Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Оценка качества жизни в гастроэнтерологии (состояние проблемы) 13
1.1. Определение качества жизни в медицине 13
1.2. Определение качества жизни в гастроэнтерологии 19
1.3. Определение качества жизни у больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) 22
1.4. Методы исследования качества жизни при ВЗК 23
1.5. Психологический фактор при оценки качества жизни у больных ВЗК 26
1.6. Другие факторы, действующие на качество жизни 28
1.7. Качество жизни как критерий эффективности лечения 29
1.7.1. Консервативная терапия 29
1.7.2. Хирургическое лечение 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы 35
2.1. Материал исследования 35
2.2. Методы исследования 38
2.3. Математическая обработка результатов 45
ГЛАВА 3. Качество жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника (результаты собственного исследования) 46
3.1. Введение 46
3.2. Оценка качества жизни в группе больных ВЗК 46
3.3. Качество жизни больных с БК 51
3.4. Качество жизни больных НЯК 52
3.5. Сравнительная оценка социальных и психоэмоциональных показателей при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона 54
3.6. Влияние воспалительных заболеваний кишечника на качество жизни больных 63
3.7. Определение качества жизни в зависимости от стадии заболевания 65
ГЛАВА 4. Качество жизни больных взк после операции 68
4.1. Введение 68
4.2. Ретроспективный анализ долгосрочного наблюдения больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, составляющих базу данных 69
4.3. Результаты анкетирования больных, направленных на хирургическое лечение, до операции 69
4.4. Результаты анкетирования больных ВЗК после операции и в динамике (через год) 72
4.5. Характеристика социальной сферы 76
4.6. Характеристика психоэмоциональной сферы у больных ВЗК 79
ГЛАВА 5. Возможности метода оценки качества жизни у больных ВЗК 86
5.1. Введение. 86
5.2. Качество жизни как фактор определения эффективности консервативной терапии 87
5.3. Качество жизни как фактор определения эффективности хирургических вмешательств 93
5.4. Метод оценки качества жизни в разработке реабилитационной программы 96
5.5. Качество жизни как прогностический фактор 99
Заключение 101
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Психологический фактор при оценки качества жизни у больных ВЗК
- Сравнительная оценка социальных и психоэмоциональных показателей при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
- Результаты анкетирования больных, направленных на хирургическое лечение, до операции
- Качество жизни как фактор определения эффективности хирургических вмешательств
Введение к работе
Актупльность темы
Согласно определению ВОЗ, качество жизни (КЖ) - совокупность факторов, определяющих физическое, психологическое, эмоциональное и социальное состояние больного, основанных на его субъективном восприятии.
С 60-х годов XX столетия начинается поиск и разработка измерителей благополучия, связанных со здоровьем. Данное направление медицинских исследований было предложено в 70-х годах. С этого времени оценка КЖ стала широко использоваться как в научных исследованиях, так и в практической медицине западноевропейских и североамериканских государств, позволяя решать ряд важнейших задач как на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, так и на системном уровне - для определения эффективности новых лечебных стратегий при различных заболеваниях.
В последние годы оценка ЮК проводится практически во всех областях медицины и насчитывает свыше 50 тыс. публикаций, сообщающих о результатах исследования. Сам метод исследования признан высокоинформативным, чувствительным и экономичным.
Однако количество исследований, посвященных ЮК больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), пока еще малочисленно. В то же время оценка КЖ больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК) представляется необходимой. Во всем мире отмечается увеличение частоты этих заболеваний и их осложненных форм, приводящих к ранней инвалидности. Лечение из-за неясности этиопатогенеза затруднено и требует постоянной коррекции и своевременного распознавания необходимости хирургического вмешательства. Актуальность проблемы возрастает в связи с тем обстоятельством, что при этих заболеваниях поражаются, в основном, лица молодого трудоспособного возраста. Это делает проблему не только медицинской, но и социальной. Исследование КЖ этого контингента больных
весьма важный метод, который может способствовать улучшению контакта между врачом и пациентом, выявлению влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента, повышению эффективности проводимой терапии и разработке реабилитационных программ.
