Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Рабдомиолиз: причины, летальность, осложнения 12
1.2 Эпидемиология острой почечной недостаточности 18
1.3 Патогенетические механизмы развития острой почечной недостаточности у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей 24
1.4 Факторы риска развития острой почечной недостаточности у больных с рабдомиолизом 29
1.5 Современные принципы комплексного лечения больных с рабдомиолизом 31
1.6 Применение интермиттирующих, постоянных и гибридных методов заместительной почечной терапии в лечении больных с острой почечной недостаточностью 33
Глава II. Общая характеристика больных и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2 Характеристика методов обследования 50
2.2.1 Лабораторная диагностика 50
2.2.2 Радиоизотопное исследование функции почек и мягких тканей 51
2.2.3 Ультразвуковое исследование, оценка внутрипочечной гемодинамики 53
2.2.4 Оценка тяжести состояния больных 54
2.3 Принципы комплексного лечения больных с синдромом позиционного сдавления 55
2.4 Экстракорпоральные методы гемокоррекции 56
2.4.1 Плазмаферез 56
2.4.2 Заместительная почечная терапия 58
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 63
Глава III. Определение факторов риска развития острой почечной недостаточности, для выработки дифференцированного подхода к комплексному лечению больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей 64
3.1 Критерии оценки степени тяжести острого почечного повреждения 64
3.2 Факторы риска развития острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей 69
Глава IV. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей 82
4.1 Влияние плазмафереза на динамику показателей миоглобина, КФК, ЛДГ у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей 82
4.2 Влияние интермиттирующих, постоянных и гибридных методов заместительной почечной терапии на динамику показателей тканевого повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей 84
4.3 Заместительная почечная терапия в комплексном лечении синдрома позиционного сдавления мягких тканей 87
Заключение 99
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Рабдомиолиз: причины, летальность, осложнения
- Применение интермиттирующих, постоянных и гибридных методов заместительной почечной терапии в лечении больных с острой почечной недостаточностью
- Факторы риска развития острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей
- Заместительная почечная терапия в комплексном лечении синдрома позиционного сдавления мягких тканей
Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодняшний день, в связи с широким распространением наркомании и алкоголизма, синдром позиционного сдавления мягких тканей остается одной из важных и сложных проблем медицины.
Синдром позиционного сдавления (СПС), так же как и краш - синдром, является разновидностью рабдомиолиза, но, в отличие от синдрома раздавливания, при котором, в связи с четким причинным фактором и ухудшением состояния сдавленных тканей диагностика не представляет трудностей, синдром позиционного сдавления очень редко диагностируют своевременно. Это связано с длительным коматозным состоянием, причину которого (употребление алкоголя или наркотических препаратов), потерпевшие скрывают или не связывают с развитием болезни даже при появлении локальных изменений. Поздняя диагностика СПС приводит к развитию острой почечной недостаточности (ОПН), которая по данным ряда авторов вызывает троекратный рост уровня смертности у данной категории больных [Huerta-Alardn A.L. et al., 2005; Mikkelsen T.S. et al., 2005; Vanholder R., 2006]. Поэтому своевременно начатое лечение улучшает прогноз у пациентов с рабдомиолизом [Siebenlist D., 1999]. Однако вопрос как о времени начала заместительной почечной терапии (ЗПТ), так и применяемых методах до сих пор остается открытым [Bagshaw S.M. et al., 2011; Pannu N. et al., 2005].
В ряде работ, где затрагивается лечение рабдомиолиза, все авторы отмечают необходимость элиминации миоглобина из кровеносного русла, как в качестве профилактики, так и в лечении острого почечного повреждения (ОПП) [Altintepe L. et al., 2007; Ronco C., 2005; Yang K.C. et al., 2005]. Однако нет единого мнения о наиболее эффективных способах элиминации миоглобина. Одни авторы предлагают проведение плазмафереза (ПА), другие – постоянную заместительную почечную терапию (ПЗПТ).
В последнее время предметом многочисленных исследований является выбор метода ЗПТ у больных с ОПН в критическом состоянии, использование интермиттирующих, постоянных или гибридных технологий [Lee J.B.L. et al., 2009].
Предметом научных дискуссий до сих пор остаются вопросы интенсивности проведения заместительной почечной терапии. Так по данным C. Ronco et al., 2000, P. Saudan et al., 2006 увеличение дозы ЗПТ способствует снижению летальности. В тоже время, по результатам других исследований, не выявлено каких либо преимуществ увеличения интенсивности ЗПТ [P.M. Palevsky et al., 2008, A.J. Tolwani et al., 2008, R. Bellomo et al., 2009, S. Vesconi et al., 2009, J.R. Prowle et al., 2011]. Однако авторы сходятся во мнении, что доза постоянной заместительной почечной терапии менее 20 мл/кг/час не эффективна.
