Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нозокомиальная абдоминальная инфекция: состояние проблемы и современная стратегия антибактериальной терапии
1.1. Эпидемиология и основные возбудители нозокомиальной абдоминальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии
1.2. Антибиотикорезистентность микроорганизмов и стратегия антибактериальной терапии при нозокомиальной абдоминальной инфекции
Глава 2. Материал и методы клинических наблюдений и исследований
2.1. Демографическая характеристика больных
2.2. Нозологическая и клиническая характеристика больных
2.3. Программа и методы клинического исследования
2.3.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования
2.3.2. Оценка тяжести состояния и прогноза исхода, классификация перитонита и абдоминального сепсиса
2.3.3. Оценка эффективности антибактериальной терапии
2.4. Программа комплексной интенсивной терапии
Глава 3. Частота, факторы риска развития и микробиологическая структура нозокомиальной абдоминальной инфекции (I этап исследования)
3.1. Клинико-нозологическая характеристика хирургических воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости и факторы риска развития нозокомиальной инфекции 3.2. Микробиологическая структура нозокомиальной абдоминальной инфекции и чувствительность к антибиотикам
3.3. Антибактериальная терапия нозокомиальной инфекции и её эффективность
3.4. Результаты лечения хирургических больных с нозокомиальной абдоминальной инфекцией
Глава 4. Оптимизация антибактериальной терапии у больных с нозокомиальной абдоминальной инфекцией (II этап исследования)
4.1. Спектр микробной флоры и антибиотикорезистентность при нозокомиальной абдоминальной инфекции
4.2. Варианты антибактериальной терапии при нозокомиальной абдоминальной инфекции
4.3. Сравнительный анализ результатов лечения на этапах исследования
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы .
- Антибиотикорезистентность микроорганизмов и стратегия антибактериальной терапии при нозокомиальной абдоминальной инфекции
- Оценка тяжести состояния и прогноза исхода, классификация перитонита и абдоминального сепсиса
- Микробиологическая структура нозокомиальной абдоминальной инфекции и чувствительность к антибиотикам
- Варианты антибактериальной терапии при нозокомиальной абдоминальной инфекции
Введение к работе
Актуальность темы
Нозокомиальная инфекция (НИ) и её лечение являются одними из самых сложных проблем современной клинической медицины. По данным исследований последних лет, НИ развивается у 3-5% стационарных больных, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) её частота возрастает до 25% (Савельев В.С. и соавт., 1998, 2006; Голубев А.М. и соавт., 2004; Мороз В.В., 2006; Chiang W.C. et al., 2007). Присоединение НИ усугубляет течение основной патологии, удлиняет сроки лечения и ухудшает прогноз болезни, а также существенно увеличивает материальные затраты лечебных учреждений (Белобородова Н.В. и соавт., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2006). Несмотря на успехи в инфекционном контроле, применение различных схем антибактериальной терапии (АБТ), включающих высокоэффективные препараты нового поколения, летальность при НИ остается чрезвычайно высокой и достигает 30-40% (Белобородов В.Б., 2004; Choi J.Y. et al., 2005).
В настоящее время, в структуре экстренных хирургических вмешательств ведущее место занимает абдоминальная патология, среди которой превалируют воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости (Ярема И.В. и соавт., 1998; Мороз В.В. и соавт., 2004; Потапов А.Ф., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2006; Wittman D.H. et al., 1998). Тяжесть состояния и сниженная резистентность этой категории больных, необходимость активной хирургической тактики, инвазивных методов диагностики и интенсивной терапии, а также длительные сроки лечения представляют собой дополнительные факторы присоединения НИ. Сегодня, частота нозокомиальных послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии колеблется, по данным разных авторов, от 1,51 до 27,8% (Белобородова Н.В. и соавт., 2004; Голубев А.М. и соавт., 2004; Мороз В.В. и соавт., 2004, 2006; Савельев В.С. и соавт., 2006; Hart Р.А., 2008). При этом, одна из её форм – нозокомиальная абдоминальная инфекция (НАИ) лидирует в ряду этих серьёзных осложнений.
