечнике, и требовали агрессивной терапии основного заболевания, т.к. при уменьшении активности процесса в кишечнике отмечалось стихание выраженности этих внекишечных проявлений. Течение ПСХ и спондилоартрита не зависело от состояния кишечника, что делало необходимым разработку определенных схем лечения, которым посвящена 5 глава.
Лечение воспалительных заболеваний кишечника с внекишечными проявлениями, не зависящими от степени активности процесса в кишечнике
Хирургическое лечение ПСХ в нашей группе пациентов было произведено в 8 случаях. Оно включало иссечение стриктуры общего желчного протока (3) и трансплантацию печени (5).
Следует отметить, что в случаях иссечения стриктуры общего желчного протока, произведенная операция принесла лишь временное облегчение. Отмечалось временное уменьшение желтухи и показателей холестаза.
Трансплантация печени произведена 5 больным. В 2 случаях имел место летальный исход. У 3 пациентов трансплантация проведена успешно. В одном случае со времени операции прошло 10 лет, пациент трудоспособен, в двух - срок составляет 1 год, в течение которого состояние больных остается стабильным.
Рисунок 24 отражает результаты наблюдения за больными НЯК и БК в сочетании с ПСХ. К окончанию периода долгосрочного исследования из числа пациентов с ВЗК, имеющих ПСХ у 20 человек (37,8%) заболевание продолжало прогрессировать и в 12 случаях привело к летальному исходу. Причинами которого были: в 3 случаях - холангиокарцинома, в 7 -печеночно-клеточная недостаточность, 2 пациента погибли после трансплантации печени. У 5 (9,4%) человек отдаленные результаты проследить не удалось. Стабилизировать процесс в печени удалось у 28 (52,8 %) пациентов, 18 из которых получали урсофальк длительное время. По сравнению с первым опытом лечения урсофальком, отраженным в исследовании И.С. Кулаженковой (1995г.), проводившемся в той же группе больных, доля пациентов со стабильным течением процесса в печени увеличилась с 36,8% в 1995г до 52,8% в 2001г.
Таким образом, использование препарата УДХК (урсофальк) на современном этапе дало возможность стабилизировать процесс в печени у 52,8 % больных.
Еще одним внекишечным проявлением, не связанным с активностью процесса в кишечнике являлся спондилоартрит, который наблюдался в 2 случаях при БК. В лечении спондилоартрита при ВЗК основное значение придается уменьшению явлений утренней скованности. Для этих целей используются нестроидные противовоспалительные средства. Нашим больным проводилась усиленная терапия базисными препаратами (использовалась комбинация сульфасалазина и препаратов месалазина) в сочетании с симптоматическим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Программа поддержания ремиссии при ВЗК с внекишечными проявлениями, не связанными с активностью процесса в кишечнике, не отличалась от таковой при НЯК и БК с внекишечными проявлениями, зависящими от активности процесса в кишечнике.
Большинство осложнений НЯК и БК потребовало хирургического лечения. В процессе проспективного наблюдения оперировано 9 больных НЯК (двое из них дважды), и 23 больных БК (трое из них дважды, один трижды). При НЯК операции были выполнены по поводу острого течения процесса (4), в связи с развитием осложнений - 7 (5 из них по поводу малигнизации процесса в кишечнике). При Б1С хирургическое лечение осуществлялось в случае образования стриктур (8), перфораций (7), свищей (4), кишечной непроходимости (4), кровотечения (2), интраабдоминальных абсцессов (2), малигнизация процесса в ЖКТ (1). Повторные операции выполнялись по поводу развития стриктуры в области анастомоза (4), а также наружного прямокишечного свища и неэффективности консервативной терапии (1).
Осложнения, выявленные в процессе долгосрочного исследования, привели к выводу о необходимости совместного наблюдения больных НЯК и БК гастроэнтерологом и хирургом для определения тактитки лечения и своевременности хирургических вмешательств.
При наблюдении за группой НЯК, имеющей риск развития рака толстой кишки, наряду с ежегодными эдоскопией и прицельной биопсией предполагается использование онкомаркера. В настоящей работе, как сказано выше, в качестве такого маркера использовалась опухолевая пируваткиназа тип М2 (Ти М2 РК).
Эндоскопическому контролю должны также подлежать и больные БК, перенесшие оперативные вмешательства, из-за возможности развития у них рецидивов БК. При этом в случае выявления так называемых эндоскопических рецидивов, когда нет выраженных кишечных проявлений, в лечении могут быть использованы препараты 5-ASA, среди которых, учитывая характер перенесенной операции (гемиколэктомия или обширная резекция тонкой кишки), предпочтение следует отдавать пентасе. В случае рецидивов с выраженной кишечной симптоматикой заболевания и неэффективности пентасы может быть использован будесонид в дозе не менее 9 мг/сутки.
Все вышеизложенное послужило основанием для разработки общей программы лечения больных ВЗК, имеющих внекишечные проявления и осложнения заболевания (рисунок 34, 35), а также программы поддержания ремиссии (рисунок 36). В комплексе мероприятий по поддержанию ремиссии наряду с медикаментозной терапией используется метод ГБО. Схема применения этого метода в лечении ВЗК и предупреждении рецидивов была разработана сотрудниками ММА им И.М.Сеченова проф. д.м.н. В.Л. Лукичем, к.м.н. Л.В.Поляковой и д.м.н. проф. Г.А.Григорьевой [6] в 1980г. Отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности применения ГБО, проявляющейся постепенным уменьшением активности воспалительного процесса в кишечнике и улучшением состава кишечной микрофлоры.
По результатам наблюдений дисбиотические сдвиги в составе кишечной микрофлоры различной степени выраженности имелись у всех пациентов до начала лечения. Под воздействием ГБО уменьшалась частота выявления ферментативно неполноценных энтеробактерий, гемолитически активных палочковых и кокковых форм, нормализовалось соотношение общего количества аэробных и анаэробных микроорганизмов. В процессе лечения постепенно уменьшалась степень выраженности дисбиоза от 4 стадии через все промежуточные вплоть до восстановления у части больных эубиоза.
