Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология ВИЧ-инфекции 11
1.2. Особенности течения бактериальных заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией 13
1.2.1. Пневмония на фоне ВИЧ-инфекции и наркомании 13
1.2.2. Инфекционный эндокардит на фоне ВИЧ-инфекции и наркомании 19
1.3. Направленный транспорт лекарственных веществ 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Исследование фармакокинетики цефалоспоринов 34
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.3. Клинико-лабораторные исследования 46
2.4. Материально-техническое обеспечение ЭКФТ 47
2.5. Методы оценки экономической эффективности 49
2.6. Статистическая обработка данных 50
Глава 3. Собственные результаты и их обсуждение 52
3.1. Фармакокинетика цефотаксима и цефепима при внутривенном введении и инкубации с клеточной массой 52
3.2. Влияние ЭКФТ на лабораторные показатели крови 60
3.2.1. ЭКФТ у больных с двусторонней пневмонией 60
3.2.2. ЭКФТ у больных с двусторонней пневмонией в сочетании с инфекционным эндокардитом 68
3.3. Влияние ЭКФТ на клиническое течение пневмонии у лиц с иммуно дефицитом 77
3.3.1. Клиническая эффективность ЭКФТ у больных с пневмонией...77
3.3.2. Клиническая эффективность ЭКФТ у больных с пневмонией в сочетании с инфекционным эндокардитом 82
3.4. Фармакоэкономический анализ использованных методов лечения..87
Заключение 91
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Особенности течения бактериальных заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией
- Инфекционный эндокардит на фоне ВИЧ-инфекции и наркомании
- Клинико-лабораторные исследования
- Влияние ЭКФТ на клиническое течение пневмонии у лиц с иммуно дефицитом
Введение к работе
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита - впервые был описан в 1981 г. в США, и с тех пор поистине стал "чумой XXI века". По данным ВОЗ, уже в 1994 г. заболеваемость ВИЧ/СПИД приобрела масштабы пандемии. СПИД представляет серьезную опасность для будущего поколения, как в России, так и во всем мире. В России эпидемия СПИД началась со второй половины 1996 г., бурный рост заболеваемости был обусловлен возрастанием числа "инъекционных наркоманов", и в настоящее время этот рост прогрессирует [1, 13].
Внутривенное введение психотропных веществ у больных ВИЧ-инфекцией, как правило, сопровождается развитием тяжелых бактериальных инфекций (абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардит, сепсис, туберкулез и др.), которые могут иметь место и при нормальном содержании CD4-лимфоцитов. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции [3, 27].
Поражения легких по данным ряда авторов диагностируют более чем у 80 % больных ВИЧ-инфекцией, из них около 90% имеют инфекционный генез [3, 11, 105]. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией в России по данным О. Г. Юрина (1999) чаще представлена бактериальными пневмониями (41,5 %) и туберкулезом (5%) [32, 72].
Пневмонии часто сопровождаются бактериемией и могут рецидивировать после отмены препаратов, используемых в процессе лечения, даже если терапия была адекватной [26, 165]. Это вызывает необходимость поддерживающей терапии практически всю жизнь больных ВИЧ/СПИД [60, 79].
Частота возникновения инфекционного эндокардита среди наркоманов предположительно колеблется от 1,5 до 2,0 случаев на 1000 человек в год [10]. При наличии факторов, облегчающих развитие ИЭ, к которым могут быть отнесены выраженные изменения системы естественной резистентно-
сти, наблюдающиеся у больных с ВИЧ-инфекцией, при длительной наркомании, частота его развития увеличивается в несколько раз [86].
Используемые в настоящее время традиционные методы, а также подходы к антибактериальной терапии довольно часто оказываются не эффективными. Одной из причин малой эффективности массивной антибактериальной терапии является усугубление иммунодефицитного состояния. По этой причине актуальным становится поиск и разработка новых эффективных способов антибактериальной терапии у этой группы больных. Одним из таких методов может являться экстракорпоральная антибиотикотерапия [50, 85].
