Введение к работе
Актуальность темы. Гнойно-воспалительные осложнения у больных онкологического профиля представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин смертности пациентов с колоректальным раком, их частота составляет 16,9-40% (Петухова И.Н. и соавт., 2001; Horzic M., 2005; . et al., 2006). Послеоперационные гнойные осложнения пролонгируют сроки послеоперационного периода у хирургических больных и в значительной мере определяют исход заболевания (Дугин Ю.П., 2004; Nickelsen T.N. et al., 2005; Rothwell L.A. et al., 2006; Wichmann M.W. et al., 2007).
Осложнения в раннем послеоперационном периоде во многом обусловлены стрессорной реакцией на повреждение и подавлением системы неспецифической резистентности на фоне основного онкологического заболевания, неадекватностью ответа защитной системы (Miller D.B. et al., 2002; Heller A., 2006; Чернов В.Н., 2007; Нехаев И.В., 2008).
В настоящее время к глобальным иммунологическим конфликтам относят развитие цитокинемии за счет изменения содержания и активности провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, в частности, TNF-, IL-1, IL-4, INF- (Аутеншлюс А.И. и соавт., 2005; Ploder M., 2006; Гусев Е.Ю., 2007; Левит Д.А и соавт., 2007; . et al., 2008; Епифанцева Т.И. и соавт, 2009; Белик Б.М., 2010). С активацией цитокинов связываются многочисленные проявления опухолевого и резорбционного эндотоксикоза (Евфорицкий С.Ю., 2004; Ramos E.J. et al., 2004; Батоцыренова Б.В. и соавт., 2007; Зеленский А.А и соавт., 2008; Eisenberger A.. et al., 2008), уровень которого возрастает по мере прогрессирования опухолевого процесса (Canna K. et al., 2004; Baker E. et al., 2006; Crozier J.E. et al., 2006, 2007; Авдеев С.В., 2009). Это значительно осложняет течение послеоперационного периода и создает ряд проблем, связанных с развитием гнойно-септических осложнений у больных колоректальным раком, (Nickelsen T.N. et al., 2005; Ishizuka M. et al., 2008), нарушением гемореологии и гемокоагуляции, антиоксидантной защиты (Iliescu V. et al., 2005; Stender M.T. et al., 2007; Лебедева Е.Ф. и соавт., 2008; Нехаев И.В., 2008; Battistelli S. et al., 2008; . et al., 2009). Эндотоксикоз у больных поддерживается развивающимся нарушением кишечной проходимости, частота развития которой при этой патологии колеблется в широких пределах – от 10 до 85% (Маханьков Д.О. и соавт., 2007; Саакян А.М. и соавт., 2008; Стаканов А.В. и соавт., 2010).
Всё это побуждает врачей-специалистов к поиску рациональной комплексной терапии, к разработке и внедрению новых профилактических препаратов и способов их введения в условиях отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Ko C.W. et al., 2005; Фурсов С.А., 2006; Topuzov E.G. et al., 2006; Horie H., 2006; Nakamura T. et al., 2008; Фатуллаева К.Ф. и соавт., 2009; Gemmel L. et al., 2010). В связи с вышесказанным особое внимание должно уделяться изучению изменений иммунитета, цитокинового баланса и системы протекции свободно-радикального окисления, выработки регуляторных и эффекторных медиаторов системы неспецифической резистентности организма больных (Беляевский А.Д. и соавт., 2007; Ткачук С.А., 2008; Fantini M.C. et al., 2008; Добровольская М.М. и соавт., 2010).
Этой проблеме и посвящена данная научная работа, направленная на оптимизацию интенсивной терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в периоперационном периоде у онкологических больных с заболеваниями толстого кишечника.
Цель исследования: оптимизация предоперационной интенсивной терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в периоперационном периоде на основе изучения клинической эффективности сочетанного применения цитофлавина и экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинантным ИЛ-2 у больных колоректальным раком.
Задачи исследования:
-
Провести клинический анализ состояния пациентов, иммунного статуса, цитокинового баланса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных колоректальным раком в предоперационном периоде.
