Введение к работе
Актуальность проблемы. Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — серьёзная проблема в практике отделений интенсивной терапии (Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007). Хотя ее обсуждению уделяется большое внимание, многие вопросы до сих пор остаются нерешенными. Общая летальность пациентов с ОРДС остается в пределах от 40 до 60% (Власенко А.В., Закс И.О., Мороз В.В., 2001).
Достаточно часто, особенно в случае несвоевременного или неадекватного лечения, ОПЛ/ОРДС являются составным компонентом синдрома полиорганной дисфункции или полиорганной недостаточности (ПОН). В этой связи следует подчеркнуть, что большинство исследователей считают, что поражённые лёгкие являются первым органом в цепочке развивающейся полиорганной недостаточности.
Современное определение и диагностические критерии ОПЛ/ОРДС были приняты в 1992 r. Американо-Европейской согласительной конференцией (АЕСС) (Bernard G. R., Artigas A., Brigham К. L., 1994). ОПЛ было определено как синдром воспаления и повышенной проницаемости (в системе лёгочного кровообращения), связанных с комплексом физиологических нарушений, которые не обусловлены, но могут наблюдаться одновременно с левопредсердной или легочно-капиллярной гипертензией, и проявляющихся определенными клиническими и рентгенологическими признаками. Термин «ОРДС» является, по сравнению с ОПЛ, более узким понятием и представляет наиболее тяжелую его форму, сопровождающуюся более выраженной артериальной гипоксемией (Bernard G. R., Artigas A., Brigham К. L., 1994).
Критерии, отмеченные в рекомендациях АЕСС, можно признать справедливыми только для поздних стадий ОПЛ (Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007). В связи с этим, в 1998 году в рекомендациях AECC (Artigas A., Bernard G.R., Carlet J., 1998) была подчеркнута необходимость дальнейшего исследовательского поиска биологических маркеров острого легочного повреждения. Изученные к настоящему времени новые биологические маркеры ОПЛ (проколлаген-III, антиген фактора Виллебранда, флагеллин, оксид азота, эндотелин-1 и др.) имеют низкую практическую ценность для реальной клинической практики (Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В., 2004).
Особенно актуален поиск новых информативных диагностических критериев для больных с вторичным ОПЛ, для которого характерен «светлый промежуток» между воздействующим фактором и началом клинических проявлений (от 10-12 часов до 2-3 суток) (Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007). Существование «светлого промежутка» имеет принципиальное значение, так как при выявлении раннего предиктора развития ОПЛ есть возможность провести ряд профилактических мероприятий, воздействующих на систему кровообращения, метаболизм и состояние крови.
Для оценки выраженности отека легких при ОПЛ и ОРДС ценным дополнением современных методов наблюдения за пациентом может стать волюметрический мониторинг гемодинамики, основанный на технике транспульмонального разведения индикатора, что позволяет измерить внесосудистую воду легких и ряд других показателей (Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В., 2004). Показатели транспульмональной термодилюции обладают высокой прогностической ценностью (Sakka S.G., Klein M., Reinhart K., Meier-Hellmann A., 2002) и коррелируют со шкалой повреждения легких, индексом оксигенации, легочным комплайнсом и биохимическим маркерами ОПЛ (Киров М.Ю., Кузьков В.В., Бьертнес Л.Я., Недашковский Э.В., 2003; Martin G.S., Eaton S., Mealer M., Moss M., 2005; Kuzkov V.V., Kirov M.Y.,Sovershaev M.A., 2006). Но все же, данная методика не может, к сожалению, стать рутинной и воспроизводимой у всех пациентов с риском развития ОПЛ, что обусловлено инвазивностью и технической сложностью метода, сопряженной с риском развития потенциально опасных для жизни осложнений.
Известно, что легкие обладают многочисленными нереспираторными функциями, которые при развитии ОПЛ нарушаются на 12-36 ч. раньше появления клинико-лабораторных признаков повреждения газообменной функции (Чурляев Ю.А., 2005). Одной из недыхательных функций легких является участие в регуляции гемостаза и синтез целого ряда антикоагуляционных и прокоагуляционных факторов. Необходимо отметить роль легких в секвестрации тромбоцитов, истощении запасов плазменных факторов свертывания (антитромбин III, протеин С и др.) и накоплении продуктов деградации фибрина (ПДФ) на фоне ОПЛ (Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 1991; Martin G.S., Bernard G.R., 2001; Corvalho A., 1988; ., ., ., ., ., 2008). Следовательно, выявление закономерностей нарушения системы гемостаза у больных с ОПЛ может являться ранним предиктором развития данного синдрома.
