Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные представления о патогенезе, клиническом течении, диагностике и принципах лечения печеночной энцефалопатии при алкогольной болезни печени 12
1.1. Патогенез печеночной энцефалопатии 12
1.2. Особенности клинического течения печеночной энцефалопатии у больных алкогольной болезнью печени с синдромом портальной гипертензии 18
1.3. Диагностика печеночной энцефалопатии при алкогольной болезни печени 22
1.3.1. Клиническая диагностика 23
1.3.2. Психометрическое тестирование 24
1.3.3. Лабораторная диагностика 24
1.3.4. Инструментальные методы диагностики 25
1.4. Методы лечения печеночной энцефалопатии 27
1.5. Обоснование выбора антиоксидантой терапии в лечении печеночной энцефалопатии при алкогольной болезни печение синдромом портальной гипертензии 29
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений, методы исследования и лечения больных 36
2.1. Клиническая характеристика изученного контингента больных 36
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы лечения 48
ГЛАВА 3. Состояние показателей гомеостаз а у больных алкогольной болезнью печени с синдромом портальной гипертензии
3.1. Клинико-биохимические показатели и их связь со степенью печеночной энцефалопатии 50
3.1.1. Общеклинические показатели и биохимические маркеры печеночной дисфункции 51
3.1.2. Психометрическое тестирование при разных степенях печеночной энцефалопатии 57
3.1.3. Роль аммиака в патогенезе печеночной энцефалопатии 58
3.2. Параметры центральной гемодинамики у больных активным циррозом печени с явлениями портальной гипертензии 59
3.3. Нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса у больных алкогольной болезнью печени с синдромом портальной гипертензии 64
3.4. Показатели процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных алкогольной болезнью печени с синдромом портальной гипертензии 67
3.5. Анализ анамнестических, клинических и патоморфологических данных больных алкогольным циррозом печени, умерших в отделениях неотложной терапии и анестезиологии и реанимации 69
Глава 4. Оценка эффективности методов интенсивной терапии с использованием антиоксидантов 71
4.1. Клинико-биохимические показатели и их динамика под влиянием антиоксидантов 71
4.1.1. Биохимические маркеры печеночной дисфункции на фоне антиоксидантной терапии 74
4.1.2. Динамика плазменной концентрации аммиака у больных алкогольной болезнью печени с печеночной энцефалопатией в процессе лечения 77
4.1.3. Клиническое течение печеночной энцефалопатии по результатам психометрического тестирования 80
4.2. Параметры центральной гемодинамики у больных алкогольной болезнью печени с явлениями портальной гипертензии под влиянием антиоксидантной терапии 84
4.3. Коррекция кислотно-щелочного и электролитного баланса с помощьюантиоксидантной терапии 85
4.4. Показатели свободнорадикального окисления и состояние антиоксидантной защиты у больных алкогольной болезнью печени с синдромом портальной гипертензии 87
Глава 5. Заключение 90
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список условных обозначений и сокращений 105
Список литературы
- Особенности клинического течения печеночной энцефалопатии у больных алкогольной болезнью печени с синдромом портальной гипертензии
- Методы исследования
- Параметры центральной гемодинамики у больных активным циррозом печени с явлениями портальной гипертензии
- Клиническое течение печеночной энцефалопатии по результатам психометрического тестирования
Особенности клинического течения печеночной энцефалопатии у больных алкогольной болезнью печени с синдромом портальной гипертензии
В настоящее время наиболее распространенной патогенетической моделью ПЭ является "гипотеза глии" [14,16,21,29,34,43,53,57,110,111,126,129,131]. Согласно этой теории, печеночно-клеточная недостаточность и портосистемное шунтирование крови приводят к развитию аминокислотного дисбаланса и увеличению содержания в крови эндогенных нейротоксинов. Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергией АТФ, что клинически проявляется симптомами ПЭ. Морфологическим подтверждением данного процесса является обнаружение в мозге больных с ПЭ так называемых астроцитов Альцгеймера Птипа: клеток с гипохромными, увеличенными ядрами и эксцентричным расположением ДНК и связанных с ней белков. Кроме того, ядра этих клеток содержат гликоген, чего не наблюдается у нормальных астроцитов, хотя неясно, как данный факт влияет на функцию указанных клеток [14,16,21,29,34,43,110,111,126,129].
