Введение к работе
Агдуальность. Тесная взаимосвязь «души и тела», неврологии и соматической медицины, уходя корнями в глубокую древность, остается основой ведущих концепций современной медицины, объясняя патологию внутренних органов влиянием нервной системы на развитие соматических заболеваний, и наоборот (Дубенко Е.Г., 1991;ЯсперсК„ 1997).
По данным М.И. Лыткина (1981), в углубленном изучении психического статуса нуждается 8 — 15 % больных хирургических стационаров, а у 3 — 5 % из них после хирургического вмешательства развиваются тяжелые формы энцефалопатии. У 30 % больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, возникает делирий (ШейдерР., 1998; SiroisF., 1988; LiptzinZ.J., LevkoffS.E., 1993).
Несмотря на большое число публикаций, посвященных церебральной патологии у больных, перенесших критические состояния (Неговский В.А, 1991; Молчанова Л.В., 1992; Алексеева Г.В., 1994; Котрелл Дж., 1996; Хлуновский A.IL, 1999; Черний В.И., 1992, 1997; Румянцева С.А, Федин А. И., 2002; Садчиков Д.В., Колссов В.Н., Лежнев А.Г., 2003; Maicse К., Caronna J.J., 1988), данная проблема остается самой сложной и малоизученной.
Возможность быстрого развития у тяжелых больных церебральной недостаточности (ЦН), вплоть до бессознательного состояния, требует от реаниматолога достаточного понимания как количественных, так и качественных нарушений сознания. Реаниматолог должен быть ориентирован в патологии сознания и бодрствования как признаке ЦН и уметь связывать се проявления с осложнениями хирургической патологии, метаболическими факторами и направленно их отыскивать (Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М. И., 2000).
Однако узкопрофильные высококвалифицированные
специалисты мало уделяют внимания проблеме
психоневрологических и психоэмоциональных нарушений, тем более их профилактике, у пациентов реанимационных отделений.
Зачастую лечение психоэмоциональных нарушений в отделении реанимации и интенсивной терапии сводится к назначению короткого курса наркотических анальгетиков и эпизодическому -седативных препаратов.
Создание высоких технологий и новых методик интенсивной терапии основного соматического заболевания снижает количество психоэмоциональных нарушений, но эти методы никогда не смогут заменить полноценной нейропротективной терапни нарушенных функций центральной нервной системы (Щ^^аФЧ^МЇйМїШгіі^нне
основного заболевания не сможет заменить лечения, направленного на реабилитацию функций ЦНС.
Патологический процесс в ЦНС не только усугубляет тяжесть имеющейся соматической патологии, но и задерживает выздоровление пациента и его реабилитацию. Даже при излечении соматического заболевания нередко сохраняется стойкая клиническая симптоматика поражения ЦНС (Дубенко Е.Г., 1991). При отсутствии адекватного лечения церебральной патологии, по мере вовлечения в патологический процесс ЦНС, формируется «порочный круг», отрицательно влияющий на первичную соматическую патологию (так называемая циркулярная зависимость). Это, в свою очередь, усиливает тяжесть психогенных реакций (Сотников О.С. и др., 1994; Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., 1995; Ясперс К., 1997; Апчел ВЛ., Цыган В.Н., 1999; Узбеков М.Г., Мисионжик Э.Ю., 2000; Мартынов Ю.С., 2001; Румянцева СА, Федин А.И., 2002), поэтому разобщение данного патологического круга путем влияния на нейротропный компонент патогенеза соматического заболевания в условиях интенсивной терапии - одно из перспективных направлений в медицине (Дубенко Е.Г., 1991; Румянцева С.А., Фсдин А.И., 2002). К тому же исследования ряда авторов свидетельствуют о длительных и активно продолжающихся дегенеративных процессах в коре мозга и при устранении первоначального агрессивного агента (Гурвич A.M., Мутускина Е.А., Заржецкий Ю.В., 1994; Кожура В.Л. и др., 1996).
Перитонит, несмотря на достижения современной медицины, остается одной из актуальных проблем (Васильков В.Г. и др., 1995, 1999, 2001; Староверов AT., 1986; Садчиков Д.В., Мильцын А.С., 2003; Садчиков Д.В. и др. 2003).
Важность изучения психоэмоциональных нарушений при перитоните обусловлена тем, что уже в токсической стадии начинает формироваться психорганический синдром (Шалимов АА, Шапошников В.И., Пинчук М.Н., 1981; Мартов Ю.Б. и др., 1998), окончательно формирующийся при синдроме множественных органных дисфункций (СМОД) и нарастании эидотоксемии. Прогрессируя, энцефалопатия обуславливает развитие у больного адинамии, депрессии, делирия, нарушения памяти, внимания и т. д. (Мартов Ю.Б. и др., 1998).
При этом оценка тяжести и течения перитонита через призму психоэмоциональных нарушений заставляет нас пересмотреть традиционные представления о симптоме перитонита "fades hyppocratica", как проявлении эндотоксикоза и тяжелой дегидратации, уступающей психоэмоциональной характеристике - страданию души - депрессии, страху и тревожности.
Фактически отсутствуют данные о структуре, количественном соотношении и тяжести проявления психоэмоциональных нарушений
при перитоните (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.Н., 1981; Мартов Ю.Б. и др., 1998).
Таким образом, принципы выявления психоэмоциональных нарушений при распространенном перитоните, в том числе энцефалопатии, интенсивная терапия и реабилитация больных, страдающих выявленными нарушениями, а также снижение инвалидизации и восстановление трудоспособности больных, остается актуальной проблемой.
Цель исследования - выявление психоэмоциональных нарушений у больных распространенным перитонитом и разработка нейропротективной терапии этих нарушений.
Задачи исследования:
Изучить частоту встречаемости и форму энцефалопатии при распространенном перитоните.
Исследовать структуру и выраженность психоэмоциональных нарушений в зависимости от степени эндогенной интоксикации (ЭИ) и характера перитонита.
Уточнить механизмы формирования нарушений в психоэмоциональном статусе больных распространенным перитонитом под влиянием основных патогенных факторов.
Разработать принципы и метод интенсивной терапии психоэмоциональных нарушений при перитоните.
Выработать рекомендации по контролю за состоянием психоэмоционального статуса больных распространенным перитонитом.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в комплексном изучении психоэмоционального статуса больных распространенным перитонитом с преимущественной оценкой иителлектуально-мггестических функций, качественных критериев нарушения сознания; проведении комплексной нейропротективной интенсивной терапии психоэмоциональных нарушений у пациентов с распространенным перитонитом; профилактике данных нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту: зависимость частоты и тяжести выявленных психоэмоциональных нарушений от степени тяжести ЭИ при распространенном перитоните; целесообразность использования трехкомпонентной терапии на основе ноотропного, вазоактивного препарата и средства с нейромедиаторпым действием для лечения и профилактики психоэмоциональных нарушений, выявленных при клиническом обследовании и комплексном психологическом тестировании больных распространенным перитонитом.
Практическая значимость исследования заключается в комплексной оценке психоэмоционального статуса пациентов с распространенным перитонитом различного происхождения, разработке патогенетически обоснованной нейропротективной
терапии, включающей в себя применение ноотропного,
вазоактивного препарата, и средства с нейромедиаторным действием, а также профилактике выявленных психоэмоциональных нарушений.
Полученные результаты внедрены во врачебную практику, что позволило уменьшить частоту психоэмоциональных нарушений.
Результаты исследований используются в учебно-методическом процессе кафедры скорой медицинской и анестезиолого-рсанимащюнной помощи факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета; внедрены в практическую работу отделений реанимаций и интенсивной терапии города Саратова и области.
Апробация. Материалы диссертации доложены на совместном
заседании кафедр хирургии ФПК ППС, анестезиолопш-
реаниматологии, клинической и лабораторной диагностики,
неврологии, психиатрии, скорой медицинской и анестезиолога -
реанимационной помощи ФПК ППС СГМУ; на К итоговой научно-
практической конференции анестезиологов-реаниматологов
Саратовской области в 2004 г.; на научно-практической конференции
врачей-интернов в 2001 г.; на 61, 62-й и 63-й научных конференциях
молодых ученых и студентов Саратовского государственного
медицинского университета в 2000,2001 и 2002 гг.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 127 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и описания методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 169 источников, из которых - 127 отечественных и 42 иностранных. Работа содержит 18 таблиц, 14 рисунков.