На сегодняшний день, при анализе данных литературы мы не встретили оценку тяжести острого почечного повреждения и описание факторов риска развития острой почечной недостаточности у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей, также нет оценки эффективности экстракорпоральных методов гемокоррекции (ЭМГ) в комплексном лечении этих пациентов. На основании вышеизложенного, очевидно, что необходима разработка принципов экстракорпоральной гемокоррекции у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.
Выявление факторов риска развития острого почечного повреждения и разработка дифференцированного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных с синдромом позиционного сдавления.
-
Оценить прогностическую значимость критериев острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.
-
Выявить факторы риска развития острого почечного повреждения.
-
Оценить эффективность использования методов экстракорпоральной гемокоррекции.
-
Разработать алгоритм комплексного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.
Научная новизна
Впервые произведена оценка критериев острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей.
Впервые выявлены факторы риска развития острого почечного повреждения, установлена прогностическая ценность площади поражения мягких тканей и концентрации миоглобина в крови.
Впервые произведена оценка эффективности дифференцированного применения плазмафереза, гибридных методов и высокообъемных постоянных методов заместительной почечной терапии в комплексном лечении больных с синдромом позиционного сдавления.
Впервые, на основе полученных данных, разработана программа по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и доказана ее клиническая эффективность в комплексном лечении синдрома позиционного сдавления.
Практическая значимость
-
Разработана комплексная программа, позволяющая быстро оценить факторы риска острого почечного повреждения у больных с СПС и, при необходимости, немедленно начать использование экстракорпоральных методов гемокоррекции.
-
Разработана тактика применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (плазмаферез, гибридные методы, ПВВГДФ и их комбинация) в общей программе комплексного лечения пациентов с синдромом позиционного сдавления.
-
Показана клиническая значимость дифференцированного применения экстракорпоральных методов гемокоррекции в комплексной терапии СПС.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми эндотоксикозами и отделения лечения острых эндотоксикозов, в том числе у больных с острыми отравлениями НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, оказывающих специализированную помощь пациентам с синдромом позиционного сдавления.
Апробация работы
Публикации
По теме диссертации опубликованы 24 работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, в том числе 3 статьи в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Рабдомиолиз: причины, летальность, осложнения
Синдром позиционного сдавления мягких тканей является разновидностью рабдомиолиза и, в большинстве случаев, возникает при развитии коматозного состояния вследствие алкогольной интоксикации или передозировки наркотическими препаратами [30, 50, 86,105,111,140].
Проблема алкогольной и наркотической зависимости очень остро стоит как в России, так и во всем мире. Заболеваемость алкоголизмом в нашей стране за последние годы увеличилась на одну треть. Вместе с тем, неуклонно увеличивается число людей, употребляющих наркотики [5,8], так в 2005 году специализированными учреждениями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации зарегистрировано 3 миллиона 445 тысяч больных наркоманией [9]. В первую очередь эта проблема касается молодого и трудоспособного населения. Из 2937 опрошенных, в возрасте 15-16 лет, 24% хотя бы раз в жизни употребляли наркотики [2]. По результатам американского общенационального исследования за 2010 год, 8,9% американцев старше 12 лет употребляли запрещенные наркотические препараты [114].
Среди причин рабдомиолиза алкогольная интоксикация и передозировка наркотическими препаратами являются одними из часто встречающихся. Так в исследовании G. Melli et al., у 46% из 475 пациентов возникновение рабдомиолиза было обусловлено злоупотреблением алкоголем или применением наркотиков [104]. По данным С. Black et al. [44], 28 % выявленных случаев рабдомиолиза были вследствие передозировки наркотических препаратов. В исследовании D. Siebenlist et al. [159] причиной рабдомиолиза у 35,3% пациентов являлась передозировка наркотических препаратов, у 26,5% возникновение заболевания было обусловлено физическими нагрузками, у 17% - инфекциями.
