Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) являются постоянными спутниками любой острой хирургической и соматической патологии и во многом определяют течение и исходы при жизнеугрожающих состояниях. Летальность при тяжелых формах ОРДС как крайнего проявления СОЛП варьирует в пределах 50% [Колесниченко А.П., 2002]. Частоту ОРДС оценивают в пределах 4,8-34 на 100 тыс. населения в год с существенными отличиями по данным разных стран [Bersten A.D., 2002; Goss С.Н., 2003; Gordon D.R., 2005,2007; Linko'R., 2009; Li G., 2011; Villar J, 2011].
Основой для диагностики СОЛП могут служить три основные системы: Американо-Европейские критерии (АЕСС) [Bernard G.R., 1994], шкала повреждения легких (LIS) [Murray S.F., 1988] и критерии Delphi [Ferguson N.D., 2005], - которые позволяют в определенной степени унифицировать научные исследования в этом направлении.
Ведущая роль в лечении пациентов с СОЛП отводится респираторной терапии, базирующейся на концепции «протективной ИВЛ», представляющей собой сочетание малых дыхательных объемов [ARDS Network, 2000], альвеолярного рекруитмента [Lachmann В., 2002] и оптимального ПДКВ [Briel М., 2010]. Другим, весьма перспективным направлением, позволяющим реализовать методику «протективной ИВЛ», является применение струйной высокочастотной вентиляции легких (ВЧС ИВЛ). Данный режим, благодаря своим физиологическим эффектам, способствует как раскрытию коллабированных альвеол и поддержанию их в расправленном состоянии, так и минимизации риска возникновения баро- и волюмотравмы [Гельфанд Б.Р., 2007; Зислин Б.Д., 2010].
За последние 20 лет проведено несколько десятков контролируемых рандомизированных исследований с высоким уровнем доказательности, авторы которых сравнивали различные способы вентиляции, принимали разнообразные протоколы проведения респираторной поддержки при СОЛП [Brochard L., 1998; Stewart Т.Е., 1998; ARDS Network., 2000; Brower R.G., 2004;
Mercat A., 2008; Briel M., 2010]. Однако универсального, патогенетически и физиологически обоснованного метода респираторной терапии этого синдрома пока еще не найдено.
В связи с этим нерешенными остаются вопросы исходов для пациентов, перенесших СОЛП в рамках синдрома полиорганной недостаточности (ПОН), до конца не определен вклад атрибутивной летальности при СОЛП в структуре ПОН. По мнению ряда авторов [Gordon D.R., 2007], это может быть связано с полиморфизмом нозологических форм, являющихся факторами риска развития данной патологии, с неоднотипной реакцией на тот или иной способ респираторной поддержки пациентов разных возрастных групп, а также различиями в исходной тяжести их состояния, с преморбидным фоном и генетической предрасположенностью. Эта проблема касается исходов у пациентов с СОЛП, получающих респираторную терапию в различных вариантах методов и режимов искусственной вентиляции легких. Однозначного решения данного вопроса в доступной современной литературе мы не встретили. Имеются немногочисленные публикации, указывающие на достоверное влияние возраста, преморбидного фона на продолжительность ИВЛ, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), протоколы прогнозирования течения СОЛП отсутствуют. [Ely E.W., 2002; Gordon D.R., 2005; Yilmaz М., 2007]. Единичные литературные источники посвящены независимым предикторам летального исхода при СОЛП [Seeley Е., 2008].
Несовершенство существующих в настоящее время методов прогнозирования течения СОЛП подтверждает интерес к данной проблеме и потенцирует многочисленные исследования в этой области.
Цель работы
Определить возможности ВЧС ИВЛ в респираторной терапии и прогнозировании течения СОЛП как проявления острой дыхательной недостаточности у пациентов поливалентного отделения реанимации и интенсивной терапии, нуждающихся в проведении длительной искусственной вентиляции легких.
Задачи исследования
-
Разработать протокол проведения теста с ВЧС ИВЛ у пациентов поливалентной ОРИТ при наличии у них дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП.
-
Изучить причины повышения артериальной оксигенации у пациентов с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП при проведении ВЧС ИВЛ.
-
Установить факторы, которые предопределяют положительный ответ на проведение ВЧС ИВЛ у пациентов поливалентной ОРИТ, с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП.
-
Определить возможность использования теста с ВЧС ИВЛ для прогноза длительности ИВЛ, сроков отлучения от респиратора и длительности пребывания в ОРИТ.
Научная новизна
Впервые разработан протокол проведения теста с ВЧС ИВЛ у пациентов с СОЛП, который может быть использован для определения тяжести СОЛП, прогнозирования течения и исходов данного синдрома, выявлены изменения биомеханических свойств легких в условиях повреждения альвеоло-капиллярной мембраны. Установлены факторы, которые предопределяют положительный ответ на проведение ВЧС ИВЛ у пациентов, с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности, соответствующей критериям СОЛП.
Практическая значимость
Определена категория пациентов с СОЛП, которым показано проведение теста с ВЧС ИВЛ с целью коррекции артериальной гипоксемии, определения тяжести СОЛП и прогноза длительности искусственной вентиляции легких и пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре. Предложен математический расчет вероятности положительного ответа как дополнительный способ оценки возможности применения данной методики.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В условиях ВЧС ИВЛ у пациентов с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности повышается артериальная оксигенация за счет феномена ауто-ПДКВ, который способствует перераспределению газовой смеси между вентилируемыми и коллабированными альвеолами.
-
Факторами, позволяющими прогнозировать положительный ответ на ВЧС ИВЛ, являются: возраст пациентов -старше 53 лет; исходная тяжесть по шкале APACHE II < 13 баллов, по шкале SOFA < 6 баллов, суммарная терапевтическая нагрузка в первые сутки (TISS) < 34 баллов, а в большей степени - сочетание факторов возраста, оценки по APACHE II и TISS.
-
Отсутствие ответа на ВЧС ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью в рамках СОЛП следует расценивать как предиктор удлинения сроков ИВЛ, длительности пребывания в ОРИТ и стационаре этой категории больных.
-
Разработанный тест с ВЧС ИВЛ может служить критерием оценки степени тяжести легочного повреждения.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в лечебный процесс РАО №1 МАУ ЦГКБ №40 и учебный процесс кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация результатов исследования
Материалы работы доложены на III Международном Конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2009), Конференции молодых ученых (Екатеринбург, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ, одна. Подана заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами и 8 графиками. Список литературы, включает работы 42 отечественных авторов и 91 зарубежного.
Похожие диссертации на Высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии синдрома острого легочного повреждения