Следовательно, проблема существует и требует дальнейшего изучения. Все вышеизложенное определило актуальность данной темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель настоящей работы: определение физического, психологического, социального благополучия больных НЯК и БК на разных стадиях заболевания, оценка эффективности применения метода КЖ в разработке схем лечения и реабилитационных программ.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:
Провести ретроспективный анализ результатов долгосрочного наблюдения (1978-2006гг.) 413 больных НЯК и БК.
Изучить ЮК больных ВЗК методом анкетирования с использованием специализированных международных опросников.
Оценить КЖ больных ВЗК в разные стадии заболевания.
Провести сравнительный анализ и дать оценку КЖ по группам НЯК иБК.
Изучить возможности метода оценки КЖ в определении эффективности терапевтического и хирургического лечения, поддержания ремиссии и прогнозирования клинического течения НЯК и БК.
10 Научная новизна
Впервые изучен полный спектр показателей КЖ больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона на разных стадиях этих заболеваний.
Впервые в динамике произведена оценка КЖ у больных НЯК и БК с различной локализацией процесса в кишечнике.
Выявлены нарушения в психоэмоциональной и социальной сферах у больных БК и НЯК (р<0,05). Показана необходимость обязательного учета психосоциального фактора в ведении данного контингента больных.
Впервые определены возможности использования метода изучения КЖ в оценке эффективности консервативного и хирургического лечения, в разработке реабилитационных программ и прогнозирования клинического течения НЯК и БК.
Практическая значимость
Обосновано включение метода оценки КЖ у больных ВЗК в разработку диагностичесішх, лечебных, реабилитационных программ и использование этого метода как критерия эффективности применения новых медикаментозных препаратов.
Доказана необходимость использования дневника пациента в процессе диспансерного наблюдения за больными ВЗК. Это дает возможность практическому врачу проводить исследование КЖ в динамике и осуществлять коррекцию лечения.
Показана эффективность использования ГБО для продления ремиссии НЯК и БК и улучшении КЖ больных.
Основные положения, выносимые на защиту
КЖ больных НЯК и БК снижено. Показатели КЖ статистически достоверно различаются в зависимости от стадии заболевания (р<0,05).
Концепция исследования КЖ - новое перспективное, научное направление с возможностью широкого применения в клинических исследованиях и клинической практике. Метод оценки КЖ больных НЯК и БК обеспечивает получение точной научной информации о физическом, психологическом, эмоциональном и социальном статусе пациентов.
Оценка ЮК - неотъемлемый метод в разработке программ лечения и сохранения ремиссии. Он может быть использован как фактор, определяющий эффективность хирургического лечения, различных схем консервативной терапии, и как фактор, определяющий прогноз ВЗК.
Включение метода ГБО в комплексную терапию НЯК и БК на исходе обострения ВЗК и в период ремиссии ежегодно в течение 6 лет способствует сохранению ремиссии и улучшению ЮК больных (р<0,05).
Внедрение в практику
Программа по изучению КЖ у больных ВЗК используется в хирургических и гастроэнтерологических отделениях клиник ММЛ им. И. М. Сеченова.
Материалы диссертационной работы были доложены: на 31 конференции гастроэнтерологов в Смоленске - «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии»; на 7-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005», Санкт-Петербург, 2005 г.; на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006», Санкт-Петербург, 2006 г.; на 9-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007», Санкт-Петербург, 2007 г.; на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст, посвященной 40-летию
12 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва 2007; на Falk Symposium 140, Dubrovnic (Croatia), 2004 г.; на Falk Symposium 154 «Inflammatory bowel disease — diagnostic and therapeutic strategies», Москва, 2006 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр факультетской хирургии №1 лечебного факультета и факультетской терапии №1, сектора консервативной колопроктологии НИЦ ММА им И.М.Сеченова, 22 июня 2007 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя; иллюстрирована 41 рисунком, 16 таблицами и одним клиническим примером. Библиографический указатель включает 10 отечественных и 156 зарубежных источников.