Другой часто встречающейся причиной рабдомиолиза является кратковременное (краш-синдром) или длительное раздавливание мягких тканей, при травме, в результате землетрясений, стихийных бедствий, аварий, катастроф, бытовых травм и нередко сопровождается обширными ранами мягких тканей, переломами костей, повреждением суставного аппарата [15, 139]. Несмотря на то, что многие авторы [7, 18, 139] причисляют синдром позиционного сдавления или «позиционную травму» к травматическому рабдомиолизу, существует ряд отличительных особенностей данного заболевания от рабдомиолиза, развившегося в результате механического повреждения мягких тканей. В отличие от краш-синдрома и синдрома длительного сдавления при которых, в связи с четким причинным фактором и нарушением состояния сдавленных тканей, своевременная диагностика не представляет трудностей, синдром позиционного сдавления очень редко диагностируют своевременно. Это связано с обязательным периодом длительного коматозного состояния, причину которого (прием алкоголя и его суррогатов, наркотиков, снотворных и др.) потерпевшие скрывают или не связывают с развитием болезни даже при появлении локальных изменений. Необходимым условием развития СПС является также травма мягких тканей, чаще конечностей, обусловленная позиционным сдавлением массой тела при длительном пребывании пострадавшего в фиксированном положении. Длительное сдавление мягких тканей в значительной степени усугубляется развитием ишемии вследствие пережатия магистральных сосудов, а в дальнейшем - возникновением ишемического поражения нервов. При синдроме позиционного сдавления на фоне разнообразной локальной симптоматики наблюдается медленно развивающийся, но более выраженный отек тканей по сравнению с синдромом раздавливания [18]. Отличительные особенности СПС и синдрома длительного сдавления представлены в таблице 1.
В современной литературе описано множество причин приводящих к развитию рабдомиолиза [44, 46, 86, 94, 96, 139, 143, 151, 157, 178]. Причины развитя рабдомиолиза.
1. Травма: краш-синдром, синдром длительного сдавления, синдром позиционного сдавления.
2. Чрезмерные мышечные нагрузки: физические упражнения, эпилептические приступы, алкогольный делирий, столбняк, астматический статус.
3. Воздействие электрического тока: высоковольтная электротравма, поражение молнией, электроимпульсная терапия (в том числе кардиоверсия).
4. Воздействие температуры окружающей среды - гипертермия, гипотермия.
5. Окклюзия или гипоперфузия сосудов: тромбоз, эмболия, пережатие сосудов, шок.
6. Химические факторы:
а) алкоголь и его суррогаты: этанол, метанол, этиленгликоль
б) наркотические препараты: героин, метадон, кокаин, ЛСД, амфетамин, фенциклидин, метилендиоксиметамфетамин, кодеин
в) угарный газ
г) лекарственные препараты:
-антипсихотические (бутирофенон, галоперидол, хлорпромазин, промазин, флуфеназин, перфеназин, трифлуоперазин, локсапин)
-транквилизаторы (лоразепам, диазепам, мепробамат)
-антидепрессанты (амитриптилин, амоксапин, доксепин, флуоксетин, протриптилин, фенелзин)
-снотворные средства (триазолам, флунитразепам, нитразепам, барбитураты)
-наркозные, седативные средства (пропофол, галотан, фенциклидин)
-миорелаксанты (сукцинилхолин)
-гиполипидемические средства: статины (аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, церивастатин), фибраты (безафибрат, клофибрат, фенофибрат, ципрофибрат, гемфиброзил)
-диуретики (гидрохлортиазид)
-бронхолитические средства (теофиллин, тербуталин)
-адреномиметические средства (фенилпропаноламин)
-адреноблокирующие средства (окспренолол)
-противовоспалительные средства (пеницилламин, парацетамол, салицилаты)
-кортикостероиды
-гемостатические средства (аминокапроновая кислота)
-препараты гормонов гипофиза (минирин, эсмонит) -иммуномодулирующие средства (интерферон) -иммунодепрессивные средства (азатиоприн) -антигистаминные средства (дифенгидрамин, доксиламин, прометазин)
-антибактериальные препараты (изониазид, моксалактам) -противовирусные средства (зидовудин) -антипротозойные средства (пентамидин) -противогрибковые (амфотерицин В) -противоподагрические средства (колхицин) -тромболитики (стрептокиназа)
д) фосфоорганические соединения
е) соли тяжелых металлов
ж) яды змей, насекомых и др. (отравление рыбой «буффало» (США), отравление мясом налима).
7. Инфекции:
а) бактериальные инфекции: сепсис, стрептококковая инфекция, стафилококковая инфекция, пиомиозит, легионеллез, туляремия, сальмонеллез, лептоспироз, микоплазмоз, ботулизм
б) вирусные инфекции: ВИЧ, вирус Эбштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки, ветряная оспа
в) грибковые инфекции
г) протозойные инфекции: малярия
Применение интермиттирующих, постоянных и гибридных методов заместительной почечной терапии в лечении больных с острой почечной недостаточностью
Лечение острого почечного повреждения остается одной из важных и сложных проблем медицины. Предметом научных дискуссий до сих пор остаются вопросы выработки четких критериев использования заместительной почечной терапии у больных в критическом состоянии.