Приоритетная роль антимикробной терапии в лечении любого инфекционного процесса очевидна, её адекватность во многом определяет исход лечения. Выбор правильных режимов и схем АБТ способен купировать течение инфекции, улучшить прогноз и сократить сроки лечения. Между тем, в последние годы отмечается отчётливая тенденция к росту уровня резистентности нозокомиальных микроорганизмов, что объективно затрудняет проведение эффективной АБТ. Эта ситуация вызывает большую тревогу клиницистов и требует своего решения.
В этих условиях, одним из путей повышения эффективности АБТ является полное владение информацией о нозокомиальной флоре и её резистентности в лечебном учреждении и создание больничных формуляров. При этом данные о микробиологической структуре, её динамике и антибиотикорезистентности микроорганизмов, полученных в результате крупных многоцентровых исследований нельзя в полной мере использовать при проведении антимикробной терапии в условиях конкретного лечебного подразделения. Каждый стационар, его отделения и, в частности, ОРИТ обладают рядом отличительных особенностей, требующих учёта при планировании противомикробной терапии.
Указанные выше факты объясняют необходимость проведения настоящего исследования и определили её цель и задачи.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с хирургической абдоминальной нозокомиальной инфекцией путем оптимизации вариантов антибактериальной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и характер течения нозокомиальной абдоминальной инфекции у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями и травмой органов брюшной полости в условиях ОРИТ.
-
Определить основные факторы риска развития нозокомиальной абдоминальной инфекции в ОРИТ.
-
Определить этиологическую структуру нозокомиальной абдоминальной инфекции и чувствительность к антибактериальным препаратам.
-
Оценить клиническую и микробиологическую эффективность эмпирической и целенаправленной этиотропной антибактериальной терапии при нозокомиальной абдоминальной инфекции.
-
Оценить эффективность лечения в клинической практике оптимизированными вариантами антибиотикотерапии у больных с нозокомиальной абдоминальной инфекцией.
Научная новизна исследования
проведён анализ частоты развития, микробиологической структуры нозокомиальных инфекционных осложнений при острых хирургических абдоминальных гнойно-септических заболеваниях и выявлена высокая резистентность к антибиотикам патогенных микроорганизмов в условиях ОРИТ;
получены новые данные о роли тяжести состояния больных, их возраста, длительности пребывания в ОРИТ и количества повторных оперативных вмешательств в развитии нозокомиальной абдоминальной инфекции, а также влияние внутрибольничной инфекции на течение и исход болезни;
проведён анализ эффективности эмпирического этапа антибиотикотерапии при гнойно-септических процессах в брюшной полости и роль неадекватной антибактериальной терапии как одного из факторов риска развития нозокомиальной абдоминальной инфекции;
доказано, что эмпирическая антибиотикотерапия нозокомиальных инфекций является жизнеспасающей и принципиально отличается от эмпирических стартовых вариантов лечения внебольничной абдоминальной инфекции, и должна осуществляться с применением наиболее активных антибиотиков (так называемых «резервных»), выбранных на основе локальных микробиологических данных.
Практическая значимость работы
Детальный проспективный анализ клинического материала, микробиологический мониторинг среды отделении реанимации и интенсивной терапии и биологического материала больных, изучение локальной антибиотикорезистентности у больных с нозокомиальной абдоминальной инфекцией в экстренной хирургии позволили:
выявить факторы риска развития внутрибольничной инфекции и оценить её роль на течение и исход хирургической абдоминальной инфекции;
исключить неэффективные антибиотики из больничного формуляра и обосновать ротацию антибиотиков с учётом локальной резистентности микроорганизмов;
повысить эффективность эмпирической и целенаправленной терапии при нозокомиальной абдоминальной инфекции, улучшить результаты лечения – сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений и летальность больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями и травмой органов брюшной полости.
Внедрение результатов лечения в практику
Предложенные варианты антимикробной терапии хирургической абдоминальной инфекции применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии Республиканской больницы №2 – Центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия). Основные положения работы используются для обучения врачей на кафедре анестезиологии, реаниматологии с курсом скорой медицинской помощи Института последипломного обучения врачей Северо-Восточного Федерального университета им. М.К. Аммосова (ИПОВ СВФУ), а также при подготовке клинических интернов и ординаторов, аспирантов Медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М.К. Аммосова.