Психологический фактор при оценки качества жизни у больных ВЗК
ВЗК относятся к патологии, при которой наблюдаются выраженные психоэмоциональные нарушения. Именно на этой проблеме в последнее время сосредоточен интерес исследователей [2, 46, 67, 88, 114, 123]. Известно, что одним из пусковых механизмов рецидивов НЯК и БК является стресс. Уже доказано, что события, чреватые большой психологической нагрузкой (развод, потеря лиц, поддерживающих больных в материальном отношении), могут служить факторами, провоцирующими развитие обострений. Этим объясняется включение в анкету вопросов, отражающих не только физическое, но и психоэмоциональное, социальное состояние пациента [41, 45, 46, 60]. Необходимость изучения- психологического фактора при ВЗК сомнений не вызывает. Это подтверждается следующим примером. Из практики известно, что два пациента, например, с терминальным илеитом могут иметь одну и ту же степень поражения, но вести себя совершенно по-разному. Если один из них полностью подавлен болевыми ощущениями и парализован страхом, то другой считает периодически возникающую боль, не заслуживающую внимания, и не испытывает тревоги по этому поводу. Первый чувствует себя несчастным и "жертвой" болезни, в то время как второй сохраняет контроль над своим состоянием и живет полноценной жизнью.
Комбинация признаков, характеризующих болезнь, к сожалению неспецифична, и может проявляться различными симптомами. Некоторые из них отражают психологическое состояние больного, которое зависит от таких факторов, как: персональный статус, социально-культурные влияния, предыдущий опыт лечения и других. Существующие в настоящее время показатели измерения клинической активности БК и ЯК, не чувствительны к определению психологических факторов и вступают в противоречия с оценкой пациентом своего статуса здоровья. В связи с этим становится понятным появление среди исследователей, занимающихся проблемой ЯК и БК, точки зрения, согласно которой заболевание следует рассматривать как результат взаимодействия биологических, психических и социальных факторов [2,34,46,85]. В то же время не получено убедительных данных, позволяющих считать БК и НЯК истинными психосоматическими заболеваниями [2, 44]. Скорее можно говорить о том, что изменения психической сферы являются следствием воздействия хронического соматического процесса. К психотравмирующим факторам относятся длительность, неопределенность течения и прогноза заболевания [44, 49, 107]. У больных от 20 до 30 лет изменения в психоэмоциональной сфере наблюдаются уже в самом начале заболевания, несмотря на рано начатые амбулаторное или стационарное лечение. Это, в свою очередь, способствует трудностям в получении профессионального образования и нарушениям межличностных контактов [2].
Считается, что испытываемые пациентами психологические нагрузки определяются либо самим фактом существования длительного хронического процесса, либо кишечной симптоматикой. Необходимо помнить о важности оценки психологического фактора в установлении контакта между врачом и пациентом при определении КЖ при ВЗК [2, 46]. Следует отметить, что лишь в последние годы появились достоверные стандартизированные анкеты, которые наряду с физическим состоянием учитывают социальную активность и эмоциональные факторы.
Ряд исследователей, принимавших участие в изучении психологического фактора у пациентов с ВЗК, обратили внимание на то, что более ранние работы, посвященные данной проблеме, имели методологически недостатки при оценке ЮК [117, 118]. Так, при исследованиях психологического статуса у паїщентов с НЯК, не определялась связь между изменениями в психоэмоциональной сфере и тяжестью заболевания. В то время как при БК, наоборот, большее внимание уделялось психоэмоциональному состоянию пациентов, особенно таким его проявлениям как гнев и депрессия [29, 84, 89, 138]. Было определено, что степень психологического расстройства при БК находилась в прямой связи с тяжестью заболевания [42, 43, 44, 105]. Drossman et al. и Fanner et al. использовали S ІР-профиль и отметили, что у пациентов с ВЗК психосоциальный аспект может оказывать более сильное влияние на КЖ, чем физический, что в свою очередь отражается на активности повседневной жизни [43, 51, 90, 108, 109]. В последующих исследованиях этот вывод был подтвержден [43, 86, 105, 113, 156]. Все вышеизложенное свидетельствует о нарушениях в психоэмоциональной сфере у больных ВЗК и необходимости обязательного учета психогенного фактора при оценке КЖ данного контингента.
