Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Реперфузионный синдром как причина развития системного эндотоксикоза у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечностей (по данным литературы) 10
1.1. Современные представления о патофизиологии ишемических и реперфузионных повреждений 10
1.1.1.Нарушения структуры и функции мембран 10
1.1.2.Нарушения метаболизма адениловых нуклеотидов 11
1.1.3.Усиление процессов гидролиза мембранных фосфолипидов и нарушения метаболизма свободных жирных кислот во время ишемии и после реперфузии органов 14
1.1.4.Усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и истощение антиоксидантной защиты ~ 17
1.1.5.Парадоксы, связанные с ишемией и реперфузией 20
1.2. Клинические проявления в постишемическом (реперфузионном) периоде . 22
1.2.1 .Невосстановленный органный кровоток 22
1.2.2.Реперфузионное повреждение 23
1.2.3.Кислородная задолженность 26
1.3. Влияние эндогенных токсинов на прогрессирование эндотоксикоза. Клиническое значение мониторинга лактата крови у пациентов с тканевой гипоксией 27
1.3.1. Вещества низкой и средней молекулярной массы и эндотоксикоз. 27
1.3.2. Клиническое значение мониторинга лактата крови у пациентов с тканевой гипоксией 29
1.4. Патологические проявления хирургического стресса и реперфузионного синдрома и методы их коррекции Г. 32
1.4.1. Системные реакции больного на хирургическую агрессию 32
1.4.2. Изменения гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию 33
1.4.3. Возможные методы коррекции последствий хирургического стресса и снижение отрицательного влияния синдрома реперфузии. 35
1.5. Необходимость применения антиоксидантной защиты для снижения реперфузионных повреждений 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика групп больных 43
2.2. Методики проведения анестезиологического пособия у обследованных больных 44
2.3. Методы исследований 47
2.3.1. Методы инструментальных исследований 47
2.3.2. Лабораторные методы исследований 48
2.4. Методика статистической обработки полученных результатов исследования 51
Глава 3. Оценка адекватности профилактики реперфузионного синдрома у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечностей 52
3.1. Изменения некоторых клинических и биохимических параметров, центральной гемодинамики и кислородного режима у обследованных больных 52
3.1.1. Особенности течения послеоперационного периода 52
3.1.2. Изменение показателей центральной гемодинамики у обследованных больных во время и после операций и анестезии 59
3.1.3. Особенности изменения параметров доставки и потребления кислорода у обследованных больных 64
3.1.4. Характеристика газового состава крови в группах обследованных больных 66
3.2. Специальные лабораторные методы исследования групп больных 69
3.2.1.Сравнительная характеристика уровней ВН и СММ в группах обсле дованных пациентов 69
3.2.2.Сравнительная характеристика показателей молочной кислоты в группах обследованных пациентов 77
Глава 4. Основные эффекты предлагаемого варианта антиоксидантнойзащи-ты в профилактике реперфузионного синдрома(Обсуждение полученных результатов).
Заключение 90
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Приложение 94
Список литературы 101
- Клинические проявления в постишемическом (реперфузионном) периоде
- Влияние эндогенных токсинов на прогрессирование эндотоксикоза. Клиническое значение мониторинга лактата крови у пациентов с тканевой гипоксией
- Методики проведения анестезиологического пособия у обследованных больных
- Специальные лабораторные методы исследования групп больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Значительная заболеваемость и смертность пациентов, подвергающихся операциям на сосудах, связана с множественностью атеросклеротических поражений у данного контингента больных (Скарван К., 1998). В опубликованных Рекомендациях по предоперационной оценке состояния сердечно-сосудистой системы к категории операций «высокого кардиального риска» отнесены следующие хирургические вмешательства (сердечный риск выше 5%):
Экстренные большие операции на аорте и магистральных сосудах;
Операции на периферических сосудах;
Длительно идущие операции, связанные с большими водно-электролитными
сдвигами или с потерей крови.