Положения, выносимые на защиту
-
Нозокомиальная абдоминальная инфекция является наиболее частой формой послеоперационного осложнения при воспалительно-деструктивных заболеваниях и травмы органов брюшной полости в ОРИТ, значительно увеличивает продолжительность лечения и повышает летальность этой категории больных.
-
Среди факторов риска развития нозокомиальной абдоминальной инфекции у хирургических больных ведущее место занимают тяжесть состояния больного, возраст старше 70 лет, длительность лечения в условиях ОРИТ и неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия.
-
Необходимым и обязательным условием повышения эффективности лечения больных с нозокомиальной абдоминальной инфекцией в ОРИТ является адекватная антибиотикотерапия, учитывающая клиническое течение болезни, данные объективных микробиологических исследований биосред организма и локальной резистентности микроорганизмов.
Апробация диссертации
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции (НПК) «Спасение жизни пациентов с внезапной остановкой сердца» (г. Якутск, декабрь, 2005 г.); НПК «Проблемы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе в Республике Саха (Якутия)» (г. Якутск, 30 марта 2006 г.); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии–реаниматологии в Российской Федерации» (г. Москва, 7–10 ноября 2006 г.); Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (г. Москва, 25-27 октября 2007 г.); НПК «Роль скорой медицинской помощи в профилактике и снижении преждевременной смертности населения» (г. Якутск, 25-27 сентября 2008 г.); VI НПК «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (г. Якутск, октябрь 2008 г.); XI Международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID (г. Москва, 27 – 29 мая 2009 г.); республиканской НПК «Современные принципы рациональной антибиотикотерапии» (г. Якутск, 23 октября 2009 г.); ежегодной НПК сотрудников хирургических кафедр и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ИПОВ ЯГУ; отделений экстренной и гнойной хирургии, ОРИТ РБ№2 – ЦЭМП РС(Я); республиканской НПК молодых учёных (г. Якутск, 25 марта 2010); на заседании Ученого Совета научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (г. Москва, 20 апреля 2010 г.); XII Международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии (г. Москва, 18–20 мая 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 121 отечественных и 109 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 26 рисунками, 35 таблицами.
Антибиотикорезистентность микроорганизмов и стратегия антибактериальной терапии при нозокомиальной абдоминальной инфекции
Данные микробиологических исследований играют исключительную роль для рациональной АБТ абдоминальной инфекции в хирургии. Микробиологическая диагностика позволяет идентифицировать резистентные бактерии и своевременно оптимизировать режим назначения антибиотиков, выделить возбудители, в частности грибковую инфекцию, на которые антибактериальные препараты вообще не оказывают никакого действия. Обсуждение всей программы интенсивной терапии абдоминальной инфекции не входит в задачу настоящего обзора. Мы остановимся на основных аспектах антимикробной терапии НАИ, которая сопряжена с рядом сложностей. Во-первых, возбудителями НАИ, особенно у пациентов ОРИТ, являются мультирезистентные «проблемные» микроорганизмы (MRSA, Enterobacter spp., Proteus spp., Ps. aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные палочки, Bacteroides fragilis). В ряде случаев приходится наблюдать развитие резистентности в процессе лечения. Во-вторых, тяжесть состояния хирургических больных в ОРИТ не позволяет дожидаться получения результатов микробиологического исследования, включающего идентификацию возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным средствам. Этой категории больных необходимость назначения эмпирического лечения очевидна и не вызывает сомнения. В настоящее время предложены многочисленные схемы и режимы АБТ при хирургической абдоминальной инфекции и, в частности, осложненной присоединением нозокомиальной флоры.
