Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенный перитонит в настоящее время остается наиболее частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости (Лютов В. В. и соав., 1993; Лебедева Р. Н., Полуторнова Т. В., 1995; Верещагин Г. В. и соав., 1996; Золотокрылина Е. С, 1996; Deitch Е. А., 1992; Lowry S. F., 1993; Navel et al., 1995). Несмотря на применение современных хирургических методов лечения перитонита и успехи, достигнутые в медицине критических состояний, летальность при этой патологии продолжает оставаться высокой и колеблется от 40 до 65% (Цыбуляк Г. Н., Самохвалов И. М., 1992; Brandzaeg Р., 1993; Bone R. С, 1993-1994; Cowley Н. С. et al., 1994; Beloborodov V.et al., 1995; Berlot Y., 1995). Основная причина высокой летальности при перитоните состоит в развитии синдрома полиорганной недостаточности (Помелов В. С, Жумодилов Ж. Ш., 1990; Цыбуляк Г. Н., Самохвалов И. М., 1992). Даже ликвидация источника перитонита и тщательная санация брюшной полости, а также проводимая в послеоперационном периоде стандартная интенсивная терапия не всегда позволяют устранить ряд тяжелых патофизиологических сдвигов в организме больного. Полиорганная дисфункция при перитоните обусловлена прогрессирующим нарастанием интоксикации и развитием цепи взаимосвязанных и взаимоотягощающих друг друга патологических процессов, источником которых является токсемия. Поэтому с введением в практику интенсивной терапии методов экстракорпоральной детоксикации результаты лечения больных перитонитом улучшились (Рудин М. Р. и соавт., 1989; Писаревский и соавт., 1989; Никифоров Ю. В:, 1996; Плешаков В. П., 1999; Николаев С. В., 2000). Однако на фоне всеобщего положительного впечатления и значимости экстракорпоральной детоксикации в последние годы наметилась тенденция к критическому отношению использования отдельных методов и их сочетаний в лечении перитонита (Матвеева С.А., 1991; Рудин М. Р., 1994; Николаев С. В., 2000; Hart J. К., 1990). И это не случайно, так как при клинической оценке эффективности этих методов не учитывается фазность течения патологического процесса и тяжесть эндогенной интоксикации (Марусанов В. Е., 1992).
Согласно современным представлениям о патогенезе перитонита, переход от реактивной фазы к токсической состоит в прорыве биологических барьеров (кишечная стенка, брюшина, печень), сдерживающих эндогенную интоксикацию. В фазе полиорганной декомпен-
сации имеет место полное истощение защитно-компенсаторных механизмов (Савельев В. С. и соавт., 1987; Deitch Е. А., 1990). Все это диктует необходимость дифференцированного подхода к использованию эфферентных методов в терапии перитонита в зависимости от фазы заболевания и степени тяжести эндогенной интоксикации. Необходимо также учесть, что выраженность органных повреждений при распространенном перитоните определяют ряд других факторов: длительность заболевания, возраст больных, сопутствующая патология и влияние климато-географических факторов на организм человека. Эффективность использования современных методов де-токсикации в интенсивной терапии перитонита у больных различных возрастных групп и с сопутствующей патологией жизненно важных систем достаточно хорошо изучена и освещена в современной литературе (Бельков А. В. и соавт., 1993; Рудин М. Р., 1994). Однако, остается очевидным тот факт, что в настоящее время отсутствуют данные о роли отдельных методов экстракорпоральной детоксика-ции и наиболее рациональных их сочетаний в снижении летальности больных перитонитом, длительно проживающих в условиях Крайнего Севера.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных распространенным перитонитом в регионах Крайнего Севера путем разработки детоксикационных программ и внедрения их в комплекс послеоперационной интенсивной терапии перитонита.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние климато-географических факторов на некоторые показатели гомеостаза людей, проживающих в регионах Крайнего Севера.
-
Выявить неспецифические клинические синдромы и определить тяжесть эндогенной интоксикации в различные фазы распространенного перитонита.
-
Оценить роль квантовой гемотерапии, плазмафереза и гипербарической оксигенации крови в уменьшении тяжести эндогенной интоксикации, улучшении показателей гомеостаза и снижении летальности больных перитонитом.
-
Определить оптимальный вариант детоксикационной программы в комплексном послеоперационном лечении распространенного перитонита в зависимости от фазы заболевания и степени тяжести эндогенной интоксикации.
Научная новизна:
— Дано научное обоснование необходимости дифференцированного подхода при использовании экстракорпоральных методов
детоксикации в интенсивной терапии распространенного перитонита в регионах Крайнего Севера.
Для снижения летальности больных распространенным перитонитом разработаны и сформулированы детоксикационные программы в зависимости от фазы перитонита и степени тяжести эндогенной интоксикации.
Впервые показания к применению методов экстракорпоральной детоксикации и гипербарической оксигенации при перитоните поставлены в зависимость от тяжести эндотоксемии.
Показана необходимость включения в комплексную интенсивную терапию перитонита у людей, проживающих в регионах Крайнего Севера, сеансов гипербарической оксигенации крови.
Обоснована целесообразность сочетанного применения эфферентных методов детоксикации и гипербарической оксигенации в интенсивной терапии перитонита.
Практическое значение работы. В результате проведенных исследований представлено клинико-патогенетическое обоснование целесообразности использования разработанных детоксикационных программ в комплексной интенсивной терапии распространенного перитонита в регионах Крайнего Севера.
Дифференцированный подход к применению методов экстракорпоральной детоксикации и гипербарической оксигенации в зависимости от фазы перитонита и тяжести эндогенной интоксикации позволяет предупредить развитие и прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности и снизить летальность больных распространенным перитонитом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Население регионов Крайнего Севера подвергается неблагоприятным климатическим воздействиям. Дефицит или отсутствие ультрафиолетового излучения, особенности гелиофизических процессов, зависящих от близости магнитного полюса, оказывают неблагоприятное влияние на механизмы адаптации организма, подавляют иммунологические реакции и другие функции организма и ухудшают течение патологических процессов.
-
Частота и тяжесть проявления клинических неспецифических синдромов у больных распространенным перитонитом, проживающих в условиях Крайнего Севера, определяется стадией перитонита, тяжестью эндогенной интоксикации и длительностью влияния отрицательных эффектов климатического воздействия на организм человека.
-
В интенсивной терапии больных перитонитом, проживающих в регионах Крайнего Севера целесообразно использовать детоксикаци-
онные программы, включающие селективное применение методов детоксикации и иммунокоррекции (УФО-аутокрови, плазмаферез и гипербарическую оксигенацию) с учетом стадии перитонита и выраженности эндогенной интоксикации.
Внедрение результатов исследования:
Практические рекомендации по экстракорпоральной детоксикации больных распространенным перитонитом внедрены в повседневную работу отделения анестезиологии и реаниматологии Центральной городской больницы г. Когалыма Ханты-Мансийского округа Тюменской области и отделения эфферентных методов терапии критических состояний больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска; используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы:
Материалы диссертации были предметом научных докладов на заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии в Смоленской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методик ис-. следования, собственных результатов исследований, заключения, . выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками. Цифровой материал представлен в 31 таблице. Указатель литературы включает работы 130 отечественных и 108 иностранных авторов.
