Введение к работе
Актуальность работы. Основополагающим принципом лечения больных злокачественными опухолями, обеспечивающим наибольшие надежды на излечение и максимальную продолжительность жизни, является сочетанное применение в различных комбинациях ионизирующего излучения, цитостатических средств и хирургического вмешательства.
У 43-87% больных злокачественными новообразованиями различной локализации имеются выраженные нарушения состава тела, коррелирующие с распространенностью опухолевого процесса и усугубляющиеся во время проведения комбинированного лечения. В основе этого лежат нарушения белкового, углеводного и жирового обменов, вызываемые системным воздействием опухоли на организм. В первую очередь это относится к раку желудка и толстой кишки, которые занимают 2 и 3 места в структуре всех онкологических заболеваний, при этом 75% больных обращаются за медицинской помощью, имея 3 и 4 стадию опухоли.
Нарушение нутритивного статуса оказывает существенное влияние на исход и прогноз заболевания, вынужденно увеличивает продолжительность и стоимость лечения, способствует увеличению летальности и количества осложнений, таких как инфекция, замедление репарации ран, иммуносупрессия, расстройства гемокоагуляции, снижение концентрации белков плазмы крови и ряда ферментов, нарушение метаболизма медикаментов, снижение толерантности к хирургическому лечению, лучевой и химиотерапии. В этой связи очевидна важность точной оценки состояния питания больных, являющейся первым шагом в лечении и предотвращении дальнейшего прогрессирования истощения. Ключом к оценке состояния питания, на наш взгляд, является подход, сформулированный Moore F. и соавт. (1963г.), основывающийся на исследовании компонентов состава тела, под которым понимают количественное соотношение основных структурных элементов, обладающих различной метаболической и функциональной активностью. Однако, до настоящего времени ограничением для получения достоверной информации о величине компонентов состава тела является необходимость использования методик, малодоступных для широкой клинической практики (подводное взвешивание, радиометрия всего тела, метод разведения нескольких изотопов, нейтроноактививационный анализ).
Этот пробел призван восполнить метод исследования биоэлектрического импеданса тела: метод неинвазивный, обладающий неограниченной воспроизводимостью, осуществляющийся с помощью портативных приборов (возможность проводить измерения у постели пациента). В связи с тем, что данные о характере нарушений клеточной массы тела, общего жира тела и объемов водных секторов у больных раком желудка и толстой кишки и влияние на них нутритивной поддержки практически отсутствуют, изучение этого вопроса представляется весьма актуальным.
' і—*
Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка и толстой кишки путем объективной оценки состояния питания, проведения парентерального питания и мониторинга его эффективности в раннем послеоперационном периоде с помощью биоэлектрического импедансного анализа.
Основные задачи исследования
Изучить взаимосвязь между показателями клеточной массы тела, общего жира тела и стадией опухоли у больных раком желудка и толстой кишки.
Изучить показатели клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием заболевания.
Изучить состояние водных секторов организма у больных раком желудка и толстой кишки.
Изучить динамику клеточной массы тела и общего жира тела в раннем послеоперационном периоде при разных объемах хирургического вмешательства и влияние на нее парентерального питания.
Оценить роль исходного дефицита клеточной массы тела как прогностического критерия вероятности развития послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
Величина клеточной массы тела и общего жира тела у больных раком желудка и толстой кишки зависит от распространенности опухолевого процесса: чем выше стадия опухоли, тем больше выражено снижение этих показателей. Наиболее выраженные отклонения показателей клеточной массы тела и общего жира тела от нормальных значений выявляются у больных раком желудка и толстой кишки с прогрессированием онкологического процесса. Клеточная масса тела - наиболее чувствительный показатель для оценки состояния питания больных раком желудка и толстой кишки.
По мере прогрессирования опухолевого процесса изменяются водные сектора организма: происходит уменьшение объема общей воды организма и внутриклеточной воды организма и увеличение внеклеточной воды организма, а также достоверно снижается отношение объема внутриклеточной воды к внеклеточной воде организма.
Применение парентерального питания в раннем послеоперационном периоде позволяет избежать дальнейшего ухудшения нугритивного статуса у значительной части пациентов, о чем свидетельствует динамика показателей клеточной массы тела и общего жира тела.
При дефиците клеточной массы тела более 15% от нормы тяжелые послеоперационные осложнения развивались у больных раком желудка в 7,4 раза чаще, а у больных раком толстой кишки в 2,9 раза чаще, чем у пациентов с нормальной клеточной массой тела. Срок пребывания этих больных в стационаре возрастал соответственно в 2,4 и 1,3 раза.
Научная новизна Впервые в отечественной практике путем применения биоэлектрического импедансного анализа получены новые данные о величине клеточной массы тела,
общего жира тела и объемах водных секторов у онкологических больных и на их основании:
Показана зависимость этих величин от стадии опухолевого процесса;
Продемонстрирована динамика этих показателей в раннем послеоперационном периоде и влияние на них парентерального питания;
Определены критерии прогнозирования вероятности развития послеоперационных осложнений.
Практическая значимость
Внедрена в клиническую практику относительно простая, эффективная и доступная методика оценки клеточной массы тела, общего жира тела и объемов водных секторов.
Накоплена информация о динамике клеточной массы тела и общего жира тела у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде, позволяющая судить о катаболической реакции организма на оперативную травму.
Изучена возможность коррекции выявленных нарушений нутритивного статуса с помощью парентерального питания. Методом контроля эффективности проводимой нутритивной поддержки являлся биоэлектрический импедансный анализ.
Показана роль исходного дефицита клеточной массы тела как прогностического критерия вероятности развития послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Предлагаемый метод оценки состава тела апробирован и внедрен в практику работы клиники ГУ - МРНЦ РАМН для диагностики степени нарушения нутритивного статуса больных при госпитализации с целью определения вероятности риска развития послеоперационных осложнений и как метод мониторинга эффективности искусственного питания в раннем послеоперационном периоде.
По материалам исследования опубликовано 7 работ. Материалы диссертации доложены на VI Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в клинической медицине" (Москва, 2002г.) и на VII Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в клинической медицине" (Москва, 2003 г.).
Апробация работы
Диссертация апробирована на научно-практической конференции клинического сектора ГУ- МРНЦ РАМН 15 декабря 2003 г.
Объем и структура диссертации
