Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Частота развития ранних послеоперационных нарушений дыхания и легочного газообмена у больных оперированных на передней брюшной стенке при вентральных грыжах g
1.2. Предраспологающие факторы развития ранних послеоперационных нарушений дыхания и легочного газообмена у больных оперированных на передней брюшной стенке при вентральных грыжах 21
1.3. Неинвазивная вентиляция легких в лечении острой дыхательной недостаточности 31
1.4. Физиологические эффекты неинвазивной вентиляции легких 34
1.5. Отличия неинвазивной вентиляции легких от инвазивной ИВЛ 36
1.6. Неинвазивная вентиляция легких - режимы, определения, возможности и недостатки 38
1.7. Показания и противопоказания к неинвазивной вентиляции легких у больных с ОДН 43
1.8. Заключение к обзору литературы 45
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследований
11.1. Характеристика исследования 46
11.2. Характеристика клинических наблюдений 46
11.3. Методы исследования 51
11.4. Статистические методы 52
11.5. Программное обеспечение 53
Глава III. Механизмы развития ОДН в раннем послеоперационном периоде и разработка алгоритма респираторной поддержки у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж
111.1. Определение основных механизмов развития ОДН в раннем послеоперационном периоде у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж 54
111.2. Принципы построения алгоритма респираторной поддержки, основанного на применении НИВЛ у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью 57
Глава IV. Анализ влияния НИВЛ на показатели внешнего дыхания, легочного газообмена и гемодинамики у больных с ОДН после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж 73
IV. 1. Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена и гемодинамики при поведении НИВЛ у больных с нарушениями вентиляции по рестриктивному типу 74
IV.2. Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена и гемодинамики при поведении НИВЛ у больных с нарушениями вентиляции по обструктивному типу 90
IV.3. Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена и гемодинамики при поведении НИВЛ у больных с нарушениями вентиляции по смешанному типу 104
Заключение 119
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Приложение 140
Указатель литературы
- Предраспологающие факторы развития ранних послеоперационных нарушений дыхания и легочного газообмена у больных оперированных на передней брюшной стенке при вентральных грыжах
- Характеристика клинических наблюдений
- Принципы построения алгоритма респираторной поддержки, основанного на применении НИВЛ у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью
- Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена и гемодинамики при поведении НИВЛ у больных с нарушениями вентиляции по обструктивному типу
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Последние десятилетия характеризуются большими успехами герниологии как в России, так и за рубежом. Это, в первую очередь, касается лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. По данным отечественных и зарубежных авторов, послеоперационные вентральные грыжи возникают в 5-14 % случаев после различных лапаротомий (Белоконев В.И. с соавт., 2000, 2002; Федоров В.Д., 2003; Адамян А.А., 2003; Гогия Б.Ш., 2003; Доброшицкая Ю.А., 2007; Foitzik Th., 1998; Bauer J.J. et al., 2002; Ivatury R. et al., 2006). Послеоперационные вентральные грыжи составляют 10-26% от числа всех наружных грыж передней брюшной стенки, занимая второе место по частоте после паховых грыж (Адамян А.А. с соавт., 1985, 1999, 2006; Тоскин К. Д. с соавт., 1990; Андреев Д. с соавт., 1991; Заричавский М.Ф. с соавт., 1996; Губайдуллин P.P., 1999; Белоконев В.И. с соавт., 2000; 2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Доброшицкая Ю.А., 2007; Revies J., etal., 1987; Alexandre J, etal., 2000; BallantyneA, etal., 2001; Bauer J.J.
etal.,2002).
Лечение и реабилитация таких больных до настоящего времени представляют достаточно сложную и актуальную проблему хирургии (Андреев Д. с соавт., 1991; Жебровский В.В. с соавт., 2002, 2003; Федоров В.Д., 2003; Адамян А.А., 2003; Гогия Б.Ш., 2006; Klinge U. et al., 1998; Goldstein H.S, 1999; Chew D.K. et al., 2000; Bendavid R. et al., 2001; Bauer J.J. et al., 2002).
Внедрение ненатяжного метода пластики значительно расширило показания к хирургическому лечению сложных форм грыж у пожилых пациентов, у больных с сопутствующими заболеваниями, обеспечив при этом меньшую травматичность вмешательств и хорошие, стабильные результаты во времени. Тем не менее, привлечение к хирургическому лечению более сложного контингента больных, страдающих ожирением, сахарным диабетом, сопутствующими- заболеваниями легких и сердца требует комплексного подхода с участием врачей разных специальностей как на этапе диагностики, так и при подготовке, проведении самой операции и в период реабилитации (Адамян А.А. с соавт., 1985, 1999, 2006; Федоров В.Д., 2003; Гогия Б.Ш., 2003, 2006; Alexandre J., et al., 2000; Nyhus L M., et al., 2001; Bauer J.J., et al., 2002).