Кроме психоэмоционального фактора другие показатели могут определять ЮК у пациентов с ВЗК и должны учитываться при ее оценке [104,105,106]. В настоящее время к таким факторам относят: возраст, пол, социально-экономический статус, стиль жизни [35, 36, 136]. Считается, что женщины имеют худшие показатели КЖ, чем ічгужчиньї [69, 45, 83]. В датском исследовании, проведенном с помощью IBDQ [77], самые низкие показатели КЖ определялись у молодых женщин с БК. Одним из установленных факторов, участвующих в развитии ВЗК и влияющим на ЮК, является курение. Согласно полученным в ряде работ данным, среди больных НЯК курильщики составляют 8%, среди пациентов с БК - 42% [4, 5, 7], был сделан вывод, что пожизненные не курильщики имеют более высокий риск развития НЯК, чем курильщики. Для подтверждения этого факта последовали контролируемые исследования в различных географических регионах. Результаты оказались сходными [5]. Мета-анализ этих работ показал, что риск развития НЯК у курильщиков на 50% меньше, чем у некурящих [5]. Как только было установлено влияние курения на развитие ,НЯК, интерес исследователей переключился на БК. Здесь, однако, были получены противоположные результаты. Курильщики и бывшие курильщики имели повышенный риск развития БК [4]. К тому же у них чаще возникали рецидивы после медикаментозного и хирургического лечения [4, 5, 7]. Механизм противоположного действия курения при НЯК и БК выясняется, но сам факт участия этого фактора в повышении риска развития БК и рецидивов заболевания подтвержден большим числом контролируемых исследований [42]. Таким образом, из многих изучаемых факторов внешней среды, увеличивающих риск развития БК, наиболее доказанным является курение. Эпидемиологические исследования, посвященные этому вопросу и проведенные в разных странах мира, поражают постоянством полученных результатов [50,145, 146, 147]. Следовательно, возраст, пол, социально-экономический статус, воздействие окружающей среды и стиль жизни оказывают влияние на КЖ и должны учитываться при ее оценке.
Сравнительная оценка социальных и психоэмоциональных показателей при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
У всех пациентов диагноз НЯК и БК был подтвержден результатами рентгенологического, эндоскопического и морфологического методов исследования.
Колоноскопическое исследование с осмотром толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки применялось как для верификации диагноза, так и для динамического наблюдения за больными с целью уточнения степени протяженности процесса. Исследование выполнялось аппаратом фирмы «Olimpus» на базе клиники факультетской хирургии и клиники пропедевтики внутренних болезней ММЛ им. И.М. Сеченова.
Учитывая возможность поражения верхних отделов ЖКТ при болезни Крона, всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (зав. отд. К.М.Н. В.Я. Заводнов). При гастроскопии и колоноскопии выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием биопатов. Морфологическое исследование биоптатов осуществлялось в патоморфологической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова доц. О.А. Склянской. Для выявления изменений в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта и при невозможности выполнения колоноскопии, проводилось рентгенологическое исследование: пассаж бария по тонкой кишке и ирригоскопия с одномоментным двойным контрастированием толстой кишки (к.м.н. Н.Н. Синопальникова, к.м.и. И.Б. Драпалюк). Для обнаружения осложнений при болезни Крона (межкишечные абсцессы, стриктуры и т.д.) использовался метод мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. В состав комплексного обследования в качестве скринингового метода входило ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, целью которого было уточнение состояния печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков и динамический контроль за течением процесса в кишечнике (зав. отд. к.м.