Считают также, что основным эндогенным нейротоксином является аммиак [27,30,31,232,234,237,240]. В организме аммиак образуется в процессе гидролиза белка и мочевины (печень, толстая кишка, мускулатура), при распаде глутамина (тонкая кишка). Для обезвреживания аммиака существуют два механизма: синтез мочевины в печени (орнитиновый цикл) и образование глутамина в печени, мышцах и головном мозге (в астроцитах). Гипераммониемия при заболеваниях печени связана со снижением в ней синтеза мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови. Аммиак в неионизированной форме (1-3% от всего количества аммиака крови) проникает через ГЭБ в головной мозг, где вызывает нейротоксический эффект: снижается синтез АТФ, стимулируется транспорт ароматических аминокислот, увеличивается чувствительность постсинаптических 5-НТ1 серотониновых рецепторов. Аммиак повреждает и нейроны, и астроциты. Поскольку фермент, который обезвреживает аммиак в мозге, присутствует только в астроцитах, нейроны не могут корригировать высокую концентрацию аммиака. Аммиак замедляет передачу сигнала нерву, опосредованную многочисленными системами медиаторов и снижает энергетический метаболизм мозга [31,189,232,234,237]. Кроме того, аммиак может изменить экспрессию различных генов, которые кодируют ключевые мозговые белки, вовлеченные в выработку энергиинейроцитов, структуру, и межклеточные взаимодействия [31,189,232,234,237,240]. При MPT мозга больных с алкогольным ЦП в более чем 80 процентов случаев обнаруживаются области ненормально высокой интенсивности сигнала, прежде всего в globus pallidum, который вовлечен в контроль моторной функции [198,204,210,212,214]. Интенсивность этих сигналов коррелирует с выраженностью ПЭ по данным психометрического тестирования. При МРТ-исследовании отмечено отложение марганца в базальных ганглиях у больных ЦП [220,222,224,225,240], при этом уровень марганца в семь раз превышает нормальные показатели. Считают, что марганец обладает нейротоксическим эффектом, опосредованным через экспрессию бензодиазепиновых рецепторов, ведущим к трансформации астроцитов в клетки Альцгеймера II типа [222,224,225]. Отложение марганца в базальных ганглиях ведет к развитию паркинсонизма у больных ЦП, описываемого как крупноразмашистый тремор или астериксис. Марганец обычно выводится с желчью, но у пациентов с хронической печёночной недостаточностью его концентрация в крови повышается вследствие нарушений процесса желчеотделения и развития холестаза. В результате металл поступает мозг и депонируется в globus pallidum, нарушая функционирование дофаминовых рецепторов. Кроме того, марганец вызывает тип Alzheimer II изменений астроцитов [220,222,224].
К группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркаптаны, которые служат причиной "foetor hepaticus", коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, вызывающие эффект торможения Na+/K+ АТФ-азы в мембранах нервных клеток [21,58,87]. Эти вещества являются продуктами бактериального гидролиза в толстой кишке серосодержащих аминокислот и пищевых жиров соответственно. В норме они обезвреживаются печенью. К функциональным нарушениям астроглии при заболеваниях печени может приводить и аминокислотный дисбаланс, характеризующийся увеличением содержания в крови ароматических аминокислот и снижением аминокислот с разветвленной боковой цепью. Это обусловливает значительное поступление ароматических аминокислот в головной мозг и синтез так называемых псевдонейротрансмиттеров - структурно подобных, но существенно менее активных веществ, чем норадреналин и допамин. К ним относятся b-фенилэтаноламин и октопамин [14,16,21,29,34,43]. В патогенезе ПЭ определенное значение отводится изменению истинных нейротрансмиттеров и их рецепторов: увеличивается содержание серотонина и его 5-гидрокситриптофановых рецепторов, играющих роль в регуляции сна и поведения, возрастает также концентрация тормозного нейротрансмиттера у-аминомасляной кислоты (ГАМК) и ГАМК-ергических рецепторов. ГАМК-ергические рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и экзогенно поступившими бензодиазепинами, что объясняет развитие или усиление симптомов ПЭ при применении транквилизаторов [14,16,21,29,43].
