Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый некротизирующий панкреатит (ОНП) может осложняться развитием комплекса патологических синдромов (В.А. Руднов, А.С. Зубарев, 2005). В том числе, дисфункцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая при ОНП обусловлена тесными анатомическими и функциональными связями поджелудочной железы с органами брюшной полости (А.П.Михайлов, 2004). В контексте синдрома кишечной недостаточности рассматривается синдром острого повреждения желудка (СОПЖ), включающий повреждение целостности слизистой оболочки, нарушение моторики, отек слизистой (Б.Р. Гельфанд,' 2004). Серьезной проблемой при этом является кровотечение (В.А. Кубышкин, 2004).
Острое стрессовое кровотечение при ОНП - грозное и недостаточно изученное осложнение (И.Е. Верхулецкий, Ю.Г. Луценко, 2008). Опасность геморрагических осложнений у пациентов с ОНП велика из-за склонности к гипокоагуляции и тромбоцитопении (НА.Кузнецов, Г.В. Родоман, Т.Н. Шалаева, 2008). В свою очередь развитие кровотечений, осложняющих стресс-повреждения ЖКТ, играют важную роль в определении прогноза течения и исходов критического состояния (N. Stollman, D.C. Metz, 2005). При некротизирующем панкреатите с СОПЖ, осложненным значимым кровотечением, развивается «синдром взаимного отягощения», а результаты консервативного и хирургического лечения острых стрессовых кровотечений остаются неудовлетворительными (А.П.Михайлов, 2004). Чему способствует поздняя диагностика кровотечений из-за недостатка специфических клинических признаков, тяжести основного заболевания (Л.А. Бокерия, 2004).
Также отсутствуют систематизированные данные о частоте выявления, сроках возникновения острых эрозий и язв (ОЭиЯ), факторах риска, частоте развития осложнений ОЭиЯ у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом (В.И. Филин, АЛ.Костюченко, 2000). Не определены категории больных ОНП с различными рисками желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), при том, что профилактика должна носить дифференцированный характер (R.G. Martindale, 2005).
4 Таким образом, определение критического периода, выявление факторов риска острых стрессовых гастроинтестинальных кровотечений при ОНП с целью создания действенной и простой системы прогноза для своевременной и эффективной диагностики, профилактики и лечения данного осложнения представляется актуальным.
Цель исследования - разработать метод прогнозирования острых стрессовых гастроинтестинальных кровотечений на основании анализа клинико-лабораторных показателей и определения факторов риска большей повреждающей значимости у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом.
Задачи исследования:
-
Изучить эпидемиологию кровотечений при СОПЖ у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом.
-
Выявить факторы риска большей повреждающей значимости при СОПЖ с кровотечением у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом.
-
Определить возможные факторы риска кровотечений при СОПЖ у пациентов с ОНП в зависимости от сроков развития данного осложнения.
-
Установить рутинные лабораторные и клинические показатели, прогнозирующие риск острых стрессовых гастроинтестинальных кровотечений при ОНП.
-
Исследовать динамику лабораторных показателей, характеризующих состояние иммунитета у пациентов с ОНП в зависимости от факта развития кровотечения.
-
Дать сравнительную оценку эффективности проводимой медикаментозной профилактики острых стрессовых кровотечений.
Научная новизна работы:
1. Впервые определены факторы риска большей повреждающей значимости для стрессовых кровотечений при ОНП: общий белок сыворотки крови исходно < бЗг/л, абсолютное количество лимфоцитов < 1601 клеток в 1 мкл, балл по шкале APACHE II > 13, шок, ОДН (p02/Fi02 < 240), энтеральное питание, начатое с 5-х
5 суток заболевания и позже, коагулопатия, балл по шкале SOFA > 9, неотложное оперативное вмешательство.
-
Впервые выявлено, что риск развития кровотечения при ОНП определяет совокупность рутинных клинико-лабораторных признаков: балл тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II, срок начала энтерального питания, исходный уровень общего белка сыворотки крови, наличие шокового синдрома.
-
Установлено, что на 3-е и 5-е сутки заболевания ОНП с СОПЖ, осложненным кровотечением отмечается достоверно более низкий уровень относительного количества моноцитов, экспрессирующих маркер HLA-DR, достоверно более высокий уровень апоптоза лимфоцитов; и также на 3-е сутки - достоверно выше уровень JgE. -
4. Впервые обосновано преимущество применения ИПП перед
Н2-блокаторами именно у наиболее тяжелой категории пациентов с
ОНП, балл тяжести которых по шкале APACHE II > 13, причем в
максимально ранние сроки.
