Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Синдром острого легочного повреждения у больных общим перитонитом 12
1.2. Роль эндогенной интоксикации в патогенезе острого легочного повреждения при перитоните 14
1.3. Современные методы экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии перитонита 22
1.4. Плазмозаменители: их основные свойства и возможность применения при СОЛП/ОРДС у больных перитонитом 29
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений, методы исследования и лечения больных
2.1. Клиническая характеристика изученного контингента больных 36
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы проведения детоксикации 43
ГЛАВА 3. Общая характеристика газообмена в легких при синдроме острого легочного повреждения у больных общим перитонитом
3.1. Характеристика исходного состояния газообмена в легких в группах больных перитонитом с различными вариантами объемозамещения при плазмаферезе 49
3.2. Характеристика исходного состояния газообмена в легких у больных третьей группы в зависимости от тяжести острого легочного повреждения
ГЛАВА 4. Влияние обменного плазмафереза на газообмен в легких при синдроме острого легочного повреждения у больных перитонитом
4.1. Состояние основных компонентов газообмена в легких в зависимости от программ объемозамещающей инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе 77
4.2. Влияние плазмафереза с применением коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала на газообмен в легких при различной тяжести синдрома острого легочного повреждения 99
Заключение 121
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Библиография
- Современные методы экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии перитонита
- Методы проведения детоксикации
- Характеристика исходного состояния газообмена в легких у больных третьей группы в зависимости от тяжести острого легочного повреждения
- Влияние плазмафереза с применением коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала на газообмен в легких при различной тяжести синдрома острого легочного повреждения
Введение к работе
Актуальность. Несмотря на успехи, достигнутые в медицине критических состояний, интенсивная терапия общего перитонита в настоящее время остается одной из ведущих проблем не только хирургии, но и анестезиологии - реаниматологии (Верещагин И.П. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р., 2002; Лобаков АН., 1987; Beloborodov V. et al., 1995; Deitch E.A, 1992). Это обусловлено большой частотой заболевания и неудовлетворительными результатами лечения (Власенко АВ. и соавт., 2003; Кон Е.М., 2001; Beloborodov V. et al., 1995; Berlot G., 1995; Bone R.C., 1993, 1994; Brandtzaeg P., 1993; Cowley H.C et al., 1994; Grace P.A, 1994; Lowry S.F., 1993).
Высокая летальность больных перитонитом (37 - 45%) связана с про-грессированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в формировании которого основное значение принадлежит системному воспалительному ответу (Власенко АВ. и соавт., 2003; Гельфанд Б.Р., 2002; Кон Е.М., 2001; Марусанов В.Е., 1994; Beloborodov V. et al, 1995; Deitch E.A, 1992; Eowry S.F. et al., 1993). Главным фактором в развитии последнего при перитоните является эндогенная интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами, сдвигами метаболизма и нарушениями микроцир-куляторного звена (Годлевский АН. и соавт., 1993; Brinsson Y. et al, 1990; Brugger Г.Е. et al, 1999; Fridland Y.S. et al., 1996; Spaner T.B. et al., 1995). При этом первым «органом - мишенью», который повреждается под влиянием каскадного действия биологически активных веществ, являются легкие. В этой связи прогрессирующие нарушения газообмена в легких являются основной причиной высокой летальности больных (Велик Б.М., 1999; КелинаН.Ю. и соавт., 2001, 2002).