Время начала ЗПТ. В настоящее время нет убедительных данных о возможности медикаментозной профилактики ОПН [23, 84, 100, 102]. Наряду с общепринятыми показаниями к началу проведения ЗПТ, такими, как гиперкалиемия, выраженная гипергидратация (отек легких), метаболический ацидоз, необструктивная олигоанурия или анурия в последнее время обсуждаются показания к раннему началу ЗПТ [76, 122]. Раннее начало заместительной почечной терапии может предотвратить развитие острой почечной недостаточности, в том числе и у больных с рабдомиолизом [29, 64, 171]. Ряд авторов отмечают, что необходимо более раннее начало ЗПТ, поскольку это связано с достоверным увеличением выживаемости у больных с ОПН [62, 133, 174, 175]. В своем исследовании, проведенном с 1989 по 1997 гг (n=100), L.G. Gettings et al. [78] отмечают, что выживаемость у пациентов с ранним началом ЗПТ была достоверно выше и составила 39,0% против 20,0% у пациентов с поздним началом ЗПТ. Авторы делают вывод, что раннее начало ЗПТ, может улучшить выживаемость у больных с ОПН. По мнению Ricci Z. et al. [146] превентивное лечение будет способствовать значительному улучшению исходов 01111. Однако, Lameire N. et al. [98] ставят под сомнение эффективность раннего начала ЗПТ и считают, что применение методов заместительной почечной терапии должно основываться на клинических критериях. По данным этих авторов, раннее начало ЗПТ, в соответствии с критериями RIFLE не приводит к снижению летальности. В работе C.S. Bouman et al. [69] при раннем начале ЗПТ, не отмечалось снижение 28 - дневной летальности, или более быстрого восстановления почечной функции. В то же время конкретные критерии раннего начала ЗПТ к настоящему времени не сформулированы и вопрос о времени начала заместительной почечной терапии до сих пор остается открытым [41, 123].
Выбор метода ЗПТ. В последнее время предметом многочисленных исследований и научных дискуссий является выбор метода ЗПТ у больных с ОПН в критическом состоянии, использование интермиттирующих, постоянных или гибридных методик [100].
Так, по мнению К.С. Cho et al. [166], продленные методы ЗПТ часто рекомендуются и широко используются, хотя нет данных об их преимуществе по сравнению с интермиттирующим гемодиализом. В мультицетровом исследовании S. Uchino et al. [54], включающем 1006 пациентов с ОПН из 54 реанимационных отделений госпитальная летальность при использовании постоянной заместительной почечной терапии составила 63,8%. Авторы также не отмечают каких либо преимуществ данного метода. Исследование D. Uehlinger et al. [52], включающее 125 пациентов с ОПН в критическом состоянии, не выявило достоверных различий по клиренсу низкомолекулярных веществ, влиянию на гемодинамику, длительности ЗПТ, длительности стационарного лечения и выживаемости между группами больных, получавших ежедневный интермиттирующий гемодиализ и постоянную заместительную почечную терапию. В работе М. Bell et al. [53] применение продленных методов ЗПТ связано с лучшим восстановлением функции почек, но, не влияет на летальность. В исследовании R. Bellomo et al. [19] включено 167 пациентов в критическом состоянии с наличием ОПН. У 83 больных поводили постоянную заместительную почечную терапию, у 84 -интермиттирующую. Авторы отмечают улучшение исходов при применении постоянных методов ЗПТ - выживаемость составила 41%, против 29,8% при использовании интермиттирующих методов. По данным A. Gangji et al., М. Мег et al. [77, 120] продленная заместительная почечная терапия позволяет поддерживать почечную функцию у пациентов, у которых невозможно проведение ЗПТ в интермиттирующем режиме и способствует снижению летальности у этих больных. В работах ряда авторов [48, 60, 129, 133, 160, 177] сообщалось, что у пациентов, получавших постоянную заместительную почечную терапию, наблюдалась лучшая выживаемость, гемодинамическая стабильность и возможность лучше контролировать азотемию по сравнению с пациентами, лечившимися интермиттирующим гемодиализом.
По данным других авторов при сравнении групп, получавших ПВВГДФ или интермиттирующий гемодиализ (ИГД), госпитальная летальность при ИГД была достоверно ниже, чем в результате ПВВГДФ. Так в мультицентровом исследовании К. Cho et al. [166] (Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD)- программа по улучшению помощи при острых заболеваниях почек) проанализированы данные 398 пациентов, нуждающихся в ЗПТ. У пациентов с продленными методами ЗПТ выживаемость составила 45% и была достоверно ниже, чем у пациентов с интермиттирующими методами ЗПТ, где составила 58%. По данным J. Chang et al. [55] выживаемость у пациентов получавших ЗПТ в интермиттирующем режиме составила 46 % против 21% - у пациентов с постоянной ЗПТ. По мнению R. Mehta et al., Н. Schiffl et al. [22, 153] ежедневный гемодиализ в интермиттирующем режиме снижает летальность и не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику.