Следовательно, необходимо признать, что значительная часть сосудистой хирургии имеет высокий риск сердечных осложнений, связанных с операцией. Среди этих осложнений чаще всего встречаются такие, как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии и сердечная смерть. Совпадение процентного отношения смертности при операциях на аорте и вмешательствах на подвздошных сосудах объясняется тем, что риск, главным образом, определяется не столько сложностью самого оперативного вмешательства, сколько состоянием самого пациента. Атеросклероз редко поражает лишь одну часть артериальной системы, как правило, он затрагивает систему в целом. Вот почему 50-70% пациентов с окклюзией периферических артерий имеют также сопутствующее поражение коронарных артерий, у них же может вносить свой вклад в операционный риск и атеросклеротическое изменение каротидных, церебральных, почечных и висцеральных артерий. Более того, пациенты, подвергающиеся сосудистым операциям, часто являются пожилыми людьми, страдающими артариальной гипертензией (до 60%), сахарным диабетом (10%), хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью (5%). Как правило, они принимают множество медикаментов, которые могут взаимодействовать с препаратами анестезии.
В еще более сложных условиях находятся пациенты, оперируемые по поводу критической ишемии нижних конечностей, с учетом развития у этой категории больных более выраженного реперфузионного синдрома, утяжеляющего течение сопутствующих заболеваний (Неймарк М. И. и др., 1997; Дубикайтис А. Ю. и др., 1990; Боровсих Н. А., 1993), и опасности возникновения полиорганной недостаточности в ближайшем послеоперацион-
ном периоде. Поэтому разработка комплексной интенсивной терапии, направленной, с одной стороны, на предупреждение нежелательных вегетативных и нейро-эндокринных ответных реакций организма на хирургическую травму, а с другой стороны, на профилактику реперфузионных осложнений и связанного с ними эндотоксикоза, остается постоянно актуальной проблемой.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, оперированных на аорто-бедренном сегменте за счет разработки и внедрения комплексной методики иптраоперационной интенсивной терапии и профилактики реперфузионного синдрома.
Задачи исследования:
Выявить наличие эндотоксикоза у пациентов с критической ишемией нижних конечностей;
Выявить причинно-следственные связи проявлений реперфузионного синдрома у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при операциях на аорто-бедренном сегменте;
Выявить роль антиоксидантной защиты и кислородного режима в оптимизации центральной гемодинамики при развитии синдрома реперфузии;
Изучить возможность расширения показаний к оперативному лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей с учетом разработки мер профилактики и лечения реперфузионного синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с критической ишемией нижних конечностей до операции развивается острая форма эндогенной интоксикации.
Развитие реперфузионного синдрома у больных, оперированных по поводу критической ишемии нижних конечносте, отрицательно отражается на показателях центральной гемодинамики. Оптимизировать показатели центральной гемодинамики удается только с использованием комплексной терапии, включающей антиоксидантную защиту.
3. Использование комплексной терапии для коррекции реперфузионного синдрома снижает высокий риск развития периоперационных осложнений у больных, оперируемых по поводу критической ишемии нижних конечностей.
Научная новизна и практическая значимость работы.
У пациентов с критической хронической ишемией нижних конечностей выявлена вторая фаза острого эндотоксикоза.
Изучен кислородный режим нижней конечности при критической хронической ишемии до и после запуска в ней кровотока, выявлено развитие реперфузионного синдрома.
Разработана и обоснована комплексная патогенетическая терапия, направленная на профилактику проявлений реперфузионного синдрома и обеспечивающая стабилизацию центральной гемодинамики, активацию функций системы детоксикации, снижение риска развития периоперационных осложнений.
Включение в терапию комбинации препаратов антиоксидантного действия препятствует развитию феномена невосстановленного кровотока («no-reflow») в оперированной конечности, что достоверно улучшает результаты хирургического лечения и расширяет показания для оперативного лечения больных высокого анестезиологического риска с критической хронической ишемией нижних конечностей.
Внедрение результатов работы.
Использование разработанной комплексной терапии, направленной на профилактику
реперфузионного синдрома у больных с критической ишемией нижних конечностей внедрено в практическую деятельность отделения анестезиологии Областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург). Положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАЛО.
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на Научно-Практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2004г., Санкт-Петербург), Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (2003., Архангельск) и на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, 2 из них — в центральной печати.