Традиционная терапия общего перитонита не позволяет целенаправленно воздействовать на основное звено в патогенезе полиорганной недостаточности, каким является синдром острого легочного повреждения (СОЛП/ОРДС). Это значительно ограничивает возможности традиционной терапии перитонита. Внедрение в практику интенсивной терапии перитонита методов экстракорпоральной детоксикации позволило улучшить результаты лечения больных общим перитонитом (Ватазин АВ., 1994, 1995; Ватазин АВ. и соавт., 1996, 1997, 1998; Лешин АА и соавт., 1993; Неверии В.К, 2001; Никифоров Ю.В., 1996; Никифоров Ю.В. и соавт., 1995; Пасечник И.Н., 2001; Петрова М.М. и соавт., 1996; Рудин М.Р. и соавт., 1993; Hart СМ., 1999; Nathan СТ. et al., 1991). Поэтому в комплексе интенсивной терапии общего перитонита, осложненного развитием СПОН, в том числе и острым повреждением легких, используют мероприятия, направленные на устранение эндогенной интоксикации и нормализацию кислородного режима организма. Из экстракорпоральных методов детоксикации наибольшее предпочтение отдается плазмаферезу (ПА), который
способствует устранению из системНШ) №ЭДв10В1НЯЙЙ(<1гт> спектРа т^" сических веществ и нормализует : руоы^ацддщтццдГТЧП; ального гомео-
стаза (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 1989; Бельков А.В. и соавт., 1989; Воинов ВА., 1997; Ворбьев ПА., 1998; Воробьев ПА. и соавт., 1994; Марусанов В.Е., 1994; Марусанов В.Е. и соавт., 1992).
Однако, ПА в последние годы рассматривается как «расточительная» для организма процедура, сопровождающаяся потерей значительного количества белка (Матвеева С.А., 1991). Наряду с этим, имеются сведения о том, что эксфузия больших объемов плазмы сопровождается увеличением проницаемости клеточных мембран, усилением интерстициального отека легких и агрегацией форменных элементов крови (Ватазин А.В, 1994). Поэтому наиболее серьезной проблемой при проведении обменного ПА являются с одной стороны адекватное возмещение объема удаленной плазмы, а с другой - оптимальный подбор вводимых инфузионно-трансфузионных сред в качественном и количественном отношениях с учетом их минимального отрицательного влияния на поврежденные легкие и оксигенацию крови в них (Воинов В.А. и соавт., 2001; Воинов В.А., 1997, 1999; Гуревич К.Я. и соавт., 1991; Гуссейнов БА. и соавт., 2002; Де-мидкин В.В., 1995; Есетов А.К., 2002; Рудин М.Р. и соавт., 1993).
Современные инфузионные среды, в частности, коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), позволяют обеспечить эффективную, надежную и безопасную инфузионно-трансфузионную терапию для устранения острых волемических расстройств у больных в критических состояниях (Баранов И.И. и соавт., 2000; Гольдина ОА. и соавт., 1998; Захаров М.В. и соавт., 2002; Климов А.Г., 2003; Климов А.Г. и соавт., 2003; Меркулов И.В. и соавт., 1989; Свиридов СВ., 1999; Шестопалов А.Е. и соавт., 2001; Шифман Е.М. и соавт., 2001). Указанные преимущества ГЭК представляются особенно ценными в объемозамещающей инфузионно -трансфузионной терапии при проведении обменного ПА у больных общим перитонитом в стадии перитонеального сепсиса с синдромом острого легочного повреждения.
Широкое применение эфферентной терапии при общем перитоните диктует необходимость разработки доступных и эффективных методов де-токсикации при перитоните, обеспечивающих защиту легких от повреждающего действия эндогенной интоксикации и агрессивного влияния на них инфузионных сред, что позволяет считать исследования, посвященные этой проблеме, актуальными.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и снижение летальности больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения путем оптимизации программы инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе.
Задачи исследования:
1. Изучить дыхательную функцию легких у больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения и определить
основные механизмы нарушений газообмена в них в зависимости от тяжести синдрома.
Оценить эффективность влияния «традиционных» программ объ-емозамещения при плазмаферезе на оксигенацию крови в легких у больных общим перитонитом.
Изучить изменения газообмена в легких при использовании в объемозамещающей инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе коллоидных растворов на основе гидроксиэтил-крахмала.
Выявить возможные механизмы улучшения дыхательной функции легких под влиянием препаратов гидроксиэтилкрахмала.
На основе полученных данных определить наиболее оптимальный вариант объемозамещающей инфузионно - трансфузионной терапии после эксфузии плазмы при плазмаферезе у больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения.