Определяющим фактором при выборе антибиотика у больного с подозрением на НИ, на эмпирическом этапе лечения является его антимикробная активность к наиболее вероятным возбудителям. При этом обязательно учитывается предшествующее назначение антибиотиков. Режим АБТ в последнем случае должен быть эффективен в отношении Enterobacteriaceae spp., Ps. aeruginosa, Enterococcus spp. и анаэробов. Поскольку, в последнее время, отмечается рост частоты устойчивых госпитальных штаммов Ps. aeruginosa и отдельных энтеробактерий - Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., продуцирующих хромосомные бета-лактамазы, АБТ должна быть достаточно активной. Рекомендации большинства отечественных и зарубежных авторов в качестве основных препаратов лечения НАИ совпадают – это карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, ингибиторзащищенные цефалоспорины и антианаэробные препараты [12, 14, 17, 19, 38, 40, 94, 107, 108, 116, 119, 141, 143, 161, 197]. Наиболее широким спектром, охватывающим практически все этиологические значимые возбудители НАИ, несомненно, обладают карбапенемы и защищенные антисинегнойные препараты, которые могут назначаться в режиме монотерапии. Идеальными препаратами для монотерапии служат карбапенемы (Имипенем, Меропенем, Эртапенем), цефалоспорины II поколения с антианаэробной активностью (Цефокситин, Цефотетан), ингибиторзащищенные -лактамы (Ампициллин/сульбактам, Амоксициллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам, Тикарциллин/клавуланат) и ингибиторзащищенный цефалоспорин (Цефаперазон/сульбактам) [14, 17, 19, 28, 38, 41, 94, 107, 127, 140, 154, 161]. Предлагаемые стандартные схемы комбинированных режимов АБТ следующие: Цефуроксим или цефалоспорины III-IV поколения + антианаэробный препарат (Метронидазол или Клиндамицин); Ципрофлоксацин + Метронидазол; аминогликозид (Амикацин) + антианаэробный препарат [2, 13, 53, 81, 104, 161, 170, 185, 197, 199, 229]. Клиническая эффективность представленных схем почти одинакова, поэтому определяющими в выборе схем АБТ, а также доз препаратов являются тяжесть состояния больного, функция органов и систем естественной детоксикации организма. При назначении антибиотика больному с НАИ, находящемуся в критическом состоянии в ОРИТ, следует сделать выбор в пользу препарата с меньшей токсичностью и по возможности с узким спектром активности. По мнению В.Б. Белобородова [14], если НИ является основной причиной тяжести состояния пациента, выявлен возбудитель и определена его чувствительность, то возможен переход на препараты более узкого спектра, т.е. проведение деэскалационной терапии. Подобная тактика позволяет не только повысить эффективность АБТ, но и избежать избыточного применения антимикробных препаратов – важного фактора развития резистентной нозокомиальной флоры. Экономическая составляющая лечебного процесса, в том числе и АБТ в последние годы становиться предметом активного изучения. Анализ затрат, связанных с антибактериальным лечением абдоминальной инфекции, показал снижение прямых медицинских трат более чем в 1,5 раза при переходе с дорогостоящих схем (Имипенем, Меропенем, Цефепим + Метронидазол) на менее затратную (Цефоперазон/сульбактам) [7, 57, 58, 73, 84, 116, 119]. Разумеется, указанная экономия возможна только при условии определения вида возбудителя и её чувствительности к антибактериальным препаратам. В случае выделения конкретных внутрибольничных штаммов микроорганизмов, АБТ проводится с обязательным учетом их чувствительности. Так, при выделении MRSA, а также Enterococcus faecalis и faecium целесообразно назначение Ванкомицина [34, 125, 154, 157, 193]. Обнаружение Ps. аeruginosa служит показанием к дополнительному включению Амикацина к бета-лактамам или бета-лактам (или Амикацина) к Ципрофлоксацину [81, 170]. Для борьбы с грибковой инфекцией хорошо зарекомендовали себя Флуконазол и Амфотерицин В [20, 180]. Заметим, что в большинстве случаев ограниченной или распространённой хирургической абдоминальной инфекции (острый холецистит и холангит, острый деструктивный аппендицит, перфорация полого органа, интраабдоминальный абсцесс) нет принципиальных различий в выборе режимов антибиотикотерапии. Однако в случае деструктивного панкреатита, необходимость особой тактики АБТ подчеркивается многими авторами [2, 3, 57, 60, 67, 71, 92, 106, 107]. Учитывая высокий риск инфицирования поджелудочной железы и серьёзный прогноз при панкреонекрозе обосновано, с позиций доказательной медицины, стартовое назначение Имипенема или Меропенема в режиме монотерапии или комбинации Цефтазидима, Амикацина и Метронидазола [3, 15, 55, 57, 99].