Клинические проявления в постишемическом (реперфузионном) периоде
Феномен невосстановления кровотока (по-reflow) характеризуется устойчивой ги-поперфузией органа после возобновления его перфузии, например, после реанимационных мероприятий при ишемическом инсульте (McNamara Л et al.,1983; White B.C. et al.,1983). Полагают, что это явление обусловлено накоплением ионов кальция в гладких мышцах сосудов во время ишемии, вызванной вазоконстрикцией, которая затем сохраняется несколько часов после реанимации. Сосуды головного мозга и внутренних органов особенно подвержены указанному процессу, значительно влияющему на исход болезни. Ишемия внутренних органов, в частности желудочно-кишечного тракта, может нарушить барьер слизистой оболочки стенки кишечника, что сделает возможным попадание микро- флоры кишечника через кишечную стенку в системное кровообращение (феномен транслокации) (Sori A.J. et al.,1988).
В развитии феномена no-reflow значительную роль играют также кислородный и ионный парадоксы. Нельзя отрицать явную роль ксантиноксидаз, участвующих в образовании кислородных радикалов, в необратимом повреждении тканей при вхождении в ткани кислорода после ишемии (Idstrom J.-P. et al.,1990). Крайне реактивные группы свободных радикалов, вызывающих перекисное окисление фосфолипидов, участвуют в формировании отёка тканей. Даже при кратковременных спастических эпизодах на фоне атеросклероза возможен системный запуск механизмов, связанных со свободными кислородными радикалами (Sherman СР. et al.,1988).
Образование отёка во время реперфузии после ишемии ещё более усугубляет феномен no-reflow. Можно выделить связь между продолжительностью ишемического инсульта, тяжестью постишемического отёка (Idstrom J.-P. et al.,1990). Стойкая церебральная ишемия вызывает постоянный неврологический дефицит, что может объяснить преобладание нарушений мозговой деятельности после оживления больных с остановкой сердца (White B.C. etal., 1983).
В реваскуляризированной конечности образование массивного отёка после полной и неполной ишемии, критически увеличивающего тканевое давление в мышцах (Хеламяэ X., 1997), ещё более нарушает и без того скомпрометированный кровоток, усиливая метаболические изменения. Мониторинг внутритканевого давления в эксперименте и клинически указывает, что критическим уровнем является 30 мм рт. ст. При таком давлении или большем общий участковый некроз (по уровню потребления пирофосфата) значительно увеличивается. Капиллярный кровоток полностью обтурируется, появляется риск необратимого нейромышечного повреждения, угроза тромбоза бранши шунта. В связи с этим отношение системного давления к местному является крайне важным, так как высокое системное давление (гипертензия) снижает риск критического поражения микроциркулятор-ного русла при тканевом давлении 30 мм рт.ст., в то время как гипотензивное состояние увеличивает этот риск.
Реперфузионное повреждение отличается от феномена невосстановления кровотока, поскольку в этом случае кровоснабжение после периода ишемии (ишемический инсульт) восстанавливается. Дело в том, что во время ишемии токсические вещества накапливаются, а в период восстановления кровообращения они вымываются и током крови разносятся по всему организму, попадая и в отдалённые органы (Haijarnde Н. et al.,1987). При ишемии и после реперфузии органа происходит усиление процессов ПОЛ в самом ишемизированном органе (Архипенко Ю.В. и соавторы, 1977; Биленко MB. и соавторы, 1985) и генерация активных форм кислорода. После реперфузии происходит увеличение содержания продуктов ПОЛ в общем кровотоке и других не ишемизированных органах, то есть не происходит генерализация процессов ПОЛ в организме, что связано с лучшей растворимостью продуктов ПОЛ в водных растворах, чем их неокисленных предшественников (Каган В.Е. и соавторы, 1979; Aznar Y. et al., 1983). Следует помнить, что большинство продуктов ПОЛ (гидроперекиси липидов, альдегиды, альдегидокислоты, кетоны) высокотоксичны и могут нарушать структуру биологических мембран вплоть до образования внутримембранных сшивок и разрывов ( Марино П., 1998). Так, внутривенное введение АА собакам, кошкам и крысам вызывало вазоконстрикцию органных сосудов (лёгочных, мезентериальных), в то же время вызывая гипотензивный эффект на системное артериальное давление (Hyman A.L. et al.,1980; Rose J.S. et al.,1974; Tokumura A. et al.,1984), то есть создавалась ситуация, близкая к возникновению в организме ишемиче-ского шока. В отличие от неокисленных, все окисленные СЖК оказывают однонаправленное вазоконстрикторное действие (Asano М. et al.,1979). В клинике отчётливо установлена связь между развитием ангиопатии и увеличением содержания перекисных продуктов (МДА) в крови у страдающих диабетом (Asano М. et al.,1984; Sasaki Т. et al., 1981), между развитием спазма сосудов головного мозга и содержанием перекисей липидов в цереброспинальной жидкости у больных с субарахноидальными кровоизлияниями, между изменениями в коронарных сосудах и уровнем эндогенных продуктов ПОЛ при остром инфаркте миокарда (Sasaki Т. et al.,1981).