До настоящего времени не разработаны эффективные способы антибактериальной терапии пневмонии, ассоциированной с ВИЧ инфекцией. Отсутствуют четкие данные по фармакокинетике антибактериальных средств при введении их с клеточной массой, полученной во время плазмафереза, в лечении воспалительных заболеваний легких у ВИЧ - инфицированных больных. Мало изучено влияние метода экстракорпоральной антибиотикотерапии на эндоток-сикоз всего организма, функциональное состояние клеточного и гуморального иммунитета, клиническое течение заболевания, экономическую эффективность.
Цель исследования: изучить эффективность метода экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексе интенсивной терапии тяжелой пневмонии у лиц с иммунодефицитом.
Основные задачи исследования:
Провести сравнительный анализ концентрации цефотаксима и цефепима в плазме крови и мокроте при экстракорпоральном и внутривенном введении, определить их основные фармакокинетические показатели.
Оценить влияние метода экстракорпоральной антибиотикотерапии на показатели иммунного статуса у больных пневмонией и иммунодефицитом.
Изучить влияние экстракорпоральной антибиотикотерапии на показатели клеточного состава крови и показатели эндогенной интоксикации при пневмонии у лиц с иммунодефицитом.
Провести сравнительный анализ влияния экстракорпоральной и традиционной внутривенной антибиотикотерапии на клиническое течение тяжелой двусторонней пневмонии у лиц с иммунодефицитом.
Провести фармакоэкономический анализ использования экстракорпоральной и традиционной антибиотикотерапии при лечении пневмонии.
Научная новизна. Впервые применен метод экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении пневмонии у лиц с иммунодефицитом. Установлено, что при введении антибиотиков с клеточной массой крови увеличивается время сохранения эффективных терапевтических концентраций в сыворотке крови, создаются высокие и устойчивые концентрации антибиотика в очаге воспаления. Доказана клиническая эффективность применения экстракорпоральной фармакотерапии в лечении данной патологии. Установлено, что после проведенного курса экстракорпоральной анти-
биотикотерапии отсутствует иммунносупрессия, которая возникает после традиционной терапии высокими дозами антибактериальных средств.
Практическая значимость работы. Включение метода экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплекс интенсивной терапии двусторонней пневмонии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, позволяет улучшить результаты лечения: ускорить восстановление лабораторных показателей, сократить сроки лечения и увеличивается число пациентов, у которых происходит полное купирование признаков острой бактериальной инфекции. Доказано, что при введении антибиотиков с клеточной массой крови, существенно меняется их фармакокинетика: удлиняется период полувыведения, уменьшается константа элиминации, увеличивается площадь под фармакодинамической кривой по сравнению с традиционным внутривенным введением. Выявлено, что при использовании экстракорпоральной антибиотикотерапии инфекционный процесс протекает без усугубления иммунодефицита. Определены показания и противопоказания к проведению экстракорпоральной антибиотикотерапии у больных с тяжелой двусторонней пневмонии и иммунодефицитом. Доказано, что при использовании экстракорпоральной антибактериальной терапии снижается стоимость лечения одного пациента с пневмонией и уменьшается коэффициент "стоимость/эффективность" в 1,59 раз в группе больных с пневмонией и в 1,78 раз в группе больных с пневмонией в сочетании с инфекционным эндокардитом по сравнению с традиционной схемой лечения.
Внедрение результатов работы. Издано учебное пособие для врачей. Результаты научных исследований внедрены в практику работы МУЗ Городской инфекционной клинической больницы г. Иркутска и включены в педагогический процесс кафедр анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО Государственного института усовершенствования врачей г.Иркутска.
Положения, выносимые на защиту:
Экстракорпоральная антибиотикотерапия позволяет увеличить время сохранения эффективных терапевтических концентраций антибиотиков, создающихся в сыворотке крови и мокроте.
Использование в лечении пневмонии экстракорпоральной фарма-кокоррекции уменьшает депрессивное влияние антибиотиков на иммунную систему у пациентов с тяжелой двусторонней пневмонией, протекающей на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ инфекцией, что позволяет улучшить клинические результаты лечения.
Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии позволяет снизить стоимость лечения одного пациента, а также уменьшить коэффициент "стоимость/эффективность" на один случай эффективного лечения пневмонии у лиц с иммунодефицитом.
Апробация работы. Основные, положения работы доложены на научно-практических симпозиумах: Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2002), Ассоциации инфекционистов Иркутской области (Иркутск, 2002, 2004), XII Научно-практическая конференция, посвященная 25 летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, 2004).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 45 рисунками и 8 таблицами. Список литературы содержит 179 источников из них .90 отечественных и 89 иностранных.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных
результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, издано учебно-методическое пособие для врачей.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал всех больных, планируемых для исследования, осуществлял наблюдение и проводил всем пациентам операции экстракорпоральной анти-биотикотерапии с ведением документации и выполнением необходимых лабораторных анализов. Принимал непосредственное участие в проведении стендовых и клинических исследований операций, а также произвел всю статистическую обработку полученных результатов.
Особенности течения бактериальных заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией
Более чем у 80 % больных ВИЧ-инфекцией диагностируют поражения легких, 90 % которых имеют инфекционный генез [3, 11, 105].
G. Pantaleo и соавт. (1997) приводят варианты патологии респираторного тракта у 101 больного ВИЧ-инфекцией, госпитализированных по поводу заболеваний легких. Почти у половины больных была диагностирована бактериальная пневмония - 45,5 %, пневмоцистная пневмония - 27 %, туберкулез легких - 4,3 %, другие микобактериозы - 4 %, саркома Капоши - 7 %, бронхит -5%, лимфома - 2 %, первичная легочная гипертензия - 2 %, прочие - 3 % [153].
В России, частота пневмоцистной пневмонии снизилась, по данным О.Г. Юрина (1999), а легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией чаще представлена бактериальными пневмониями (41,5 %), туберкулезом (5%) [45].
Таким образом, в патологии легких у больных ВИЧ-инфекцией преобладают пневмонии различного генеза [14]. S.M. Schnittvan и соавт. (1997) выявлено, что пневмонии часто сопровождаются бактериемией и могут рецидивировать даже после адекватной терапии [165]. S.D. Holmberg и соавт. (1997) говорит о возможности нозокомиальнои пневмонии, так как частые госпитализации увеличивают риск инфицирования [129].
А.Г. Рахманова и соавт. (1993) сообщают, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда уровень и функция СО лимфоцитов относительно сохранны, у больных выявляют те же болезни легких, что и у лиц не инфицированных ретровирусом [14].
По данным ряда авторов при нарастании иммунодефицита растет частота патологии респираторного тракта и преимущественно за счет условно-патогенных возбудителей [32, 63-66, 162]. На первое место выходят пневмоцистная пневмония, другие протозойные и грибковые поражения легких [14, 32, 136, 137].
Своеобразие пневмоний у больных с иммунодефицитом состоит в том, что существует определённое соответствие между иммунным дефектом и возбудителем инфекции [53, 54, 106]. Эта взаимосвязь представлена на рисунке 1.1. Е.С. Белозеров и соавт. (2003) [3].
Особенно активизируются при дефектах Т-системы иммунитета, следующие возбудители: пневмоцисты, ЦМВ, туберкулезная микобактерия, ле-гионеллы, атипичная микобактерия птичьего комплекса (Micobacterium avium complex), аденовирус, Нокардия, Candida albicans, гистоплазма, крип-тококк, кокцидиоид [92, 99, 171].
Возбудители, активизирующиеся при дефектах В-системы иммунитета: пневмококк, гемофильные возбудители, стафилококк золотистый, Branhamella cataralis [93,118,145,150].
А.Г. Чучалин (1995) сообщает, что некоторые пневмонии протекают с преимущественным поражением альвеолярного аппарата (бактериальные: пневмококковая, стафилококковая, легионеллезная), другие - с явной заинтересованностью интерстиции (пневмоцистная, ЦМВ, токсоплазменная) [79-81]. Наиболее характерными для ВИЧ инфекции считаются диффузные ин-терстициальные пневмонии [109, 176].