В последние годы появились сообщения о роли системного воспалительного ответа и оксидативного дистресса в патогенезе ПЭ при АБП [28,35,76,116,141,230,231,236]. При персистирующей ПЭ на фоне длительного воздействия повышенных концентраций аммиака в астроцитах происходит ряд специфических изменений. При набухании клетки происходит компенсаторное высвобождение из цитоплазмы миоинозитола и таурина с целью поддержания осмотического баланса, что ведет к прогрессированию ПЭ. Подавляется активность глутамат-рецепторов на постсинаптической мембране астроцита. Это уменьшает трансмембранный перенос глутамата, что ведет к развитию структурных изменений в клетках астроглии (образование астроцитов Альцгеймера Птипа). В обширном многоцентровом исследовании пациентов с АБП [214,220,221] было показано, что наличие и степень ПЭ не зависят ни от уровня аммониемии, ни от степени тяжести АБП. Однако была выявлена положительная корреляция степени тяжести ПЭ с плазменным уровнем маркеров ССВО (С-реактивный белок, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6). В исследованиях на животных было доказано повреждающее действие ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 на астроциты и клетки микроглии, что вызывает повышение проницаемости ГЭБ для аммиака даже при минимально повышенном или нормальном его содержании в плазме крови [214,220,221].
Методы исследования
Состояние системы гемостаза (протромбиновый индекс, время, АЧТВ, уровень фибрина и фибриногена) изучали на автоматическом анализаторе для исследования гемостаза МАХМАТ РЬСОАО(Франция).
Общеклинические показатели крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, общего числа и субпопуляций лейкоцитов, уровень гематокрита, СОЭ) исследовали на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex КХ-21 (Япония). Маркеры вирусных гепатитов определяли методом ИФА.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и портальных сосудов на аппарате SonoRex Medison (США) с целью верификации диагноза и оценки стадии АБП, определения наличия и степени портальной гипертензии.
Все пациенты осматривались неврологом (для исключения неврологических заболеваний ЦНС), психиатром (для исключения психических заболеваний) и наркологом (верификация алкогольной зависимости). Больным выполнялась ЭФГДС аппаратами Olympus PQ 20 и Pentax Fg-29У(Япония) с целью выявления ВРВП, степени их выраженности и риска развития кровотечений.
Показатели центральной гемодинамики исследовались неинвазивным методом импедансной кардиографии на мониторе Niccomo фирмы Medis (США). Определяли ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), индекс доставки кислорода (ИДК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), индекс периферического сосудистого сопротивления (ИПСС), содержание внесосудистой жидкости (СВЖ).
Оценку показателей свободнорадикального окисления в сыворотке крови проводили методом хемилюминесценции на отечественном люминометре фирмы «Диалог» с помощью программы CL3603 . Исследовали свободнорадикальное окисление (СРО) липидов и общую антиоксидантную активность (ОАА) по методу Абрамовой Ж.И., Оксенгендлер Г.И.(1985). Сыворотку крови получали путем центрифугирования цельной крови в течение 10 минут при 3000 об/ мин. Для инициации ПОЛ в исследуемый материал (0,1 мл плазмы, 0,2 мл фосфатного буфера при рН=7,4 и 0,1 мл 12,5 мМ соли FeS04x7H20), помещенный в темную камеру люминометра, на 8-м цикле вводили 0,1 мл 3%-ного раствора перекиси водорода с последующей регистрацией хемилюминесценции в течение 50 циклов (1 цикл=0,1 секунды), при 37С с учетом фоновой хемилюминесценции. Регистрировали следующие параметры: светосумму (S) и интенсивность максимальной вспышки (1тах), отражающих интенсивность свободнорадикальных процессов, тангенс угла падения кинетической кривой (tgo ), определяемый по углу наклона касательной к участку падения кинетической кривой и характеризующий скорость снижения интенсивности свечения и, следовательно, ОАА сыворотки крови.