Немаловажной проблемой при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж остается развитие острой дыхательной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Больные с большими и гигантскими вентральными грыжами, вследствие различных этиологических и патогенетических причин, как правило, имеют нарушения функций внешнего дыхания и легочного газообмена, усугубляющиеся в раннем послеоперационном периоде (Юревич В.М., 1996; 1997; Адамян А.А. с соавт.,2000; Sugerman H.J. etal.,1999).
У больных после пластики передней брюшной стенки с осложнившимся ранним послеоперационным периодом, в частности послеоперационной острой дыхательной недостаточностью (ОДН), прогноз в значительной степени определяется своевременностью компенсации нарушенной вентиляции и легочного газообмена (Юревич В.М., 1969, 1996, 1997; Лихванцев В.В., 2003; Revies J., et al., 1987; Nyhus L.M., et al., 1995, 2001). Решение этой проблемы определяется применением респираторной поддержки в различных её вариантах. С появлением в нашей стране современных аппаратов неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) интерес к этой проблеме еще более возрос (Юревич В.М., 1969, 1996, 1997; Еременко А.А., 2000), поскольку использование простого, нетравматичного метода вентиляции легких позволяет у ряда больных избежать интубации трахеи и проведения инвазивной ИВЛ через интубационную трубку, а следовательно, и связанных с ними осложнений (Кассиль В.Л. с соавт., 2004; Авдеев Н., 2005; Brochard L, 2002; Antonelli М., et al., 2004). Тем не менее, процедура проведения НИВЛ трудоемка, требует большого внимания со стороны реаниматолога, поскольку нестандартизирована, отсутствуют единые рекомендации по применению этой методики у различных категорий больных (Юревич В.М. 1997; Cheamam С,1999; Bart L et al., 2003).
В настоящее время в мировой литературе имеются данные лишь единичных исследований применения НИВЛ у больных с ОДН, развившейся в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж (Юревич В.М., 1997).
Большинство работ посвящено применению НИВЛ в других областях медицины (кардиохирургия, травматология, пульмонология, неврология и т.д.) Таким образом, поиск оптимальных режимов НИВЛ и их изучение, в комплексе коррекции нарушений функций внешнего дыхания и легочного газообмена в послеоперационном периоде, у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, определяет целесообразность и актуальность предпринятого исследования.
Все это определило цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности интенсивной терапии больных с острой дыхательной недостаточностью после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж за счет разработки и внедрения патогенетически обоснованного алгоритма использования неинвазивнои вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Выявить основные механизмы развития острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж.
2. Провести сравнительный анализ влияния неинвазивнои вентиляции легких в режимах Pressure Support Ventilation (PSV) и Proportional Assist Ventilation (PAV) на функции внешнего дыхания и легочного газообмена.
3. Оценить эффективность проведения неинвазивнои вентиляции легких на основании комплексного изучения основных параметров гемодинамики, легочного газообмена и уровня комфорта по значениям визуальноаналоговой шкалы.
4. Разработать алгоритм респираторной поддержки, основанный на использовании неинвазивнои вентиляции легких у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью.
Научная новизна.
Впервые обоснована возможность применения неинвазивнои вентиляции легких в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж.
Впервые проведено исследование, посвященное применению современных режимов неинвазивнои вентиляцих легких у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью в условиях разработанного алгоритма проведения респираторной поддержки.
Впервые доказана эффективность и безопасность применения неивазивной вентиляции легких у больных с различными патогенетическими механизмами развития острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж.
Впервые разработан алгоритм проведения неивазивной вентиляции легких в рамках респираторной терапии дыхательной недостаточности у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж.
Практическая значимость Выявленные в результате исследования механизмы развития ОДН могут быть использованы в практике здравоохранения для прогноза респираторных нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж.
НИВЛ устраняет гипоксемию, улучшает биомеханические свойства легких, обеспечивает адекватное внешнее дыхание, не ухудшая параметры гемодинамики.
Использование НИВЛ в рамках предложенного алгоритма респираторной поддержки позволит улучшить результаты интенсивной терапии ОДН в многопрофильных медицинских учреждениях страны и избежать осложнений, связанных с интубацией трахеи и проведением ИВЛ у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж.