В последние годы, появились публикации об использовании гибридных методов заместительной почечной терапии - SLED (Sustained low-efficiency dialysis - продолженный низкоскоростной диализ) [168, 180]. Эти технологии концептуально и технически совмещают преимущества постоянной и интермиттирующей заместительной почечной терапии. Использование методов с низкой скоростью кровотока (200-350 мл/мин), низким потоком диализирующего раствора (200-300 мл/мин) на протяжении 8-12 часов дают следующие преимущества: в связи со снижением скорости ультрафильтрации, по сравнению с интермиттирующими методами, достигается большая гемодинамическая стабильность, низкая скорость удаления растворенных веществ, препятствует развитию дисэквилибриум синдрома, продолженная процедура способствует увеличению диализной дозы. По данным A. Berbece et al. [43] SLED обеспечивает меньший расход растворов, снижение доз антикоагулянтов, по сравнению с продленной ЗПТ и имеет значительно меньшую себестоимость. В работах ряда авторов отмечено, что применение гибридных технологий (SLED) по сравнению с результатами постоянной заместительной почечной терапии, сопровождается такой же гемодинамической стабильностью, нет достоверных различий в величинах элиминации низкомолекулярных веществ, в то же время используемые дозы антикоагулянтов были достоверно ниже [73, 75, 169].
В исследовании V. Schwenger et al. [167], включающем 232 пациента с острым почечным повреждением, 90-дневная летальность у больных, в лечении которых использовали SLED, составила 49,6%, у пациентов получавших постоянную ЗПТ в дозе 35 мл/кг/час летальность достоверно не отличалась и соответствовала 55,6% (р = 0,43). В тоже время длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии при применении SLED была достоверно ниже, чем при использовании постоянной ЗПТ и составила 19,6 ± 20,1 против 23,7 ± 21,9 суток (р = 0,04). Авторы делают вывод, что применение SLED связано с уменьшением времени пребывания в ОРИТ, со снижением себестоимости и может являться привлекательной альтернативой для лечения 01111 у больных в критическом состоянии.
Таким образом, на сегодняшний день, нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода ЗПТ, что делает целесообразным дальнейшее изучение влияния ее различных режимов на выживаемость больных с ОПН.
Предметом научных дискуссий до сих пор остаются вопросы интенсивности проведения заместительной почечной терапии.
По данным ряда авторов увеличение дозы ЗПТ способствует снижению летальности. Так в исследовании С. Ronco et al. [68], включавшем 425 пациентов в критическом состоянии и наличием острого почечного повреждения, интенсивность постоянной ЗПТ составляла 20, 35 или 45 мл/кг в час. Пятнадцатидневная выживаемость была достоверно выше при применении высокой и средней доз ЗПТ и соответствовала 58% и 57%. У пациентов с низкой интенсивностью проведения постоянной заместительной почечной терапии выживаемость составляла 41%.
В исследовании P. Saudan et al. [32], у больных, получавших ПВВГДФ с дозой 1-2,5 л/час в/в + 1-1,5 л/час диализный раствор, девяностодневная выживаемость составила 59%, у пациентов получавших постоянную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ) в дозе 1-2,5 л/час, выживаемость была ниже и составила 34%.
Факторы риска развития острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей
С целью выявления факторов риска развития острого почечного повреждения у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей проведен корреляционный анализ. Исследовали связь стадий ОПП и сроков нормализации концентрационной функции почек с отдельными признаками.
Как видно из таблицы 13, среди параметров, оценивающих тяжесть тканевого повреждения, лучшая корреляция со стадиями ОПП и СНКФ выявлена при оценке площади поражения мягких тканей (г=0,414 и г=0,429) и уровня миоглобина (г=0,204 и г=0,431). Среди других показателей, оценивающих тяжесть тканевого повреждения, менее выраженная корреляция отмечена с уровнем ЛДГ и КФК. При оценке данных радиоизотопного исследования выявлена достоверная корреляция коэффициентов относительного накопления РФП, особенно в костную фазу, что говорит о глубине поражения мягких тканей и выраженности некроза и еще раз подтверждает взаимосвязь объёма тканевого и почечного повреждения. Также выявлена корреляция тяжести состояния по шкале SAPS II со стадиями ОПП и СНКФ.
Как видно из рисунка 16 и таблицы 14, качество моделей можно охарактеризовать как очень хорошее (площадь под кривой 0,8 и выше).
