Введение к работе
Актуальность темы: Гестоз является одним из малоизученных пато
логических состояний, связанных с беременностью. Хотя его клиниче
ские признаки, биохимические проявления и гистологические изменения
в различных органах хорошо известны, оказалось очень трудно разо
браться, какие факторы связаны с этиологией этого состояния, а какие
являются лишь вторичными проявлениями повреждения различных тка
ней. Не изучено также в плане патогенеза накопление метаболитов и вы
ведение их почками. Большинство изменении свертывающей, выдели
тельной, иммунной систем недостаточно отражают этнологию и патоге
нез гестоза и являются поздними проявлениями заболевания, представ
ляющими собой лишь реакцию на длительное повреждение сосудов пла
центы, почек и других органов и тканей. Поэтому данные изменения не
столько проливают спет па этиологию и патогенез гестоза, сколько слу
жат индикаторами, отражающими тяжесть процесса. Большинство авто
ров исследовали отдельные компоненты крови, влияющие на развитие
гестоза (Воронин К.В, и соавт., 1987; Гущин И.13. и соавс, 1990; Знльбер
А.П. и соавт., 1993; Goodiin R.S., 19'Л). В настоящее время большая роль
в патогенезе гестозов отводится метаболическим нарушениям (Мирович
Д.Ю. и соавт., 1988; Быстрицкая Г.С. и соавг., 1988; Abasi et. al., І987;
Zanned F., 1988). Гиперкатехолямннемия, которая всегда прнсу гсгвует
"при гестозах, сопровождается инактивацией липопротеинлипазм, что
обусловливает рост липопротендов, которые, в свою очередь, имеют
большое значение в развитии артериальной гинертензии. Характерно по
вышение общих липндов, холестерина, свободных жирных кислот, іриг-
лнцеридов и фосфолипидов. ІЬменепия в метаболическом цикле глюко
за-жирные кислоты увеличивают степень тканевой гипоксии. Метаболизм
(1-липопротеидов связан с нсферментативным перекненым окислением
липндов (ГЮ-'j) (Рюмина М.И., Пуховская Н.В.,1985; Robert. Matthew,
1987; Шифман Е.М..1991). Обусловленные гестозом изменения метабо
лизма приводят к развитию синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ), ко
торый клинически проявляется в виде полиорганной недостаточности
(Дорохин К.М.Спас В.В., 1994; Оболенский СВ., Малахова М.Я.,1991), а
лабораторно - в виде повышения в крови молекул низкой и средней мас
сы (МНиСМ) (Грязнова И.М. и соавт., 1982; Гущин И.В., Ханимов М.А,
1990; Леванович В.В., Ветров В.В., 1990; Смолин ИВ., Туяков B.C., 1991;
ПикузаО.И.,ШакироваЛ.З., 1994). " '
Последние десятилетия ознаменовались пристальным вниманием к группе веществ - молекул низкой и средік.й массы (МНиСМ). МНиСМ -токсические вещества с молекулярной Массой от 300 до 5 тыс. Да, существование которых впервые было доказано при изучеьии хронической
почечной недостаточности (ХПН) (Baab A.L.et. al., 1971,1972) и ишемиче-скчх повреждений (Малюгин Э.Ф.,1974; Беляков Н.А. и соавт., 1978). К группе МНиСМ могут бьпъ также отнесены депрессор миокарда, выявленный группой A.Lefer( Lefer A. et. al., 1967-1979), натрийуретический фактор Бургинье и Бурзинского (Bargaeignie J.J. et. al., 1971-1975; Burzynsky S.R., 1973-1976), фактор, блокирующий ретикулоэндотелиаль-нуіо систему (Loegering D.J., 1981) и целый ряд пептидных компонентов сыворотки крови, исследователи которых не пользовались термином МНиСМ (Dardenne М. et. а!., 1977, Sasaci N., 1981). В настоящее время имеются данные о развитии ЭИ при целом ряде заболеваний - перитониты, панкреатит, ожоги и т.д.(Шепилова Т.И., Белякии CO.,1984; Шугаев А.И., 1989; 1994), в том числе и при гестозе (Леванович В.В., Ветров В.В., 1990). Гестоз характеризуется значительными сдвигами биохимического гомеостаза с развитием полиорганных расстройств, нарушением ПОЛ, накоплением конечных токсичных продуктов и угнетением антиокси-дантной защиты (Воронин Е.И., Воронина О.Ю.,1987; Шифман Е.М., 1991). На фоне спазма артериол и других расстройств микроциркуляции, в жизненноважных органах развивается гипоксия с накоплением МНиСМ, что ведет к развитию синдрома ЭИ. Однако, до сих пор исследование патогенетической роли эпгих веществ при гестозе ограничивались лишь определением изменения их содержания в сыворотке крови в зависимости от тяжести заболевания. Характер изменения МНиСМ у беременных с гестозом изучен недостаточно. В то же время очевидно, что исследования закономерностей изменения содержания МНиСМ в крови и моче беременных, динамика этих изменений и их зависимость от тяжести гестоза в определенной степени способствовало бы разработке новых более эффективных способов оценки тяжести ЭИ при гестозе, повышению эффективности методов лечения. Большой интерес для практической медицины представляет решение вопроса о возможности элиминации МНиСМ с помощью наиболее эффективных методов детоксикации - эфферентной терапии (Лопаткин НА, Лопухин Ю.М., 1989; Гуревич К.Я., Коспоченко А.Л., 1995). В настоящее время в литературе появились данные об использовании этих методов в лечении тяжелых форм гестоза (Грищенко В.И. и соавт., 1989; Леванович В.В., Ветров В.В., 1990; Watson W.J. et. al., 1990). Однако, использование данных методов носило эмпирический характер, без учета степени ЭИ при гестозе. Исследований ЭИ при гестозе, экспериментальное обоснование ЭИ и выборов методов детоксикации практически отсутствуют. Решение вопроса о значении МНиСМ в развитии зндотоксемни при гестозе, а также дифференцированный подход к применению методов эфферентной терапии представляется не только актуальными плане познания патогенеза гестоза и его лечения, но и важным с точки зрения практической медицины.