Для исследования кислородного режима организма и электролитных нарушений применяли исследование артериальной крови микрогазоанализатором Roche OMNIC. Определяли рН, р02, рС02, BE, ВВ, К, Na, СІ. Статистический анализ полученных результатов Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики. При нормальном распределении данные представляли в формате M±SD, где М - среднее арифметическое значение, SD - выборочное среднеквадратичное отклонение. Для каждого количественного параметра определялись тип распределения, среднее значение или медиана в зависимости от типа распределения, среднеквадратическое отклонение, доверительный интервал (применялся равным 95%). Для выявления достоверности различий между группами использовали дисперсионный анализ по методу Фишера. Для выявления связи между биохимическими показателями и степенью ПЭ применяли таблицы сопряженности с вычислением критерия %2.Для оценки изменений признаков в трех группах использовали непараметрический ранговый критерий Крускала-Уоллеса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Все исследуемые больные при поступлении осматривались реаниматологом, госпитализировались в ОРИТ. По мере улучшения состояния, коррекции витальных расстройств, повышения уровня сознания либо перехода ПЭ в I - II степень больные переводились для дальнейшего лечения в общетерапевтические отделения. В ОРИТ всем больным проводились общереанимационные мероприятия согласно принципа посиндромной интенсивной терапии: респираторная терапия (оксигенотерапия, по показаниям неинвазивная ВИВ Л или ИВ Л), коррекция волемических, водно-электролитных расстройств, инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции дефицита ОЦК или плазменных прокоагулянтов, зондовое энтеральное питание.
Всем больным была применена базисная терапия согласно приказа N 404 от 26 мая 2006 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и неуточненным билиарным, другими неуточненными циррозами печени», включавшую: -диету с ограничением содержания белка до 40-60г/сутки; -очищение кишечника и регуляция стула (традиционные слабительные, дюфалак); -рациональную антибактериальную терапию с целью деконтаминации кишечника от аммониепродуцирующей микрорфлоры, ограничения эндогенной интоксикации и проникновения микробных токсинов и аммиака в системный кровоток;
Параметры центральной гемодинамики у больных активным циррозом печени с явлениями портальной гипертензии
На фоне проводимой интенсивной терапии у большинства пациентов во всех группах отмечалась тенденция к нормализации биохимических показателей.
Снижение уровня маркеров гепатоцеллюлярной дисфункции наблюдалось и в контрольной, и в обеих исследуемых группах. Тем не менее, к 11 суткам исследования не происходило нормализации данных показателей ни в одной из групп, несмотря на клиническое улучшение, субъективное уменьшение количества жалоб, а в ряде случаев и исчезновения проявлений астеновегетативного, болевого и диспептического синдромов. Данный факт объясняется относительно коротким периодом наблюдения, связанным со спецификой лечебного процесса (интенсивная терапия критического состояния в условиях скоропомощной клиники с целью достижения компенсации патологии и продолжения лечения в специализированном гастроэнтерологическом стационаре). Другой причиной является характер исследуемого заболевания, так как биохимические маркеры печеночно-клеточной недостаточности, по данным литературы, сохраняются у больных ЦП даже в неактивную и компенсированную стадию. Нарастание гипербилирубинемии и ферментов синдрома цитолиза на III и IV этапах исследования в контрольной группе свидетельствовует об усилении активности воспалительного процесса в гепатоцитах. Сохранение явлений воспалительно-мезенхимального синдрома может быть обусловлено активным течением цирроза печени или течением острого алкогольного гепатита на фоне цирроза. Точный ответ на данный вопрос могло бы дать только гистологическое исследование биоптатов печени, но данный метод не является рутинным ввиду сложности, громоздкости, дороговизны и, главное, большого риска осложнений у больных с диффузными хроническими заболеваниями печени с синдромом портальной гипертензии. К IV этапу исследования изучаемые биохимические показатели больных в контрольной группе, несмотря на небольшие колебания, в среднем не имели достоверных отличий от данных на I этапе (таб. 21).
К 11 суткам у больных первой исследуемой группы маркеры гепатоцеллюлярной дисфункции оставались повышенными, но начиная со второго этапа исследования отмечалась небольшая тенденция к их уменьшению. Следует отметить, что на фоне антиоксидантной терапии не наблюдалось «волнообразности» течения заболевания, не выявлялось эпизодов нарастания гипербилирубинемии и ферментов синдрома цитолиза на III и IV этапах исследования, как при традиционной терапии. В целом наблюдалась более устойчивая положительная динамика. На IV этапе исследования у больных в первой основной группе выявлялись статистически значимые отличия прямого билирубина, ACT и протромбинового индекса относительно данных I этапа (таб. 22).
