Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на использование новых антибактериальных препаратов иммунотерапевтического воздействия и достижений реаниматологии, профилактика и лечение сепсиса, септического шока у. хирургических больных остается одной из актуальных и сложных проблем. Значительная частота гнойно-септических осложнений, патогенетическая сложность этой патологии, многообразие форм, неопределенность и противоречивость существующих рекомендаций, неудовлетворительные исходы привлекают внимание многих исследователей. Об актуальности данной проблемы свидетельствуют факты высокой частоты гнойно-септических осложнений при острых хирургических заболеваниях, травмах, гнойных осложнений после "чистых" операций, которые в'последние годы имеют неблагоприятную тенденцию [Ю.Н.Белокуров, А.Б. Граменицкий, В.М.Молод-кин, 1983; F.Vermassen. D.Murschant, 1989]. Регистрируемая в хирургической практике летальность, достигающая 35-80% в зависимости от формы сепсиса и вида возбудителя, возрастает до 80-98% при развитии инфекционно-токсического шока, возникающего в 30-40% случаев у больных с гнойно-септическими осложнениями [С. М. Кубангалеев, 1985; Г. И. Мартынова с соавт., 1989; С. А. Понки-ров. 1977; W.Alteraeier, 1976; H.Yatzidis, D. Oreopoulos. 1976].
Для больных с гнойно-септическими осложнениями характерны повреждения практически всех систем: гуморальной регуляции и адаптации, метаболизма, иммунитета, гемодинамики, транспорта кислорода, газообмена [Г.Н.Лукомский, 1983]. При этом интенсивность токсического воздействия тяжелой эндогенной ' интоксикации превышает критические уровни функционирования жизненноважных органов, гомеостатические системы не в состоянии обеспечить естественный процесс детоксикации. Подобное патофизиологическое состояние организма сопровождается формированием блокад органных-Функций с последующим угнетением механизмов ауторегуляции гоме-остаза до уровня несовместимого с жизнью. Возникновение гипоксии, кризиса микроциркуляции и эндотоксикоза отрицательно влияет на функцию естественной детоксикационной системы организма, формирует полиорганную недостаточность с поражением сердца, легких, печени и почек [К.И.Габриэлян с соавт., 1985; Н.Т.Картель с соавт., 1988; Г. Н. Лукомский 1983].
В организме больного с тяжелой эндотоксинемией накапливаются агрессивные метаболиты, способные поддерживать развитие порочных кругов патогенеза хирургического эндотоксикоза. Таковыми из достаточно хорошо изученных являются: вещества среднемолеку-лярной массы, биологически активные вещества, ферменты протеоли-за. кинины и простагландини [В.П.Шано, 1993 ] . Активация этих веществ приводит к нарушению микроциркуляции, повышению проницаемости клеточных мембран и капилляров, тканевой гипоксии, росту процессов перекисного окисления липидов и жирных кислот. Все это приводит к нарушению детоксикационной функции печени, нарушению энергетического и репродуктивного аппарата клеток. Полипептиды средней молекулярной массы оказывают кардиодепрессивное действие, способствуют бронхоспазму, ухудшают перенос кислорода, вызывают иммунодепрессию, гормональные дисфункции [А.А.Дмитриев с соавт.. 1982; Л.И.Мазур. 1983; Г.П.Радзивил с соавт.. 1983; В.В.Трусов с соавт., 1985; Л.Д.Чиркова с соавт., 1986; I.Boobes. 1990; Т.M.S.Chang, 1987; A.R.De Gandlo, 1988; Li. Feng, 1988; W.Henrlchs. 1991 ] . В этой связи особую роль приобретают методы активной детоксикации организма: гемосорбция. плазмаферез, ультрафильтрация . моделирующие, либо "протезирующие" утраченные функции естественной детоксикационной системы организма. Элиминация эндотоксинов ниже критического уровня их концентрации способствует восстановлению функций пораженных органов, и одним из механизмов активной детоксикации является деблокада рецепторных механизмов регулирования. Основной детоксикационный эффект гемосорбции связывают с сорбцией среднемолекулярных токсинов из быстро обменивающегося пула организма [Г.И.Сагмарин с соавт., 1984; С.В.Оболенский с соавт., 1991 ]. Адсорбция веществ средне-молекулярной массы при использовании гемосорбции вызывает эффект десупрессии клеточного иммунитета. Доказаны иммуномодулирующпе свойства гемосорбции на фагоцитарную и бактерицидную активность нейтрофилов [В.М.Крейнис. А.В.Дмитриева 1981; Е.В.Толстая 1986].
В ряде исследований продемонстрированно, что гемосорбция может выполнять роль фактора ликвидирующего блокаду макрофагаль-ной системы органов детоксикации, что сопровождается улучшением их функций. Зависимость "блокады" фагирующих органов от концентрации иммунных комплексов, антител, продуктов метаболизма в крови считается экспериментально доказанным. С позиции этих прех-
ставлений можно объяснить эффект восстановления функций органов детоксикации, даже при критических для больного состояниях, что делает ее проведение абсолютно необходимым при многих реаниматологических ситуациях [Ю.М.Лопухин, М.Н.Молоденков, 1985; В. А.Не-говский, 1986; Н.С.Немченко с соавт., 1982; H.Vesely, 1987].