Для выявления пороговых значений таких факторов риска развития ОПП как площадь поражения мягких тканей и уровень миоглобина в крови, нами был проанализирован массив значений чувствительности и специфичности (ROC-анализ). Пороговое значение площади поражения мягких тканей для развития у больного с синдромом позиционного сдавления острого почечного повреждения соответствовало 12% (чувствительность 85%, специфичность 73%). При площади поражения соответствующей 20% специфичность показателя (истинное количество больных с ОПП) достигала 93%) (чувствительность 31%о). Аналогичным образом, используя в качестве маркера 01111 уровень миоглобина в крови при поступлении в стационар, нами было выявлено, что пороговой для развития ОПП концентрацией миоглобина является 1000 нг/мл (чувствительность 70% , специфичность 73%). Среди больных с уровнем миоглобина 3000 нг/мл специфичность показателя достигала 93% (чувствительность 48%).
На основании полученных данных всех пациентов распределили на три группы, в зависимости от площади поражения мягких тканей ( 12%, 12-20%, 20%) и уровня миоглобина в крови ( 1000 нг/мл, 1000 - 3000 нг/мл, 3000 нг/мл).
Сравнительная характеристика пациентов на момент поступления в стационар, в зависимости от площади поражения мягких тканей представлена в таблице 15.
Пациенты с площадью поражения 12 % и от 12 до 20 % были старше, чем больные с поражением 20% поверхности тела. Среди причин развития СПС у больных с площадью поражения менее 20%, превалировала алкогольная интоксикация (в 61% случаев), при повреждении более 20% поверхности тела - передозировка наркотическими препаратами (у 51% пациентов).
Площадь поражения мягких тканей увеличивалась соответственно длительности позиционного сдавления. Так если при длительности экспозиции 11,1±7,9 часов было поражено менее 12% поверхности тела, то у больных, находившихся в коматозном состоянии 13,0±9,3 часов, площадь поражения составляла уже более 20%.
Сроки поступления в стационар у пациентов всех трех групп не отличалось. Степень тяжести состояния пациентов по шкале SAPS - II увеличивалась соответственно площади поражения и при повреждении менее 12% поверхности тела составляла 27,4+14,4 баллов, при поражении от 12 до 20% и более 20% - 33,3±10,3 и 33,7±12,4 балла.
При оценке тяжести почечного повреждения выявлено, что частота развития как ОПП, так и III стадии ОПП увеличивалась соответственно площади поражения и при разрушении 20% мышечной ткани, ОПП развилось в 96,8%, из них третья стадия в 88,9% случаев, что подтверждалось соответственным нарастанием концентрации креатинина, мочевины в крови, а также ухудшением внутрипочечной гемодинамики (повышение ИРПА).
У больных с площадью поражения менее 12% объем суточного диуреза составлял 1000,0 (400,0; 2000,0) мл. Отек легких у больных с поражением менее 12%о поверхности тела развился у 3-х из 55 пациентов, что в 3 раза реже, чем при площади поражения более 12%. С увеличением объема поражения мягких тканей отмечалось снижение диуреза и увеличение частоты развития отека легких и, при площади поражения более 20%, отек легких наблюдался у 11 из 63 пациентов. Объём мышечного повреждения подтверждался увеличением следующих показателей: миоглобина, КФК, ЛДГ. При поражении более 20% поверхности тела уровень миоглобина в крови составлял 3179,0 (822,5; 29658,0) нг/мл (максимально 300000,0 нг/мл), активность КФК и ЛДГ повышалась до 5115,2 (1420,9; 17618,9) ед/л и 2208,4 (1465,0; 3704,0) ед/л. При оценке данных радиоизотопного исследования, свидетельствующих о глубине некроза, отмечалось увеличение коэффициента относительного накопления радифармпрепарата в костную фазу а также степень нарастания КОН от мягкотканевой фазы к костной соответственно увеличению площади поражения, то есть с увеличением площади увеличивалась и глубина поражения.
При анализе исходов лечения (табл. 16) выявлено, что потребность в заместительной почечной терапии и её длительность, сроки нормализации мочевыделительной и концентрационной функции почек, длительность госпитализации достоверно возрастали по мере увеличения площади поражения мягких тканей.
Так при повреждении менее 12% поверхности тела проведение ЗПТ потребовалось 40% пациентов, длительность ЗПТ составила 7,6±4,2 суток. Продолжительность анурии и сроки восстановления концентрационной функции почек соответствовали 1,7±1,6 и 6,6±9,3, длительность госпитализации - 19,7±7,6 суткам.
При площади поражения от 12 до 20% потребность ЗПТ составила 77,9%, длительность анурии 5,0±4,7, длительность ЗПТ - 10,9±8,1 суток. Концентрационная функция почек восстанавливалась в течение 16,2±14,0 суток, длительность госпитализации составила 29,4±14,1 суток.