На IV этапе изучения больных второй исследуемой группы на фоне терапии цитофлавином оставались повышенными показатели печеночно-клеточной недостаточности, но начиная со второго этапа исследования отмечалась небольшая тенденция к их уменьшению. Кроме того, на III этапе исследования у больных второй основной группы выявлялись статистически значимые отличия прямого билирубина, ACT и протромбинового индекса относительно данных I этапа. На IV этапе исследования у больных второй основной группы выявлялись статистически значимые отличия показателей общего и прямого билирубина, ACT и протромбинового индекса относительно данных I этапа (таб. 23). Следует отметить, что на фоне антигипоксантного, антиоксидантного и мембраностабилизирующего действия цитофлавина отмечалась положительная динамика клинического течения мезенхимально-воспалительного синдрома. Такое предположение основывается на устойчивой стабилизации показателей гипербилирубинемии и ферментов синдрома цитолиза с тенденцией к их постепенному уменьшению.
На IV этапе исследования отмечалась тенденция к уменьшению плазменной концентрации аммиака во всех группах. Причем показатели аммониемии на этапах исследования у больных контрольной группы достоверно не отличались (таб. 24). В нашем исследовании концентрация аммиака в плазме крови не коррелировала со степенью ПЭ. В 13,3% всех наблюдений к концу исследования концентрация аммиака в плазме крови нарастала, несмотря на клиническое улучшение, уменьшение степени ПЭ. Это можно объяснить зависимостью уровня аммониемии от различных факторов (запоры, кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта без клинической симптоматики) и участием в генезе ПЭ других механизмов, помимо нейротоксического, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения ПЭ при АБП.
Наибольший эффект коррекции гипераммониемии наблюдался при использовании цитофлавина. Причем статистически значимое отличие в плазменной концентрации аммиака у больных второй основной группы выявлялось на IV этапе исследования (таб. 26). Данный факт можно объяснить сбалансированным составом цитофлавина (сукцинат, никотинамид, рибоксин и рибофлавин), включающим антиоксиданты и предшественник АТФ.
Препарат стимулирует энергообразование в клетках, улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Кроме того, он активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах у-аминомасляной кислоты через альтернативный цикл (шунт) Робертса.
Таким образом, по данным нашего исследования выявлено, что реамберин не влияет на плазменную концентрацию аммиака у больных АБП с синдромом портальной гипертензии и ПЭ I - III степени. При использовании цитофлавина на IV этапе исследования у больных второй основной группы достоверно уменьшается гипераммониемия, в ряде случаев (38,6%) достигая нормальных значений (рис. 11).
Клиническое течение печеночной энцефалопатии по результатам психометрического тестирования
Поскольку для обнаружения патобиохимических сдвигов в сыворотке крови достаточно поражения менее 50% печеночной паренхимы, а для проявления выраженных клинических признаков заболевания - более 80%, то становится понятным, почему показатели биохимических «печеночных» тестов часто изменяются без четкой корреляции с клинической картиной заболевания [78]. В основе клинико-лабораторной синдромальной диагностики повреждений печени лежит дифференциальная диагностика четырех основных патофизиологических процессов, или синдромов: цитолиза, холестаза, воспаления и печеночно-клеточной недостаточности. Индикатором цитолитического синдрома является повышение плазменного уровня ферментов АЛТ, ACT и у-ГТП. Мезенхимально-воспалительную реакцию отражают сывороточный у-глобулин и тимоловая проба. О синдроме холестаза свидетельствует нарастание в плазме ЩФ, у-ГТП, билирубина, холестерина, Р-липопротеидов. Маркером печеночно-клеточной недостаточности являются гипопротеинемия (в том числе гипоальбуминемия), гипокоагуляция. При сочетании у пациента всех четырех синдромов можно говорить о синдроме тотальной печеночной недостаточности (рис. 4).
В данных общеклинического исследования образцов капиллярной крови пациентов с АБП (табл. 9) обращает внимание снижение среднего уровня эритроцитов и гемоглобина при относительно высоких значениях цветового показателя. Полученные данные свидетельствуют о наличии в генезе анемии хронической скрытой кровопотери, как правило, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гиперхромия эритроцитов в сочетании с макроцитозом свидетельствуют о продолжении пациентом употребления алкоголя.
Анализ биохимических показателей крови пациентов с алкогольным циррозом печени показал повышение активности ферментов синдрома цитолиза: ACT, АЛТ (с преобладанием ACT). Также выявлялись маркеры холестатического синдрома: повышение ЩФ и у-ГТП, уровней общего и прямого билирубина. Отмечалось снижение протромбинового индекса ниже нормы у 100% больных (табл. 10).