Однако проведение сеанса гемосорбции сопряжено и с- рядом негативных реакций, связанных с вынужденной гепаринизацией, возможными гемодинамическими сдвигами, проявлением аллергических реакций, травматизацией форменных элементов крови и других, что приводит к ограничению показаний у гнойно-септических больных на фоне нестабильной гемодинамики.
С целью уменьшения побочных негативных эффектов воздействия метода гемосорбции в последнее время наметилась тенденция к дифференцированному подходу к применяемой методике экстракорпоральной детоксикации [Е.А.Вагнер с соавт., 1984; Н.Yatzldis,1976].
Подобный подход к использованию метода гемосорбции у гнойно-септических больных с нестабильной гемодинамикой требует специальной предперфузионной подготовки больного с целью стабилизации гемодинамических нарушений. Вместе с тем анализ клинического применения различных методов экстракорпоральной детоксикации, в том числе-гемосорбции. убеждает в том, что практика нередко опережает теоретические разработки этих методик. С этой точки'зрения, оправдан интерес к разработке научно обоснованных подходов в отношение целесообразности включения экстракорпорального мето-да-гемосорбции в комплекс интенсивной терапии у больных с гнойно-септической патологией в фазу декомпенсации сердечно-сосудистой системы, при гиподинамическом типе нарушения центральной гемодинамики.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить эффективность применения модифицированной экстракорпоральной гемосорбции в комплексе интенсивной терапии у больных с септическим шоком.
-
Определить показания для проведения гемосорбции при гнойно-септических осложнениях с нестабильной гемодинамикой у хирургических больных
-
Адаптировать методику проведения гемосорбции у больных с гнойно-септическими осложнениями при нестабильной гемодинамике
-
Изучить эффективность модифицированной методики гемосорбции
у гнойно-септических больных с исходно нестабильней гемодинамикой при гиподинамическом типе кровообращения в качестве одного из методов комплексного лечения гнойно-септических осложнений 4. Выяснить клинические возможности разработанной методики ге-мосорбции в комплексе интенсивной терапии у больных с гнойно-септическими осложнениями
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании выполненных исследований впервые определены клинико - физиологические критерии для обоснования применения разработанной методики гемосорбции с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепаринизацией у больных с гнойно-септическими осложнениями, с исходно нестабильной гемодинамикой, учитывающие особенности течения патологического процесса. Впервые определены показания к использованию экстракорпорального метода детоксикации-гемосорбция, установлены оптимальные сроки и режимы реализации модифицированной гемосорбции. с учетом выявленных качественных и количественных эффектов деток-сикации. преимуществ и недостатков метода. На основании выполненных исследований, доказана высокая эффективность применения модифицированной методики гемосорбции с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепаринизацией у больных с гнойно-септическими осложнениями с нестабильной гемодинамикой по гиподинами-ческому типу кровообращения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Установлено, что экстракорпоральная детоксикация-гемосорбция с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепаринизацией имеет высокий в количественном и качественном отношении терапевтический эффект у септических больных с исходно нестабильной гемодинамикой. Установлено, что внедрение модифицированной Методики гемосорбции у больных с гнойно-септическими осложнениями при гиподинамическом типе кровообращении, значительно Повышает эффективность экстракорпоральной детоксикации. При этом, уменьшается терапевтическая агрессия метода, что значительно снижает частоту осложнений и улучшает качество лечения септических больных в абдоминальной хирургии.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ.Разработанная методика применяется в практике работы отделения реанимации городской клинической больницы N1 г.Новокузнецка, отделений общей реанимации филиала НИИ ОР РАМН г.Новокузнецка. Материалы диссертации включены в цикл лекций кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого
института усовершенствования врачей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, прошла на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Новосибирского медицинского института и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ НоТКЗМИ. Научные положения, составляющие содержание диссертации доложены на первой итоговой научной конференции Филиала института общей реаниматологии (Новокузнецк, 1992), научно - практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" проводимой Филиалом института общей реаниматологии РАМН и Новокузнецким институтом усовершенствования врачей МЗ РФ (Новокузнецк, 1995).
ПУБЛИКАЦИИ. Материалы опубликованы в 6 работах, по теме диссертации внедрено 1 рационализаторское предложение. Изданы методические рекомендации для врачей-курсантов.
-
Предложенная методика экстракорпоральной детоксикации -модифицированная гемосорбция - является патогенетически обоснованной при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями при гиподинамическом типе кровообращения
-
Предлагаемая методика гемосорбции с трансмембранной ок-сигенацией и дозированной гепаринизацией, с учетом качественных и количественных эффектов детоксикации. позволяет значительно усилить эффективность детоксикации организма, снизить терапевтическую агрессию метода гемосорбции и частоту возможных осложнений
-
Использование рациональной тактики применения гемосорбции в комплексе интенсивной терапии у гнойно-септических больных с нестабильной гемодинамикой позволяет значительно улучшить результаты лечения хирургических больных.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 138 листах основного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания контингента больных, методов исследования (глава II) и методики проведения гемосорбции у больных с сепсисом, септическим шоком (глава III), результатов собственных исследований (глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 121 отечественных и 71 иностранных источников.
Работа проиллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
![Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4429/210324.png "Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс] Капкова Ирина Петровна")