У больных с гранулоцитопенией с острым началом пневмонии, быстрым уплотнением, неитропенией и гипоксемией, по данным Е.С.Белозерова и соавт.(1995), высока вероятность бактериальной пневмонии (до 55%), ассоциирующейся с бактериемией [6,91, 101, 141, 160].
Е.И. Змушко и соавт. (2001) отмечено, что у больных с хроническим лимфолейкозом, раком лёгких, с удаленной селезёнкой, имеющих нейтропе-нию, высок риск инфицирования грамотрицательной флорой и возникновения фульминантной пневмококковой инфекции [27, 120, 157, 167].
По данным S.J. Levine и соавт. (1997) у пациентов с неитропенией, возвратной или персистирующей лихорадкой и длительным лёгочным уплотнением (более 4 суток) и образованием полостей чаще выявляется кандидоз или аспергиллез [138,139].
D.S. Burke и соавт. (1997) сообщает, что у больных с пневмонией, Т-клеточным иммунодефицитом и с полостями в верхних долях лёгкого вероятными возбудителями являются: мультирезистентная туберкулезная палочка, гистоплазма [103, 106].
Рядом авторов отмечено, что у больных с пневмонией, сочетающейся с подкожными абсцессами и абсцессом мозга, имеется большая вероятность инвазии нокардиями [125, 130, 131].
Для пневмонии, вызванной легионеллой, по данным А.Г. Чучалина и соавт. (2002), характерно острое начало, диффузные альвеолярные инфильтраты, а также диарея, головокружение, обмороки, поражение печени [79].
Инфекционный эндокардит на фоне ВИЧ-инфекции и наркомании
Современный ИЭ представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими обширный перечень, пополняемый практически ежегодно. Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже -грамотрицательные бактерии [144]. В до антибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимали зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания [163].
С начала 1970-х годов с введением применения-антибиотиков широкого спектра действия, ростом числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, развитием кардиохирургии, распространением внутривенной наркомании, существенно повысилась этиологическая роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов [178]. Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бру-целлы) [117].
В то же время прослеживаются определенные закономерности в частоте встречаемости тех или иных микроорганизмов у различных категорий больных ИЭ [95, 163, 169]. Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, по-прежнему остаются стрептококки. Среди них превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего числа возбудителей заболевания. [163].
Частота встречаемости основных возбудителей у больных ИЭ собственных клапанов, употребляющих наркотики внутривенно: стрептококки 20,1%, стафилококки 59,8%, в том числе S. aureus 57,4%, S. Epidermidis 2,4%, грамотрицательные бактерии 7,8%, грибы 4,6%, прочие 0,5%, не выделено 7,2% [10].
К концу XX века в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота выявления которых в 1960-х годах не превышала 1,7% [155].Эти возбудители выделяются преимущественно у лиц употребляющих наркотики, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом [111, 112, 115].
По данным D. Mayer и соавт. (1992) грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, больных с подавленным иммунитетом [147]. Основные возбудители - представители родов Candida и Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалирует С. parapsilosis и С. tropicans. [148]. Среди больных с грибковым ИЭ, развившимся на фоне длительного лечения антибиотиками или другими препаратами, вводимыми внутривенно, С. albicans фигурировала в качестве этиологического агента в 52% случаев [107, 123, 135, 156].
В последние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев) [144]. Чаще выделяются следующие микробные ассоциации: S. aureus + S. hemoliticus, Haemophilus spp. + S. viridans, S. aureus + Pseudomonas spp. [96]. Описан случай ИЭ, когда у 17-летнего наркомана в качестве этиологических агентов фигурировало 8 возбудителей, выделенных из гемокультуры и клапанных вегетации, полученных во время кардиохирургической операции [144].