Научная новизна:
Впервые дана сравнительная оценка влияния различных программ объемозамещающей инфузионно - трансфузионной терапии при плазмаферезе на газообмен в легких у больных перитонитом с синдромом острого легочного повреждения.
Выявлены основные механизмы изменений газообмена в легких при проведении обменного плазмафереза в зависимости от программы объемозамещения.
Дано научное обоснование необходимости дифференцированного подхода к использованию различных инфузионных программ после эксфузии плазмы при обменном плазмаферезе.
Для улучшения результатов комплексного лечения больных общим перитонитом с синдромом острого легочного повреждения разработаны и сформулированы программы объемозамещающей инфузионно-трансфузионной терапии при плазмаферезе.
Практическая значимость работы. В работе дано клинико патогенетическое обоснование необходимости включения коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в программу объемозамещения при проведении плазмафереза у больных общим перитонитом с острым легочным повреждением. Установлено, что применение препаратов ГЭК для возмещения жидкостных потерь при экстракорпоральной ге-мокоррекции (плазмаферезе) позволяет улучшить газообмен в легких, предупредить прогрессирование СОЛП/ОРДС и, тем самым, улучшить результаты комплексного лечения больных общим перитонитом.
Положения, выносимые на защиту:
Тяжесть острого повреждения легких у больных общим перитонитом определяется степенью эндогенной интоксикации.
Применение в комплексе интенсивной терапии больных общим перитонитом плазмафереза позволяет уменьшить тяжесть эндоге-ной интоксикации, улучшить газообмен в легких и устранить ги-поксемию.
Включение коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрач-мала в программу объемозамещающей инфузионно - трансфузи-онной терапии при плазмаферезе у больных перитонитом позволяет в ранние сроки улучшить эффективность газообмена в легких, предупредить прогрессирование синдрома острого легочного повреждения и, тем самым, снизить летальность больных общим перитонитом.
Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации
по экстракорпоральной гемокоррекции у больных общим перитонитом с СОЛП/ОРДС внедрены в повседневную работу отделения эфферентных методов лечения больных в критических состояниях клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикация. Основные материалы и положения диссертации доложены на 31-ой конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2003 г.) и на заседании научного общества анестезиологов - реаниматологов Смоленской области (2004 г.). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Работа написана на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения больных», двух глав с описанием собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация напечатана на 173 страницах, из которых текст занимает 108 стр., таблицы - 30 стр., рисунки - 24 стр., приложение — 11 стр. Список литературы включает труды 122 отечественных и 126 зарубежных авторов.
Современные методы экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии перитонита
Согласно концепции синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) многочисленные сдвиги в организме при критических состояниях не зависят от вида повреждающего фактора и являются результатом неспецифической воспалительной реакции, сопровождающейся морфологическими изменениями сосудистого эндотелия (125, 126, 144, 170). Основным механизмом, запускающим комплекс последовательных реакций ССВО при перитоните в присутствии Гр бактерий, является микробный эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (LPS), токсический эффект которой обусловлен входящим в ее состав липидом А. При наличии Гр+ бактерий основной токсической субстанцией являются продукты распада оболочки бактерий, которые имеют в своей структуре лнпополисахаридную капсулу и способны вызвать комплекс биологических реакций, присущих ССВО (134, 145, 147, 153, 180, 181, 197, 202, 228, 232, 233, 234, 235).
Установлено, что указанные компоненты бактериальных клеток активируют многие гуморальные и клеточные системы: кининовую, коагуляции, комплемента, клетки периферической крови и эндотелиоциты (135, 153, 162, 163, 186, 188, 235). Это сопровождается неконтролируемым высвобождением большого количества биологически активных веществ (медиаторов), которые вызывают состояние в организме, образно называемое «метаболической анархией» (162, 167, 229, 236). «Метаболическая анархия» проявляется повышением уровня лактата, общих полисахаридов, простациклшюв, снижением уровня циркулирующих антител, что отражает избыточную неуправляемую активацию моноцитмакрофагальныхцитокинов(160, 163, 171, 174, 192).