Продукты ПОЛ, а так же активированная форма кислорода (АФК) активирует систему комплемента (Неймарк М.И. и другие, 1997). Активированный комплемент С5 приводит к активации лейкоцитов и их скоплению в лёгких (Craddock P. et al.,1977), что может привести к синдрому острого повреждения лёгких (СОПЛ). При исследовании больных с СОПЛ, после эмболэктомии из артерии нижних конечностей (Stallone R. et al.,1984; Зимон И.Н. и др., 1992), а так же больных, перенёсших двухстороннее аортобедренное шунтирование по поводу синдрома Лериша (Неймарк М.И. и др., 1997) были получены доказательства патогенетической роли АФК. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются высокие концентрации супероксидрадикала, гидроперекиси, миелопероксидазы и большое количество лейкоцитов в стадии «респираторного взрыва». По наблюдениям Stallone R. острая лёгочная недостаточность выражается в тромбоцитарно-фибриновой микроэм- болизации, развитии отёка, интраальвеолярных кровотечений, ателектазов. В крови таких больных найдено высокое содержание тромбопластина, гистамина, серотонина, кининов, АДФ и фибринопептидов. Микроэмболы и фибринопептиды повышают хемотаксис лейкоцитов. Экспериментально установлено (Flick М. et al.,1981; Johnson A. et al.,1980), что микроэмболизация лёгких сопровождается лейкосеквестрацией и появлением АФК повреждений, которые устранились введением антиоксидантов.
Влияние эндогенных токсинов на прогрессирование эндотоксикоза. Клиническое значение мониторинга лактата крови у пациентов с тканевой гипоксией
В настоящее время большинство авторов идентифицируют эндогенную интоксикацию с резким увеличением количества веществ средней молекулярной массы. Концентрация молекул " средней массы" (МСМ) в крови здоровых людей не велика, но значительно возрастает при многих патологических состояниях. Основным поставщиком МСМ является белковый катаболизм. Так, М.В. Гринёв и соавт. (1989) считают, что белковый катаболизм является источником токсинов на всех уровнях катаболической цепочки: денатурированные белки приводят к резкому увеличению аутоантигенной нагрузки и блокаде системы мононуклеарных фагоцитов, а пул продуктов средней молекулярной массы заключает в себе большинство "токсических" компонентов. По содержанию креатинина и мочевины — конечным веществам белкового обмена — можно судить об интенсивности катаболизма белка.
В исследованиях И.А. Ерюхина с соавт. (1987), посвященных перитониту, выявлена чёткая корреляционная связь между содержанием МСМ в сыворотке крови и различными фазами перитонита. Установлено, что наибольшая концентрация МСМ приходится на токсическую и терминальную фазу процесса. Определённый интерес представляют данные, полученные авторами при исследовании биологической токсичности МСМ в тет-рахименовом тесте.
По данным Ерюхина И. А. и соавторов (1995) при концентрации 300 мкг/мл МСМ больных в токсической фазе развития перитонита вызывали гибель простейших в 3 раза, а в терминальной - в 27 раз быстрее, чем МСМ больных в реактивной фазе перитонита (таблица 2).
При исследовании воздействия МСМ на функциональную активность лейкоцитов оказалось, что МСМ больных в реактивной фазе перитонита стимулировали фагоцитарную и энзиматическую активность, а МСМ больных в токсической и, особенно, терминальной фазах угнетали ее (Ерюхин И. А. и соавт., 1987).
Таким образом, уровень МСМ представляет собой маркер тяжести проявлений эндогенной интоксикации, а также является одним из основных эффекторов эндотоксикоза, обеспечивающим усугубление патологического процесса.
Определение уровня лактата крови представляет собой важный метод мониторинга пациентов с тканевой гипоксией. Он широко применяется в качестве экспресс-теста у больных, находящихся в критическом состоянии или с высоким риском декомпенсации (Крузе Дж. А., 1997). Клинически увеличение концентрации лактата в крови связано с обострением заболевания и повышением риска неблагоприятного исхода.