н. НА. Дженжера). Из лабораторных параметров оценивались показатели общего и биохимического анализа крови с определением общего белка, белковых фракций и билирубина. Определялся уровень аминотрансфераз: аспартатаминотрансферазы (ACT), аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, гамма ГТ. Эти показатели использовались в качестве скрининговых для определения возможности поражения печени и исключения первичного склерозирующего холангита (ПСХ). С целью изучения ЮК больных ВЗК использовались специализированные международные опросники. Пациенты проходили анкетирование ежегодно для определения ЮК в динамике. В работе использовались два международных специализированных опросника: (1) опросник по определению ЮК больных ВЗК (IBDQ) и (2) опросник по определению ЮК больных, перенесших хирургическое вмешательство (OAS). Характеристика опросника IBDQ, используемого для оценки ЮК больных с ВЗК, представлена в таблице 4. Как уже было отмечено в первой главе, этот опросник состоит из 32 вопросов, дает обитую оценку и включает в себя 4 раздела, касающихся кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений. Итоговая оценка — от 32 до 224 баллов. Диапазон баллов, использованный при ответе на каждый вопрос от 1 до 7. Наивысший результат определяет лучшие показатели ЮК. Максимальные значения для кишечных симптомов составляет 70 баллов, для системных и социальных проявлений - 35, наивысший результат для эмоционального статуса — 84. (табл. 4). Второй международный опросник, используемый в работе, так называемый OAS (The Ostomy Adjustment Scale) был специально разработан для больных, перенесших хирургическое вмешательство с наложением противоестественного заднего прохода (илео- и колостомы). Учитьшая широкий спектр хирургических вмешательств у нашего контингента больных, данная анкета была нами модифицирована и использовалась совместно с IBDQ. Это дало возможность судить об изменении КЖ после хирургического вмешательства. Следует отметить, что, как и IBDQ, OAS удобен и прост в применении. Количество вопросов - 34. Итоговая оценка колеблется от 34 до 204 баллов. Анкета состоит из двух разделов, включающих в себя вопросы, связанные с отношением пациента к проведенному хирургическому лечению. Наивысший результат соответствует лучшим показателям КЖ. Диапазон ответов от 1 до 6. Учитьшая хронический характер течения заболевания у нашего контингента больных, однократное анкетирование не давало возможности комплексной оценки КЖ в динамике. В связи с этим нами был разработан и использован дневник по оценке КЖ больных ВЗК. Этот дневник состоит из полных опросников IBDQ и OAS (для первично анкетированных больных), коротких модифицированных форм этих опросников для ежегодного динамического наблюдения и дополнен специальными вопросами для мужчин и женщин. Кроме того, при модификации анкеты в нее были включены вопросы по оценке КЖ женщин репродуктивного возраста с целью определения влияния ВЗК на течение беременности и беременности на ВЗК и вопросы для мужчин с целью оценки репродуктивной функции и сексуальной сферы. Для объективной оценки активности заболеваний в работе были использованы: 1) индекс клинической активности (CAI) по Рашмиевичу (табл.5); 2) для больных НЯК и 2) индекс юшнической активности (ИКА) БК по Бесту. Общая оценка CAI (по Рашмиевичу) подсчитывалась как сумма семи переменных величин (1-7). Значения переменных 1-4 вычислялись ретроспективно за последние 7 дней. При оценке наличия крови в стуле определялось соотношение всех дефекаций с кровью к сумме всех дефекаций, выраженное в %. Общее самочувствие и боль в животе определялись как сумма очков за последние 7 дней согласно условной шкале, которая приведена в таблице 6.
Для значений переменных 5-7 состояние пациента определялось на день визита к врачу. При наличии у больного более чем одного внекишечного проявления баллы суммировались. Суммирование баллов производилось также при анализе лабораторных данных. Величина ИКА при легкой степени НЯК составляла от 4 до 8 баллов, при средней степени тяжести - от 8 до 15 баллов и при тяжелом течении - более 15 баллов.
Результаты анкетирования больных, направленных на хирургическое лечение, до операции
У пациентов, опрошенных во время обострения заболевания, отмечалось выраженное снижение показателей по всем проявлениям: кишечным, эмоциональным, системным и социальным(4б,7±12,2, 21 ±6,4, 56±13, 21,8±8,1 балла), по сравнению с пациентами, находящимися в стадии ремиссии (50,07±9,5, 24,06±б,3, 61,8±12,4, 2б,4±б,3 балла, соответственно (р 0,05)).