Токсическое влияние LPS - эндотоксина проявляется целым комплексом нарушений, обусловленных одновременным повреждением клеток крови и эн-дотелиоцитов (145, 147, 151, 181). Согласно мнению ряда авторов (13, 122, 130, 139, 148, 235) повреждение эндотелиальных клеток имеет особое значение в развитии органной патологии вообще и острого легочного повреждения в частности, так как эндотелию сосудов принадлежит важнейшая роль в регуляции микроциркуляции путем влияния на баланс констрикцйя / расслабление и сосудистую проницаемость.
Среди множества метаболических сдвигов при перитоните большое значение придают нарушению динамического равновесия между перекисным и ферментативным окислением липидов. Оксирадикальный стресс способствует увеличению в организме высокотоксичных продуктов перекисиого окисления липидов, являясь вторичным источником эндогенной интоксикации, что приводит к прогрессированию органных нарушений (112, 113, 160, 196, 197, 220, 225, 249). Все это обуславливает формирование общих признаков острого легочного повреждения, таких как блокада микроциркуляции, отек и нейтро 16 фильная инфильтрация легочных структур, деструкция альвеоло-капиллярной мембраны и диффузное микроателектазирование альвеол (2, 84, 91, 92).
Наблюдаемая при этом миграция нейтрофилов и инфильтрация стромы вызывается воздействием липополисахарида эндотоксина, а также появлением в больших количествах хемотрексантов, таких как белки системы комплемента (С5а), калликреии, плазминоген, продукты дегрануляции тромбоцитов и производные арахидоиовой кислоты (196, 217, 233).
По мнению ряда авторов (190, 223, 235, 236) большое значение в развитии острого легочного повреждения имеет воздействие на легкие продуктов каскада арахидоиовой кислоты. Продукты циклооксигеназного пути метаболизма (ТхА2, PGG2 и Н2) обладают мощным вазоконстрикторным эффектом и вызывают агрегацию тромбоцитов. Подобным воздействием на легкие обладают также ТхВ2 и PGA2 (73, 161).
Установлено, что в генезе СОЛП/ОРДС и нарушений газообмена в легких при перитоните существенную роль играют цитокины. В настоящее время установлено, что цитокины - это целая группа веществ белковой природы, вырабатываемых активированными клетками иммунной системы и лишенных специфичности. Наиболее значимыми из них являются фактор некроза опухоли (TNFa), интерлейкины 1, 6 и 8 (IL-1, 6, 8) и у - интерферон (165, 235). Согласно мнению ряда авторов (118, 122, 166) цитокины являются основными БАВ, определяющими клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации, а также течение и прогноз заболевания. Общими свойствами указанных цитоки-нов являются усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперметаболический и гипердинамический эффекты (58).
В основе повреждающего действия цитокинов на легкие лежит нарушение проницаемости сосудов (59, 119), обусловленное действием таких цитокинов, как TNFa и моноклональных антител на эндотелиальные клетки сосудов легких и иммуноциты (127, 130, 175, 180). В свою очередь, быстрое и значительное увеличение проницаемости легочных сосудов приводит к миграции нейтрофилов в ткань легких и высвобождению ими цитотоксических медиаторов, что является ведущим фактором в развитии патологической альтерации в легких (56, 57, 58, 158, 233). В процессе развития острого легочного повреждения TNFa, увеличивая адгезию нейтрофилов к сосудистой стенке, усиливает их миграцию в ткани. Тем самым, он способствует структурным и метаболическим изменениям эндотелиоцитов, нарушает проницаемость клеточных мембран, активирует образование других цнтокинов и эйкосаноидов, вызывая апоптоз и некроз эндотелиальных клеток легких (141, 127, 138, 141, 153).
Установлено, что эпителиоциты бронхов и альвеол под влиянием TNFa выделяют интерлйкин - 8 и интерлейкин - 12 (184). Существует мнение, что интерлейкин — 8 является одним из наиболее важных цнтокинов в патофизиологии острого легочного повреждения (135, 198). Согласно имеющимся данным (210) при исследовании бронхо-альвеолярной жидкости у больных с СОЛП/ОРДС на фоне сепсиса отмечено значительное увеличение уровня ин-терлейкина - 8, по сравнению с кардиогенным отеком легких.