Для нормального функционирования и поддержания гомеостаза клеткам необходима энергия. Эта энергия находится в форме аденозинтрифосфата (АТФ), который образуется в основном из глюкозы (схема 4). При полном окислении 1 моль глюкозы образуется 36 моль АТФ. В норме аэробный путь превращения глюкозы происходит в два этапа. I этап представляет собой цепь последовательных реакций, в результате которых в цитозо-ле глюкоза превращается в пируват; при этом из 1 моль глюкозы образуется 2 моль АТФ. II этап происходит внутри митохондрий и включает цикл Кребса и цепь транспорта электронов. Здесь пируват полностью метаболизируется до СОг и воды с образованием еще 34 моль АТФ. Для второго этапа необходим кислород. Поэтому в анаэробных условиях пируват накапливается в клетках, с образованием только 2 моль АТФ из 1 моль глюкозы.
Этот процесс происходит в скелетной мускулатуре физиологически при интенсивной физической нагрузке и патологически при гипоксии. В обоих случаях количество кислорода, поступающего в мьппцы, не соответствует их метаболическим потребностям. В результате возникает дефицит АТФ, который препятствует нормальному функционированию и поддержанию внутриклеточного гомеостаза.
При аноксии (гипоксии) пируват накапливается в клетках и его избыток конвертируется в лактат, который диффундирует в кровяное русло. Кроме того, гликолиз сопровождается продукцией иона водорода, что приводит к ацидозу, вначале внутриклеточному, затем тканевому, и, наконец, если процесс тяжелый и длительный, к системному. Таким образом, длительное существование анаэробного метаболизма при тканевой гипоксии может привести к клеточному некрозу и дисфункции органов и в тяжелых случаях - к летальному исходу (Крузе Дж. А., 1997).
Системный баланс между обеспечением кислородом и его утилизацией часто представляется как взаимоотношение между потреблением кислорода (VCb) и обеспечением кислородом (DO2). DC"2 - это количество кислорода, доставляемого тканям организма каждую минуту. Оно рассчитывается по сердечному выбросу и количеству кислорода в артериальной крови (СаОг): DO2 = сердечный выброс х CaOi. VO2 — количество потребляемого организмом кислорода каждую минуту, может быть рассчитано путем анализа газов в выдыхаемом воздухе или по уравнению Фика: VO2 = сердечный выброс х (CaOi — CvOi), где ОСЬ - содержание кислорода в смешанной венозной крови (Kruse Y. А., 1993).
В нормальных условиях V02 остается постоянным даже при снижении DO2 в сравнительно широком диапазоне. Это сопровождается увеличением выделения кислорода периферическими тканями, что приводит к уменьшению ООг. Тем не менее, если DCb оказывается ниже критического уровня, то есть уровня, при котором системная экстракция кислорода максимальна, VO2 будет снижаться параллельно с DO2. Это состояние было обозначено как взаимная зависимость (зависимость от доставки). Многочисленные исследования на животных и людях (Vincent J.-L. et al., 1990; Haupt M. Т. et al., 1985; Mac Donald L. et al., 1994) показали, что уровень DO2 ниже критического сопровождается активацией анаэробного метаболизма, увеличением в крови концентрации лактата, указывающим на неадекватное обеспечение тканей кислородом, и развитием кислородной недостаточности.
Из всего сказанного выше следует, что наиболее частой причиной повышения лактата в крови является тканевая гипоксия. Она чаще всего развивается в результате цирку-ляторной недостаточности или резкого снижения системного давления, выраженность которых не обязательна для формирования развернутой картины шока (Takala J. et al., 1994).
Гиперлактатемия чаще всего свидетельствует о нарушении равновесия между системным обеспечением кислородом и потребностью в нем. Поэтому концентрация лактата в крови является простым и в то же время информативным показателем адекватности тканевого кровоснабжения и оксигенации.
Методики проведения анестезиологического пособия у обследованных больных
В исследование было включено 65 больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей , критической ишемией IV ст , по классификации Покровского (Евдокимов А.Г.,1999) (Приложение 6), которым была выполнена операция аорто-бедрешюго шунтирования .