Определялось достоверное изменение показателей анкетирования в динамике в зависимости от стадии заболевания (р 0,05). При повторном анкетировании больных в период обострения показатели анкетирования по кишечному, системному, эмоциональному, социальному и общему факторам заболевания составили 43,2±10,9, 20,8±5,1, 50,8-Ы1,5, 21,5±5,2 и 136,3±23,4 балла. В период ремиссии показатели анкетирования по всем проявлениям заболевания повьшіались, и составили 54,7±7,6, 24,4±5,6, 64,9±8,6, 2б,9±5,9 балла. Общий результат - 170,5±22,9 балла. Таким образом, изменения показателей КЖ статистически достоверно различались в зависимости от стадии заболевания при повторном анкетировании. После адекватно подобранной и проведенной терапии показатели, определяющие КЖ, повышались (171,1±25,3) по сравнению с теми, что были до лечения (145,6±33,01). Значения по кишечному, системному, эмоциональному и социальному факторам составили 54,1±8,9, 25,0±5,4, 62,3±10,7, 27,3±5,5 балла, соответственно. Следовательно, оценка КЖ пациентов с ВЗК в ходе динамического наблюдения, является важным составляющим компонентом ведения больного и дает ценную информацию о физическом, психологическом и социальном состоянии пациента и еще раз свидетельствует о важности принципа индивидуального подхода к больному. Часть больных НЯК и БК нуждаются в хирургическом лечении. Несмотря на эффективность консервативной терапии, число оперируемых больных, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах (при НЯК - 30-40%, при БК - 80-90%) [2]. Считается, что при БК вероятность хирургического лечения возрастает по мере увеличения длительности заболевания. При НЯК процент оперированных больных остается постоянным. Понятно, что хирургический метод лечения ВЗК не является основным и не приводит полностью к излечению. К настоящему времени специалисты, занимающиеся проблемой НЯК и БК, пришли к согласию, что хирургическое лечение должно проводиться только при осложнениях ВЗК. При этом важно точно определить момент необходимости хирургического вмешательства [2]. В настоящее время выработаны как абсолютные, так и относительные показания для хирургического лечения при БК и НЯК. К абсолютным показаниям относятся: острая кишечная непроходимость, перфорация, массивные кровотечения, перитонит, токсический мегаколон, абсцессы. Относительными показателями являются: хроническая кишечная непроходимость, свищи (кишечно-кожные, межкишечные, ректовагинальные и др.), неэффективность консервативной терапии [2]. Из 413 больных ВЗК, наблюдавшихся в период с 1978 по 2006 гг. оперировано 83 (20,1%), из них 68 страдали БК, 15 - НЯК. Повторную операцию в связи с развитием рецидивов перенесли 10 больных с БК, при этом 8 из них оперированы дважды и 2 пациента - трижды. Три пациента с НЯК оперированы в связи с малипшзацией процесса в кишечнике.
Из базы данных методом случайной выборки была выделена группа для проведения анкетирования с целью определения КЖ больных до и после операции. Анализ результатов анкетирования этой группы представлен ниже.
Из числа больных ВЗК, прошедших анкетирование (173), хирургическое лечение проведено 32 (18,5%), из них 25 человек (78,2%) страдали БК, 7 (21,8%) - НЯК (рис.23). Средний возраст оперированных составил 38,7±13,2 лет. Из числа оперированных было 11 женщин и 21 мужчин (соотношение 0,5:1). Средняя продолжительность заболевания - 15,3±10,4 лет. Больные опрашивались как до, так и после операции.
Снижение КЖ отмечалось по всем показателям, но эти показатели были значительно ниже, чем у лиц, находящихся на консервативной терапии и не нуждавшихся в хирургическом лечении. При этом показатели анкетирования у больных с БК были несколько выше, чем при НЯК по кишечному, эмоциональному и общему результатам (рис. 24).
Качество жизни как фактор определения эффективности хирургических вмешательств
Для оптимизации проводимой терапии использовалось анкетирование в динамике. Оно проводилось: до начала лечения; после окончания основного курса лечения; через 6 мес. и через 1 год от первичного анкетирования. Для наблюдения за больными в динамике был разработан специальный дневник, куда пациентами вносились все изменения в ОС, произошедшие с момента первого анкетирования и на фоне проводимой консервативной терапии.
Все пациенты, прошедшие анкетирование, получали стандартную терапию в зависимости от тяжести ВЗК.