Методы проведения детоксикации
Плазмозаменители - группа жизненно важных медицинских препаратов, предназначенных для внутривенного вливания и широко применяемых при различных патологических состояниях (3, 50, 71).
К ним относятся кристаллоидные растворы (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль и др.), коллоидные растворы на основе желатина (желатиноль, гелофузин), коллоидные растворы на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин и др.), коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол ГЭК, волювен, HAES - steril и др.). В состав кристаллоидных растворов входят вещества с низкой молекулярной массой (менее 30000 Да). Хотя осмолярность этих препаратов может широко варьировать, их коллоидно-осмотическое давление равно нулю, следовательно, они не удерживают жидкость в кровеносном русле (41, 52). Кристаллоиды обладают весьма слабым волемическим действием и через несколько минут равномерно распределяются в сосудистом русле и интерстициалыюм пространстве. Объем плазмы соотносится с объемом интерстициалыюго пространства как 1:4, поэтому для создания такого же объемного эффекта, как при введении растворов коллоидов, необходимо введение в четыре раза большего количества растворов кристаллоидов. Вследствие этого развивается гипергидратация интерстициалыюго пространства, которая и является основой побочных эффектов (снижение диффузионной способности легких, усугубление вен-тиляционно-перфузионных нарушений, прогрессирование интерстициалыюго отека легких) при инфузии кристаллоидов (3, 31, 71, 116, 117). Поэтому применение одних растворов кристаллоидов у больных с СОЛП/ОРДС является нецелесообразным.
Создание коллоидных плазмозамещающих растворов можно, без преувеличения, отнести к разряду выдающихся изобретений XX века. В настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при критических состояниях и проведении экстракорпоральной детоксикации без растворов дек-страна, желатина или крахмала. Действие этих препаратов направлено на восполнение дефицита объема циркулирующей крови, увеличение коллоидно-осмотического давления, нормализацию центральной гемодинамики и микроциркуляции. Большой выбор коллоидных плазмозаменителей предоставляет клиницистам более широкие возможности для проведения интенсивной инфу-зионной терапии, позволяет осуществлять индивидуальный подход к их назначению.
Декстран является полимером глюкозы (51). Согласно данным современной литературы (3, 9, 31, 42, 48, 50, 93, 115, 116, 117) недостатками препаратов данной группы являются высокая частота анафилактических реакций, узкое терапевтическое окно, коагулопатии с усилением фибршюлиза (при применении
больших объемов развивается состояние гипокоагуляции), снижение активности факторов свертывания II, V, VIII, блокирование адгезивных свойств тромбоцитов и снижение их функциональной активности, опасность развития отека легких, нарушение микроцнркуляцин, а также ухудшение кровоснабжения и оксигенации тканей. Установлено также, что препараты данной группы значительно усиливают феномен активации системы комплемента (93, 115, 116, 117, 200). Кроме того, декстраны, имеющие небольшую молекулярную массу (40000 и 70000 Да) очень быстро покидают сосудистое русло, уходя через «порозный» эндотелий в интерстициалыюе пространство, что приводит к нарастанию не-кардиогенного отека легких (31,71).
Итогом влияния на гомеостаз препаратов данной группы является дополнительная активация системной воспалительной реакции и, как следствие этого, прогрессирование нарушений оксигенирующей функции легких и кислородного режима организма в целом (31, 71, 93, 115, 116).
Желатин — полипептид, получаемый из обычного коллагена крупного рогатого скота. Средняя молекулярная масса 35000 Да, концентрация раствора 3,0-5,5%, поэтому длительность объемного действия невелика и составляет 1-2 часа. Прирост ОЦК равен 70% (42, 71, 93, 115).