В зависимости от характера предоперационной подготовки они были разделены на две группы. В I группу (32 больных) вошли пациенты, которым проводилось общепринятое лечение — дезагреганты, ангиопротекторы, кардиотропиая терапия, коррекция водно-электролитного баланса, купирование выраженного болевого синдрома путем сочетания парентерального введения опиоидных анальгетиков с продленной эпидуральной блокадой местными анестетиками (лидокаии 1%- 1-1,5 мл на сегмент).
II группу составили 33 пациента, которым наряду со стандартной терапией на этапах хирургического лечения проводилась профилактика реперфузионного синдрома . Контрольная группа (III) представлена пациентами без патологии артериального русла, это больные (п 32), перенесшие переднюю резекцию прямой кишки по поводу операбельных новообразований.
Распределение обследованных по полу и возрасту показано в таблице 3. Как видно из таблицы, все пациенты были мужского пола. Средний возраст больных в первой группе составил — 55,6± 1,7 лет, во второй - 56,8 ± 1,6 лет и в третьей - 54,3 ±1,8 лет . Таким образом, существенных различий по полу и возрасту не наблюдалось. У всех исследованных больных выявлена следующая сопутствующая патология: 1. ИБС: Атеросклеротический коронарокардиосклероз; 2. Гипертоническая болезнь II степени; 3. Хронический бронхит в фазе ремиссии.
Это позволяет отнести их к третьему классу риска анестезии по классификации ASA (Классификация физического статуса пациента, утвержденная Американской ассоциацией анестезиологов), что обусловлено как основным заболеванием, так и расстройством других жизненно важных функций и систем организма. 2.2. Методика проведения анестезиологического пособия у обследованных больных. Пациентам всех трех групп проводилась сочетанная методика анестезии -- многокомпонентная анестезия в сочетании с эпидуральным блоком. Для премедикации использовали препараты бензодиазепинового ряда (medasepam lOmg) на ночь в 22 часа накануне операции и в 7 утра в день операции. За 30 минут до операции внутримышечно вводили 2% раствор промедола 1мл, 0,5% раствор реланиума 2мл и 0,1% раствор атропина 0,5-1мл. При наличии выраженного болевого синдрома таким пациентам за сутки до операции производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне ТЫ0- ТЫ 1 и проводилась длительная эпидуральная аналгезия в сочетании с внутримышечным введением опиоидов (1%раствор морфина 1мл) на ночь.
В операционной всем больным, если этого не было сделано ранее, выполнялась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th9hl0 или ThlOhll с проведением эпидурального катетера на 3 см краниально. Для верификации эпидураль ного пространства в последнее вводилась тест-доза местного анестетика (4мл-2% лидо-каина).
Обследуемым всех групп перед оперативным вмешательством производилась катетеризация периферической вены катетером 16G для проведения интраоперациошюй инфу-зионной терапии, катетеризация внутренней яремной вены «интродьюсером» 8F, катетеризация лучевой артерии. Для контроля давления в легочной артерии (АР) и давления заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) устанавливался баллонный катетер типа Сван-Ганца.
При индукции анестезии использовали внутривенное введение 0,lmg фентанила, тиопентала натрия 400mg, лидокаин l,5mg/icr веса. Интубация трахеи осуществлялась на фоне мышечной релаксации эсмероном в дозе 0,06mg/Kr. В дальнейшем релаксация поддерживалась дробным введением 0,2-0,3mg/Kr эсмерона через 30-40 минут.
ИВЛ проводилась аппаратом «DRAGER-FABIUS» с ДО 8-12 мл/кг массы тела, частотой дыхания 10-12 вдохов в минуту. Контроль за ИВЛ осуществлялся по газам артериальной крови.
Для поддержания анестезии использовали газовую смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Аналгезия осуществлялась методом продленной эпидуральной блокады. Расчет дозы местного местного анестетика (2% лидокаин) для эпидуральной анестезии проводили по номограмме ( Корячкин В.А., Страшнов В.И.,2000) с учетом сопутствующей патологии (Рисунок 2.).
В дальнейшем поддержание аналгезии и псировегетативной защиты осуществляли дробным введением 2% лидокаина в эпидуральный катетер в дозе составляющей 1/2 -2/3 от расчетной через 40-50 минут.
Пациентам II группы для уменьшения проявлений реперфузии после индукции анестезии внутривенно вводили димексид 10 мг/кг и маннит 15%-0,11г/кг.