Оценка дыхательного комфорта по визуально-аналоговой шкале позволит объективно оценить существующие схемы проведения НИВЛ с точки зрения безопасности и комфортности для больного и может применяться в создании новых.
Основные положения работы, выносимые на защиту • У больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж ранний послеоперационный период, прежде всего, характеризуется риском развития острой дыхательной недостаточности.
• Патогенетическими механизмами развития острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у этой категории больных является гиповентиляция, обструкция и их сочетание.
• Применение НИВЛ при острой дыхательной недостаточности у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж в большей части наблюдений способствует улучшению функции внешнего дыхания и легочного газообмена.
• Алгоритм респираторной поддержки, основанный на использовании НИВЛ у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж, с развившимися в раннем послеоперационном периоде нарушениями функций внешнего дыхания и легочного газообмена, позволяет добиться разрешения ОДН без эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Апробация диссертационной работы.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реаниматологии ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий". (№ государственной регистрации 1200601843 утв. 15.04.2005 №9).
Основные положения работы доложены на: 1-й Международной конференции "Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов" - Москва (2003); Международной конференции "Критические технологии в реаниматологии" - Москва (2003); 2-м Съезде Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Центрального Федерального округа. - Москва (2005); X Съезде Анестезиологов и Реаниматологов РФ. - Санкт-Петербург (2006); V Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств и полимерных имплантантов" - Москва (2006); Ученом совете ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий" (2007); 9-й выездной Сессии МНОАР - Голицино (2008); Заседании проблемной комиссии Отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий" - (2009).
Внедрение результатов работы в практику.
Построенный алгоритм респираторной поддержки, основанный на использовании НИВЛ у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж с развившимися в раннем послеоперационном периоде нарушениями функций внешнего дыхания и легочного газообмена, внедрен в клиническую практику и используется в работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий".
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в центральных журналах и сборниках.
С чувством глубокой признательности приношу искреннюю благодарность научному руководителю д.м.н., Казеннову В.В., директору ФГУ "Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий", профессору, академику РАМН Федорову В.Д. - научному консультанту настоящей работы, сотрудникам ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий", особенно отделения реанимации и интенсивной терапии, руководителю отдела перевязочных шовных и полимерных материалов в хирургии академику РАМН, профессору Адамяну А.А., сотрудникам хирургической эксперементально-клинической группы, оказавшим неоценимую помощь и поддержку в выполнении данной работы.
Предраспологающие факторы развития ранних послеоперационных нарушений дыхания и легочного газообмена у больных оперированных на передней брюшной стенке при вентральных грыжах
Одним из современных методов лечения дыхательной недостаточности является неинвазивная вентиляция легких (Андроге Г.Д., 2003) позволяющая избежать интубации трахеи в 70 - 80% случаев (Kilger Е. et al.,1995).
Таким образом, представляется целесообразным рассмотреть возможность использования неинвазивной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде у рассматриваемой категории больных, во взаимосвязи с предрасполагающими факторами развития послеоперационной дыхательной недостаточности.
Частота развития ранних послеоперационных нарушений дыхания и легочного газообмена у больных, оперированных на передней брюшной стенке при вентральных грыжах.
У больных, оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж, основные проблемы послеоперационного периода, наряду с исконно хирургическими, связаны с расстройствами в системах дыхания, кровообращения, моторной функции желудочно-кишечного тракта и обострения сопутствующих заболеваний (Адамян А.А. с соавт., 1985, 2001, 2003; Юревич В.М., 1997; Губайдуллин Р.Р.,1999; Гогия Б.Ш., 2003; Дунаев B.C. с соавт., 2003; Klinge U., etal., 1998; BallantyneA, etal., 2001; Bauer J.J. etal., 2002).
Заричавский М.Ф. с соавт. (1996) в обобщающем обзоре, посвященном оперативному лечению вентральных грыж, сообщают о достаточно большом количестве осложнений в раннем послеоперационном периоде в данной категории больных (послеоперационная пневмония от 21 до 87%, сердечно-лёгочная недостаточность от 6 до 33%, тромбоэмболические осложнения до 12,1.%, парез кишечника от 6 до 50%, обострение хронических неспецифических заболеваний легких до 4,8%).