При применении растворов желатина высока частота аллергических реакций. Наряду с этим, при введении желатина отмечается увеличение уровня гис-тамина в циркулирующей крови, что приводит к бронхоспазму, аритмиям и другим клиническим проявлениям (9,195). Согласно данным литературы (9, 31, 71, 93, 116) препараты желатина активно воздействуют на систему гемостаза, что проявляется в снижении способности фибронектина к образованию ко-валентных перекрестных связей и нарушении агрегации тромбоцитов (введение 1500 мл данного препарата вызывает клиническую картину, идентичную болезни Виллебранда). Желатин вызывает достоверное увеличение уровня IL-1 в крови, который стимулирует воспалительные реакции (71).
Характеристика исходного состояния газообмена в легких у больных третьей группы в зависимости от тяжести острого легочного повреждения
Подготовку к ФПА начинали со сборки и заполнения экстракорпорального контура. Следующим этапом являлась подготовка сосудистого доступа. Осуществлялась пункция и катетеризация не менее двух вен (часто одна из них была центральная - подключичная, а вторая - кубитальная). На плечо накладывалась манжета и создавалось давление 20 - 25 мм.рт.ст., что создавало необходимый для нормального забора подпор венозной крови и не препятствовало оттоку крови из венозной сети предплечья. В центральную вену во время ФПА продолжалась плановая ннфузионная терапия. Проведение ФПА осуществлялось в условиях общей гепаринизации больного. Доза вводимого гепарина зависела от исходного времени свертывания крови по Ли - Уайту и данных гемо-коагулограммы и в среднем составляла 100 ЕД/кг массы тела.
Методика проведения фильтрационного плазмафере за
После подключения магистрали аппарата к сосудистому руслу больного открывали зажим с ветви забора крови, которая заполнялась самотеком. Затем снимали зажим с магистрали, отводящей плазму. После включения насоса аппарата начинали процесс ФПА, параметры которого поддерживались и регулировались автоматически. Трансмембранное давление при проведении операции ФПА составляло 150 мм.рт.ст. Чтобы избежать гипотензии в момент заполнения экстракорпорального контура кровью и в первые 15-20 минут после начала ФПА, внутривенно вводили препараты гемодинамического типа действия (коллоидные растворы на основе декстрана, ГЭК и СЗП).
Стабилизацию крови в экстракорпоральном контуре обеспечивали непрерывным подведением глюгицира. Выбор глюгицира в качестве стабилизатора крови обусловлен тем фактом, что цитрат натрия, входящий в его состав, является полным антикоагулянтом и блокирует все фазы коагуляции, начиная с первой - активации тромбоцитов, повышения их агрегации и формирования тромбоцитарных микроагрегатов при контакте с чужеродной поверхностью. Кроме того, при попадании в организм глюгицир быстро инактивируется, так как включается в цикл Кребса в качестве естественного метаболита. Поэтому его возможная передозировка не считается опасной и проявляется в виде гипо-кальциемии, легкоустранимой введением 10% раствора кальция хлорида или глюконата.
В течение всей операции строго контролировали баланс жидкости путем измерения объемов эксфузированной плазмы и перелитого возмещающего раствора. В ходе всего процесса мониториовали показателей гемодинамики. В первой группе объемозамещепне проводили коллоидными растворами на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) и кристаллоидами (0,9% изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рнигера, дисоль и др). При этом объем вводимых декстранов соответствовал эксфузии, а доля кристаллоидов составляла 30 - 50 % от удаленного объема. Во второй группе для замещения удаленной плазмы применяли донорскуюя свежезамороженную плазму в объеме, соответствующем эксфузии. Кристаллоиды вводили в количестве, равном 30 — 50 % от удаленного объема плазмы. Третья подгруппа в зависимости от тяжести СОЛП/ОРДС согласно общепринятой классификации (по J.F. Murray, 1988) была разделена на 2 подгруппы: в первую (п = 18) были отнесены больные с умеренным повреждением легких, во вторую (п = 18) - больные с тяжелым легочным повреждением. Для восполнения ОЦП применяли препараты на основе ГЭК (рефортан) и кристаллоиды. При умеренном повреждении легких объем инфузионно — трансфузионной терапии соответствовал объему эксфузии, а соотношение вводимых коллоидов на основе ГЭК и кристаллоидов составляло 2 : 1. При тяжелом легочном повреждении объем инфузионно - трансфузионной терапии также соответствовал объему эксфузии, а соотношение вводимых коллоидов на основе ГЭК и кристаллоидов составляло 4:1. Объемозамещепне проводилось уже на стадии удаления плазмы и продолжалось после окончания эксфузии. Наряду с этим, дополнительно вводились антиоксиданты (витамины Е и С) в связи с их потерями в составе удаляемой плазмы.