Имеющиеся в современной литературе рекомендации относительно интенсивной терапии ОПЛ/ОРДС применимы к пациентам с уже развернутой клинико-лабораторной картиной ОПЛ. Практически отсутствуют исследования, посвященные разработке профилактических мероприятий, воздействующих на систему кровообращения, метаболизм и состояние крови на ранних стадиях ОПЛ, когда еще нет явных нарушений газообменных функций легких.
Наиболее эффективными методами упреждающей терапии развивающегося ОПЛ считаются методы вспомогательной респираторной поддержки (в частности, неинвазивная искусственная вентиляция легких) (Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007) и методы экстракорпоральной дезинтоксикации - плазмаферез (Грицан А.И., Колесниченко А.П., 2002). Но результативность применения данных технологий во многом зависит от своевременного начала их проведения, что, в свою очередь, - следствие возможности ранней диагностики развивающегося ОПЛ.
Суммируя все выше сказанное, необходимо отметить, что интенсивные научные исследования патогенеза и новых путей интенсивной терапии ОПЛ/ОРДС, предпринятые за последние 20 лет, не принесли заметного успеха в клинической практике. ОПЛ продолжает нести смертельный риск, и с этим невозможно смириться.
Цель исследования: повысить эффективность прогнозирования и упреждающей терапии синдрома острого повреждения легких.
Задачи исследования:
-
Изучить характер артериовенозной разницы гемостазиологических параметров при первичном и вторичном повреждении лёгких.
-
Изучить взаимосвязь между характером артериовенозной разницы гемостазологических параметров и параметрами газообмена при первичном и вторичном повреждении легких.
-
Выявить диагностические критерии раннего прогнозирования вторичного ОПЛ, основанные на оценке характера артериовенозной разницы гемостазологических параметров.
-
Оценить эффективность методики упреждающей терапии вторичного ОПЛ.
Научная новизна исследования
-
Впервые выявлена закономерность изменения артериовенозной разницы параметров гемостаза при первичном и вторичном остром повреждении лёгких, а также при различной степени тяжести повреждения легких.
-
Впервые выявлен диагностический критерий раннего прогнозирования вторичного ОПЛ, основанный на оценке характера артериовенозной разницы гемостазологических параметров, коррелирующий с индексом оксигенации.
-
Доказано, что использование выявленного диагностического критерия позволяет диагностировать вторичное ОПЛ на сутки раньше, чем при применении общепринятых диагностических критериев Американо-Европейской согласительной конференции (AECC).
-
Доказано, что применение ранней упреждающей терапии, включающей неинвазивную респираторную поддержку и процедуры плазмафереза, позволяет в два раза сократить частоту развития тяжелого вторичного ОПЛ, необходимость в искусственной вентиляции легких и в гемодинамической поддержке, уменьшить летальность с 36% до 21,5%.
Научно-практическая значимость
В результате проведённого исследования выявлен диагностический критерий раннего прогнозирования вторичного ОПЛ, основанный на оценке характера артериовенозной разницы гемостазологических параметров, коррелирующий с индексом оксигенации. Ранняя диагностика вторичного ОПЛ позволяет применить упреждающую терапию (неинвазивная респираторная поддержка и плазмаферез) за сутки до развития нарушений газообменных функций легких, уменьшив, тем самым, потребность в искусственной вентиляции легких и в гемодинамической поддержке.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с первичным повреждением лёгких нарушения гемостаза выявляются изначально в артериальном русле, а у больных с вторичным повреждением лёгких – в венозном русле.
-
Снижение уровня тромбоцитов и повышение коагуляционной активности артериальной крови по сравнению с венозной является ранним диагностическим критерием вторичного ОПЛ.
-
Использование выявленного диагностического критерия позволяет диагностировать вторичное ОПЛ на сутки раньше, чем при применении общепринятых диагностических критериев.
-
Ранняя диагностика вторичного ОПЛ позволяет применить упреждающую терапию (неинвазивная респираторная поддержка и плазмаферез) за сутки до развития нарушений газообменных функций легких, улучшив, тем самым, результаты интенсивной терапии ОПЛ и снизив летальность при данной патологии.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета; в отделениях анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии МУЗ ЦРБ администрации Белореченского района, МУЗ КМЛДО «Городская больница №2» г. Краснодара,
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на III-VII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологи и реаниматологии», I-V Всероссийских научно-методических семинарах «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины».
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (в том числе: 3 – в журналах, включенным ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного теста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 3 глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (33 отечественных и 116 иностранных источников) и приложения. Работа содержит 3 рисунка и 26 таблиц.
Похожие диссертации на Прогнозирование и упреждение развития синдрома острого повреждения лёгких