Оценка тяжести состояния и прогноза исхода, классификация перитонита и абдоминального сепсиса
Для дифференцированной оценки тяжести состояния пациентов и прогнозирования исхода при различных по этиологии и объёму оперативных вмешательствах использовалась компьютерная версия расчетных алгоритмов интегральной шкалы APACHE II – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений [164]. Оценка по системе APACHE II состоит из 3 частей: 1. Оценка неврологического статуса по шкале Глазго и физиологических функций с помощью 12 показателей, полученных во время нахождения больного в ОРИТ. Для получения балльной оценки тяжести состояния пациента используются значения показателей, наиболее отклонённые от нормы. 2. Оценка возраста. 3. Оценка сопутствующих заболеваний по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма. В результате проведенного расчёта все пациенты в зависимости от количества баллов и ВЛИ разделены на 6 групп. Границы групп установлены в пределах 5 баллов по существенному различию неблагоприятных исходов и представлены выше в таблице 2.7. В исследовании применялась клинико-диагностическая классификация перитонита, предложенная клиникой факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета [107], в которой учитываются следующие факторы: 1. Основное заболевание (нозологическая причина перитонита). 2.
Этиологическая характеристика: первичный перитонит, вторичный перитонит, третичный перитонит. 3. Распространенность (масштаб поражения брюшины): местный перитонит, диффузный перитонит (поражение 2-5 анатомических областей или 20-60% брюшины), разлитой перитонит (поражение 6-9 анатомических областей или более 60% брюшины). 4. Характеристика экссудата (серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный или их сочетание, а также наличие примесей – кишечное содержимое, желчь, кровь, моча). 5. Стадия течения патологического процесса (характеристика синдрома системной воспалительной реакции): отсутствие признаков сепсиса, сепсис (не менее 3 симптомов системной воспалительной реакции), тяжелый сепсис (сепсис с полиорганной недостаточностью). 6. Осложнения: внутрибрюшные, раневая инфекция, трахеобронхит, нозокомиальная и ангиогенная инфекция, уроинфекция. При диагностике АС, использовались критерии сепсиса, принятые в 1991 году на Согласительной конференции Американской коллегии пульмонологов и Общества специалистов интенсивной терапии [128]. Основные термины и их определения представлены ниже. Синдром системного воспалительного ответа (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS) – универсальная реакция, развивающаяся в ответ на экстремальные воздействия, основными клиническими симптомами которого являются: частота пульса более 90 в минуту; частота дыхания более 20 в минуту; температура тела свыше 38 С0 или менее 36 С0; количество лейкоцитов крови более 12109/л или менее 4109/л, или количество незрелых форм более 10%. Сепсис – синдром системного воспалительного ответа, при наличии очага инфекции (в настоящей работе инфекционный процесс брюшной полости). Сепсис-синдром (тяжелый сепсис) – развитие признаков несостоятельности (недостаточности) функции органов на фоне клинических признаков синдрома системного воспалительного ответа. Септический шок – тяжелый сепсис с кардиоваскулярной гипотензией (артериальное систолическое давление ниже 90 мм. рт. ст.), развивающееся несмотря на адекватную инфузионную терапию. С целью оценки полиорганной недостаточности при АС использована шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessments – динамическая оценка недостаточности органов) [221] (табл. 2.9). Эффективность АБТ оценивали по стандартным критериям в соответствии с международными требованиями Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1993) [36]. Клиническую эффективность антибактериальной терапии оценивали в интервале от 24 до 72 часов и после завершения терапии по следующим критериям: o выздоровление – полное исчезновение всех исходных признаков и симптомов заболевания при отсутствии необходимости дополнительной АБТ; o улучшение – улучшение состояния, но без полного исчезновения признаков и симптомов заболевания при отсутствии необходимости дополнительной АБТ; o отсутствия эффекта – отсутствие клинического улучшения или ухудшения на фоне терапии, потребность в назначении дополнительной или другой АБТ; o рецидив – выздоровление или улучшение состояние к концу лечения с последующим ухудшением или повторным появлением признаков инфекции; o невозможно оценить – при прекращении лечения по любой причине менее чем через 48 часов от его начала или при прогрессировании другого патологического процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.