На основании данных ряда авторов частота поражений клапанов у инъекционных наркоманов следующая: трехстворчатый — 55%, аортальный — 25%, митральный — 20%, клапан легочной артерии — 5—10%, одновременное поражение клапанов правых и левых отделов сердца — 6% [113, 116, 117]. Часто поражены трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии, высок риск септической эмболии ветвей легочной артерии. [133].
Стафилококковый ИЭ, вызванный S. aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны, в том числе клапанные протезы (цит. по Ю.Л.Шевченко и др.) [31].
Т.Л. Виноградовой и соавт. (1998) выявлено, что для ИЭ, обусловленного коагулазонегативными стафилококками (S. epidermidis), наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта, несмотря на более свойственное ему подострое течение [10, 87].
М. Brown и соавт. (1998) отметили, что псевдомонадный ИЭ в большинстве случаев ассоциируется с P. aeruginosa, чаще встречается у больных наркоманией, употребляющих наркотики внутривенно, протекает подостро с симптоматикой поражения правых отделов сердца и, как правило, хорошо поддается антибактериальной терапии [102].
Наиболее значимыми факторами риска развития грибкового ИЭ, по данным D Mayer и соавт. (1992), являются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия [147]. .
Клинико-лабораторные исследования
Экстракорпоральную антибиотикотерапию проводили по следующей схеме: после пункции периферической или центральной вены осуществляли гемэксфузию в количестве 5% ОЦК (300-350 мл) с последующим замещением объема циркуляции кристаллоидными растворами. Периферическую вену пунктировали фистульной иглой диаметром 16 G фирмы "Gambro". Гепаринизированную кровь подвергали гравитационному разделению при скорости 2000 об/мин в течение 12 минут с использованием центрифуги ОС-6М. После удаления плазмы при помощи плазмоэкстрактора в полученную клеточную массу вводили АБ из расчета половины суточной дозы и 2 мл 1% раствора АТФ, Смесь инкубировали при температуре 20С в течение 40 минут с последующей реинфузией. Операцию проводили через 48 часов [24, 39, 57, 62, 84].
В виду работы с больными ВИЧ-инфекцией меры предосторожности необходимо соблюдать при выполнении всех этапов операции ЭКФТ: проведение инфузионной подготовки, забор крови, инкубация клеточной массы с лекарственным препаратом, возврат аутокрови больному. Опасность заражения ВИЧ-инфекцией возникает при аварийных ситуациях (порезы и уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и глаз). Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется: при подготовке к проведению операции больному с ВИЧ-инфекцией убедится в целостности аварийной аптечки; выполнять манипуляцию в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчатки или пореза продолжить ее выполнение; перед надеванием перчаток обработать кожу ногтевых фаланг йодом; при попадании зараженного материала на кожу персонала обработать ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% раствором спирта. Не тереть!; при попадании зараженного материала на слизистые ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05%) раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70%) раствором спирта или 0,05% раствором марганцовокислого калия; для обработки слизистой глаз применяется раствор марганцовокислого калия 1:10000 (навеску препарата по 50 мг растворяют в 10 мл дистиллированной воды); при уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку раствором йода; в случае аварий рекомендуется профилактический прием тимозида 800 мг/сут в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 часов после аварии; лабораторное исследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводить через 3, 6, 12 месяцев [58-60].
Стоимость лечения определяли по формуле: СЛЕЧ = Скд х Ккд, где: СЛЕЧ - стоимость лечения, Скд - стоимость одного койко-дня (в том числе медикаменты, питание, заработная плата, нахождение в стационаре, коммунальные услуги и т д.) [18,19,143, 177]. По данным ГИКБ г. Иркутска стоимость одного койко-дня в 2004 году составила 450,57 рублей, Ккд- количество койко-дней проведенных одним больным в стационаре.
В лечении больных с двусторонней пневмонией ассоциированной с ВИЧ-инфекцией использовали цефотаксим. За счет уменьшения дозы антибиотика в 4 раза при использовании ЭКФТ стоимость койко-дня меняется на следующую сумму: (Стоимость операции ЭКФТ х Количество операций ЭКФТ)- (120 рублей х Количество операций ЭКФТ), 120 рублей - экономия, получаемая от снижения дозы цефотаксима за одну операцию (цена 1 грамма цефотаксима 20 рублей - по данным аптеки ГИКБ г.Иркутска), Стоимость операции ЭКФТ 1019,27 рублей (по данным ГИКБ г.Иркутска).