Несомненно, возникающие в раннем послеоперационном периоде органные расстройства способствуют возникновению и взаимному усугублению различных функциональных нарушений, что подтверждается достаточно большим количеством исследований в данной категории больных (Несук О.М. с соавт., 2003, 2006; Титова М.И. с соавт., 2003; Лебедева А.Н., 2006; Доброшицкая Ю.А., 2007; Backer J, et al., 1996; Goldstein H.S., 1999; Chew D.K., etal., 2000; Bendavid R., 2001).
Одной из главных причин развития легочных осложнений у больных, после пластики больших дефектов брюшной стенки, является послеоперационная гиповентиляция (Колонтаров Я.Ш. с соавт., 1977; Богородский Ю.П.,1983; Баулин Н.А с соавт., 1985; Юревич В.М., 1996; Губайдуллин Р.Р.,1999; Лихванцев В.В., 2003; Черепанин А.И. с соавт., 2008; Nyhus LM. et al., 1995, 2001; Balique J. et al., 2000). Гиповентиляция нарушает гемодинамику легочного кровотока, способствует обострению бронхита и возникновению пневмоний при нарушении мукоциллиарного дренажа и активизации патогенной бактериальной флоры в этих условиях (Можаев Г.А. с соавт., 1969; Коршунов А.И., 1978; Богородский Ю.П., 1983; Заричавский М.Ф. с соавт., 1996; Сорокина В.О. с соавт., 2001; Revies J. et al., 1987; Nyhus L.M., et al., 1995, 2001).
По данным Макаренко T.A. с соавт. (1976), через сутки после различных лапаротомий, достаточно сильно изменяется функция внешнего дыхания. Дыхательный объём, жизненная ёмкость лёгких, минутный объём дыхания и минутная вентиляция лёгких снижаются от исходного уровня до 72%, 24%, 62,4% и 20% соответственно. В разные годы аналогичные данные о том, что при операциях на органах брюшной полости возникают значительные нарушения биомеханики дыхания, лёгочной вентиляции и газообмена, способствующие развитию острой дыхательной, сердечной, коронарной недостаточности, пневмонии, ателектазов сообщаются в работах Дмитрук Я.Д. (1959), Дерюгина М.С. с соавт. (1983), Герцен А.В. с соавт. (2001), Rossi R. (1983), Revies J., et al. (1987), Nyhus L.M., et al. (1995, 2001).
Кондратенко Б.И. (1985), используя в качестве предоперационной подготовки пневмоперитонеум у лиц пожилого возраста с ожирением установил, что в послеоперационном периоде жизненная ёмкость лёгких снижается на 60-65%, минутный объём дыхания - на 42-46% по сравнению с , исходными данными. Интересен тот факт, что у больных с избыточным весом свыше 20 килограмм отмечалось снижение всех показателей вентиляции на 15-17%.
Ахунбаев А.К. с соавт. (1970) выявили, что в послеоперационном периоде после аллопластического протезирования больших грыж, в первые два месяца глубина дыхания (дыхательный объём) уменьшалась на 11,7%, жизненная ёмкость лёгких - на 19%. По истечении 3-4 месяцев показатели внешнего дыхания начинали выравниваться и к 3-му году наблюдения глубина дыхания достигала 101,9% исходной величины, жизненная ёмкость лёгких- 89%.
По данным Можаева Г.А. с соавт. (1969), в первые сутки после операций по поводу больших вентральных грыж у больных в пожилом и старческом возрасте отмечались значительные нарушения внешнего дыхания: увеличение частоты дыханий, снижение жизненной ёмкости лёгких, минутного объёма дыхания на фоне умеренных нарушений до операции. К девятым - десятым суткам показатели внешнего дыхания приближались к дооперационным.
Характеристика клинических наблюдений
Место операции. Место вмешательства - основной фактор, обусловливающий развитие послеоперационных легочных осложнений. Риск увеличивается при разрезах проходящих через диафрагму. Риск высок при верхнеабдоминальных и торакальных вмешательствах. Уровень осложнений составляет 10-40% (Зильбер А.П., 1989;Выжигина М.А. с соавт., 1995; Wheatley J.R. et al., 1990; Fernandez R. et al., 1993; Raju P. et al., 2000).
При нижнеабдоминальных вмешательствах риск варьирует от 5 до 15%. Высокий риск легочных осложнений после абдоминальных вмешательств связан с развитием диафрагмальной дисфункции. Даже у пациентов высокого риска вмешательства вне грудной клетки и живота, отличаются низким риском развития легочных осложнений.