Положительную клиническую эффективность антимикробной терапии регистрировали в случаях выздоровления и улучшения состояния; другие критерии свидетельствовали о неэффективности терапии. Для микробиологической оценки эффективности лечения были использованы следующие критерии [8, 44, 69]: o элиминация – исчезновение первоначальных возбудителей; o предполагаемая элиминация – невозможность получения материала для микробиологического исследования (в связи с заживлением раны или по другой причине) при условии положительного клинического эффекта; o персистенция – наличие микроорганизмов в крови или очаге инфекции после окончания лечения; o суперинфекция – появление нового патогена, отличного от исходного возбудителя в период лечения или немедленно после окончания терапии с клиническими проявлениями сепсиса, сопровождающееся септическим синдромом или септическим шоком; o рецидив – элиминация с последующим появлением возбудителя во время лечения; o невозможно оценить – когда не соблюдался протокол или исследование необходимо было прекратить по какой-либо причине. Случаи элиминации и предполагаемой элиминации расценивали как положительный бактериологический эффект. Мы также оценивали адекватность либо неадекватность назначенного больному эмпирического режима АБТ на основании данных о чувствительности in vitro выделенных микроорганизмов. АБТ расценивалась нами как неадекватная, если антибиотики либо не обладали активностью, либо активность их была недостаточна против микроорганизмов, ставших причиной инфекционного осложнения.
Микробиологическая структура нозокомиальной абдоминальной инфекции и чувствительность к антибиотикам
Одной из задач настоящего исследования явилось определение возбудителей НАИ и их чувствительности к применяемым антибактериальным препаратам, что служит объективным критерием для обоснования проводимой АБТ и оценки ее эффективности.
Всего выделено 386 штаммов возбудителей нозокомиальных инфекций, из них: 231 (59,8%) образец биологического материала с перитонеального экссудата (интраоперационно брали содержимое брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинного пространства и желчь); 89 (23,1%) – содержимое трахеобронхиального дерева; 22 (5,7%) – кровь; 25 (6,5%) – раневое отделяемое и мазки с ран и 19 (4,9%) – моча. В 117 (46,6%) исследованиях выделена монокультура, в 134 (53,4%) – микробные ассоциации. Двухкомпонентные микробные ассоциации выделены в 104 (41,4%), трехкомпонентные - в 29 (11,6%) и четырехкомпонентные – в 1 (0,4%) пробах. Удельный вес нозокомиальной флоры, выделенной у больных на I этапе исследования представлен на рис. 3.4.
Удельный вес нозокомиальной флоры, выделенной у больных на I этапе этапе исследования. Грамотрицательные микроорганизмы среди выявленной флоры составили 73,8%, грамположительные микроорганизмы – 20,4%, грибы рода Candida spp. выявлены в 5,7% исследований. Наиболее частым возбудителем НИ, по нашим данным, является представитель неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов Ps. aeruginosa. Она выделяется до 30,3% случаев от всех локусов биологического материала. Из грамположительной флоры, S.aureus обнаружен в 8,0% исследований. Частота выделения метициллинрезистентных штаммов (MRSA) достигает до 61,3%. Доля энтерококков составляет 9,8%, которые представлены двумя видами - E. faecalis (3,6%) и E. faecium (6,3%). Инфекции, вызванные кишечной группой бактерий, встречаются до 32,4% случаев, и представлены разными видами: E.coli (15,0%); Klebsiеlla pneumonia (8,0%); Enterobacter agglomerans (5,9%); Serratia spp. (1,0%); Proteus spp. (1,8%) и Citrobacter spp. (0,7%). Кроме того, было изучено изменение структуры нозокомиальных возбудителей в зависимости от количества проведенных релапаротомий (табл. 3.4.). Полученные результаты свидетельствуют, что удельный вес основных бактерий в ходе лечения кардинально меняется. Если в материалах взятых во время первой операции превалирует грамотрицательная флора (E.coli обнаружена в 51,8% микробиологических исследований), а также часто выделяются анаэробные бактерии (Bacteroides spp.