Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре заболеваемости населения России травматические и нетравматические поражения головного мозга занимают одно из первых мест [Пирадов М.А., 2008]. Актуальными остаются проблемы коррекции внечерепных осложнений у больных с повреждениями головного мозга, в том числе проблемы дыхательной недостаточности.
Частота развития острого повреждения легких (ОПЛ) у больных с нарушениями сознания составляет от 50 до 80% [Stubbe Н., 2008]. При патологоанатомическом исследовании лёгких при черепно-мозговой травме и острых нарушениях мозгового кровообращения, всегда выявляются резко выраженные гемодинамические расстройства [Bratton et al, 1997, Demling et al., 1990]. Легочных осложнения оказывают существенное влияние на структуру исходов при черепно-мозговой травме и нарушениях мозгового кровообращения [Mascia and Andrews, 1998; Holland et al., 2003; Щеголев А.И., 2007].
Современные подходы к лечению больных с ОПЛ основаны на использовании респираторной терапии и профилактике развития полиорганной недостаточности (ПОН), которая является основной причиной смерти больных с ОПЛ [Bellingan G.J., 2002, Кассиль В.Л., 2001, Гельфанд Б.Р., 2001].
Профилактика ишемии мозга при его поражении заключается в стабилизации гемодинамики, лечении гипоксии и своевременной коррекции внутричерепной гипертензии [R. Chesnut, 1995, Крылов В.В., 2010]. Для этого необходимо использовать достаточный объем инфузионной поддержки, коллоидные, кристаллоидные и гиперосмоляльные препараты [Щеголев А.В., 2003, Царенко С.В., 2009]. Неограниченная инфузионно-трансфузионная терапия может усугублять течение ОПЛ [Wheeler A., 2000], однако ограничение объема жидкости не приводит к улучшению исходов у больных с ОПЛ [Neil R. MacIntyre, 2006]. Применение только кристаллоидных растворов может отрицательно влиять на течение ОПЛ [Hudson LD, 1992], но с другой стороны, применение коллоидов и препаратов крови также небезопасно [Галстян Г.М., 2006]. Поэтому вопрос об оптимальной тактике инфузионной терапии у больных с сочетанием ОПЛ и внутричерепной гипертензии в настоящее время является предметом дискуссий.
Наиболее эффективным и безопасным методом респираторной терапии ОПЛ является «протективная» вентиляция легких с использованием дыхательного объема 5-7 мл/кг [The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000; Гельфанд Б.Р., 2000, Кассиль В.Л., 2001]. Этот метод ИВЛ не всегда допустим у пациентов с поражением головного мозга, т.к. часто сопровождается гиперкапнией и сопутствующим повышением внутричерепного давления (ВЧД). К росту ВЧД и ухудшению мозгового кровотока могут приводить и другие методы респираторной терапии ОПЛ – вентиляция с повышенным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), положение больного в прон-позиции [Bein T., 2002; Davis R.L., 1997]. Таким образом, проблема выбора тактики респираторной терапии у больных с сочетанием внутричерепной гипертензии и острого повреждения легких остается актуальной в настоящее время.
Цель исследования
Повысить эффективность и безопасность инфузионной терапии и респираторной поддержки при остром повреждении легких у пациентов с поражением головного мозга.
Задачи исследования
-
Оценить частоту развития и тяжесть течения острого повреждения легких, а также факторы риска у нейрохирургических и неврологических больных в остром периоде заболевания.
-
Изучить частоту развития и динамику острого повреждения легких при использовании различных схем инфузионно-трансфузионной терапии.
-
Оценить значимость индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) для выбора тактики инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острым повреждением легких.
-
Изучить возможность применения вентиляции с высоким уровнем ПДКВ у больных с внутричерепной гипертензией и острым повреждением легких.
-
Сравнить исходы заболевания у пациентов с внутричерепной гипертензией и острым повреждением легких в зависимости от используемых схем инфузионной терапии.
Научная новизна
-
Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития острого повреждения легких у пациентов с нарушениями сознания в остром периоде травматического и нетравматического поражения головного мозга.
-
Впервые с применением метода транспульмональной термодилюции и общепринятыми принципами диагностики острого повреждения легких исследовано развитие острого повреждения легких у пациентов с нарушениями сознания вследствие органического поражения головного мозга. Проведена оценка влияния различных схем инфузионно-трансфузионной терапии на частоту развития и динамику ОПЛ.
-
Проведена оценка безопасности проведения ИВЛ с высокими значениями ПДКВ у больных с внутричерепной гипертензией. Доказана взаимосвязь значений ПДКВ и ВЧД в зависимости от особенностей течения заболевания. Выявлено, что максимальная величина ПДКВ, не вызывающая нарушений церебральной гемодинамики у больных с внутричерепной гипертензией составляет 15 см вод. ст.
Практическая значимость
Установлены сроки и частота развития острого повреждения легких у больных с нарушениями сознания, находящихся на ИВЛ.
Выявлено отсутствие статистически значимой корреляции вводимых объемов жидкости и сроков развития и тяжести течения ОПЛ у этой категории больных.
Произведена оценка влияния различных инфузионных сред на показатель ИВСВЛ и клиническое течение ОПЛ. Выявлена взаимосвязь между динамикой показателя ИВСВЛ и тяжестью ОПЛ. Установлена взаимосвязь между уровнем ПДКВ и значением ВЧД у пациентов с внутричерепной гипертензией.
Определены показания и противопоказания к проведению инфузионно-трансфузионной терапии и подбору параметров ИВЛ у пациентов с сочетанием внутричерепной гипертензии и острого повреждения легких.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ограничение объема инфузионной поддержки менее 35 мл/кг/сут не исключает высокой частоты развития ОПЛ у больных с нарушениями сознания в остром периоде заболевания.
-
При использовании гиперосмоляльных растворов у больных с нарушенной оксигенацией следует осуществлять мониторинг газового состава крови для своевременной коррекции параметров респираторной поддержки.
-
Проведение ИВЛ с ПДКВ более 15 см вод. ст. с целью мобилизации альвеол при остром повреждении легких у пациентов с внутричерепной гипертензией должно сопровождаться инвазивным мониторингом АД и ВЧД.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные рекомендации по формированию схем инфузионной терапии и респираторной поддержки внедрены в ОРИТ для неврологических больных ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава и ОРИТ №24 ГКБ №1 им. Пирогова.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 6-ой, 7-ой и 8-ой научно-практической конференциях «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2008-2010 год, конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 2009 г., апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр анестезиологии и неотложной медицины ГОУ ДПО РМАПО, нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО, детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО, отделения реанимации и интенсивной терапии № 24 ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, отделения анестезиологии ГКБ им. С.П. Боткина 29.10.2010 г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 21 отечественный и 97 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 21 таблицей и 12 рисунками.
Похожие диссертации на Синдром острого повреждения легких в интенсивной терапии больных с внутричерепной гипертензией.