При легких и среднетяжелых формах НЯК и БК базисная терапия предусматривала использование препаратов 5 ASA (салофальк, самезил, месалазин в гранулах, пентаса). Перітаса и месалазин в гранулах назначались пациентам с БК, имевших поражение верхних отделов ЖКТ, и пациентам, перенесшим операцию с резекцией тонкой кишки. Из всех производных 5 ASA в этой ситуации предпочтение отдавалось пентасе, поскольку: 1) высвобождение месалазина из таблетки пентасы начинается в двенадцатиперстной кишке, и усвоение происходит постепенно на протяжении всего ЖКТ; 2) препарат может быть использован у больных с диарейным синдромохм, так как его усвоение пракгически не зависит от скорости транзита по кишечнику; 3) в отличие от салофалька, который выделяется в нерастворенном виде у больных, перенесших обширную резекцию кишечника, пентаса оказывается эффективной даже при наличии короткой кишки. В такой же ситуации наряду с пентасой в лечение может быть включен месалазин в гранулах, усвоение которого также происходит постепенно на протяжении всего ЖКТ. В период обострения ВЗК препараты назначались внутрь в суточной дозе 4 г на протяжении 8 недель, затем в дозе 1,5-2 г для поддержания ремиссии. При поражении дистальных отделов толстой кишки в качестве дополнительной терапии назначались салофальк и пентаса в свечах или салофальк в клизмах.
При среднетяжелых и тяжелых формах НЯК, при БК с выраженной активностью воспалительного процесса в лечении использовался преднизолон и метилпреднизолон. Преднизолон внутрь назначался в суточной дозе 40-60 мг, метилпреднизолон — 48 мг. Курс лечения начинался с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на пероральный прием. Продолжительность лечения составляла в среднем 2-3 мес с постепенным снижением дозы после 4 нед приема препаратов.
В процессе выполнения работы наряду с традиционными стероидами были изучены возможности нового синтетического глюкокортикоида -буденофалька (будесонида), обладающего высокой аффинностью к глюкокортикоидпым рецепторам, выраженной противовоспалительной активностью и низкой системной биодоступностью. Данные международного контролируемого исследования (с участием 17 наших пациентов) показали эффективность будесонида в суточной дозе не менее 9 мг. Препарат использовался в лечении активной формы БК, при рецидивах этого заболевания после хирургических вмешательств, а также при НЯК, требующем назначения стероидов.
При наличие внекишечных проявлений в терапию НЯК и БК включались дополнительные препараты. При сочетании ВЗК с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) этим препаратом был урсофальк. При сочетании ВЗК с периферическими артритами и спондилоартиртом в терапию включались нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) (мовалис, дипроспан, диклофенак).
Были выделены несколько схем лечения и прослежена в динамике эффективность консервативной терапии с использованием опросников, включенных в дневник пациента. Схема 1. Больные получали только препараты 5 ASA. Группа состояла из 51 человека (29,5%), (НЯК - 29, БК - 22). Опрос показал эффективность применения препарата 5 ASA в группе больных ВЗК, у которых временной интервал между установлением диагноза и началом лечения был от 5 мес до года, (р=0,0008). Положительный ответ на терапию наблюдался также у пациентов с малоактивными формами БК (р 0,05). При добавлении к лечению ГБО (17) отмечалось достоверное повышение показателей ЮК у пациентов с БК с легким и среднетяжелым течением заболевания (р=0,02), и у больных НЯК с хроническим рецидивирующим течением процесса в кишечнике (р 0,05).
Схема 2. Больные с тяжелой и среднетяжелой формами ВЗК, не поддающиеся терапии препаратами 5 ASA, получали лечение гормонами (преднизолои, метипред, буденофальк). Из группы, прошедшей анкетирование в динамике гормональную терапию получали 22 человека (12,7%). Обращал на себя внимание быстрый ответ на проводимое лечение. Об этом свидетельствует статистически достоверное повышение показателей кишечного фактора (р 0,05). Это сказалось и на общем результате, определяющим КЖ (р 0,05). В то же время в дальнейшем при длительном приеме больших доз гормональных препаратов у пациентов отмечались изменения в психоэмоциональной сфере, проявляющиеся повышенной раздражительностью и агрессивностью (р=0,003) и социальной сфере, что приводило к изменениям в служебном положении (р=0,04) и в целом к ухудшению КЖ.