Цель исследования: Изучить роль МНиСМ в развитии ЗИ при гес-тозе, провести анализ токсичности МНиСМ, а также возможность их ллиминации при использовании различных методов эфферентной терапии.
Задачи исследования: I.Оценить степень н фазы развития ::шдотоксемии при разных степенях интоксикации.
-
Разработать новые тесты ранней диагностики гестозов.
-
Выявить особенности средиемолекулярных фракций в соответствии со степенями ЭИ.
-
Оценить степень ЭИ плода и ее взаимосвязь с ЭИ матерен, страдавших гестозом.
-
Выявить в эксперименте токсические фракции МНиСМ и проследить их эффекты при гее газах.
-
Выбрать наиболее эффективные гемосорбенты для сорбции МИиСМ при гестозах.
-
Внедрить дифференцированный подход к метолам детоксикации в клинике.
Научная новизна: Впервые выяплена зависимость между степенью накопления МНнСМ в крови и моче беременных с гестозом и тяжестью заболевания. Из МНиСМ плазмы крови, эритроцитов и мочи беременных с гестозом выделены токсические фракции, провелен их анализ по моле-кулярному весу, а токсичность подтверждена в опытах на экспериментальных животных. Установлено, что МНиСМ являются важным токсическим компонентом крови у беременных с гестозом и экспериментальных животных. Показано, что эффективными средствами элиминации МНиСМ при гестозе служат методы фогомодифнкашш крови, такие, как инутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК) и методы эфферентной терапии - гошма-ферез (ПА), гемс ;ор5ция (ГС) и энтеросорбция (ЭС). В опытах "in vitro" определены наиболее оптимальные гемосорбенты для проведения гемо- и алазмосорбции в лечении гестозов. Установлен факт перехода МНиСМ через шіацеїггарньїіі барьер н развитие синдрома ЭИ у плода.
Практическая значимость: Предложен качественный способ оценки тяжести гестоза на основании данных о содержании МНиСМ в плазме крови, эритроцитах л моче беременных. Показана высокая эффективное)!* методов эфферентной детоксикации (ЭС. ВЛОК, АУФОК, ПА, ГС) для удаления из крови больных МНиСМ. Устал овчено; что выбор.даниых методов должен быть строго дифференцированным в зависимости от тяжести гестоза и степени ЭИ. Определены геюсорбенты, использование которых оптимально дл:і данной патологии,
Положения, выносимые нз защиту:
-
Развитие гестоза сопровождается повышением содержания в плазме крови и эритроцитах МНиСМ, концентрация которых зависит от тяжести гестоза и выраженности ЭИ. Максимальное повышение этих показателей отмечается на высоте клинических проявлений эндотоксемии.
-
МНиСМ относятся к одним из наиболее токсичных компонентов крови беременных с гестозом. Концентрация МНиСМ в плазме крови, эритроцитах и моче служит объективным критерием тяжести ЭИ при гесто-зе.
-
Эфферентные методы детоксикашш являются эффективным средством элиминации МНиСМ при гестозе. Подход к применению данных методов должен быть строго дифференцированным с учетом тяжести гестоза и степени ЭИ.
-
При проведении гемо- или плазмосорбцин необходимо использовать гемосорбент СКН-2К.
-
Накопление МНиСМ в крови беременных женщин ведет к развитию синдрома ЭИ не только у матери, но и у плода.
. Апробация работы: Материалы работы доложены на международной конференции "Эндогенные интоксикации". (Санкт-Петербург, 1994), на III ежегодном международном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1995), на П и III конференциях Московского общества гема-фереза (1994, 1995), на научно-практической конференции Российской ВМеДа им. Кирова "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995).
Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Реализация работы: Результаты исследования используются в лечебном процессе роддома №6 г.Санкт-Петербурга и внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаним атол опій СПб МАЛО.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из
введения, литературного обзора, собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован таблицами, рисунками и выписками из историй болезни. Библиография содержит 208 отечественных и 118 зарубежных источников.
![Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/191790.png "Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Лысенко Дмитрий Владимирович")