- 10,8% исследований), то после 2-3 релапаротомий существенно увеличивается доля неферментирующих граммотрицательных микроорганизмов (P.aeruginosa – с 1,4% до 30,3%, Aсinetobacter baumanti – до 11,8% положительных результатов), а также грамположительных бактерий (Enterococcus spp. - с 0,7% до 13,6% и S.аureus - с 0,7% до 3,5%). После 2-3 релапаратомий удельный вес Candida spp. среди выделенных микроорганизмов достигает 7,0% (табл. 3.5). Детальный анализ этиологической структуры всей выделенной у больных микрофлоры представлен в табл. 3.6. Как видно из этой таблицы, лидируют НФГОБ: P.aeruginosa выделены в 30,3%, Acinetobacter spp. – в 12,7% исследований. Бактерии из рода Enterobacteriaсeae обнаружены в 31,9% проб (E.coli - 16,2%, Klebsiella spp. - 7,0%, Enterobacter agglomerans - 3,9%, Proteus spp. - 2,2%, Serratia - 1,7%, Citrobacter spp.- 0,9%). Грамположительные аэробные кокки Enterococcus spp. выделены в 13,6%, Staphylococcus spp. – в 4,4% и дрожжеподобные грибы рода Candida spp. – в 7,0% исследований. Чаще всего микроорганизмы встречались в различных ассоциациях. При этом, превалирующий возбудитель НИ - P.аeruginosa, оказалась микроорганизмом, наиболее часто встречающимся в ассоциации с другими микробами (в 55 (75,3%) случаев из 73 исследований). Другие микроорганизмы также встречались в виде микст-инфекции, но несколько реже: Enterococcus spp. в 64,5%, E.coli в 56,8% и Acinetobacter spp. в 48,3% микробиологических исследований (табл. 3.7).
Определенный интерес имеет и изучение экстраабдоминальной нозокомиальной инфекции, а также их резистентности к антибактериальным препаратам. Развития нозокомиальной пневмонии (НП) у исследуемых больных с НАИ, по нашим данным, встречалась в 46,2% случаев (61 больной). При изучении микробиологической структуры НП выявлено, что превалирующей флорой также являются P.aeruginosa - 35,9% и Acinetobacter baumanii -14,6% исследований. Из грамположительной флоры чаще встречается S.aureus -11,2% случаев (рис. 3.5). Рисунок 3.5. Удельный вес микробиологической структуры нозокомиальной пневмонии у больных с НАИ
Бактерии семейства энтеробактерий составили 29,2%: E.coli - 10,1%, Klebsiella pneumonia - 10,1%, Enterobacter agglomerans - 7,9% и Proteus mirabilis - 1,1% исследований.
Варианты антибактериальной терапии при нозокомиальной абдоминальной инфекции
Микробиологический мониторинг I этапа исследования подтвердил сложность проблемы АБТ при НАИ, особенно её эмпирического этапа. Учитывая недостаточный уровень эффективности антибиотикотерапии, а также основываясь на результатах продолжающегося непрерывного бактериологического мониторинга, нами применены следующие схемы АБТ (табл. 4.2). Определяющими факторами при выборе стартовых антибактериальных препаратов явились тяжесть состояния больного, этиология патологического процесса, объем и длительность предварительной АБТ, а также сроки развития септического осложнения (в условиях больницы или вне больницы). В зависимости от характера клинического течения и тяжести состояния, все больные, как и на I этапе, разделены на подгруппы: подгруппа А - 69 (37,3%), подгруппа Б – 87 (47,0%) и подгруппа В – 29 (15,7%) больных. Показанием к назначению комбинации препаратов I-го варианта явились больные с признаками НАИ, когда тяжесть состояния больных по шкале APACHE II не превышала 14 баллов и антибиотики ранее в лечении не применялись. У больных во время операции отмечался местный или диффузный перитонит и экссудат серозного характера. Количество больных, получавших эту схему, составило 94 (50,8%) больных (табл. 4.2).