Влияние ЭКФТ на клиническое течение пневмонии у лиц с иммуно дефицитом
Учитывая, что основными признаками постановки диагноза пневмонии был учет пяти признаков: лихорадка, кашель, мокрота, лейкоцитоз и рентгенологически выявляемый инфильтрат, то для оценки эффективности лечения использовали следующие параметры: длительность тахикардии, лихорадки, пневмонической инфильтрации, сроков госпитализации, структуру исходов пневмонии. Анализ эффективности используемых схем лечения показал, что купирование клинических признаков пневмонии в основной группе наблюдалось в более короткие сроки.
Сроки нормализации температуры после начала лечения составили в группе 1А 18 (15-22) дней и 28 (18-34) дня в группе 1Б (р„ 0,05) (рис. 3.26).
Исходная тахикардия в контрольной группе ставила ПО (110-116) уд/мин, а в группе клинического сравнения 100 (92-102) уд/мин (ри 0,1). При использовании ЭКФТ уже к 9 дню болезни происходит купирование тахикардии. Показатель ЧСС уменьшается со ПО (100-116) уд/мин до 88 (78-102) уд/мин (pw 0,05). В группе 1Б на этот момент еще сохранялась тахикардия 100 (98-102). К 27 дню болезни тахикардия в обеих группах была купирована, и ЧСС составила в ГКС 90 (84-98) уд/мин, а в основной группе 80 (76-88) уд/мин (ри 0,01) (рис. 3.27).
-Рентгенологическое разрешение пневмонической инфильтрации наступило в основной группе на 22 (6-26) день, а в ГКС на 30 (24-44) день (ри 0,001).
Поскольку основным критерием для выписки больных из стационара являлись признаки разрешения пневмонической инфильтрации, подтвер жденные рентгенологически, средняя длительность стационарного лечения у пациентов основной группы оказалась в 1,22 ниже, чем в ГКС и составила 28,5 (27-31) дня и 35 (28-44) дня, соответственно (ри 0,05) (рис. 3.28).
В группе с применением ЭКФТ наблюдается увеличение процента пациентов у которых происходит полное купирование признаков острой пневмонии в 1,69 раз по сравнению с группой, где применяли в/в введение (pF = 0.016).
Количество больных, у которых наступило улучшение от проводимой терапии, составило в группе клинического сравнения 28,12%, а в основной группе 21,8% (pF = 0,19). Число больных, у которых на фоне проводимой терапии не наступило улучшения, в группе с традиционным лечением составило 25%, в основной группе 6,25% (pF = 0,034).
Летальность в группе ЭКФТ составила 3,12%, а при традиционном лечении 6,25% (pF = 0,38) (рис. 3.29).
Клинический пример 1. Больной Н. (39 лет, история болезни № 647) поступил в ГИКБ сразу в отделение интенсивной терапии 23.02.2001 г. с диагнозом: ВИЧ в виде бактериальных инфекций. Двусторонняя пневмония у лиц с иммунодефицитом, тяжелое течение. ДН 2. Хронический вирусный гепатит В+С с минимальной степенью активности. Наркомания.
При поступлении пациент предъявляет жалобы на повышение температуры до 39,9, кашель с гнойной мокротой, одышку, общую слабость. Заболел 2-3 дня назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Наркомания в течение 7 лет, последняя инъекция героина 23.02.01 г.
Объективно: Кожный покров бледный, сухой. Цианоз губ, акроцианоз. Дыхание спонтанное, ЧДД 30 в минуту. Аускультативно: дыхание ослаблено в средне-нижних отделах с двух сторон, по всем легочным полям с двух сторон влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 120 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно +2-3 см ниже края реберной дуги.
![Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4429/210324.png "Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс] Капкова Ирина Петровна")