При сопоставлении степени ПЭ с биохимическими маркерами печеночной дисфункции установлено, что более тяжелой степени ПЭ соответствовала большая выраженность изменений следующих биохимических показателей: общего и прямого билирубина, общего белка и протромбинового индекса (рис. 5). У больных АБП отмечался непрорпорциональный рост плазменной концентрации билирубина за счет его прямой фракции (в норме составляющей не более 25%).
Установлено, что гипербилирубинемия вызывает энцефалопатию даже без печеночно-клеточной недостаточности. Описана большая группа наследственных энзимопатий (врожденные гипербилирубинемии, пигментные гепатозы), характеризующихся нарушением обмена билирубина без выраженных изменений структуры и функций печении без явных признаков гемолиза и холестаза. Такие заболевания обусловлены нарушением процессов захватывания гепатоцитами свободного билирубина из крови, связывания его с глюкуроновой кислотой с образованием билирубин-глюкуронида (связанного билирубина) и последующего выделения его с желчью. Морфологическое исследование головного мозга при гипербилирубинемия выявляет так называемую ядерную желтуху (поражение подкорковых ядер вследствие накопления прямого билирубина). При гипербилирубинемии манифестация и нарастание клинической симптоматики энцефалопатии ассоциируется с увеличением плазменной концентрации прямого билирубина. Повреждающее действие неконъюгированного билирубина на подкорковые ядра обусловлено его высокой липофильностью, что облегчает проникновение через ГЭБ. Увеличение плазменной концентрации фракции прямого билирубина выявлено при гипоальбуминемии, ацидемии, инфекции, приеме петлевых диуретиков, некоторых антибиотиков (цефтриаксон, ампициллин).
Анализ биохимических показателей крови больных до начала исследования выявил повышение активности ферментов синдрома цитолиза (ACT, АЛТ), что отражает повреждение алкоголем митохондрий и гладкомышечной ткани[78]. Уровень активности ферментов синдрома цитолиза не коррелировал со степенью ПЭ (рис. 6).
Протромбиновый индекс и степень печеночной энцефалопатии Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о наличии у больных АБП с портальной гипертензией и манифестной ПЭ I-III степени синдрома тотальной печеночной недостаточности. Выявлены прямая зависимость (коэффициент корреляции Спирмена rs l) степени ПЭ и плазменного уровня билирубина, обратная зависимость степени ПЭ и протромбинового индекса.
Нейропсихологическое тестирование проводилось у всех больных с целью диагностики, определения степени и динамики течения ПЭ. Использовали тест связи чисел (Рейтана), тест копирования линий и тест символ-число. Тесты позволяют оценить высшие когнитивные функции (объем внимания, память, способность к совершению сложных координированных движений, оптико-пространственную ориентацию, подвижность процессов возбуждения и торможения, работоспособность корковых нейронов, конструктивную апраксию и др.). Показатели психометрического тестирования отражали степень ПЭ (табл. 13).
В настоящее время большинство авторов патогенез ПЭ при циррозе печени объясняет функциональными нарушениями астроглии вследствие увеличения содержания в крови эндогенных нейротоксинов. Отек астроцитов, обусловленный нарушением трансмембранного переноса осмотически активных веществ и внутриклеточным накоплением нейротоксинов, приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменению активности ионных каналов, нарушению процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергией АТФ. Клинически это проявляется симптомами печеночной энцефалопатии. Обнаружено множество нейротоксических веществ, уровень которых в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен (ароматические аминокислоты, производные индола и фенола, метионин и меркаптаны, аммиак, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, сложные нейротрансмиттеры, ГАМК-бензодиазепины и др.). Тем не менее аммиак считается основным из эндогенных нейротоксинов. В норме существует равновесие между его образованием и обезвреживанием в тканях организма. Основными источниками аммиака являются: печень (расщепление белков), толстая кишка (гидролиз белка и мочевины интестинальной микрофлорой), мускулатура и тонкая кишка (распад глутамина - основного источника энергии клеток слизистой оболочки). Аммиак в организме обезвреживается путем синтеза мочевины в печени (орнитиновый цикл) и образованием глутамина как в печени, так и вне ее - в мышцах и головном мозге (в астроцитах). Гипераммониемия при циррозе печени связана как с печеночно-клеточнойдисфункцией, так и с портосистемным шунтированием крови.
![Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4281/176212.png "Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Петрова Нелли Владимировна")