Лапароскопическая абдоминальная хирургия сопровождается значительно меньшим риском легочных осложнений, чем обычные открытые внутрибрюшные вмешательства. Частота легочных осложнений после лапароскопических операций, по данным одного из исследований, составляет всего только 0,3% (Валетова В.В. с соавт., 1997).
Продолжительность операции. Хотя продолжительность оперативного вмешательства и не является важным фактором для развития послеоперационных сердечных осложнений, однако операции длящиеся более 3 часов увеличивают риск легочных осложнений. Положение на операционном столе приводит к неравномерной регионарной вентиляции легких, их механической компрессии и, соответственно, к росту вентиляционно-перфузионной неравномерности и ателектазированию участков легких (Выжигина М.А. с соавт., 1995; Валетова В.В. с соавт., 1997; Anon J.M. et al., 1999). - Тип анестезии. Данные о влиянии типа анестезии весьма противоречивы.
Многие исследования тем не менее указывают, что спинальная и эпидуральная анестезии отличаются меньшим риском легочных осложнений по сравнению с общей анестезией. В недавних проспективных исследованиях использования миорелаксантов было продемонстрировано, что панкурониум, долгодействующий препарат, сопровождается более длительной нейромышечной блокадой и большими легочными осложнениями чем, короткодействующие атракуриум или векурониум (Зильбер А.П., 1989; WheatleyJ.R. etal., 1990; Fernandez R. etal., 1993; Anon J.M. etal., 1999). - Внутрибрюшное давление. Изменение внутрибрюшного давления и зависящий от него уровень стояния диафрагмы присутствуют при ряде патофизиологических состояний: (повышенный объем интраабдоминальной жидкости; висцеральный отек; пневмоперитонеум; внутрикишечныи газ; твердые объекты; факторы абдоминальной стенки).
Для больных, оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж, наиболее актуальны внутрикишечныи газ, метеоризм, кишечная непроходимость (динамическая) в результате пареза желудочно-кишечного тракта (внутрикишечныи газ), использование «натяжных» техник герниопластики, ожирение (фактор брюшной стенки), асците (Антропова Н.В. с соавт., 1996; Белоконев В.И. с соавт., 2000, 2002; Головко Н.Г. с соавт., 2003; Демидов В.М. с соавт., 2003;Гогия Б.Ш., 2006; Харитонов СВ. с соавт. 2006; Савельев B.C. с соавт. 2009; Nyhus LM. et al., 1995, 2001; Revies J. et al., 1987; Chew D.K. et al., 2000; Bauer J.J. et al., 2002).
Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются важным звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности кишечника (Тоскин К. Д. с соавт., 1990; Майстренко Н.А. с соавт., 2000; Мохамед Том Эль-Башир с соавт., 2001; Саенко В.Ф. с соавт., 2001; Alsous F. et al., 2000; Balogh Z. Et al., 2000, 2001).
Повышение внутрибрюшного давления ведет к подъёму диафрагмы (Грубник В.В. с соавт., 2001; Жебровский В.В. с соавт., 2002, 2003; Демин С.А. с соавт., 2006; Ogilvie W.H., 1940; Morris J.A. et al., 1993; Bloomfield G.L et al., 1995, 1997; Sugrue M. et al., 1998; Kirkpatrick A.W. et al., 2006). Высокое стояние диафрагмы влияет на общую функцию дыхательной системы:
1. Уменьшается экскурсия лёгких (Жебровский В.В. с соавт., 2002, 2003] и, следовательно, снижается жизненная ёмкость лёгких и дыхательный объём (Грубник В.В. с соавт., 2001; Ogilvie W.H., 1940; Morris J.A. et al., 1993; Cheatham M.L., 1999).
2. Увеличивается частота дыханий (56.49.156.157.158.197).
3. Возникают компрессионные серповидные и долевые ателектазы (Емельянов СИ. с соавт., 2000, 2006; Демин С.А. с соавт., 2006; Bloomfield G.L. et al., 1995, 1997; Kirkpatrick A.W. et al., 2006).
4. Возникает сдавление, смещение и деформация органов и крупных сосудов локализованных в грудной клетке (Емельянов СИ. с соавт., 2000, 2006; Грубник В.В. с соавт., 2001; Жебровский В.В. с соавт., 2002, 2003; Егиев В.Н., 2002; Ермолов А.С. с соавт., 2005; Morris J.A. et al., 1993; Bloomfield G.L et al., 1995, 1997; Cheatham M.L., 1999; Kirkpatrick A.W. et al., 2006)).