При поражении более 20% поверхности тела, проведение ЗПТ потребовалось 88,9% пациентов. Длительность ЗПТ составила 11,6±7,1 суток. Сроки восстановления мочевыделительной и концентрационной функции почек соответствовали 7,2±6,3 и 20,9±12,3 суток, что в три и в четыре раза дольше, чем при площади поражения менее 12%, а длительность пребывания больного в стационаре составляла 30,8±11,5, максимально достигая 73 суток.
Летальность при повреждении менее 12% и от 12 до 20% поверхности тела и составляла 10,9% (умерли 6 из 55 больных) и 11,6% (умерли 11 из 95), при площади поражения более 20% - 14,3% (умерли 9 из 63 пациентов).
Оценивая уровень миоглобина, как основного лабораторного показателя, свидетельствующего о массивности тканевого повреждения, выявлено, что с повышением концентрации миоглобина параллельно, в крови возрастает активность КФК и ЛДГ (табл.17). Так при уровне миоглобина менее 1000 нг/мл показатели КФК и ЛДГ соответствовали 2966,0 (528,3; 6473,0) и 715,0 (432,4; 1425,3) ед/л. Когда концентрация миоглобина в крови превышала 3000,0 нг/мл уровень креатинфосфокиназы достигал 13676,6 (4065,3; 23761,2), лактатдегидрогеназы - 2284,5 (1502,0; 3470,0) ед/л (увеличивались в 4 и в 3 раза).
Заместительная почечная терапия в комплексном лечении синдрома позиционного сдавления мягких тканей
С целью определения тактики и оценки эффективности применения заместительной почечной терапии у больных с синдромом позиционного сдавления в III стадии ОПП, пациенты были разделены на три группы, исходя из модальности и режимов проведения ЗПТ.
1 группу составили 55 пациентов, госпитализированных за период 01.2002 - 12.2004 гг. У 40 пациентов (72,7%) СПС развилась вследствие алкогольной интоксикации, у 11 больных (20,0%), причиной СПС являлась передозировка наркотическими препаратами. Пациентам проводили ЗПТ в интермитирующем режиме - ИГДФ. Оценка группы проводилась ретроспективно.
Во 2 группу вошли 22 пациента госпитализированные за период 01.2004-10.2005 гг. У 16 больных (72,7%) причиной СПС являлась алкогольная интоксикация, у 6 больных (27,3%) - передозировка наркотическими препаратами. Пациентам этой группы применяли комбинацию постоянных и интермиттирующих методов ЗПТ - ПВВГДФ (доза постоянной ЗПТ составляла 32,6±2,4 мл/кг/час) и ИГДФ.
3 группу составили 75 пациентов госпитализированных за период с 11.2005-12.2009 гг. Основной причиной СПС у 47 пациентов (62,7%) была передозировка наркотическими препаратами, у 24 больных (32,0%) -алкогольная интоксикация. Этим пациентам применяли комбинацию постоянных и гибридных методов ЗПТ: SLED и высокопоточной ПВВГДФ (доза постоянной ЗПТ 54,9±25,7 мл/кг/час), разработанную на основании опыта применения методов заместительной почечной терапии как нашего отделения, так и оценки опыта применения SLED зарубежными авторами за период с 2002 по 2005 г. Общая и клиническая характеристика больных представлена в таблице 20.
Пациенты 1 группы были старше, их возраст составлял 42,0 (27,0; 52,0) года и был достоверно выше (р=0,04), чем в 3 группе - 32,0 (25,0; 39,0) года (данные различия вероятно связаны с тем, что среди причин СПС до 2006 года преобладала алкогольная интоксикация, а с 2006 года причиной развития СПС у большинства пациентов являлась передозировка наркотическими препаратами). Во всех трех группах преобладали мужчины.
Длительность от момента травмы до госпитализации, у пациентов 1 и 2 групп составляла 2,0 (1,0; 4,0) и 2,0 (1,0; 5,0) суток и достоверно не отличалась. Пациенты 3 группы позже поступали в стационар - на 3,0 (1,0; 5,0) сутки (максимально на 17 сутки). Длительность позиционного сдавления у пациентов 1 группы составила 11,0 (6,0; 24,0) часов, второй и третьей группах - 12,0 (7,0; 18,0) и 10,0 (7,0; 12,0) часов. Степень тяжести состояния пациентов, оцененная по шкале SAPS-II, во всех группах была выше 30 баллов и составляла 35,0 (30,0; 46,0) баллов в первой группе, 39,0 (30,0; 46,0) во второй и 35,0 (26,0; 39,0) баллов в третьей группе.