При осложненных формах абдоминальной инфекции, при тяжести состояния по шкале APACHE II более 15 баллов, предшествующей АБТ, а также в случаях развития септического состояния в условиях больницы, применены II – VI варианты АБТ. У больных имелся распространённый перитонит и экссудат гнойно-фибринозного характера. Эти варианты, в качестве стартовых антибиотиков, включают препараты, обладающие наибольшей эффективностью в отношении большинства возбудителей, как абдоминальной, так и НИ (табл.4.2). Комбинация защищенного цефалоспорина III поколения Цефоперазона/сульбактам с аминогликозидом III поколения использована у 13 (7,0%) больных (II вариант). Показанием к этой схеме АБТ служили тяжесть состояния по шкале APACHE II была выше 15 баллов, длительность лечения этой категории больных в стационаре превышала 5 – 7 суток и ранее они получали антибиотики (как правило, цефалоспорины II-III-IV поколений). Препараты группы фторхинолонового ряда представлены Ципрофлоксацином, к которому по данным I этапа исследования, нозокомиальная флора имеет высокую степень резистентности. Учитывая этот факт, данный антибиотик использован нами только в комбинации, в основном, у 32 (17,3%) больных, поступивших с признаками деструктивного панкреатита и которые ранее не получали антибактериальные препараты (III вариант). Как показали предыдущие исследования, наибольшей эффективностью обладают препараты группы карбапенемов (Имипенем, Меропенем) и гликопептиды (Ванкомицин), которые использованы в виде монотерапии.
Показанием к назначению карбапенемов явились тяжесть состояния по шкале APACHE II 20 – 24 баллов, лечение в условиях стационара более 7 дней, предшествующая АБТ и наличие экстраабдоминальных очагов инфекции (IV вариант). Эта схема использована у 46 (24,9%) больных. Гликопептиды использованы у 12 (6,5%) больных и показанием к их назначению служили крайне тяжелое состояние, длительность лечение в стационаре более 10-14 дней, предшествующая АБТ, наличие экстраабдоминальных очагов инфекции и большая вероятность выделения грамположительных бактерий – стафилококков и энтерококков (V вариант). Оксазолидиноны также использованы при крайне тяжелом состоянии больного, длительном сроке лечения в стационаре, экстраабдоминальной инфекции, при гепаторенальном синдроме и прогнозировании грамположительной нозокомиальной флоры (VI вариант). Данная схема применена у 11 (5,9%) больных.
Эффективность АБТ до получения бактериологических данных оценивалась по клиническим данным, важнейшими из которых являются динамика развития инфекционного очага и интенсивность воспалительной реакции организма (температурная реакция, показатели кровообращения и дыхания, уровень лейкоцитоза и сдвиги лейкоцитарной формулы). Как правило, в течение трех дней при правильно выбранной комбинации антибиотиков отмечалось снижение воспалительного синдрома (табл.4.3 и рис. 4.9). Как видно из приведенной выше табл. 4.3 достоверные изменения показателей периферической крови от нормы отмечаются у больных подгрупп Б и В. При этом, в первые послеоперационные сутки, лейкоцитоз отмечался во всех подгруппах и наиболее выражен у больных подгруппы Б и составил 16,1±3,2(109/л). Сдвиг лейкоцитарной формулы характеризовался, в основном, повышением уровня палочкоядерных нейтрофилов и лимфопенией у больных всех подгруппах. Так, уровень палочкоядерных нейтрофилов составил в подгруппе А - 11,3±4,8%, подгруппе Б – 17,2±3,6%, в подгруппе В - 18,0±3,4%. Соответственно, были высокими и показатели ЛИИ и ЯИИ: которые составили в подгруппах А, Б и В, соответственно, 5,0±2,1 и 0,30±0,09 у.е.; 6,7±2,1 и 0,37±0,09 у.е.; 6,7±1,6 и 0,39±0,09 у.е.
В последующие сроки исследования – 3-и, 5-е и 7-е послеоперационные сутки, изменения указанных гематологических параметров соответствовали течению патологического процесса. При присоединении нозокомиальной флоры в послеоперационном периоде сдвиги представленных показателей периферической крови к 3-м суткам показывали четкую картину воспалительного процесса. При правильном подборе АБТ к 5-м суткам показатели крови плавно приближались к нормальным цифрам (рис. 4.9).