В последние годы как в зарубежной, так и в отечественной литературе все большее внимание уделяется симптомокомплексу, возникающему при быстром повышении давления в брюшной полости, так называемому синдрому интраабдоминальной гипертензии (СИАГ).
Принципы построения алгоритма респираторной поддержки, основанного на применении НИВЛ у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью
Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена и гемодинамики при поведении НИВЛ у больных с нарушениями вентиляции по рестриктивному типу.
Группу 1 составили больные, у которых по данным спирометрии на исходном этапе (1й этап) нарушения вентиляции происходили преимущественно по механизму гиповентиляции вследствие развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. В этой группе было 33 больных, у которых было проведено 89 наблюдений.
Как было указанно выше (глава I!) выделение подгрупп А и Б происходило в зависимости от применяемого режима вентиляции (PSV или PAV), что отражено в данных, соответствующих этапу 3. Следовательно, на представленных этапах 1 и 2 все больные первой группы являли собой однородную выборку и не имели различий в тактике проводимой терапии. Однако, для подтверждения корректности рандомизации больных в 1 группе, анализ полученных данных на этапах 1 и 2 проводился по подгруппам 1А и 1Б ретроспективно (подгруппа 1А - 44 наблюдения, 1Б - 45 наблюдений). 1 этап - инцидент дыхательной недостаточности.
На первом этапе исследования клинические проявления ДН характеризовались жалобами на чувство нехватки воздуха, одышку смешанного типа, вынужденным положением тела по типу ортопноэ. Объективно обращали на себя внимание цианотичность видимых слизистых и повышенная влажность кожных покровов. При аускультации определялось ослабленное дыхание в базальных отделах обоих легких. Снижение VT в среднем до 3,2 мл/кг (по данным спирометрии), несмотря на повышенную частоту дыхания до 29 (табл. 6), в обеих подгруппах больных приводило к повышению работы дыхания (индекс поверхностного частого дыхания составил 149,7+24,5 и 148,4+24,7 соответственно в подгруппах 1А и 1Б) (табл. 6, рис. 76). Это сопровождалось увеличением вентиляции мертвого пространства (Vd/VT составил 0,625+ 0,011). По данным спирометрии отмечено снижение объемных показателей (FVC 50% от должного) (рис. 8а). При этом скоростные показатели оставались в нормальных пределах (рис. 8а, 86).
Данные изменения функции внешнего дыхания приводили к нарушению легочного газообмена. У больных отмечались признаки артериальной гипоксемии: Sa02 ниже 85%, Pa02/Fi02 составил 219,6+35,6 и 227,3+12,2 в подгруппах 1А и 1Б соответственно (табл. 6). Снижение VE приводило к развитию гиперкапнии 64,8+4,1 и 65,9+3,8 мм рт.ст. (табл. 6) в соответствующих подгруппах. В крови отмечалось повышение уровня лактата в среднем до 7 ммоль/л (табл.7), что свидетельствовало об усилении анаэробных процессов и развитии тканевой гипоксии. Вышеперечисленное приводило к развитию смешанного декомпенсированного ацидоза рН 7,26+0,01 в обеих подгруппах, BE -6,98+0,54 ммоль/л и -6,91+0,58 ммоль/л в подгруппах 1А и 1Б соответственно (табл.7).
В показателях гемодинамики обращала на себя внимание тахикардия (HR до 123,7+6,5 мин"1). Уровень МАР не отличался от нормы (табл.8). Показатели CVP были повышены, но не сопровождались признаками застойной недостаточности кровообращения (табл.8), а были следствием высокого IAP (Гельфанд Б.Р. с соавт., 2008). Уровень IAP соответствовал 3 степени интраабдоминальной гипертензии (табл. 8).
С началом респираторной поддержки на 2 этапе в обеих группах отмечается увеличение показателей минутной вентиляции: снижение RR в среднем на 11,4% в подгруппе 1А и 11,2% в подгруппе 1Б по сравнению с 1 этапом; достоверное увеличение VT, в среднем до 4,9+0,8 мл/кг (р 0,001) (табл. 6). О снижении работы дыхания можно судить по некоторым косвенным признакам, в частности, показатель RR/VT достоверно снижался в среднем на 40% (рис. 76). Увеличение минутной вентиляции приводило к повышению элиминации углекислоты из организма, что сопровождалось достоверным снижением степени гиперкапнии в среднем на 11% (табл. 6). На втором этапе не отмеченно достоверных изменений оксигенирующей функции крови. Рост показателя Sa02 на 10% (р 0,05) носил экстенсивный характер (табл.7), что на наш взгляд было обусловлено повышением Fi02 с 0,21 до 0,5 согласно алгоритму проведения НИВЛ, при этом показатель Pa02/Fi02 достоверно снизился составив 139,1+11,1 и 137,6+10,6 в подгруппах 1А и 1Б соответственно (табл. 6). Все вышеперечисленное сопровождалось достоверным увеличением оценки дыхательного комфорта в 2 раза в обеих подгруппах (рис. 9).
Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена и гемодинамики при поведении НИВЛ у больных с нарушениями вентиляции по обструктивному типу
Нормализация показателей альвеолярной вентиляции на 3 этапе в подгруппе ЗБ приводило к улучшению легочного газообмена со снижением гиперкапнии (РаС02 45,8+2,8 мм рт.ст.). Наблюдалась стабилизация показателя Sa02 94,1+0,7, повышение РаОг/ЯЮг на 6,7% по сравнению с 1 этапом (р 0,01) и на 137,8% по сравнению со 2 (р 0,01). Динамика Pa02/Fi02 в сравнении со 2 этапом представляется более значительной, поскольку в условиях неизменной Fi02 (0,5 согласно протоколу НИВЛ) отражала процессы улучшения функционального состояния легких (табл. 12, 13). Изменения показателей КЩС не имели достоверных различий в сравнении с подгруппой ЗА (табл. 13). Как было сказано выше, на 3 этапе признаки дыхательного дисстресса были ликвидированы.
Улучшение показателей легочного газообмена достигалось снижением работы дыхания. Так, в частности RR/VT снизился более чем в 5 раз и составил 38,1+5,3 (рис. 136).
Уровень дыхательного комфорта вырос по сравнению с 1 этапом в 4,3 раза, составив 7,7+0,8 и, расцениваясь как хороший, был на 28,3% выше, чем в подгруппе ЗА (р 0,01) (рис. 15а).
Следует отметить, что время достижения 3 этапа (оптимизация показателей дыхательного паттерна) у больных 3 группы не отличалось в зависимости от выбранного режима НИВЛ и составило 28,9+2,1 мин. для подгруппы ЗА и 29,6+2,2 мин для подгруппы ЗБ (р = 0,33) (рис. 156).
В целом, все наблюдения на 4 этапе представляли собой однородную группу, поскольку этот этап являлся звершением сеанса неинвазивной вентиляции и отражал состояние больного перед снятием маски. У всех больных к этому этапу сеанс НИВЛ признавался успешным: отсутствовали признаки ДН, стабилизировалось общее состояние.
К 4 этапу показатели VT оставались стабильными, a VE сохраняли тенденцию к увеличению (VE на 18,9% и 16,9% в подгруппах ЗА и ЗБ соответственно при отсутствии статистической разницы между подгруппами) (табл. 12, рис. 13а). Показатели работы дыхания оставались в пределах нормальных значений (RR/VT в среднем составил 44,2+2,5 и 43,0+2,4 в обеих подгруппах) (рис. 136).
Значения РаС02 соответствовали нормокапнии и имели достоверную тенденцию к дальнейшему снижению (р=0,01), а КЩС не имело патологических сдвигов (табл. 12, 13). Pa02/Fi02 имел достоверный рост на 15% и на 19% в подгруппах ЗА и ЗБ соответственно (табл. 12). Уровень Са02 имел достоверный прирост на 2,7% и составил в среднем 14,8+0,4 мл/дл в обеих подгруппах (р 0,01)(табл. 13).
Оценка дыхательного комфорта в обеих группах была «хорошей» и составила в среднем 6,1 + 0,6 баллов по шкале ВАШ (рис. 15а).
Обращает внимание значительная достоверная разница в 1,95 раза во времени, необходимом для снижения агрессивности НИВЛ и достижения 4 этапа с последующим прекращением сеанса НИВЛ, которое составило для наблюдений подгруппы ЗА 128,6 + 18,5 мин, а для подгруппы ЗБ 66,1+8,2 мин (р 0,001)(рис. 156).