Произведена оценка тяжести острого почечного повреждения при поступлении. Уровень креатинина у больных в первой группе соответствовал 460,0 (354,0; 637,0) мкмоль/л, во второй - 489,5 (372,0; 779,0) мкмоль/л. У пациентов 3 группы концентрация креатинина в крови составляла 529,0 (419,5; 899,6) мкмоль/л и была достоверно выше, чем в первой и второй группах. Уровень мочевины у пациентов 1 и 2 групп соответствовал 28,9 (19,9; 46,0) и 35,6 (22,6; 53,5) ммоль/л. В третьей группе концентрация мочевины в крови составила - 23,3 (18,8; 38,4) ммоль/л. У всех пациентов отмечалась олигоанурия.
В 1 группе клиническая картина отека легких при поступлении в стационар выявлена у 6 пациентов (11,0%), во 2 группе - у 4-х (18,0%), в 3 группе - у 15 больных (20,0%).
При оценке тяжести тканевого повреждения уровень миоглобина у пациентов 3 группы составлял 3782,0 (1000,0; 20376,0) нг/мл, у пациентов 1 и 2 групп, определение уровня миоглобина не проводилось. Активность креатинфосфокиназы у пациентов 3 группы был в 3 раза выше, чем у пациентов 1 группы ив 1,7 раза выше, чем у пациентов 2 группы. Активность ЛДГ в первой группе соответствовала 2283,6 (1514; 3523,4) ед/л, во второй - 2448,7 (1824,4; 5747,7) ед/л, в третьей группе 1609,4 (837,9; 2985,0) ед/л и достоверно не отличалась.
Площадь поражения мягких тканей у пациентов всех трех групп не отличалась, однако, при анализе данных радиоизотопного исследования выявлено, что наибольшие значения КОН РФП 4,3 (2,8; 6,5) были в 3 группе. То есть при одинаковой площади поражения во всех трех группах, глубина поражения мягких тканей была больше у пациентов 3 группы, что подтверждалось более высокими цифрами фермента цитолиза КФК в этой группе.
Проведена оценка динамики КФК у пациентов в зависимости от комбинаций методов ЗПТ, применяемых во второй и третьей группе (рис. 22).
При оценке средних значений исходный уровень КФК у пациентов 3 группы в 99 раз превысил нормальные значения и составил 16991,1 ±24961,8 ед/л, во 2 группе уровень креатинфосфокиназы превысил нормальные значения, в 80 раз и составил 13738,1±13853,9 ед/л. К 5 суткам отмечалось снижение уровня КФК на 63,5% у пациентов 3 группы (до 6197,9±10532,8 ед/л), а во 2 группе напротив, произошло повышение уровня КФК на 21% от исходного уровня (до 16606,3±29973,9 ед/л), затем, к десятым суткам, происходило постепенное снижение активности КФК до 7360,7±7134,9 ед/л во 2 группе и 800,4±599,0 ед/л в 3 группе. К 12 суткам у пациентов 2 группы уровень креатинфосфокназы составил 4002,0±3765,1 ед/л, в 3 группе -598,3±236,7 ед/л.
Таким образом, если у пациентов 3 группы происходило планомерное снижение активности КФК от первых суток к двенадцатым, то во 2 группе к пятым суткам уровень КФК повышался на 21,0% от исходных значений. Вероятно, данные изменения связаны с применением высокопоточной ПВВГДФ в третьей группе, что позволяет лучше удалять из циркуляторного русла как уже имеющиеся токсические компоненты разрушенных миоцитов, так и их дополнительное поступление в кровоток, которое происходит после улучшения микроциркуляции в пораженных областях.
Проведена оценка динамики показателей миоглобина в 3 группе (во 2 группе, определение уровня миоглобина не проводилось).
Исходная концентрация миоглобина в 54 раза превышала нормальные значения. На фоне лечения, уже к 5 суткам отмечалось достоверное (р=0,000) снижение уровня миоглобина на 80,0%, к 15 суткам на 97,2% от исходного значения, а к 20 суткам происходила нормализация показателей миоглобина (рис. 23).
Таким образом, комбинация постоянных высокопоточных методов ЗПТ и гибридных технологий позволяет эффективно элиминировать миоглобин и другие продукты тканевого повреждения из циркуляторного русла.
При анализе исходов лечения (табл. 21) выявлено, что, у пациентов 3 группы, где использовались высокопоточные постоянные методы ЗПТ, длительность анурии - 5,0 (1,0; 8,0) суток была достоверно в 1,5 раза ниже, чем у пациентов 1 группы - 8,0 (2,0; 13,0) суток.
Похожие диссертации на Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении острого почечного повреждения при синдроме позиционного сдавления.