Проведение фильтрационного плазмафереза при СОЛП/ОРДС у больных общим перитонитом в фазах перитонеального сепсиса и перитонеальной полиорганной декомпенсации сопряжено с риском возникновения целого ряда реакций и осложнений, угрожающих жизни пациента (таблица 5).
Влияние плазмафереза с применением коллоидов на основе гидроксиэтилкрахмала на газообмен в легких при различной тяжести синдрома острого легочного повреждения
Необходимо также отметить, что у больных первой группы в отличие от пациентов второй на данном этапе отмечено увеличение эффективности легочной вентиляции к обмену дыхательных газов (\Ю2/МОД 39 ± 0,51 мл/л и УС02/МОД 25,0 ± 0,35 мл/л против исходных 37 ± 0,43 и 28,0 ± 0,38 при р 0,05) (табл. 8 п.). Через 48 часов после 1-го сеанса плазмафереза у больных второй подгруппы отмечено увеличение минутного объема дыхания за счет повышения частоты дыхания при снижении дыхательного объема по сравнению с предыдущим этапом исследования (МОД 12,9 ± 0,08 л/мин, ЧД 30 ± 0,22 и ДО 370 ± 0,76 мл против 12,3 ± 0,12, 27 ± 0,29 и 385± 0,66 соответственно на предыдущем этапе при р 0,05). Эффективность легочной вентиляции у данного контингента больных на данном этапе также была снижена (\Ю2/МОД 25 ±0,19 и УС02/МОД против 29 ± 0,26 и на предыдущем этапе при р 0,05). Наиболее полное восстановление вентиляции легких и эффективности общей легочной вентиляции наблюдалось только после 4-го сеанса плазмафереза у больных первой подгруппы. Величины МОВ, ЧД, ДО, У02/МОД и УС02/МОД достоверно не отличались от физиологически допустимых значений. Напротив, во второй подгруппе больных после проведения курса экстракорпоральной ге-мокоррекции указанные показатели были достоверно выше исходных значений, но не достигали физиологически допустимых величин.
Анализ изменений ЖЕЛ, абсолютных скоростных (ОФВі) и относительных (ОФВі/ЖЕЛ) скоростных показателей показал, что через 1 час после проведения 1-го сеанса плазмафереза существенных изменений указанных показателей не наблюдалось (рис. 28, 29 и 30, табл. 9 п.). Однако на последующих этапах исследования динамика показателей, характеризующих механику дыхания, бала различной у пациентов обеих подгрупп.
Так через 24 часа после 1-го сеанса плазмафереза изменения указанных показателей свидетельствовали о преобладании по сравнению с исходными значениями у больных первой подгруппы обструктивных нарушений вентиляции, а у больных второй подгруппы - рестриктивных. При этом у больных первой подгруппы на данном этапе наряду с уменьшением ЖЕЛ отмечено снижение абсолютных скоростных показателей (ОФВі). В результате относительный показатель Тиффно у больных первой подгруппы был значительно ниже исходного значения (ОФВ/ЖЕЛ 62 ± 0,86% против 68 ± 0,91 на 1 этапе при р 0,05). Полученные нами данные свидетельствовали о наличии у этих больных обструкции бронхов. Через 48 часов после проведения 1-го сеанса плазмафереза у больных первой подгруппы отсутствовала синхронность изменений показателей, основанных на форсированном дыхании и ЖЕЛ. Более выраженное снижение ОФВі по сравнению с ЖЕЛ указывало на преобладание обструктивного варианта нарушений вентиляции. Данная перестройка механики дыхания отличала больных первой подгруппы от второй. У больных первой подгруппы значительное улучшение спирографических показателей, характеризующих механические свойства легких, наблюдалось только после 4-го сеанса плазма-фереза у больных первой подгруппы. У больных второй подгруппы на протяжении всего периода наблюдения оставались нарушения вентиляции рестрик-тивного типа.
Комплексный анализ изменений альвеолярной вентиляции показал, что у всех исследуемых больных альвеолярная вентиляция была снижена, а доля функционального мертвого пространства - увеличена (табл. 10 п.). Через 1 час после проведения 1-го сеанса плазмафереза во второй подгруппе наблюдалась тенденция (р 0,05) к снижению альвеолярной вентиляции и увеличению функционального мертвого пространства (табл. 10 п.). В то же время у больных первой подгруппы существенных сдвигов указанных показателей не наблюдалось. На третьем этапе исследования в первой подгруппе больных отмечена тенденция (р 0,05) к увеличению VA И уменьшению Vd/Vt. Во второй подгруппе больных на данном этапе исследования величины указанных показателей вернулись к исходному уровню. Через 48 часов после 1-ой проведенной перфузионной операции в первой подгруппе больных отмечено значительное увеличение альвеолярной вентиляции и уменьшение функционального мертвого пространства (VA 4,3 ± 0,04 л/мин и Vd/Vt 43,8 % ± 0,64 против 3,5 ± 0,05 и 51,5 ± 0,38 на 1 этапе соответственно при р 0,05). В то же время у больных второй подгруппы наблюдалась лишь тенденция (р 0,05) к описанным изменениям указанных показателей.
На пятом этапе исследования у больных первой подгруппы указанная динамика VA и Vd/Vt сохранялась. При этом величины альвеолярной вентиляции и функционального мертвого пространства у больных первой подгруппы мало отличались от нормальных (VA 5,1 ± 0,04 и Vd/Vt 32,1 ± 0,43 против 4 - 5 и не более 30 соответственно в норме при р 0,05). Во второй подгруппе больных на данном этапе исследования также наблюдалось увеличение альвеолярной вентиляции и уменьшение функционального мертвого пространства (VA 3,4 ± 0,06 и Vd/Vt 49,7 ± 0,64 против 2,5 ± 0,07 и 59,0 ± 0,72 соответственно на первом этапе при р 0,05), однако их величины не достигали физиологически допустимых колебаний (VA 3,4 ± 0,06 и Vd/Vt 49,7 ± 0,64 против 4 - 5 и не более 30 соответственно в норме при р 0,05).
При анализе динамики объемного кровотока в легких было установлено, что адаптационные реакции централизации кровообращения и тахикардия приводили к частичной компенсации центрального кровообращения. Ударный объем был значительно (р 0,05) снижен у всех больных. При этом его средние величины у больных первой и второй подгрупп были соответственно равны 50,4 ± 0,57 и 42,9 ± 0,61 при достоверности различий между подгруппами больных р 0,05. Указанные изменения системной гемодинамики явились отражением состояния легочного кровотока, зависели от степени тяжести СОЛП/ОРДС и сопровождались клиническими признаками гиповолемии. При тяжелом повреждении легких на это указывали бледность кожных покровов, нарушения микроциркуляции, недостаточно контурированная венозная сеть, снижение ЦВД, олигурия (скорость почасового диуреза менее 30 - 40 мл/час).
Через 1 час после 1-го сеанса плазмафереза в первой подгруппе ударный объем сердца имел тенденцию (р 0,05) к увеличению, оставаясь при этом значительно ниже нормальных величин (рис 31, 32 и 33, табл. 10 п.). Наряду с этим отмечалось некоторое снижение тахикардии, что обусловило тенденцию к уменьшению обемного легочного кровотока. Во второй подгруппе больных величины Qs, ЧСС и Qr оставалась на прежнем уровне.