На 5 этапе у больных 3 группы в сравнении с предыдущим этапом принципиальных изменений клинического состояния не происходило. Показатели VT составили 7,8+0,7 мл/кг 7,9+0,7 мл/кг и RR - 21,7+0,8 мин"1 и 21,7+0,8 мин"1 для подгрупп ЗА и ЗБ соответственно (табл. 12). Достоверное по сравнению с 1 этапом снижение вентиляции мертвого пространства на 54,5% (VdA/T 0,253+0,076) сопровождалось улучшением легочного газообмена. Показатели РаОг/ЯЮг продолжали достоверно (р 0,01) увеличиваться на 25% в подгруппе ЗА и на 21,6% в подгруппе ЗБ, что наряду с данными спирометрии можно расценивать как улучшение функциональных свойств легких (разрешение органического субстрата ДН) (табл. 12).Уровень РаС02 при полном включении в дыхание мускулатуры больного (RR/VT 44,6+1,7 в подгруппе ЗА и 44,3+1,8 подгруппе ЗБ) соответствовал нормокапнии (табл. 12, рис. 136). Уровень СаОг не претерпевал достоверных изменений (табл. 13). В целом все происходящие изменения отражали процесс выздоровления и соответствовали клинической картине снижения тяжести состояния больного. Показатели среднего артериального давления (МАР) не претерпевали статистически достоверных изменений в сравнении с таковыми во время НИВЛ (табл.14). Отмечалось достоверное снижение IAP на 48,5% в подгруппе ЗА и 48,3% в подгруппе ЗБ (р 0,01) (табл. 14). Параллельно динамике снижения уровня IAP происходило достоверное снижение CVP на 16,8% и 26% соответственно в подгруппах ЗА и ЗБ (табл. 14). Достоверное уменьшение HR в среднем на 11% по сравнению с предыдущим этапом в подгруппах ЗА и ЗБ вызвано устранением напряжения сердечно-сосудистой системы при компенсации ДН, а также устранением, хотя и минимального, эмоционального дискомфорта от прилегания лицевой маски (табл. 14). По сравнению с 1 этапом достоверно вырос FVC на 12,8% в подгруппе ЗА и на 13,1% в подгруппе ЗБ, достоверно вырос FEV1 на 5,7% в подгруппе ЗА и на 5% в подгруппе ЗБ. FEV1/FVC снизился на 10% подгруппе ЗА и на 11,1% в подгруппе ЗБ (рис. 14а, б). Аналогичное статистически значимое возрастание отмечается и по другим скоростным показателям спирометрии. Клинический пример.
В качестве примера приводим историю болезни пациента Д, 68 лет. Поступил в отделении реанимации и интенсивной терапии на ИВЛ в состоянии медикаментозного сна после грыжесечения и комбинированной пластики гигантской вентральной средне-срединной грыжи. Ближайший послеоперационный период осложнился обострением ХОБЛ и развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии, что сопровождалось возникновением одышки преимущественно экспираторного характера, жалобами на чувство нехватки воздуха, развившейся дыхательной недостаточностью (Ра02 - 42,1 мм рт.ст, РаС02 - 66 мм рт.ст, Sa02 -86,4% при дыхании атмосферным воздухом, RR - ЗЗмин 1, FEV1=60%, FVC=52,5%, FEV1/FVC=1,14, 1АР=18,3 мм рт.ст.). Пациенту начат сеанс НИВЛ в режиме СРАР+5см вод.ст., при этом дыхательный дисстресс сохранялся (РаОг - 45,1 мм рт.ст, РаСОг- 75,1 мм рт.ст, Sa02 -89,6% при Fi02 - 0,5, RR - Збмин 1), что потребовало коррекции респираторной терапии: больному начат сеанс НИВЛ в режиме PAV, в ходе проведения которого произошло разрешение ДН (Ра02 - 106,5 мм рт.ст, РаС02- 40,3 мм рт.ст, Sa02-95,1% при Fi02 0,5, RR - 16 мин 1), что было достигнуто следующими параметрами НИВЛ: PAVcustom FA=60 см вод.ст/л/с, VA=77 см вод.ст./л, РЕЕР=19 см вод.ст. В последующем происходило постепенное отлучение от НИВЛ с уменьшением агрессивности параметров вентиляции вплоть до режима СРАР +5 см вод.ст. и переводом на самостоятельное дыхание при сохраняющихся нормальных показателях КЩС, а также нормализации показателей спирометрии и IAP (Ра02 - 67,4 мм рт.ст, РаС02 - 41,2 мм рт.ст, Sa02- 97,9% при дыхании атмосферным воздухом, RR - 21 мин 1, FEV1 = 78%, FVC=81%, FEV1/FVC=0,93, 1АР=9 мм рт.ст.). Общая продолжительность сеанса составила 200 минут. Количество потребовавшихся сеансов 6. Через 3 суток пациент был переведен из ОРИТ в профильное отделение для дальнейшей терапии и наблюдения.
