Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты) [Электронный ресурс] Гусев Александр Семенович

Введение к работе

Актуальностьтемы

Проблема адекватного лечения наркомании и его организации остается актуальной в связи с ежегодным увеличением числа наркозависимых, прогрессирующим пополнением рядов наркоманов лицами молодого и подросткового возраста. Почти 90% поступающих в наркологические стационары - больные героиновой наркоманией (Иванец Н.Н. и соавт., 1997). Среди пациентов обычных лечебных учреждений возрастает удельный вес страдающих наркоманией, нуждающихся в различных видах медицинской помощи со стороны представителей многих направлений медицины. Серьезные сопутствующие заболевания, тяжелые расстройства внутренней среды, поражения функций органов и систем делают больных наркоманией объектом внимания не только наркологов, но и реаниматологов. При этом ключевым вопросом наркологии и соответствующего раздела реаниматологии является рациональная терапия абстинентного синдрома, в том числе героиновой абстиненции, поскольку основная масса пациентов имеет физическую зависимость от наркотика, симптоматика которой обусловлена нарастанием дефицита дозы, а любая схема лечения наркомании предполагает обязательную отмену препарата с последующим воздействием на синдром отмены.

Практика наркологических клиник свидетельствует о «волнообразном» характере обращаемости профильных больных для избавления от наркотической зависимости. По-видимому, одной из важных причин временного сокращения числа поступающих в стационар может быть широко известное знание о клинической тяжести процесса лечения, боязни «ломки», с одной стороны, а с другой - относительно высокая стоимость курса терапии.

Существующие лечебные и реабилитационные программы для больных наркоманией реально обеспечивают лишь от 3 до 10% терапевтических ремиссий и не могут считаться эффективными (Дудко Т.Н. и соавт., 1999). Традиционная, до сих пор достаточно распространенная терапия ГАС состоит в применении медикаментозных схем, охватывающих весь спектр клинической патологической симптоматики, что неизбежно ведет к осложнениям полипрагмазии. Трудно разрешимой задачей является отсутствие эффекта монотерапии, с одной стороны, и развитие факультативных симптомов абстиненции при использовании больших доз нескольких лекарственных средств, с другой.

Поскольку основой патогенеза ГАС является эндогенная интоксикация, обусловленная в первую очередь нарушениями медиаторного обмена с последующими патохимическими и патофизиологическими сдвигами, правомерно возникает вопрос о необходимости использования в лечении этого синдрома методов детоксикации.

Наряду с положительной, встречается и отрицательная оценка результатов применения ЭКГК в наркологии (Блохина В.П. и соавт., 1986;

Веселовский В.В. и др., 1987; Гулямов М.Г., Погосов А.В., 1993; Давыдов А.Т. и др., 1998). К причинам последней можно отнести «беспорядочное» применение ГС и ПА без учета давности заболевания, особенностей ме-диаторного обмена у конкретного больного, последствий медикаментозного лечения и пр.

Представляется актуальной дальнейшая разработка патогенетически обоснованной и безопасной методики выведения больных из состояния абстиненции, основой которой может быть рациональное сочетание упорядоченной дифференцированной медикаментозной и эфферентной терапии. Очевидно, что методы ЭКГК должны существенно сокращать с наименьшими отрицательными последствиями для организма сроки выведения пациента из ГАС. В этой связи кажется перспективным исследование различных вариантов сочетанного использования методик детоксикации, а также сравнительное изучение сорбционных свойств гемосорбентов применительно к компонентам интоксикации при ГАС.

Следует отметить, что в доступных источниках литературы результаты лечения ГАС оценивались только по динамике клинических, реже биохимических и экстрофизиологических показателей, и не были подкреплены экономическими выкладками. Между тем, с их помощью возможно решить проблему наименее затратного и наиболее эффективного способа лечения и обосновать реальность перераспределения денежных средств на осуществление своевременной реабилитации.

Целью настоящей работы явилось улучшение клинических результатов дифференцированной интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома с применением методов экстракорпоральной детоксикации при оптимизации финансово-экономического обеспечения лечения.

1. Исследование состояния нейромедиаторного обмена, направленности изменений активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и показателей эндогенной интоксикации у больных с героиновой абстиненцией.

2. Сравнительное исследование сорбционной активности гемосорбентов УВГ и СКН-2М у больных героиновым абстинентным синдромом с преимущественной избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. Сравнение эффективности применения изолированной гемосорбции и гемосорбции с плазмаферезом в одном перфузионном контуре у больных героиновой абстиненцией указанной группы.

4. Выяснение преимуществ использования гемосорбции и плазмафереза в одном перфузионном контуре при осуществлении экстракорпоральной гемокоррекции у больных с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

5. Анализ эффективности затрат при проведении традиционной медикаментозной методики лечения героиновой абстиненции и методики дифференцированной медикаментозной терапии в сочетании с вариантами экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от состояния активности отделов вегетативной нервной системы.

Положения, выносимые на защиту.

5. Рациональная терапия абстинентного синдрома - важнейшая проблема наркологии, поскольку усугубляющаяся физическая зависимость означает неизбежное нарастание дефицита дозы и сопровождается клиникой отмены наркотика. Вместе с тем, любая схема лечения наркотической зависимости включает обязательную отмену наркотического препарата с последующим воздействием на проявления абстиненции.