Для обезболивания и блока эфферентной импульсации в послеоперационном периоде пациентам во всех исследуемых группах проводилась длительная эпидуральная блокада. При уменьшении эффективности эпидуральной блокады в/м вводились наркотические анальгетики (промедол 2%-1мл, 1-2раза в сутки).
До операции всем больным выполнялись инструментальные методы исследования, включающие в себя фиброгастродуоденоскопию (по показаниям), исследование функции внешнего дыхания, эхокардиографию (по показаниям). Электрокардиографию выполняли до операции, через 2 часа после ее окончания и на 3 сутки послеоперационного периода. Больным III группы проводилась ректороманоскопия, фиброколоноскопия.
Интраоперационно у всех пациентов на мониторно-компьютерном комплексе фирмы « HELIGE»-«EAGLE-3150» отслеживали
Специальные лабораторные методы исследования групп больных
Исследование уровней ВН и СММ проводилось во всех группах обследованных пациентов.
Было выявлено, что до операции содержание ВН и СММ в плазме крови, взятой из легочной артерии (АР) и из артерии (А) у больных контрольной группы, существенно не отличалось от нормальных показателей (Малахова М. Я., 1995), в то время как у обследуемых первой и второй групп этот показатель превышал норму в среднем на 36,3% (Рисунок 10).
Исследование уровня ВН и СММ в плазме крови, взятой из бедренной вены (БВ) пораженной конечности пациентов I и II группы, также выявило их повышенное содержание, статистически не отличающееся от показателей плазмы А. Исследование уровней ВН и СММ на эритроцитах до операции выявило более высокое их содержание во всех группах по сравнению с показателями нормы (19,3 ±0,75 у. е.) во всех точках забора: АР, БВ и А (Таблица 17). Таким образом, повышенное содержание ВН и СММ как в плазме крови, так и на эритроцитах, у исследуемых I и II группы свидетельствует о наличии острой ин-токсикации.
Уровень ВН и СММ в моче у обследованных больных всех групп до операции был значительно ниже того же показателя у здоровых людей (Рисунок 11), что при имеющихся данных о содержании ВН и СММ в плазме и эритроцитах артериальной крови должно бы-ло свидетельствовать о временном нарушении функции почек.
Однако это не подтвердилось биохимическими исследованиями (Таблица 9) и отсутствием стенозов почечных артерий на ангиограммах аорты. Это временное несоответствие во всех трех группах может быть объяснено следующим образом: в первой и второй группах исходно неудовлетворительными показателями ЦГ (гиподинамический тип кровообращения, т. е. склонность к его централизации); в третьей группе - исходно тяжелым состоянием (дегидратация, нарушение электролитного баланса).
Итак, до операции было обнаружено увеличение уровня ВН и СММ на эритроцитах во всех трех группах и повышенный их фон в плазме в первой и второй группах, а также снижение показателей ВН и СММ в моче по сравнению со средними значениями, указанными в литературных источниках. Это свидетельствует о сохранении механизмов компенсации эндогенной интоксикации печенью, легкими и почками.
Анализ результатов, полученных в ходе динамического наблюдения, выявил в первой и контрольной группах достоверное снижение уровня ВН и СММ на эритроцитах к первым суткам после операции по сравнению с исходными данными как в А, так и в АР (Таблица 18). В то же время у исследуемых второй группы этот показатель достоверно увеличился.
Исследование динамики содержания ВНиСММ в плазме А и АР в первой группе больных выявило снижение этих показателей к первым суткам как в А, так и в АР (Рисунок 11).
Как видно из таблицы, уровень ВН и СММ на эритроцитах к первым суткам после операции у больных первой группы достоверно снизился, у пациентов второй группы -достоверно повысился. Достоверная тенденция к снижению показателей ВН и СММ (р 0.05) наблюдалась у больных первой группы и в плазме БВ. Напротив, у исследуемых второй группы значения ВН и СММ плазмы БВ к первым суткам вернулись практически к прежним параметрам, превысив нормальные значения на 31,1% При динамическом рассмотрении уровней ВН и СММ в моче отмечалось достоверное увеличение данного показателя в конце оперативного вмешательства и к первым суткам послеоперационного периода у исследуемых контрольной группы (р 0,05) (Рисунок 14).
