Введение к работе
Актуальность темы
Проблема лечения острого коронарного синдрома (ОКС) не теряет актуальности во всем мире, что подтверждается данными международных регистров. Это обстоятельство подчеркивается и выпуском авторитетных рекомендаций Американского (АСС/АНА, 2006) и Европейского обществ кардиологов (Eur.Heart J., 2006), а также соответствующими руководствами Российского общества кардиологов (ВНОК, 2006). Важной задачей сегодняшнего дня является выявление возможных предикторов внезапной сердечной смерти и факторов риска неблагоприятного прогноза заболевания. Реваскуляризация миокарда в момент развития ОКС – основная задача неотложной кардиологии в последние десятилетия (Сыркин А.П. 2006; Российские рекомендации по лечению больных с острым коронарным синдромом, 2007; Руксин В.В., 2007; Руда М.Я. с соавт., 2009).
Ограничение очага некроза позволило не только значительно повысить выживаемость пациентов, но и снизить количество случаев развития сердечной недостаточности. Технологии чрескожных коронарных вмешательств (ЧKB) постоянно совершенствуются, однако существуют осложнения, которые ограничивают клиническую эффективность ЧKB. К наиболее значимым из них относится реперфузионный синдром (ChiladacisJ. etal., 2000; GickM. etal., 2005). В литературе отсутствует единое понимание причин и механизмов возникновения коронарных осложнений ЧKB, поэтому большой интерес представляет изучение факторов, способных влиять на развитие реперфузионного синдрома у больных ОКС, перенесших ЧKB в остром периоде заболевания (Беленков И.Н. с соавт., 2001; Бокерия Л.А. с соавт., 2006; Авакян-Зарандия Э.И. с соавт., 2009).
Реперфузионный синдром может проявляться множественными нарушениями ритма или клиникой острой сердечной недостаточности, что нередко приводит к смерти больного (ZhaoZ.Q. etal., 2006). В настоящее время активно продолжается поиск способов блокирования повреждающих агентов и повышения стабильности клеточной мембраны. Широко изучаемые в настоящее время факторы воспаления и эндотелиальной дисфункции в ряде исследований показывают свою прогностическую значимость у пациентов с ОКС. Анализ литературы (Иоселиани Д.Г. с соавт., 2003; Долгих В.Т. с соавт., 2009; Каминный А.И. с соавт., 2009) показал, что решение данной проблемы еще очень далеко от завершения, поскольку не выяснены принципиальные вопросы профилактики и лечения реперфузионных повреждений миокарда. В частности, не определены его предикторы у больных с ОКС, подвергнутых ЧКВ, не установлен круг препаратов, способных предотвратить возникновение сердечных аритмий и методик, предупреждающих гипоксические повреждения миокарда. В данном исследовании предпринята попытка решения указанных вопросов.
Цель
Улучшить результаты эндоваскулярных вмешательств при лечении острого коронарного синдрома за счет обнаружения предикторов реперфузионного синдрома и определения путей профилактики и лечения возникших нарушений ритма.
Задачи исследования
Путем многофакторного пошагового логического регрессионного анализа, методом включения определить основные предикторы развития реперфузионного синдрома у больных с острым коронарным синдромом.
Оценить влияние проксодолола и метопролола на параметры центральной гемодинамики, частоту возникновения реперфузионных нарушений сердечного ритма, площадь зоны очага некроза при инфаркте миокарда у больных, подвергшихся агрессивным вмешательствам.
Провести сравнительную оценку проксодолола и метопролола в эффективности ограничения очага некроза при инфаркте миокарда и профилактике реперфузионных нарушений сердечного ритма.
Определить значение неинвазивной ИВЛ в профилактике реперфузионных нарушений сердечного ритма и ее влияние на функциональное состояние миокарда у больных с острым коронарным синдромом.
Научная новизна
Впервые на основании многофакторного пошагового логического регрессионного анализа методом включения определены основные предикторы развития реперфузионного синдрома у больных с острым коронарным синдромом, что позволяет установить основные направления корригирующей терапии и тем самым повысить эффективность профилактики и лечения реперфузионных нарушений сердечного ритма. Доказано, что в отличие от традиционной терапии, внутривенное введение проксодолола и метопролола эффективно корригирует нарушения центральной гемодинамики, снижает частоту реперфузионных нарушений сердечного ритма, способствует ограничению зоны инфаркта миокарда и профилактике острой недостаточности кровообращения. В наибольшей степени эти позитивные качества присущи проксодололу, чем метопрололу. Впервые показано, что выполнение эндососудистого вмешательства у больных с острым коронарным синдромом может сопровождаться существенными сдвигами параметров кислотно-щелочного состояния и газового состава крови. Коррекция этих нарушений посредством неинвазивной ИВЛ позволяет снизить частоту возникновения реперфузионных нарушений сердечного ритма и поддержать требуемый уровень сократимости миокарда.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований внесены существенные коррективы в традиционную схему профилактики у больных с острым коронарным синдромом, подвергшихся эндоваскулярным вмешательствам. В качестве основного препарата предлагается использование внутривенного введения проксодолола, который снижает артериальное давление и частоту сердечных сокращений, по сравнению с традиционной терапией уменьшает число реперфузионных нарушений ритма на 51,8%, ограничивает зону очага некроза миокарда, профилактирует развитие крупноочагового инфаркта миокарда.
Больным с явлениями дыхательной недостаточности показано проведение неинвазивной ИВЛ, которая на 19,7% снижает риск развития реперфузионных нарушений сердечного ритма и на 12,9% улучшает сократимость миокарда по сравнению с традиционной терапией.
Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 281-69, регистрационный номер 01200504045. Методика внутривенного введения проксодолола и метопролола, а также метод неинвазивной масочной ИВЛ для профилактики и лечения реперфузионных нарушений сердечного ритма внедрены в практику работы Алтайского краевого кардиологического диспансера, что отражено в его методических указаниях «Технологии проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств» и «Технологии ведения больных с ОКС», а также в Краевой клинической больнице. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту
Предикторами возникновения реперфузионного синдрома при эндоваскулярных вмешательствах у больных с острым коронарным синдромом являются задний инфаркт миокарда, отсутствие приема аспирина, наличие гипертонической болезни и синусовой тахикардии, гипернатриемия.
В отличие от традиционной терапии внутривенное введение проксодолола и метопролола обеспечивает требуемые параметры центральной гемодинамики, снижает частоту реперфузионных нарушений сердечного ритма, способствует ограничению зоны инфаркта миокарда и профилактике острой недостаточности кровообращения.
Проксодолол более эффективно, чем метопролол, профилактирует возникновение реперфузионных нарушений сердечного ритма, ограничивает зону некроза миокарда и снижает частоту развития крупноочагового инфаркта миокарда.
Неинвазивная ИВЛ, корригируя нарушения кислотно-основного состояния и газового состава крови, снижает частоту реперфузионных нарушений сердечного ритма и способствует сохранению приемлемого уровня сократимости миокарда.
Апробация работы
Материалы диссертации долoжены на Научно-практической конференции «Новое в анестезиологии и реанимации», 21 мая 2010 года, Барнаул; III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология – 2010», Москва; Пленуме Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России», 18-19 мая 2011 года, Геленджик.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
![Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4451/199183.png "Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс] Лукин Александр Васильевич")
![Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты) [Электронный ресурс]](/i/i/4272/178583.png "Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты) [Электронный ресурс] Гусев Александр Семенович")