6. Патогенез и симптоматика героиновой абстиненции зависят от продолжительности наркотического анамнеза. Наиболее многочисленную и важную в социальном аспекте группу составляют больные с избыточной активацией симпатического отдела ВНС и с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

7. Эндогенная интоксикация при героиновом абстинентном синдроме обусловлена чрезмерной активностью обмена нейромедиаторов, уровень которого коррелирует с изменением содержания в крови веществ низкой и средней молекулярной массы и показателем катаболического пула.

8. Приоритетную роль в терапии героиновой абстиненции играют методы детоксикации. Важен дифференцированный поход к их выбору. Рационально у пациентов с избыточной активностью симпатического отдела ВНС и патологически активным обменом нейромедиаторов адренэрги-ческого ряда использовать гемосорбции с УВГ-5 в одном контуре с плазмаферезом. У больных с избыточной активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС в одном контуре с плазмаферезом целесообразно использовать гемосорбцию с СКН-2М.

9. Рациональная гемо коррекция должна проводиться на фоне дифференцированного применения лекарственных препаратов медиаторного типа действия.

10. Разработанная методика лечения героиновой абстиненции в связи с сокращением сроков выхода из абстиненции и отсутствием специфических осложнений дает не только очевидный клинический эффект, но оказывается и более выгодной в финансово-экономическом плане по сравнению с традиционной недифференцированной медикаментозной терапией.

Научная новизна исследования. - Выяснена зависимость изменения активности отделов ВНС при ГАС от длительности наркотического анамнеза. Определена высокая степень корреляции между интенсивностью обмена нейромедиаторов, особенно

адренэргического ряда, и уровнем таких показателей интоксикации как ВН и СММ и показателем КП (катаболического пула).

Доказана более выраженная сорбционная активность гемосорбента УВГ-5 в отношении катехоламинов, по сравнению с гемосорбентом СКН-2М, и выведены показания к применению массообменника с УВГ-5 в одном контуре с ПА у пациентов с героиновой абстиненцией, проявляющейся избыточной активацией S отделов ВНС.

Впервые проведен экономический анализ затрат на лечение ГАС. Установлено, что при дифференцированной эфферентной и медикаментозной терапии больных ГАС финансовые затраты не только более эффективны по клиническому выходу, но и минимальны по сравнению с таковыми при осуществлении традиционного недифференцированного медикаментозного лечения.

Практическая значимость работы.

Практически важной представляется рекомендация определения характера изменений активности отделов ВНС по данным о продолжительности наркотического анамнеза и результатам спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. На основании этих сведений возможен дифференцированный подход к выбору методик детоксикации и медикаментозных средств.

При осуществлении ГС и ПА в одном контуре повышается эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при уменьшении общей продолжительности и объема перфузии, сокращении времени контакта сорбента с элементами крови и уменьшении необходимой дозы антикоагулянта. Правильный выбор сорбента и использование его в одном контуре с ПА обеспечивает относительно управляемый темп выведения нейромедиа-торов и токсических продуктов из крови, сокращает количество сеансов эфферентной терапии.

Практически важной для учреждений здравоохранения и пациентов оказывается меньшая окончательная сумма затрат на реализацию дифференцированной эфферентной и медикаментозной терапии.

Вклад автора в проведенное исследование заключался в непосредственном участии в лечебном процессе больных с наркотической зависимостью, изучении историй болезни, осуществлении методов экстракорпоральной гемокоррекции, оценке результатов, их статистической обработке, проведении финансово-экономического анализа, преимуществ разработанной методики лечения ГАС.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были изложены на заседаниях Санкт-Петербургского отделения Ассоциации специалистов по эфферентным и физико-химическим методам в медицине; VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов; XX Европейском конгрессе по клиниче-

ской токсикологии; в материалах научно-практических конференций в гг. Ижевске, Омске, Душанбе. Опубликовано 16 работ.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения детоксика-ции Александровской больницы, клиники Ассоциации наркологов Санкт-Петербурга, Городской больницы № 1 г. Смоленска (базы кафедры анестезиологии и реаниматологии Смоленской медицинской академии), а также в процесс преподавания на циклах, проводимых кафедрой неотложной медицины и кафедрой нефрологии и эфферентной терапии СПб МАЛО.

Объем и структура диссертации:

Похожие диссертации на Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты) [Электронный ресурс]

Основные аспекты постреперфузионного синдрома при ортотопической трансплантации печени: предикторы, коррекция и исходыКиселева Евгения Александровна

Клинические, методические и организационные аспекты терапии болиЗагорулько Олег Иванович

Интенсивная терапия и реанимация при остром распространенном гнойном перитоните и инфекционно-токсическом шоке у детей (патогенетические аспекты и лечение)Сиренко, Анатолий Александрович

Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии синдрома диабетической стопыМалолеткин Алексей Васильевич

Оптимизация интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации у больных с тяжелой термической травмойШулаева, Наталья Михайловна

Гемосорбция на адсорбенте СУМС-1 в комплексе интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточностиКохно, Владимир Николаевич

Высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии синдрома острого легочного поврежденияБердникова, Анна Альбертовна

Препараты легочного сурфактанта в комплексной терапии синдрома острого повреждения легких у взрослыхОсовских Виктор Васильевич

Эфферентные методы в комплексе интенсивной терапии синдрома острого повреждения легких у больных перитонитомОбухов Валентин Алексеевич

Дифференциальная диагностика и интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при абдоминальном сепсисеАверьянова Людмила Евгеньевна