-
Изучить эффективность традиционной интенсивной терапии у онкопроктологических больных на состояние иммунного статуса, цитокинового обмена и антиоксидантной системы, а также частоту развития гнойно-воспалительных осложнений у данного контингента больных.
-
Оценить влияние комплексной интенсивной терапии у больных колоректальным раком при использовании рекомбинантного ИЛ-2, инкубированного на аутоплазме, и цитофлавина на клинико-лабораторные показатели, состояние иммунитета, цитокинового статуса и антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде.
-
Провести сравнительную оценку эффективности разработанного и традиционного методов интенсивной терапии - профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком.
Научная новизна работы
-
Доказано, что у пациентов колоректальным раком исходно отмечается гиперпродукция провоспалительных цитокинов и иммунодефицит, прогрессирующие в периоперационном периоде и коррелирующие с тяжестью состояния больных, определяемой по шкале APACHE II, что и определяет патогенетическую обоснованность включения в комплекс ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений экстракорпорально инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2, способствующего нормализации цитокинового статуса и адаптивного иммунитета.
-
Выявлено, что у больных колоректальным раком использование стандартного варианта ИТ в предоперационном периоде приводит к активации процессов гиперпероксидации липидов в послеоперационном периоде, вызывая истощение факторов антиоксидантной защиты организма, что и обуславливает включение в ИТ цитофлавина.
-
Впервые установлено, что комплексное применение инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2 и антиоксиданта – цитофлавина позволяет у больных колоректальным раком нормализовать гомеостаз, восстановить иммунный статус и ликвидировать дисбаланс в системе свободно-радикального перекисного окисления липидов, а также в антиоксидантной и цитокиновой системах.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Установлено, что у больных колоректальным раком в предоперационном периоде развивается иммунодефицит по смешанному типу с грубым дисбалансом в цитокиновом статусе и в системе СР ПОЛ - АОС, причем выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью состояния больных и показателями в изучаемых системах.
-
Выявлено, что общепринятый стандарт ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений не позволяет в послеоперационном периоде добиться адекватного восстановления нарушений иммунитета, цитокинового статуса и дисбаланса в системе ПОЛ-АОС.
-
Доказано, что комплексная ИТ, проводимая с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений, основанная на сочетанном применении инкубированного на аутоплазме рекомбинантного ИЛ-2 и антиоксиданта - цитофлавина у больных колоректальным раком, способствует нормализации цитокиновой регуляции гомеостаза, восстановлению баланса между процессами пероксидации и антиокислительной защиты, коррекции иммунодефицита и обеспечивает формирование адекватного течения послеоперационного периода, что подтверждается клиническими данными о достоверном уменьшении количества гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком.
Научно-практическая значимость работы
-
Полученные результаты расширяют представления об адекватности интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений с учетом динамики показателей цитокинового статуса, иммунитета, параметров АОС и уровня МДА у больных колоректальным раком в периоперационном периоде.
-
Для практической анестезиологии и реаниматологии разработан вариант оптимизации ИТ, проводимой с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком, обеспечивающий нормализацию метаболизма в системе СР ПОЛ и АОС, а также стабилизацию в цитокиновом и иммунном статусе.
-
Результаты работы могут служить базой для дальнейших исследований в области анестезиологии и реанимации, они позволяют осуществить качественный подход к ИТ и профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком с достоверным снижением их количества в 2,1 раза.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертационной работы внедрены в практику и используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса медицинского института ГОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет» по программе «Общая хирургия» и «Интенсивная терапия критических состояний» со студентами 4-6 курсов, в МУЗ «Майкопская городская клиническая больница», в МУ «Майкопская центральная районная больница» и ГУ «Адыгейский республиканский клинический онкологический диспансер».
Публикации работы и ее апробация.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Основные положения диссертации докладывались и подверглись обсуждению на Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» - Москва. – 2007; на седьмом съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» - Москва. – 2009; на седьмой Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» - Геленджик, 2010; на заседании совместной научно-практической конференции кафедры клинических дисциплин и кафедры морфологических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет» и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации Адыгейского республиканского клинического онкологического диспансера и Майкопской городской клинической больницы..
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), включает 29 таблиц, 25 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 248 источников, из них 141 на русском языке и 107 на иностранных языках.