Практическая значимость. Разработанный метод прогнозирования острых стрессовых кровотечений у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом на основании выделенных факторов риска большей повреждающей значимости позволяет своевременно провести диагностику и начать лечение данного осложнения.
Также продемонстрирована необходимость
профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (омепразола, пантопразола) именно более тяжелой категории пациентов ОНП (с баллом тяжести по шкале APACHE II > 13), причем в максимально ранние сроки.
Наличие высокого прогнозируемого риска развития острого стрессового кровотечения при подозрении на ЖКК позволяет обосновать назначение ИПП в непрерывном режиме, до эндоскопического исследования, а также в случае невозможности его проведения.
Выявление таких факторов риска, как ОДН (p02/Fi02 < 240), энтеральное питание, начатое с 5-х суток заболевания и позже, подтверждает необходимость жесткого контроля качества респираторной терапии, а так же сроков назначения энтеральной поддержки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Значимыми факторами риска ЖКК при остром
некротизирующем панкреатите являются: общий белок сыворотки
крови исходно < бЗг/л, абсолютное количество лимфоцитов < 1601
клеток в 1 мкл, балл по шкале APACHE II > 13, шок, ОДН (p02/Fi02
< 240), энтеральное питание, начатое с 5-х суток заболевания и
позже, коагулопатия, балл по шкале SOFA > 9, неотложное
оперативное вмешательство.
-
Прогноз риска развития острых стрессовых кровотечений определяется совокупностью рутинных клинико-лабораторных признаков: баллом тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II, сутками от начала энтерального питания, исходным уровнем общего белка сыворотки крови, наличием шока.
-
Отсутствуют рутинные клинико-лабораторные параметры, позволяющие выделить риски развития кровотечения в зависимости от сроков появления осложнений. Лишь один признак характерен для ЖКК, возникающих в первые 24 часа - общий белок сыворотки крови исходно не более 57, 5 г/л и то при условии, что кровотечение будет.
-
Снижение относительного количества моноцитов, экспрессирующих маркер HLA-DR, повышение уровней апоптоза лимфоцитов и JgE могут только косвенно использоваться для прогноза развития стрессовых кровотечений, так как выявленная динамика лабораторных иммунологических показателей характеризует большую тенденцию к развитию иммуносупрессии уже в ранней фазе ОНП у более тяжелой категории пациентов.
5. Высокая частота развития кровотечений, в том числе, в
первые сутки ОНП, случаи несвоевременной диагностики данного
осложнения указывают на необходимость назначения ингибиторов
протонной помпы (ИПП) именно у более тяжелой категории
пациентов в наиболее ранние сроки.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на внутрибольничных конференциях по темам: «Проблема желудочно-кишечных кровотечений в ургентной хирургии» (г. Ноябрьск, МУ ЦГБ, 2006г.); «Оптимизация лечения пациентов с острым некротизирующим панкреатитом» (г. Ноябрьск, МУ ЦГБ, 2008г.); VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-
7
Петербург, 2009); на межрегиональной научно-практической
конференции «Современные проблемы анестезиологии и
реаниматологии. Уральский форум - 2010» (Екатеринбург, 2010); окружной научно-практической конференции с международным участием «Оказание специализированной медицинской помощи в условиях Заполярья на примере Ямало-Ненецкого автономного округа» (Салехард, 2010). Апробация работы состоялась 22 ноября 2011г. на заседании проблемной комиссии в г. Екатеринбурге.
Публикации и внедрение результатов исследования. По
теме диссертации опубликовано шесть научных публикации, из них пять - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации, хирургических отделений МУ «ЦГБ» г. Ноябрьска; отделениях хирургии, анестезиологии и реанимации ЛПУ Ямало-Ненецкого и Ханты-Мансийского автономного округа в городах Муравленко (МУЗ «ГБ»), Тарко-Сале (МУ «Таркосалинская ЦРБ»), Губкинский (МУЗ «ГБ»), Советский (МУЗ «Советская ЦРБ»).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 125 таблиц, 15 рисунков и 1 уравнение. Указатель литературы включает 124 отечественных и 138 зарубежных работ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации ВНТИЦ 01201179632).
Похожие диссертации на Факторы риска кровотечений при синдроме острого повреждения желудка у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом
