Введение к работе
Актуальность исследования
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является неотъемлемой частью анестезиологического пособия, а также комплекса мер интенсивной терапии. Однако, несмотря на все свои очевидные преимущества, ИВЛ, как и любой другой метод терапии, не лишена ряда побочных эффектов и осложнений. Известно, что ее использование может привести к баро-, волюмо-, био-, ателектотравме, а также развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии [Лебединский К. М. и соавт., 2006; Горячев А. С. и соавт., 2009]. Таким образом, крайне важным является не только своевременное и адекватное начало и проведение респираторной поддержки, но и скорейшее ее прекращение для того, чтобы избежать различных осложнений, ассоциированных с продленной ИВЛ, увеличением длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и стационаре.
При этом у большинства пациентов после обширных хирургических вмешательств не возникает трудностей с прекращением ИВЛ, так как целями респираторной поддержки в данной ситуации являются протезирование функции внешнего дыхания в ходе оперативного вмешательства и профилактика развития осложнений со стороны дыхательной системы. Последнее является особенно важным, когда речь идет о кардиохирургических больных, у которых послеоперационный период нередко осложняется развитием ателектазов и гипоксемией. В ряде исследований было отмечено, что маневр рекрутмента альвеол (МРА) может устранять ателектазы и улучшать оксигенацию крови, при этом разные авторы используют различные методики проведения маневра [Pelosi P. et al., 2010; Padovani C. et al., 2011]. В настоящее время активно обсуждается возможность МРА снижать длительность ИВЛ после кардиохирургических вмешательств, в том числе при аортокоронарном шунтировании (АКШ) [Hajjar L. et al., 2008]. Тем не менее, в некоторых ситуациях МРА может быть неэффективен, а иногда даже приводит к неблагоприятным последствиям для больного [Fan E. et al., 2008; Lumb A. B. et al., 2010]. Таким образом, крайне важным является подбор адекватного варианта МРА, способного не только улучшить оксигенацию после кардиохирургических вмешательств, но и уменьшить длительность респираторной поддержки, не увеличивая при этом риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
В отличие от послеоперационных больных, у пациентов с признаками острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) трудности с отлучением от ИВЛ возникают достаточно часто. Внедрение в клиническую практику протоколов отлучения от ИВЛ позволило снизить длительность респираторной поддержки при ОРДС [Boles J. M. et al., 2007; Blackwood B. et al., 2011], однако риск повторного перевода на ИВЛ этих больных остается достаточно высоким и достигает 20% [Esteban A. et al., 1995]. Более того, срыв отлучения от ИВЛ зачастую ассоциирован с увеличением длительности ИВЛ и пребывания пациентов в ОИТ и стационаре [Epstein S. K., 1997]. Таким образом, клиницисты должны соблюдать баланс между необходимостью как можно быстрее прекратить респираторную поддержку и потребностью в снижении риска реинтубации трахеи. В связи с этим, особое внимание в настоящее время уделяется различным предикторам неудачной экстубации трахеи, в частности, положительному гидробалансу и гипопротеинемии перед переводом пациента на самостоятельное дыхание [Frutos-Vivar F. et al., 2006; Upadya A. et al., 2005; Sapijaszko M. J., 1996]. Оба этих фактора могут способствовать развитию отека легких [Aman J. et al., 2011; ARDS Clinical Trial Network, 2006] – одной из важных причин неудачного отлучения от ИВЛ [Gerbaud et al., 2012]. Количественной мерой отека легких является индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) [Кузьков В. В. и соавт., 2008; Мороз В. В., 2009; Sakka S. G., 2002]. В то же время, динамика этого показателя и факторы, влияющие на ИВСВЛ в постэкстубационном периоде у пациентов с ОРДС, до сих пор изучены недостаточно [Gust R. et al., 1996; Schmidt H. et al., 1997]. Эти обстоятельства обусловили цель и задачи нашего исследования.
Цель настоящего исследования:
Улучшить результаты лечения больных после кардиохирургических вмешательств и при остром респираторном дистресс-синдроме.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность различных вариантов маневра рекрутмента альвеол после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.
-
Оценить безопасность проведения маневра рекрутмента альвеол у больных после реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения.
-
Установить характер изменений индекса внесосудистой воды легких при отлучении от искусственной вентиляции легких у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.
-
Выявить факторы риска отека легких после прекращения респираторной поддержки на фоне острого респираторного дистресс-синдрома.
-
Определить эффективность профилактического применения фуросемида перед экстубацией трахеи у больных с острым респираторным дистресс-синдромом.
Научная новизна исследования
В ходе работы выявлено, что применение МРА у пациентов после АКШ на работающем сердце приводит к улучшению оксигенации крови не только непосредственно после маневра, но и в течение 12 часов после экстубации трахеи. Впервые в отечественной медицинской практике показано, что повышение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) до 15 см водн. ст. на протяжении пяти минут снижает длительность респираторной поддержки после АКШ на работающем сердце.
Продемонстрирована динамика ИВСВЛ и индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) после экстубации трахеи у пациентов с ОРДС. Выявлена взаимосвязь между уровнем общего белка плазмы крови и ростом внесосудистой воды легких (ВСВЛ) после отлучения от ИВЛ при ОРДС. Впервые оценено влияние положительного волемического баланса и диуретиков на динамику ВСВЛ при прекращении респираторной поддержки на фоне ОРДС.
Практическая значимость
Применение МРА после реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения позволяет улучшить оксигенацию в раннем послеоперационном периоде и снизить продолжительность послеоперационной ИВЛ.
Оценка ИВСВЛ у пациентов с ОРДС может служить полезным дополнением к общепринятому мониторингу гемодинамики и показателей газообмена в постэкстубационном периоде, а также быть ориентиром для проведения инфузионной терапии в процессе ИВЛ.
Внедрение результатов исследования
В клиническую практику отделения кардиохирургической реанимации ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» внедрены различные алгоритмы проведения МРА после АКШ на работающем сердце. Доказана наибольшая клиническая эффективность МРА, осуществляемого путем увеличения ПДКВ до 15 см водн. ст. на пять минут. Определены наиболее безопасные режимы МРА, обеспечивающие гемодинамическую стабильность у кардиохирургических больных.
В практику отделений интенсивной терапии г. Архангельска внедрено использование метода транспульмональной термодилюции при отлучении от ИВЛ пациентов с ОРДС. Показана необходимость мониторинга ВСВЛ и других волюметрических параметров гемодинамики при прекращении респираторной поддержки на фоне ОРДС и наличии факторов риска отека легких. Продемонстрирована неэффективность рутинного использования диуретиков перед экстубацией трахеи при ОРДС.
Апробация работы
С 2010 по 2013 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 10 выступлений, в том числе на научных сессиях Северного государственного медицинского университета (СГМУ), научно-практических конференциях, а также на российских и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов. Апробация работы состоялась 1 марта 2013 г. на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ (Протокол № 3).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.
Личный вклад автора
В период с 2010 по 2013 гг. автором лично проведены клинические исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, выполнен статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, сформулированы основные положения и выводы исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение маневра рекрутмента альвеол после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце эффективно улучшает артериальную оксигенацию.
-
Подъем положительного давления в конце выдоха до 15 см водн. ст. на протяжении пяти минут сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких и обеспечивает стабильность показателей гемодинамики, в то время как повышение положительного давления в конце выдоха до 40 см водн. ст. на 40 секунд приводит к снижению артериального давления.
-
При отлучении от искусственной вентиляции легких у 1/3 больных c острым респираторным дистресс-синдромом после экстубации трахеи отмечаются признаки гипергидратации малого круга кровообращения и нарушения газообмена.
-
Снижение концентрации общего белка в плазме крови перед прекращением респираторной поддержки на фоне острого респираторного дистресс-синдрома сопровождается повышением внесосудистой воды легких и ухудшением артериальной оксигенации в раннем постэкстубационном периоде.
-
Профилактическое назначение фуросемида при отлучении от искусственной вентиляции легких у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом не приводит к снижению внесосудистой воды легких и улучшению показателей газообмена в раннем постэкстубационном периоде.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 21 отечественный и 113 зарубежных источников литературы. Работа изложена на 111 страницах, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.
